Но на этом «ящик с инструментами» невролога, конечно, не кончается.
У нас, врачей, есть много драгоценных, тонко настроенных, уникальных инструментов. Без регистрации и СМС.
Они не работают от сети, к ним не пишут многостраничных инструкций. Эти инструменты нам впервые выдают в медицинском университете.
Точнее, нет, не выдают - указывают: вот тут у тебя, будущий доктор, есть целых два глаза. Начни-ка ими пользоваться.
...И доктор смотрит
Это умение приходит не сразу. Но если пришло — дальше будет только расти. Как экстрасенсорный дар.
Я раздела пациента до пояса и вижу шевеление отдельных волокон мышц у него под кожей. Словно там маленькие червячки. Грозный симптом. Скорее всего, это болезнь мотонейронов спинного мозга — боковой амиотрофический склероз.
Болезнь, которой страдал всем известный Стивен Хокинг. А название свое недуг получил в честь Лу Герига, известного бейсболиста. Симптомы у него появились за два года до смерти: фанаты отсматривали потом спортивные съемки вместе с врачами и искали то, что могло стать началом болезни. Говорят, нашли. Через два года спортсмена не стало.
Сначала он ощутил слабость в руках и ногах. Потом стало трудно глотать. Он заметил, как худеет — это пропадала мышечная ткань, таяла, не подкрепленная связью с мотонейронами спинного мозга, которые постепенно отмирали.
Увидеть ранние симптомы этой болезни — значит, подарить пациенту года два жизни. Главное не ошибиться с диагнозом. И не врать, если уж все очевидно.
Или вот ребенок, который заходит ко мне на носочках. И сразу устремляется к стене — изучать ее рельеф. Долго стоит и смотрит на какие-то лишь ему ведомые узоры. Хотя в кабинете полно игрушек.
Родители жалуются, что ребенок не говорит. Я начинаю спрашивать, смотрит ли в глаза. Нет. Когда появился указательный жест? Ребенку два с половиной года, указательного жеста нет. Направил логопед. Чтобы я, невролог, назначила "лекарства для запуска речи".
А у ребенка признаки расстройства аутистического спектра.
Делаем скрининг-тест — положительный. Потом диагноз подтвердится у психиатра, и на тесте ADOS-2...
Какие уж тут лекарства для запуска речи... Не все дети, которые хотя на носках, аутисты. Но наблюдение в течение пятнадцати минут позволило нам пойти по верному пути.
...И доктор трогает
Пожилая женщина. Жалуется, что сначала начала трястись одна рука. Потом — другая. Стало трудно ходить. Причем как-то странно: труднее всего дается первый шаг, а уж если пошла, то идешь, словно заводная кукла, будто бы по инерции.
Сгибаю ее руку. Она дает равномерное плотное сопротивление, словно зубчатое колесо. У женщины болезнь Паркинсона. Этот тип повышенного тонуса характерен для данного недуга.
Мужчина среднего возраста. Перенес полгода назад инсульт. Прижимает больную руку к груди. Не специально. Это тоже высокий мышечный тонус. Но он другой, когда разгибаешь руку. Чем быстрее сгибаешь — тем сильнее сопротивление. Если замедлиться, рука послушно раскроется. Это спастика. Тут нужно колоть расслабляющие мышцы уколы и заниматься реабилитацией. Сила-то в ладони, предплечье и плече есть. Нужно помочь руке.
Молодая женщина. Жалуется на боль в стопе. Участковый терапевт направил к неврологу, сказал "остеохондроз, наверное". Сдавливаю стопу осторожно. Отпускаю. Скорее пальцами, чем ухом, ощущаю характерный щелчок. Он так и называется, симптом щелчка. Это невринома Мортона, опухоль нерва в стопе. При давлении усиливается боль. Никакой это не "хондроз". На УЗИ мягких тканей потом диагноз подтвердится.
А еще - игрушки!
Чем не инструмент диагностики на детском приеме? Ребенок с расстройством аутистического спектра надолго замрет, удерживая в руках перевернутую машинку и будет смотреть завороженно, как крутятся колеса. Это особенность таких детей: они фиксируются на частном, на деталях. А общее им собрать в уме сложно. Они мастера мелочей, нюансов и единожды заведенного порядка.
Этот же ребенок ловко соберет пирамидку, не сделав ни единой ошибки. Но не сможет показать, где у кукольного пупса нос.
...А еще - нос!
Как-то мне написали в комментариях, что я плохой доктор. Потому что призываю пациентов принимать душ перед визитом к врачу. Да и вообще не пренебрегать правилами личной гигиены.
Ведь хороший доктор использовал бы вонь пациента как диагностический критерий!
Ну, иногда и в самом деле удается поставить диагноз "носом". Например, когда пациент с регулярными эпилептическими приступами рассказывает о том, что "нет-нет, доктор, никогда не пил! Даже по праздникам!"
От него при этом исходит характерный запах вчерашнего алкоголя, точнее, его метаболитов, тот самый характерный "выхлоп". Спрашиваешь в лоб: "Что, дружочек, запои бывают?" Пациент понимает, что его обман раскрыт, как-то даже расслабляется немного, ведь можно больше не врать. И рассказывает про то, как приступы случаются аккурат на следующий день после окончания многодневного злоупотребления...
Так что инструментов у хорошего доктора много.
И это я еще про клиническую интуицию не рассказывала...