Разбираем диагностический случай врача-онколога, врача мультимодальной диагностики, КМН - Ивановой М.Н.
Пациентка Ш. 1981гр была направлена к онкологу в рамках прохождения предоперационного обследования в клинике Олимп Здоровья.
На консультацию было представлено описание маммографии от 19.08.24г (без предоставления пленочных снимков или CD диска).
Заключение: выраженная фиброзно-кистозная мастопатия. Признаки фиброаденом молочных желез. Предполагаются мелкие кисты желез. BI-RADS 3.
УЗИ до приема пациентка не делала.
УЗИ на приеме от 20.08.24г:
На 3 ч на расстоянии 4 см от соска определяется гипоэхогенная зона с нечеткими неровными контурами размером 20х13 мм, с гиперэхогенными включениями, и цветовыми сигналами BI-RADS 4b.
Был запрошен CD диск с маммограммами для второго мнения.
Второе прочтение, заключение: в верхне-наружном квадранте левой молочной железы на границе с ретромаммарной зоной на расстоянии 6 см от соска, определяется зона нарушения архитектоники на участке 35х40 мм с округлыми макрокальцинатами и аморфными микрокальцинатами. Выставлена категория BI-RADS 4b.
22.08.24г проведена трепанбиопсия образования.
ГДЗ от 28.08.24: Микроскопическое описание материал подрезался, столбики ткани молочной железы с фиброзом, правильно сформированными железистыми дольками, кистозно расширенными протоками, выстланными двурядным эпителием с очагами аппокриновой метаплазии и мелким очагом склерозирующего аденоза. Заключение(диагноз), комментарии к заключению: фиброзно-кистозные изменения с очагами аппокриновой метаплазии, мелким очагом склерозирующего аденоза
В маммологическом центре клиники Олимп Здоровья был проведен консилиум и решено направить пациентку на диагностическую секторальную резекцию левой молочной железы.
21.11.24г проведена симультанная операция: секторальная резекция левой молочной железы и оперативное лечение основного заболевания.
ГДЗ от 07.12.24г: Материал дополнительно подрезался: ткань молочной железы с фиброзированной стромой, правильно сформированными немногочисленными дольками, единичными расширенными и сгруппированными деформированными протоками, высланными двурядным эпителием с участками аппокриновой метаплазии, с участками пролиферации, с очаговой атипией клеток. При проведении иммуногистохимического исследования с применением систем детекции Prime Vision и Ultra View Universal DAB в пролифератах определяется диффузная цитоплазматическая экспрессия Cytokeratin 5/6(D5/16B4). экспрессия с VENTANA anti-Р63 (4А4) в базальной мембране яркая, местами прерывистая.
Заключение(диагноз), комментарии к заключению фиброзно-кистозные изменения ткани молочной железы с очагами аппокриновой метаплазии, с типичной и атипичной протоковой гиперплазией в радиальном рубце. Злокачественного роста в пределах исследованного материала не обнаружено.
Атипическая гиперплазия составляет около 4 % всех доброкачественных заболеваний молочной железы. Выделяют два различных типа: атипическая протоковая гиперплазия и атипическая дольковая гиперплазия. Эти изменения представляют собой раннюю стадию некоторых форм низкодифференцированной карциномы in situ и инвазивных карцином.
Атипическая гиперплазия является доброкачественным поражением с промежуточным онкологическим риском, при этом следует учитывать возможность одновременного существования более агрессивного поражения.
Если атипическое поражение обнаруживается в биопсийном материале, рекомендуется хирургическое иссечение, особенно в случае атипической протоковой гиперплазии.
В дальнейшем требуется регулярное наблюдение.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19766043/
Радиальные склерозирующие поражения (также называемые «радиальными рубцами») и сложные склерозирующие поражения — редкие поражения молочной железы, которые на практике часто рассматриваются как единая группа патологий. Частота их выявления при трепан-биопсии составляет менее 0,1–1 %.
При обнаружении радиального рубца в материале биоптата необходимо тщательно сопоставить данные визуализации и морфологического исследования, чтобы определить оптимальную тактику — хирургическое лечение или динамическое наблюдение с визуализацией, поскольку существует риск выявления злокачественного процесса при хирургическом удалении.
Частота выявления радиального рубца увеличилась с внедрением маммографии с томосинтезом. Такие поражения обычно выглядят как нарушение архитектоники с наличием или без наличия образования, часто со спикулированными (лучистыми) контурами.
При ультразвуковом исследовании чаще всего не визуализируются, или проявляются как незначительная деформация структуры ткани с прилежащими кистами.
- По данным визуализации невозможно надежно отличить доброкачественные радиальные рубцы от тех, которые при хирургическом удалении оказываются злокачественными, хотя больший размер поражения может быть связан с более высокой вероятностью выявления злокачественности.
Гистологически радиальный рубец характеризуется центральным фиброэластотическим узлом, в котором видны как бы «захваченные» протоки, а по периферии отмечаются пролиферативные изменения, расходящиеся радиально от центра.
Сложные склерозирующие поражения обычно крупнее, более дезорганизованы и, как правило, включают несколько типов эпителиальной пролиферации, в том числе: склерозирующий аденоз, склерозирующие папилломы, обычную протоковую гиперплазию и кисты.
Если склерозирующие поражения сопровождаются атипией, риск обнаружения злокачественного процесса при хирургическом иссечении составляет примерно 16–29 %, поэтому хирургическое удаление в таких случаях является обязательным.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39209731/
В настоящее время пациентка находится на динамическом наблюдении онколога.