КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ COVID-19 (конспект: клинические рекомендации). Часть 3.

2 дня назад2 дня назад

68 мин

По схемам лечения пациентов с COVID-19 (схемы № 1–9) - легкое течение COVID-19 Схема № 1 (для пациентов с температурой < 38 °C в течение менее 3 дней — примечание 1) Схема № 2 (для пациентов с температурой < 38 °C более 3 дней — примечание 2) Схема № 3 Схема № 4 Схема № 5 (повторное использование противовирусных) Схема № 6 Схема № 7 Схема № 8 Схема № 9 Особые указания: По схемам лечения пациентов с COVID-19 (схемы № 1–3) - легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или среднетяжелое течение Схема № 1 1. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (или Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink)) — основной противовирусный компонент схемы: o Для пациентов с массой тела < 75 кг: o 1-й день: 1600 мг 2 раза в сутки; o со 2-го по 10-й день: 600 мг 2 раза в сутки (таблетки). o Для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: o 1-й день: 1800 мг 2 раза в сутки; o со 2-го по 10-й день: 800 мг 2 раза в сутки (таблетки). o Приме

Оглавление

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Коронавирусная инфекция COVID-19. Коды по МКБ-10: U07.1, U07.2. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 28.01.2026. ID: 1024_1. Часть 3: приложения А,Б,В
Приложение А3.3. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в амбулаторных условиях
1. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение COVID-19)

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Коронавирусная инфекция COVID-19. Коды по МКБ-10: U07.1, U07.2. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 28.01.2026. ID: 1024_1. Часть 3: приложения А,Б,В

Приложение А3.3. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

1. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение COVID-19)

По схемам лечения пациентов с COVID-19 (схемы № 1–9) - легкое течение COVID-19

Схема № 1 (для пациентов с температурой < 38 °C в течение менее 3 дней — примечание 1)

Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (или Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink)):
для пациентов с массой тела < 75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем 600 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день);
для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем 800 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день).
Применяется в первые 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 (примечание 5).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь).
Парацетамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63 — 1–2 таблетки (500–1000 мг) 2–3 раза в сутки, максимум 4 г в сутки (при температуре > 38,0 °C).

Схема № 2 (для пациентов с температурой < 38 °C более 3 дней — примечание 2)

Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)— 800 мг перорально каждые 12 часов, курс — не более 5 дней.
Пероральный приём должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов (примечание 7).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 3

Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30 — 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов), курс — 5 суток.
Необходимо завершение полного 5-дневного курса лечения, даже если после начала терапии пациенту требуется госпитализация в связи с прогрессированием заболевания (примечание 9).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 4

Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315) — 200 мг 4 раза в сутки, курс — 5 дней.
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 5 (повторное использование противовирусных)

Повторное применение Фавипиравира / Фавипиравира + Цинк (как в схеме № 1).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Будесонид https://www.rlsnet.ru/active-substance/budesonid-205 (порошок для ингаляций) — по 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток.
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 6

Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)— 800 мг (4 капсулы по 200 мг) перорально каждые 12 часов, курс — не более 5 дней.
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Будесонид (как в схеме № 5).
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 7

Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30 — 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов), курс — 5 суток.
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Будесонид (как в схеме № 5).
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 8

Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315) — 200 мг 4 раза в сутки, курс — 5 дней.
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Будесонид (как в схеме № 5).
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 9

Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19) — три приёма с перерывом 6–7 часов. Разовая доза — 1,85 мг, суточная — 5,55 мг. Курс лечения — до 7 дней (до 21 ингаляции).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Парацетамол — как в схеме № 1.

Особые указания:

Антибактериальная терапия (3–7 дней) назначается только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции:
лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов);
палочкоядерный сдвиг ≥ 10%;
появление гнойной мокроты;
повышение уровня прокальцитонина (уровень ≤ 0,1 нг/мл — низкая вероятность бактериальной инфекции, ≥ 0,5 нг/мл — высокая вероятность).
При возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременных (примечание 3).

2. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или Среднетяжелое течение COVID-19)

По схемам лечения пациентов с COVID-19 (схемы № 1–3) - легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или среднетяжелое течение

Схема № 1

1. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (или Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink)) — основной противовирусный компонент схемы:

o Для пациентов с массой тела < 75 кг:

o 1-й день: 1600 мг 2 раза в сутки;

o со 2-го по 10-й день: 600 мг 2 раза в сутки (таблетки).

o Для пациентов с массой тела ≥ 75 кг:

o 1-й день: 1800 мг 2 раза в сутки;

o со 2-го по 10-й день: 800 мг 2 раза в сутки (таблетки).

o Применяется в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 (примечание 5).

2. Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — поддерживает иммунный ответ:

o форма выпуска: спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь;

o дозировка и способ применения определяются инструкцией к конкретному препарату.

3. Будесонид https://www.rlsnet.ru/active-substance/budesonid-205 (порошок для ингаляций, дозированный) — для облегчения респираторных симптомов:

o дозировка: по 800 мкг 2 раза в сутки;

o продолжительность: до выздоровления, но не более 14 суток.

4. Парацетамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63 — для снижения температуры:

o дозировка: 1–2 таблетки (500–1000 мг) 2–3 раза в сутки;

o максимальная суточная доза: не более 4 г;

o применяется при температуре тела > 38,0 °C.

5. Антикоагулянтная терапия (при наличии дополнительных фактров риска ТГВ/ТЭЛА и низком риске кровотечений у больных, не получающих антитромботических средств по другим показаниям)
— на выбор:

o Ривароксабан: 10 мг 1 раз в сутки, курс — до 30 дней.

o Апиксабан: 2,5 мг 2 раза в сутки, курс — до 30 дней.

o Дабигатрана этексилат:

o стандартная дозировка: 110 мг 2 раза в сутки;

o при клиренсе креатинина 30–49 мл/мин: 75 мг 2 раза в сутки;

o курс — до 30 дней.

o N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид: 60 мг 1 раз в сутки, курс — до 30 дней.

o Эффективность некоторых препаратов (дабигатрана этексилата, N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорида) изучена только при крупных ортопедических вмешательствах или у пациентов с COVID-19 (примечания 6, 10).

Схема № 2

1. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)— противовирусный препарат:

o дозировка: 800 мг (4 капсулы по 200 мг) перорально каждые 12 часов;

o курс лечения: не более 5 дней;

o необходимо начать приём как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов (примечание 7).

2. Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — как в схеме № 1.

3. Парацетамол — как в схеме № 1.

4. Будесонид — как в схеме № 1.

5. Антикоагулянтная терапия — как в схеме № 1.

Схема № 3

1. Нирматрелвир + ритонавир (https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30) — комбинированный противовирусный препарат:

o дозировка: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов);

o продолжительность курса: 5 суток;

o необходимо начать приём как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов; важно завершить полный 5-дневный курс, даже если пациента госпитализируют (примечание 9).

2. Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — как в схеме № 1.

3. Будесонид (порошок для ингаляций, дозированный) — как в схеме № 1.

4. Парацетамол — как в схеме № 1.

5. Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976или Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб (при необходимости) — для подавления цитокинового шторма:

o Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976: 162 мг подкожно однократно.

o Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб: 4 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.

6. Антикоагулянтная терапия — как в схеме № 1.

Особые указания:

Антибактериальная терапия (3–7 дней) назначается только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции:
лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов);
палочкоядерный сдвиг ≥ 10%;
появление гнойной мокроты;
повышение уровня прокальцитонина (уровень ≤ 0,1 нг/мл — низкая вероятность бактериальной инфекции, ≥ 0,5 нг/мл — высокая вероятность).
При возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременных (примечание 3).

Приложение А3.4. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в условиях стационара

0. Исходные данные

Примечания к исходным данным

* К факторам риска прогресии заболевания относятся:

пожилой возраст ≥ 60 лет;
ожирение;
сердечно-сосудистое заболевание, включая артериальную гипертензию;
хроническое заболевание легких, включая бронхиальную астму, ХОБЛ;
сахарный диабет 1 или 2 типа;
хроническое заболевание почек, включая заболевания, требующие диализа;
иммуносупрессия, по оценке лечащего врача.

Примеры включают лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет. Наличие данных факторов является критерием для увеличения исходной степени тяжести течения заболевания.

1 – при наличии противопоказаний к применению и/или возможности применения генно-инженерных биологических препаратов;

2 – пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы) в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2;

3 – только при дыхательной недостаточности;

4 пероральный прием препарата молнупиравир** или препарата нирматрелвир + ритонавир** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания у взрослых пациентов с легким и среднетяжелым течением, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания.

1. Лечение в стационаре (Лёгкое течение с факторами риска прогрессии COVID-19)

Условия применения схемы

1.1. Наличие патологических изменений в лёгких.
и/или
1.2. Факторы риска прогрессии заболевания:
пожилой возраст ≥ 60 лет;
ожирение;
сердечно-сосудистые заболевания (включая артериальную гипертензию);
хронические заболевания лёгких (включая бронхиальную астму, ХОБЛ);
сахарный диабет 1 или 2 типа;
хронические заболевания почек (включая заболевания, требующие диализа);
иммуносупрессия, по оценке лечащего врача (лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет).
1.3. В сочетании с 2-я и более признаками:
SpO₂ ≥ 97%, без признаков одышки;
уровень СРБ ≤ 6;
температура тела 37,5–37,9 °C в течение 3–5 дней;
число лейкоцитов — 3,5–4,0 × 10⁹/л;
абсолютное число лимфоцитов — 1,5–2,0 × 10⁹/л.

Противовирусные препараты

1.1. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975)(таблетки)

для пациентов с массой тела < 75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 600 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день);
для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 800 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день). Применяется для подавления вирусной активности. Курс рассчитан на 10 дней.

1.2. Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink)(таблетки)

схема дозирования аналогична фавипиравиру, но курс сокращён до 5 дней;
предназначен для пациентов с массой тела < 75 кг и ≥ 75 кг по той же схеме, что и фавипиравир. Добавление цинка может усиливать противовирусный эффект и поддерживать иммунную систему.

1.3. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975)(раствор для инфузий)

внутривенно капельно в течение 2 часов: 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии;
далее — по 800 мг 2 раза в день (со 2-го по 10-й день терапии). Используется при невозможности приёма препаратов перорально, обеспечивает более быстрое достижение терапевтической концентрации в крови.

1.4. Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035(раствор для инфузий)

1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно внутривенно;
со 2-го дня: 100 мг внутривенно 1 раз в сутки;
общий курс — не более 10 дней. Противовирусный препарат, эффективен при раннем начале терапии. Применяется только в условиях стационара.

1.5. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)(перорально)

дозировка: 800 мг каждые 12 часов;
курс лечения: не более 5 дней;
начало терапии: как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов. Пероральный противовирусный препарат для взрослых пациентов с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания, в том числе с высоким риском прогрессирования.

1.6. Нирматрелвир + ритонавир (https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30)(перорально)

дозировка: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов);
суточная доза: 600 мг нирматрелвира + 200 мг ритонавира;
продолжительность курса: 5 суток. Комбинированный противовирусный препарат. Терапия должна быть начата в первые 5 дней после появления симптомов.

1.7. Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19)

режим приёма: три раза в день с перерывом 6–7 часов;
разовая доза: 1,85 мг;
суточная доза: 5,55 мг;
курс лечения: до 7 дней (до 21 ингаляции). Инновационный метод терапии, направленный на подавление репликации вируса на уровне РНК.

Иммунодепрессанты

2.1. Иммунодепрессанты (селективные, ингибиторы янус-ассоциированной киназы (JAK)) – на выбор:

Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб: 4 мг 1 раз в сутки в течение 10–12 дней;
Тофацитиниб https://www.rlsnet.ru/active-substance/tofacitinib-3156: 10 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней;
Упадацитиниб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2947: 15 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней. Применяются для подавления избыточного иммунного ответа, который может усугубить течение заболевания.

2.2. Иммунодепрессанты (ингибиторы IL-6/рецептора IL-6) – на выбор:

Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976: 162 или 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно однократно. При недостаточном эффекте — повторить введение подкожно/внутривенно через 24 часа.
Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974: 64 мг (1 флакон 160 мг/мл, 0,4 мл) подкожно. При недостаточном эффекте — повторить введение внутривенно через 24 часа. Суммарно вводить не более 256 мг. Направлены на блокирование цитокинового шторма и снижение воспаления.

2.3. Ингибиторы рецептора IL-1 (L04AC):

Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976: 100 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 10 дней. Используется для снижения воспалительного ответа.

Антитромботические средства

препараты из группы гепарина или фондапаринукса натрия для парентерального введения;
N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид в профилактической дозе. Применяются для профилактики тромбозов, которые часто сопровождают COVID-19.

Особенности схемы

все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию;
важно строго соблюдать схему приёма и длительность курса, назначенные врачом;
при недостаточном эффекте от терапии схема лечения может быть скорректирована.

2. Лечение в стационаре (Среднетяжелое течение COVID-19)

По схемам лечения COVID-19 (№ 1–2)

2.1. Условия применения схем

1.1. Наличие патологических изменений в лёгких.
и/или
1.2. Факторы риска прогрессии заболевания:
пожилой возраст ≥ 60 лет;
ожирение;
сердечно-сосудистые заболевания (включая артериальную гипертензию);
хронические заболевания лёгких (включая бронхиальную астму, ХОБЛ);
сахарный диабет 1 или 2 типа;
хронические заболевания почек (включая заболевания, требующие диализа);
иммуносупрессия, по оценке лечащего врача (лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет).
1.3. В сочетании с 2-я и более признаками:
SpO₂ 94–96% (одышка при физической нагрузке);
уровень СРБ в диапазоне 6N–9N;
температура тела ≥ 38 °C в течение 3–5 дней;
число лейкоцитов — 3,0–3,5 × 10⁹/л;
абсолютное число лимфоцитов — 1,0–1,5 × 10⁹/л.

2.2. СХЕМА №1

Противовирусные препараты

а) Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (таблетки):

для пациентов с массой тела < 75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 600 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день);
для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 800 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день). Противовирусный препарат, эффективен при раннем начале терапии.

б) Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink) (таблетки):

схема дозирования аналогична фавипиравиру, но курс сокращён до 5 дней;
предназначен для пациентов с массой тела < 75 кг и ≥ 75 кг по той же схеме, что и фавипиравир. Добавление цинка может усиливать противовирусный эффект и поддерживать иммунную систему.

в) Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (раствор для инфузий):

внутривенно капельно в течение 2 часов: 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии;
далее — по 800 мг 2 раза в день (со 2-го по 10-й день терапии). Используется при невозможности приёма препаратов перорально, обеспечивает более быстрое достижение терапевтической концентрации в крови.

г) Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048) (перорально):

дозировка: 800 мг каждые 12 часов;
курс лечения: не более 5 дней;
начало терапии: как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов. Пероральный противовирусный препарат для взрослых пациентов с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания, в том числе с высоким риском прогрессирования.

д) Нирматрелвир + ритонавир (https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30) (перорально):

дозировка: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов);
суточная доза: 600 мг нирматрелвира + 200 мг ритонавира;
продолжительность курса: 5 суток. Комбинированный противовирусный препарат. Терапия должна быть начата в первые 5 дней после появления симптомов.

е) Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035 (раствор для инфузий):

1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно внутривенно;
со 2-го дня: 100 мг внутривенно 1 раз в сутки;
общий курс — не более 10 дней. Противовирусный препарат, эффективен при раннем начале терапии. Применяется только в условиях стационара.

ж) Иммуноглобулин человека против COVID-19 https://www.rlsnet.ru/active-substance/immunoglobulin-celoveka-protiv-covid-19-4085:

дозировка: 1 мл на кг массы тела;
способ введения: внутривенно капельно без разведения;
курс: однократно. Содержит антитела к SARS-CoV-2, помогает усилить иммунный ответ.

з) Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):

режим приёма: два приёма с перерывом 7–8 часов;
разовая доза: 1,85 мг;
суточная доза: 3,7 мг;
курс лечения: 14 дней (28 ингаляций). Инновационный метод терапии, направленный на подавление репликации вируса на уровне РНК.

Иммунодепрессанты

Левилимаб, Олокизумаб, Тоцилизумаб, Анакинра (в рамках схем лечения COVID-19)

1. Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976

Форма выпуска и способ введения: внутривенно, однократно.
Дозировка: 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл).
Способ приготовления и введения: разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут.
Особенности применения: используется в рамках схемы 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
При недостаточном эффекте: возможно повторное введение через 12 часов.
Цель применения: подавление избыточного иммунного ответа, снижение воспаления (ингибитор IL-6/рецептора IL-6).

2. Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974

Форма выпуска и способ введения: внутривенно, капельно.
Дозировка: 64–128 мг (1 или 2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл).
Способ приготовления и введения: разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут.
Особенности применения: входит в схему 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
При недостаточном эффекте: возможно повторное введение через 12 часов.
Максимальное суммарное количество: не более 256 мг.
Цель применения: блокирование цитокинового шторма, снижение воспаления (ингибитор IL-6/рецептора IL-6).

3. Тоцилизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922

Форма выпуска и способ введения: внутривенно.
Дозировка: 4 мг на кг массы тела.
Особенности применения: входит в схему 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
Цель применения: подавление избыточного иммунного ответа, снижение воспаления (селективный иммунодепрессант, ингибитор янус-ассоциированной киназы — JAK).
Используется в сочетании с дексаметазоном (согласно схеме лечения).

4. Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976

Форма выпуска и способ введения: подкожно.
Дозировка: 100 мг.
Режим приёма: 1 раз в сутки.
Курс лечения: 10 дней.
Особенности применения: входит в схему 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
Цель применения: снижение воспалительного ответа (ингибитор рецептора IL-1).
Способ введения: подкожная инъекция.

Общие важные замечания:

все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию;
строгое соблюдение схемы приёма и длительности курса — обязательное условие эффективности лечения;
препараты относятся к группе иммунодепрессантов, требуют мониторинга состояния пациента;
применяются в составе комплексной терапии COVID-19, преимущественно при среднетяжёлом течении с факторами риска прогрессии заболевания.

Кортикостероиды (только при дыхательной недостаточности):

Метилпреднизолон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679: 500 мг/сут внутривенно в течение 2–3 дней (общий курс — 1–1,5 г) или 1–2 мг/кг/день в течение 7 дней, либо внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, затем по 20 мг два раза в день в течение ещё 3 дней.
Дексаметазон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302: 20 мг/сутки внутривенно за 1–2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы (на 20–25% на каждое введение) или 20 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней. Применяются для подавления избыточного иммунного ответа, который может усугубить течение заболевания.

Антитромботические средства (для парентерального введения):

предпочтительно НМГ/НФГ в лечебных дозах;
альтернативно — N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид.
Применяются для профилактики тромбозов, которые часто сопровождают COVID-19.

2.3. СХЕМА №2 (корректированная схема для определённых случаев)

Отличается от схемы 1 сокращением некоторых курсов лечения и корректировкой дозировок для отдельных препаратов. Например:

укороченные курсы фавипиравира и фавипиравира + цинк (до 5 дней вместо 10);
сохранение основных противовирусных и поддерживающих препаратов (ремдесивир, молнупиравир, нирматрелвир + ритонавир) с аналогичными схемами приёма;
исключение иммунодепрессантов
использование кортикостероидов (метилпреднизолон, дексаметазон) по тем же схемам, что и в схеме 1.
добавление антибиотиков/антимикотиков при лихорадке (t > 38,0 °C более 3 дней) назначается антибактериальная и антимикотическая терапия по показаниям (в соответствии с разделом 3.4 протоколов лечения).

2.4. Важные примечания для СХЕМ №1 и №2

Пероральный приём молнупиравира или нирматрелвира + ритонавира должен быть начат как можно раньше — в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания.
Все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний.
Дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию.
Строгое соблюдение схемы приёма и длительности курса — обязательное условие эффективности лечения.
При недостаточном эффекте от терапии схема лечения может быть скорректирована врачом.
Антитромботическая терапия является обязательной составляющей лечения, так как COVID-19 часто сопровождается тромбозами.
Кортикостероиды применяются только по строгим показаниям и под контролем врача, так как их необоснованное использование может ухудшить прогноз.

3. Лечение в стационаре (Тяжёлое и Крайне тяжёлое течение COVID-19)

3.1. Условия применения схем (№ 1 и 2)

1.1. Наличие патологических изменений в лёгких.
и/или
1.2. Факторы риска прогрессии заболевания:
пожилой возраст ≥ 60 лет;
ожирение;
сердечно-сосудистые заболевания (включая артериальную гипертензию);
хронические заболевания лёгких (включая бронхиальную астму, ХОБЛ);
сахарный диабет 1 или 2 типа;
хронические заболевания почек (включая заболевания, требующие диализа);
иммуносупрессия, по оценке лечащего врача (лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет).
1.3. В сочетании с 2-я и более признаками:
SpO₂ ≤ 93% (одышка в покое/прогрессирующая одышка в первые 2–3 дня);
температура ≥ 38 °C в течение 2–3 дней;
уровень СРБ ≥ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5 день заболевания;
число лейкоцитов ≤ 3,0 × 10⁹/л;
абсолютное число лимфоцитов крови ≤ 1,0 × 10⁹/л;
уровень ферритина ≥ 2 норм на 3–5 день заболевания;
уровень ЛДГ сыворотки крови — 1,5 норм на 3–5 день заболевания.

3.2. СХЕМА №1 (тяжёлое течение)

Противовирусные препараты

а) Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035 (противовирусный препарат)

1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно в/в;
со 2-го дня: 100 мг в/в 1 раз в сутки;
общий курс — не более 10 дней.
Применяется для подавления репликации вируса, преимущественно в стационаре.

б) Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (раствор для инфузий, противовирусный препарат)

1-й день: внутривенно капельно в течение 2 часов — 1600 мг 2 раза;
со 2-го по 10-й день: 800 мг 2 раза в день.
Используется при невозможности приёма препаратов перорально, обеспечивает быстрое достижение терапевтической концентрации.

Иммунодепрессанты

а) Тоцилизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922 (иммунодепрессант, ингибитор IL-6)

дозировка: 8 мг на кг массы тела;
разведение: 400 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
введение: в/в капельно, не более 800 мг за раз;
при недостаточном эффекте (не купировалась фебрильная лихорадка) — повторение через 12 часов.
Подавляет избыточный иммунный ответ, снижает воспаление.

б) Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974 (иммунодепрессант, ингибитор IL-6)

дозировка: 128 мг (2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл);
разведение: в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
введение: в/в капельно в течение 60 минут;
при недостаточном эффекте — повторение через 24 часа;
максимальная суммарная доза: 256 мг.
Блокирует цитокинового шторм, снижает воспаление.

в) Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976 (иммунодепрессант, ингибитор IL-6)

дозировка: 162 мг × 4;
введение: однократно, в/в капельно в течение 60 минут, разведя в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
при недостаточном эффекте — повторение через 12 часов.
Снижает выраженность воспалительного ответа.

г) Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976 (ингибитор рецептора IL-1)

дозировка: 100 мг;
способ введения: подкожно;
режим приёма: 1 раз в сутки;
курс лечения: 10 дней.
Препараты первой линии терапии для снижения воспалительного ответа.

Кортикостероиды (только при дыхательной недостаточности):

а) Метилпреднизолон (кортикостероид) https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679

дозировка: 1–2 мг/кг/день в течение 7 дней или 0,5–1 мг/кг/день (2 разделённые дозы) в течение 3 дней;
альтернативный режим: в/в по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, затем по 20 мг два раза в день ещё 3 дня;
ещё один вариант: 500 мг/сут в/в в течение 2–3 дней (на курс 1–1,5 г метилпреднизолона).
Подавляет избыточный иммунный ответ, применяется под строгим контролем врача.

б) Дексаметазон (кортикостероид) https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302

вариант 1: 20 мг/сутки в/в за 1–2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы (на 20–25% на каждое введение);
вариант 2: 20 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг в/в 1 раз в день ещё 5 дней;
вариант 3: 16 мг в/в 1 раз в день с 1-го по 5-й день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6-го по 10-й день;
вариант 4: 8 мг в/в один раз в сутки в течение 10 дней или до выписки из стационара (в сочетании с тоцилизумабом).
Снижает воспаление, применяется в комбинации с другими препаратами.

Антитромботические средства (для парентерального введения):

а) Антитромботические средства (НМГ/НФГ)

профилактические дозы — при отсутствии клинико-лабораторных признаков ТГВ/ТЭЛА;
лечебные дозы — при наличии ТГВ/ТЭЛА.
Профилактика и лечение тромбозов, часто сопровождающих COVID-19.

Антибактериальная/антимикотическая терапия

назначается при лихорадке (t > 38,0 °C) более 3 дней — по показаниям.
Применяется для лечения бактериальных/грибковых осложнений.

3.3. СХЕМА №2 (корректированная схема для определённых случаев)

Отличается от схемы 1 сокращением некоторых курсов лечения и корректировкой дозировок для отдельных препаратов. Включает:

ремдесивир и фавипиравир — по тем же схемам, что и в схеме 1;
метилпреднизолон и дексаметазон — по тем же вариантам дозирования и курсов, что и в схеме 1;
антитромботические средства — в тех же режимах (профилактические/лечебные дозы);
антибактериальная/антимикотическая терапия — при лихорадке более 3 дней.

3.4. Важные примечания для схем №1 и №2

все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию;
строгое соблюдение схемы приёма и длительности курса — обязательное условие эффективности лечения;
иммунодепрессанты и кортикостероиды применяются только по строгим показаниям и под контролем врача, так как их необоснованное использование может ухудшить прогноз;
антитромботическая терапия является обязательной составляющей лечения, так как COVID-19 часто сопровождается тромбозами;
при лихорадке более 3 дней обязательна оценка необходимости антибактериальной/антимикотической терапии.

Приложение А3.5. Антибактериальная терапия (АБТ) внебольничной пневмонии (ВП)

1. АБТ ВП в амбулаторных условиях

Выбор антибиотиков при нетяжёлой внебольничной пневмонии (ВП)

1. Группа 1: пациенты без сопутствующих заболеваний и факторов риска

Критерии включения:

отсутствие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
отсутствие приёма антибактериальных препаратов системного действия > 2 дней за последние 3 месяца;
отсутствие факторов риска инфицирования (пребывание в домах престарелых, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Терапия:

Препарат выбора: амоксициллин (перорально).
эффективен против распространённых возбудителей ВП;
низкая токсичность.
Альтернатива: макролиды (перорально) — при непереносимости амоксициллина или подозрении на атипичную этиологию ВП.
Ограничения:
в районах с устойчивостью S. pneumoniae к макролидам (>25%, определяется по эритромицину) — не применять, рассмотреть респираторные хинолоны (РХ);
при микоплазменной этиологии (устойчивость M. pneumoniae к макролидам >25%) — рассмотреть РХ или доксициклин.

2. Группа 2: пациенты с сопутствующими заболеваниями или факторами риска

Критерии включения:

наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
приём антибактериальных препаратов системного действия > 2 дней за последние 3 месяца;
наличие факторов риска инфицирования (пребывание в учреждениях длительного ухода, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Терапия:

Препарат выбора: ингибиторозащищённые пенициллины (ИЗП) — амоксициллин + клавулановая кислота и другие (перорально).
расширенный спектр действия;
эффективны против бета-лактамазпродуцирующих штаммов;
примеры ИЗП: амоксициллин + сульбактам, ампициллин + сульбактам.
МНН: Амоксициллин + сульбактам. КОММЕРЧ. НАЗВАНИЯ: Амоксициллин + сульбактам-АЛВИЛС, АМОКСИЦИЛЛИН+СУЛЬБАКТАМ-ДЖИЭФСИ®, Амоксициллин+сульбактам-Джиэфси®, Амоксициллин + Сульбактам, Амоксициллин + Сульбактам-Виал, АМОКСИЦИЛЛИН+СУЛЬБАКТАМ, Амоксициллина тригидрат + сульбактам, Амоксициллин+сульбактам-ДЖИЭФСИ®, Амоксициллин + сульбактам (порошок для приготовления раствора), Амоксициллин + Сульбактам-ЛЕКСВМ®, Амоксициллин + Сульбактам-АЛВИЛС, Сульбамокс Эльфа®, Амоксициллин + Сульбактам (различные формы выпуска).
МНН: Ампициллин + сульбактам. КОММЕРЧ. НАЗВАНИЯ: Сультамициллин, Уназин, Сулациллин, Сультасин, Ампициллин + Сульбактам, Ампициллин + Сульбактам-АЛВИЛС, Ампициллин + Сульбактам-ЛЕКСВМ®, Амибактам, Сульмацефта, Амписид, Либакцил.
Альтернатива (при непереносимости или неэффективности ИЗП):
фторхинолоны (ФХ) — левофлоксацин, моксифлоксацин (перорально):
широкий спектр действия;
высокая активность против типичных и атипичных возбудителей ВП;
эффективны при инфекциях, вызванных резистентными штаммами.
цефалоспорины III поколения (ЦС III) — например, цефдиторен (Спектрацеф (Spectracef)) (перорально):
альтернатива при невозможности применения ФХ или ИЗП.

3. Ключевые выводы

Выбор антибиотика определяется клинической ситуацией (сопутствующие заболевания, факторы риска, предшествующая антибактериальная терапия).
Для группы 1 (без сопутствующих заболеваний и факторов риска) — приоритет амоксициллину, макролиды — альтернатива с ограничениями.
Для группы 2 (с сопутствующими заболеваниями или факторами риска) — приоритет ИЗП, ФХ и ЦС III — альтернативы.
Учитывать:
локальную резистентность возбудителей (особенно к макролидам);
этиологию пневмонии (типичная/атипичная) при выборе альтернативной терапии.

2. АБТ нетяжелой ВП в стационаре

1. Пациенты без сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования

Критерии:

отсутствие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
отсутствие приёма антибактериальных препаратов (АМП) > 2 дней за последние 3 месяца;
отсутствие других факторов риска (пребывание в домах престарелых, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Препараты выбора (основная терапия):

Амоксициллин + клавулановая кислота (и другие ингибиторозащищённые пенициллины (ИЗП)) — в/в, в/м.
ИЗП эффективны против наиболее распространённых возбудителей ВП, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы. Обеспечивают широкий спектр действия с низкой токсичностью.
Ампициллин — в/в, в/м.
Альтернативный вариант для пациентов, у которых невозможна терапия ИЗП (например, при непереносимости). Обладает активностью против типичных возбудителей ВП.

Альтернатива (при непереносимости препаратов выбора или неэффективности терапии):

Фторхинолоны (ФХ) — левофлоксацин, моксифлоксацин (в/в).
Применяются только при невозможности использования препаратов выбора. Обладают широким спектром действия, но требуют более тщательного мониторинга из-за потенциального риска побочных эффектов.

2. Пациенты с сопутствующими заболеваниями или факторами риска инфицирования

Критерии:

наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
приём АМП > 2 дней за последние 3 месяца;
наличие факторов риска инфицирования (пребывание в учреждениях длительного ухода, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Препараты выбора (основная терапия — на выбор врача):

1. Амоксициллин + клавулановая кислота (и другие ИЗП) — в/в, в/м.

o Аналогично группе без факторов риска, но с более строгим контролем эффективности из-за повышенного риска резистентности возбудителей.

2. Цефалоспорины III поколения (ЦС III) — цефотаксим, цефтриаксон (в т. ч. с сульбактамом) — в/в, в/м.

o Эффективны против типичных и некоторых атипичных возбудителей ВП. Предпочитаются при подозрении на более тяжёлую инфекцию или при неэффективности пенициллинов.

3. Фторхинолоны (ФХ) — левофлоксацин, моксифлоксацин — в/в.

o Используются при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при подтверждённой резистентности возбудителей.

4. Цефтаролина фосамил — в/в.

o Предпочтителен при высокой распространённости пенициллинорезистентных S. pneumoniae (ПРП) в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП. Обладает активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий.

5. Эртапенем — в/в, в/м.

o Карбапенем с широким спектром действия. Применяется при тяжёлых инфекциях или при неэффективности других антибиотиков.

6. Биапенем — в/в.

o Используется по ограниченным показаниям: пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией. Обладает активностью против мультирезистентных штаммов.

3. Ключевые выводы и рекомендации

Стратегия выбора антибиотика определяется наличием сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования.
Для пациентов без факторов риска приоритет отдаётся ИЗП (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин), ФХ используются только как альтернатива.
Для пациентов с факторами риска спектр препаратов шире: ИЗП, ЦС III, ФХ, цефтаролина фосамил, эртапенем, биапенем — выбор зависит от клинической ситуации и локальной резистентности возбудителей.
Мониторинг и коррекция терапии: необходим регулярный контроль эффективности лечения (клинические и лабораторные показатели) с возможной коррекцией схемы антибиотикотерапии.
Индивидуальные особенности: при выборе антибиотика учитываются аллергические реакции, функции почек/печени, возраст пациента, сопутствующие патологии.
Локальная резистентность: при высокой распространённости ПРП в регионе предпочтительны цефтаролина фосамил и другие антибиотики с активностью против резистентных штаммов.
Ограничение использования карбапенемов: эртапенем и биапенем применяются только по строгим показаниям из-за риска селекции мультирезистентных бактерий.

2. АБТ тяжелой ВП (пациент госпитализирован в ОРИТ)

1-я ГРУППА. Пациенты без дополнительных факторов риска.

Рекомендованный режим лечения: применяется комбинация антибиотиков для широкого охвата возможных возбудителей. Используются:
амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин + сульбактам ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон ИЛИ цефтаролина фосамил
+ (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицином.
Примечание:
применение комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой либо ампициллина с сульбактамом (обеспечивает широкий спектр действия против типичных возбудителей пневмонии — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis);
альтернативные варианты — цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил (цефалоспорины, эффективные против грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий);
дополнение азитромицином или кларитромицином (макролиды, подавляющие синтез белка у бактерий) для усиления эффекта (комбинация бета-лактамных антибиотиков с макролидами позволяет охватить большинство вероятных возбудителей и снизить риск резистентности).
Альтернативный режим: если основной режим неэффективен или есть непереносимость компонентов, применяют:
амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин + сульбактам ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон ИЛИ цефтаролина фосамил ИЛИ цефотаксим+[сульбактам] ИЛИ цефтриаксон+[сульбактам]
+ (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин;
Примечание:
те же бета-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил);
добавление моксифлоксацина или левофлоксацина (фторхинолоны, активные против резистентных штаммов) (фторхинолоны расширяют спектр действия и применяются при недостаточной эффективности основной схемы или аллергии на макролиды);
возможность использования комбинаций с сульбактамом (усиливает активность против бета-лактамазпродуцирующих штаммов).

2-я ГРУППА. Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП*.

*- ПРП — это пенициллинорезистентный S. pneumoniae (Streptococcus pneumoniae), то есть штамм пневмококка, который не поддаётся лечению бета-лактамными антибиотиками (стандартными пенициллинами), а также может быть резистентен к другим классам антибиотиков (цефалоспорины, макролиды и др.).

Рекомендованный режим: акцент на цефалоспоринах с добавлением макролидов:
цефтаролина фосамил ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон
+ (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин.
Примечание:
цефалоспорины эффективны против большинства грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий, а макролиды усиливают действие за счёт ингибирования белкового синтеза бактерий
цефтаролина фосамил (новый цефалоспорин с расширенным спектром);
цефотаксим или цефтриаксон в комбинации с азитромицином или кларитромицином (цефалоспорины III–IV поколения в сочетании с макролидами эффективны против ПРП, включая некоторые штаммы Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae).
Альтернативный режим:
цефтаролина фосамил ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон+[сульбактам];
+ (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин.
Примечание:
те же цефалоспорины (цефтаролина фосамил, цефотаксим, цефтриаксон) с добавлением моксифлоксацина или левофлоксацина (фторхинолоны дополняют терапию при подозрении на резистентность - действие против резистентных штаммов, особенно при подозрении на внутриклеточных возбудителей);
сульбактам защищает бета-лактамное кольцо антибиотиков, предотвращая их разрушение бактериальными ферментами.

3-я ГРУППА. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa (синегнойная палочка).

Рекомендованный режим: требуются препараты с антисинегнойной активностью:
пиперациллин+[тазобактам] ИЛИ цефепим ИЛИ меропенем ИЛИ имипенем
+ (в сочетании с): ципрофлоксацин ИЛИ левофлоксацин ИЛИ цефепим+[сульбактам] ИЛИ цефоперазон+[сульбактам].
Примечание:
P. aeruginosa устойчива к многим антибиотикам;
пиперациллин с тазобактамом (пенициллин с ингибитором бета-лактамаз, активен против P. aeruginosa);
цефепим (цефалоспорин IV поколения с антисинегнойной активностью);
меропенем или имипенем (карбапенемы, устойчивые к большинству бета-лактамаз);
дополнение ципрофлоксацином или левофлоксацином (фторхинолоны с активностью против P. aeruginosa);
варианты с цефепимом или цефоперазоном с сульбактамом (синегнойная палочка отличается высокой резистентностью, поэтому требуются комбинации препаратов с синергизмом действия).
Альтернативный режим:
пиперациллин+[тазобактам] ИЛИ цефепим ИЛИ меропенем ИЛИ имипенем
+ (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин +/- амикацин ИЛИ цефепим+[сульбактам] ИЛИ цефоперазон+[сульбактам].
Примечание:
те же препараты, что и в рекомендованном режиме (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем);
для усиления действия против синегнойной палочки: добавление азитромицина или кларитромицина; возможно включение амикацина (аминогликозид).
аминогликозиды эффективны против грамотрицательных бактерий, но имеют нефротоксичность, поэтому применяются только при подтверждённой синегнойной инфекции, т.е. усиливают эффект против P. aeruginosa.

4-я ГРУППА. Пациенты с факторами риска инфицирования MRSA (метициллинрезистентный золотистый стафилококк).

Рекомендованный режим: необходимы препараты, активные против MRSA:
Амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин+[сульбактам] ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон
+ (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин
+ (в сочетании с): линезолид (оксазолидинон, активный против MRSA и VRE (энтерококки, устойчивые к ванкомицину)) ИЛИ ванкомицин (гликопептид, активный против MRSA).
Также возможно:
Цефтаролина фосамил ИЛИ цефтобипрол медокарил
+ (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин.
Примечание:
MRSA устойчива к большинству бета-лактамных антибиотиков, поэтому ключевую роль играют ванкомицин и линезолид. Цефтаролина фосамил и цефтобипрол — новые цефалоспорины с активностью против MRSA.
Альтернативный режим:
Амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин+[сульбактам] ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон
+ (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин
+ (в сочетании с): линезолид (оксазолидинон, активный против MRSA и VRE (энтерококки, устойчивые к ванкомицину)) ИЛИ ванкомицин (гликопептид, активный против MRSA).
Также возможно:
Цефтаролина фосамил ИЛИ цефтобипрол медокарил
+ (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин.
Примечание:
те же препараты, что и в рекомендованном режиме, с той разницей, что есть замена линезолида/ванкомицина и азитромицина/ кларитромицина на моксифлоксацин/левофлоксацин;
фторхинолоны могут быть альтернативой гликопептидам при непереносимости или низкой эффективности последних. Однако их применение требует осторожности из-за риска побочных эффектов.

Ключевые выводы:

выбор схемы лечения зависит от предполагаемого возбудителя и факторов риска пациента;
комбинации антибиотиков подбираются для максимального охвата возможных патогенов и преодоления резистентности;
длительность и способ введения препаратов определяются индивидуально;
важно учитывать нефротоксичность и ототоксичность некоторых антибиотиков (аминогликозиды, ванкомицин) и корректировать терапию при нарушении функции почек;
мониторинг эффективности лечения (посев крови, ЭхоКГ) обязателен для коррекции схемы при необходимости.

Приложение А3.6. Особые группы пациентов - лечение COVID-19 с сопутствующими заболеваниями

0. Полная исходная информация (см. КР)

Краткое разъяснение:

1. Пациенты с артериальной гипертензией

Рекомендация: продолжать приём назначенных препаратов из группы ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II.
Эти препараты важны для контроля артериального давления, нет данных о негативном взаимодействии с COVID-19.

2. Пациенты с гиперлипидемией

Рекомендация: не прекращать приём ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы при подтверждении COVID-19.
При отсутствии приёма: начать терапию при лёгком и среднетяжёлом течении COVID-19.
Контроль: следить за печёночными ферментами и риском рабдомиолиза.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы имеют иммуномодулирующий эффект, важны для контроля липидного профиля.

3. Пациенты с острым коронарным синдромом

Рекомендация: направлять в стационары с возможностью чрескожного коронарного вмешательства.
Тактика лечения: стандартная, не отличается от обычной практики.
Приоритетом является стабилизация состояния сердечно-сосудистой системы.

4. Пациенты с сахарным диабетом (СД)

При лёгком течении COVID-19:
контролировать гликемию каждые 4–6 часов;
расширить питьевой режим до 2–3 литров в сутки;
продолжать текущую сахароснижающую терапию;
целевые показатели гликемии: натощак — до 7 ммоль/л, через 2 часа после еды — до 10 ммоль/л.
При среднетяжёлом течении:
контроль гликемии каждые 3–4 часа;
мониторинг кетонов в моче, лактата крови;
при гликемии >10 ммоль/л натощак или >13 ммоль/л после еды — переход на инсулинотерапию;
отмена неинсулиновых сахароснижающих препаратов при определённых условиях.
При тяжёлом течении:
ежечасный контроль гликемии при значениях >13 ммоль/л;
каждые 3 часа при гликемии <13 ммоль/л;
базис-болюсная инсулинотерапия (подкожно или внутривенно);
целевые показатели гликемии: 10–13 ммоль/л.
СД — фактор риска тяжёлого течения COVID-19 и бактериальных осложнений. Строгий гликемический контроль снижает риски.

5. Пациенты с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ)

Рекомендация: продолжать базисную терапию (бета2-адреномиметики длительного действия, ингаляционные ГКС).
Ограничения: минимизировать небулайзерную терапию (риск распространения инфекции).
Мониторинг: оценивать уровень газообмена.
У пациентов с ХОБЛ быстрее прогрессирует дыхательная недостаточность.

6. Пациенты с бронхиальной астмой

Рекомендация: сохранять базисную терапию (включая топические ГКС) в прежнем объёме.
Лечение обострений: по стандартным схемам.
Ограничения: избегать небулайзерной терапии (аналогично ХОБЛ).
Прерывание терапии астмы может привести к обострению, ухудшению прогноза.

7. Пациенты с интерстициальными и редкими заболеваниями лёгких

Рекомендация: наблюдение у специалистов по конкретной патологии.
Учёт: возможных осложнений, лекарственных взаимодействий, особенностей терапии дыхательной недостаточности.
Требуется индивидуальный подход с учётом основной патологии.

8. Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ)

Прерывание: лечения стандартными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) до выздоровления.
Продолжение: приёма аминохинолинов, сульфасалазина.
Возможность: применения НПВП в низких дозах, парацетамола.
ГКС: не прерывать, но максимально снизить дозу.
Иммунизация: после выздоровления — вакцинация против пневмококковых инфекций.
БПВП могут снижать иммунный ответ, увеличивать риск осложнений.

9. Пациенты с онкологическими заболеваниями

Рекомендация: прервать противоопухолевое лечение до клинического улучшения, отрицательного ПЦР.
Варианты: перевод на менее токсичный режим терапии, временный перерыв.
Особое внимание: пациентам с фебрильной нейтропенией — лечение по протоколам.
Онкопатология и химиотерапия ухудшают прогноз при COVID-19.

10. Пациенты с заболеваниями системы крови

Лечение COVID-19: по общим рекомендациям с усиленным мониторингом.
Контроль: уровня СРБ, других маркеров воспаления.
Антитромботическая терапия: при тромбоцитах >50 х 10⁹/л.
Высокий риск вторичных инфекций, тромбозов.

11. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП)

Противовирусная терапия: с коррекцией доз (нирматрелвир+ритонавир — 150 мг).
Ремдесивир, молнупиравир: без коррекции доз.
Вакцинация: приоритетная группа.
Особенности при терминальной стадии ХПН:
контроль волемического статуса;
раннее начало заместительной почечной терапии;
перевод на гемодиализ при среднетяжёлом/тяжёлом течении COVID-19 (при перитонеальном диализе);
контроль гликемии (не менее 4 раз в сутки при терапии ГКС).
Почечная недостаточность требует коррекции доз лекарств, увеличивает риск ОРДС, бактериальных инфекций.

12. Пациенты с хроническими заболеваниями печени

Противовирусная терапия: возможна (нирматрелвир/ритонавир, молнупиравир, ремдесивир).
Анализ крови: на HBsAg и anti-HBc перед назначением иммуномодуляторов.
Цирроз печени: молнупиравир разрешён при любой степени тяжести.
Важно учитывать функцию печени при выборе терапии.

13. Пациенты с психическими расстройствами

Поддержка терапии: продолжать, если пациент не на ИВЛ.
Особая настороженность: для пациентов на антидепрессантах трициклического ряда, неселективных ингибиторах обратного захвата моноаминов, барбитуратах.
Коморбидность с психическими расстройствами не является причиной отмены терапии, но требует наблюдения.

Приложение А3.7. Противопоказания к применению препаратов для лечения больных с COVID-19

1. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, беременность или планирование беременности, период грудного вскармливания
(Препарат может представлять опасность для плода и новорождённого, а также вызывать аллергические реакции при гиперчувствительности).

2. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975)

Противопоказания:
повышенная чувствительность к фавипиравиру;
тяжёлая печёночная недостаточность;
СКФ (скорость клубочковой фильтрации) < 30 мл/мин;
беременность или планирование беременности;
период грудного вскармливания;
детский возраст до 18 лет.
С осторожностью: у пациентов с подагрой и гиперурикемией в анамнезе, у пожилых пациентов, пациентов с печёночной недостаточностью лёгкой и средней степени тяжести, пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ < 60 мл/мин и ≥ 30 мл/мин)
(Препарат метаболизируется в печени и почках, поэтому нарушения в их работе могут привести к накоплению токсичных метаболитов. Подагра и гиперурикемия могут усугубиться из-за влияния препарата на обмен пуринов).

3. Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30

Противопоказания:
гиперчувствительность к нирматрелвиру или ритонавиру;
непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
тяжёлая степень печёночной недостаточности (класс С по классификации Чайлд-Пью);
тяжёлая степень почечной недостаточности (рСКФ < 30 мл/мин);
средняя степень почечной недостаточности (рСКФ от 30 до 60 мл/мин);
беременность или планирование беременности;
период грудного вскармливания;
детский возраст до 18 лет.
Строго противопоказаны для совместного приёма:
альфа-адреноблокаторы (алфузозин);
анальгетики (пироксикам);
антиангинальные средства (ранолазин);
противоопухолевые препараты (венетоклакс);
антиаритмические препараты (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон);
антибактериальные препараты (фузидовая кислота, рифампицин);
противоэпилептические препараты (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин);
противоподагрические препараты (колхицин);
антипсихотические средства (луразидон, пимозид, клозапин, кветиапин);
алкалоиды спорыньи (метилэргоновин);
растительные лекарственные средства (трава зверобоя продырявленного);
гиполипидемические средства (симвастатин);
препараты для лечения эректильной дисфункции (аванафил, силденафил, варденафил);
анксиолитики (клоразепат, диазепам, пероральный мидазолам).
(Взаимодействие с перечисленными препаратами может привести к серьёзным лекарственным взаимодействиям, включая угрозу для жизни. Нирматрелвир и ритонавир метаболизируются через систему цитохрома P450, что обуславливает множество противопоказаний к совместному приёму).

4. Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315)

Противопоказания: 1 триместр беременности и период кормления грудью.
С осторожностью: во 2 и 3 триместрах беременности
(Отсутствие данных о безопасности препарата в первом триместре и в период лактации требует исключения его применения. Во 2–3 триместрах решение о применении принимает врач, оценивая риски и пользу).

5. Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19)

Противопоказания:
повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата;
тяжёлое течение COVID-19;
возраст младше 18 и старше 65 лет;
беременность и период грудного вскармливания;
применение системных ГКС на постоянной основе
(Отсутствие данных об эффективности и безопасности у указанных групп пациентов делает применение препарата невозможным. Системные ГКС могут влиять на иммунный ответ и взаимодействие с миРНК).

6. Риамиловир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3020)

Противопоказания: беременность
(Влияние препарата на плод не изучено, поэтому его применение во время беременности не рекомендовано).

7. Энисамия иодид

Противопоказания: беременность и период грудного вскармливания
(Отсутствие данных о безопасности для плода и новорождённого требует исключения применения препарата в эти периоды).

8. Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб, Тофацитиниб https://www.rlsnet.ru/active-substance/tofacitinib-3156

Противопоказания:
сепсис, подтверждённый патогенами, отличными от COVID-19;
лимфопения (<0,5×10⁹/л);
нейтропения (<1×10⁹/л);
гемоглобин (<8 г/дл);
клиренс креатинина (<30 мл/мин);
тяжёлая печёночная недостаточность или подозрение на лекарственное повреждение печени;
активный гепатит В и/или С;
активный туберкулёз;
ТВГ/ТЭЛА в анамнезе.
С осторожностью: возраст старше 75 лет, приём ЦОГ-2 ингибиторов
(Препараты подавляют иммунный ответ, что может усугубить течение сепсиса и других инфекций. Нарушения кроветворения и функции органов (печень, почки) являются противопоказаниями из-за повышенного риска побочных эффектов).

9. Упадацитиниб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2947

Противопоказания:
гиперчувствительность к упадацитинибу или любому вспомогательному веществу препарата;
беременность и период грудного вскармливания.
С осторожностью: с ингибиторами CYP3A4 и другими сильными иммунодепрессантами системного действия, при активных тяжёлых инфекциях, включая локализованные инфекции
(Иммунодепрессивное действие препарата требует исключения его применения при активных инфекциях. Взаимодействие с ингибиторами CYP3A4 может привести к изменению концентрации препарата в крови).

10. Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035

Противопоказания: гиперчувствительность, включая инфузионные и анафилактические реакции.
Особенности применения:
возможность более медленной скорости инфузии (до 120 мин) для предотвращения признаков гиперчувствительности;
необходимость лабораторного исследования функции печени перед началом лечения и при получении ремдесивира;
рассмотрение возможности прекращения применения ремдесивира, если уровень АЛТ превышает ВГН более чем в 10 раз
(Гиперчувствительность может привести к анафилактическим реакциям. Повышение уровня трансаминаз указывает на возможное повреждение печени).

11. Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974, Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976, Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976, Тоцилизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922

Противопоказания:
сепсис, подтверждённый патогенами, отличными от COVID-19;
гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
вирусный гепатит В с неблагоприятным прогнозом;
иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
нейтропения (<0,5×10⁹/л);
повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз;
тромбоцитопения (<50×10⁹/л).
При беременности и лактации: нежелательны
(Моноклональные антитела и антагонисты ИЛ-1 могут усугубить течение сепсиса и других инфекций, а также вызвать тяжёлые побочные эффекты при нарушениях кроветворения и функции печени. Отсутствие данных о безопасности при беременности и лактации требует исключения применения).

12. Метилпреднизолон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679

С осторожностью при:
сахарном диабете;
гипертонической болезни;
язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
ожирении;
признаках активной бактериальной инфекции;
тромботических нарушениях
(Глюкокортикоиды могут ухудшить течение сопутствующих заболеваний и увеличить риск инфекций).

13. Препараты из группы гепарина или фондапаринукса натрия

Противопоказания:
продолжающееся кровотечение;
уровень тромбоцитов в крови ниже 25×10⁹/л;
гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе;
выраженная почечная недостаточность.
Примечание: повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антитромботических средств
(Антикоагулянты противопоказаны при активном кровотечении и низком уровне тромбоцитов, так как могут усугубить эти состояния. Почечная недостаточность влияет на выведение препаратов).

Приложение Б2. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с легким течением заболевания

Алгоритм оказания медицинской помощи при симптомах ОРВИ/COVID-19 - с легким течением заболевания

1. Инициация процесса (инициатор — пациент)

Пациент звонит на номер 122 (первый шаг для получения медицинской помощи при подозрении на ОРВИ/COVID-19).
Пациент сообщает о симптомах ОРВИ: температура ≤ 38 °C, отсутствие одышки, сатурация ≥ 95% (критерии, позволяющие классифицировать состояние как лёгкое и направить пациента в амбулаторный режим).

2. Работа службы 122 (диспетчерская служба)

Служба 122 принимает звонок (оперативный приём обращения от пациента).
Диспетчер уточняет симптомы (сбор первичной информации для оценки состояния пациента).
Служба 122 определяет лёгкую степень течения болезни и передаёт данные для вызова медицинского сотрудника (на основании собранных данных принимается решение о необходимости вызова врача на дом).
Служба 122 получает вызов для медицинского сотрудника (формализация запроса на выезд врача к пациенту).

3. Действия медицинской организации (врач на дому)

Врач открывает электронный листок нетрудоспособности (оформление документа, подтверждающего временную нетрудоспособность пациента).
Врач приносит пациенту:
экспресс-тест на COVID-19 (быстрая диагностика для выявления инфекции);
лекарственные препараты (предварительное лечение согласно протоколу);
бланки согласия на изоляцию и лечение в амбулаторных условиях (документальное оформление режима лечения);
памятки (информационные материалы о правилах поведения при болезни).

4. Диагностика (результаты экспресс-теста)

Положительный результат теста:
пациент подписывает согласие о режиме самоизоляции (юридическое закрепление обязательств пациента по соблюдению мер изоляции);
пациент получает лекарственные препараты и памятку (обеспечение необходимыми средствами лечения и информацией);
данные вносятся в регистр больных COVID-19 (учёт пациента в системе мониторинга заболеваемости).
Отрицательный результат теста:
врач назначает лекарственную терапию (лечение симптомов ОРВИ без подтверждённого COVID-19);
пациент получает памятку (инструкции по лечению и профилактике).

5. Документация и мониторинг

Врач вносит данные в медицинскую документацию (фиксация всех этапов лечения и диагностики).
Врач вносит изменения в электронный листок нетрудоспособности (при необходимости) (корректировка сроков нетрудоспособности в зависимости от динамики болезни).
Проводится аудиомониторинг состояния пациента через каждые три дня (дистанционный контроль за ходом лечения, оценка динамики выздоровления).

6. Завершение лечения

Врач закрывает электронный листок нетрудоспособности (официальное завершение периода временной нетрудоспособности при выздоровлении).

7. Экстренные меры

В случае ухудшения состояния — вызов бригады скорой медицинской помощи (СМП) по номеру 103 (критический этап, требующий немедленного медицинского вмешательства при обострении симптомов).

Вывод: алгоритм обеспечивает комплексный подход к лечению пациентов с симптомами ОРВИ/COVID-19, включая быструю диагностику, назначение терапии, мониторинг состояния и экстренную помощь при необходимости.

Приложение Б3. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) со среднетяжелым течением заболевания

Алгоритм оказания медицинской помощи при симптомах ОРВИ/COVID-19 - со среднетяжелым течением заболевания

1. Инициация процесса (инициатор — пациент)

Пациент звонит на номер 122 (первый шаг для обращения за медицинской помощью при подозрении на ОРВИ/COVID-19).
Пациент сообщает о симптомах ОРВИ: температура > 38 °C, одышка, сатурация < 95% (критерии, позволяющие классифицировать состояние как требующее медицинского вмешательства).

2. Работа службы 122 (диспетчерская служба)

Служба 122 принимает звонок (оперативный приём обращения от пациента).
Диспетчер уточняет симптомы (сбор первичной информации для оценки состояния пациента и определения дальнейших действий).
Служба 122 передаёт данные для вызова медицинского сотрудника (на основании собранных данных принимается решение о необходимости вызова врача на дом).

3. Действия медицинской организации (врач на дому)

Врач открывает электронный листок нетрудоспособности (оформление документа, подтверждающего временную нетрудоспособность пациента).
Врач доставляет пациенту:
экспресс-тест на COVID-19 (быстрая диагностика для выявления инфекции);
лекарственные препараты (предварительное лечение согласно протоколу);
бланки согласия на изоляцию и лечение в амбулаторных условиях (документальное оформление режима лечения);
памятки (информационные материалы о правилах поведения при болезни).

4. Диагностика (результаты экспресс-теста)

При положительном результате теста:
пациент подписывает согласие о режиме самоизоляции (юридическое закрепление обязательств пациента по соблюдению мер изоляции);
пациент получает лекарственную терапию и памятку (обеспечение необходимыми средствами лечения и информацией);
данные вносятся в регистр больных COVID-19 (учёт пациента в системе мониторинга заболеваемости).
При отрицательном результате теста:
врач назначает лекарственную терапию (лечение симптомов ОРВИ без подтверждённого COVID-19);
пациент получает памятку (инструкции по лечению и профилактике).

5. Классификация пациентов по группам риска

Если пациент не из группы риска: процесс продолжается по стандартному алгоритму (лечение в амбулаторных условиях с регулярным мониторингом).
Если пациент из группы риска: требуется особый контроль и корректировка лечения (учитываются сопутствующие заболевания и факторы, увеличивающие риск тяжёлого течения болезни).

6. Документация и мониторинг

Врач вносит данные в медицинскую документацию (фиксация всех этапов лечения и диагностики).
Врач вносит изменения в электронный листок нетрудоспособности (при необходимости) (корректировка сроков нетрудоспособности в зависимости от динамики болезни).
Проводится аудио/видеомониторинг состояния пациента через каждые три дня (дистанционный контроль за ходом лечения, оценка динамики выздоровления).

7. Экстренные меры

В случае ухудшения состояния — передаются сведения для вызова бригады СМП (103) (критический этап, требующий немедленного медицинского вмешательства при обострении симптомов).

8. Завершение лечения

Врач закрывает электронный листок нетрудоспособности (официальное завершение периода временной нетрудоспособности при выздоровлении).

Вывод: алгоритм обеспечивает комплексный подход к лечению пациентов с симптомами ОРВИ/COVID-19, включая быструю диагностику, назначение терапии, мониторинг состояния, учёт групп риска и экстренную помощь при необходимости. Система позволяет оперативно реагировать на изменения состояния пациента и корректировать лечение в зависимости от результатов диагностики и динамики болезни.

Приложение Б4. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с тяжелым течением заболевания

Алгоритм оказания медицинской помощи при симптомах ОРВИ (на основании представленной схемы) - с тяжелым течением заболевания

1. Инициация обращения (ответственный — пациент)

Пациент звонит на номер 122 (первый шаг для получения медицинской помощи при подозрении на ОРВИ; пациент инициирует процесс, обращаясь на горячую линию).

2. Приём обращения (ответственный — служба 122)

Служба 122 принимает звонок (диспетчерская служба оперативно реагирует на вызов, фиксирует обращение пациента).

3. Сбор информации о состоянии пациента (ответственный — служба 122)

Служба 122 уточняет симптомы у пациента (диспетчер задаёт наводящие вопросы, чтобы оценить тяжесть состояния: наличие лихорадки, кашля, одышки и других признаков ОРВИ).

4. Оценка состояния пациента (критерии тяжести — определяется службой 122 на основании ответов пациента)

Выявляются симптомы ОРВИ, требующие особого внимания:
снижение уровня сознания (может указывать на тяжёлое течение заболевания, нарушение работы центральной нервной системы);
ЧДД (частота дыхательных движений) > 30 в минуту (признак дыхательной недостаточности, когда пациент дышит слишком часто — это тревожный симптом);
сатурация ≤ 93% (уровень насыщения крови кислородом ниже нормы, что может свидетельствовать о проблемах с дыханием и газообменом).
Если хотя бы один из этих критериев присутствует, алгоритм переходит к экстренному этапу.

5. Экстренный этап: вызов скорой медицинской помощи (ответственный — служба 122)

Служба 122 вызывает бригаду СМП (скорой медицинской помощи) по номеру 103 с целью госпитализации (при подтверждении тяжёлых симптомов диспетчер немедленно передаёт информацию в службу скорой помощи для срочной отправки бригады и возможной госпитализации пациента).
Этот шаг критически важен, так как задержка в оказании помощи при указанных симптомах может привести к ухудшению состояния пациента и развитию жизнеугрожающих осложнений.

Вывод: Алгоритм представляет собой чёткую последовательность действий при подозрении на ОРВИ с тяжёлыми симптомами. Он обеспечивает:

быстрый приём обращения от пациента;
оперативный сбор информации о состоянии здоровья;
объективную оценку тяжести состояния по чётким критериям;
немедленный вызов скорой помощи при обнаружении угрожающих симптомов.

Такая система позволяет минимизировать время реагирования и максимально быстро оказать помощь пациентам, находящимся в группе риска.

Приложение Б5. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара

Алгоритм лечения госпитализированного пациента с COVID-19 с учётом риска тромбозов (ТГВ/ТЭЛА)

1. Исходная оценка состояния пациента

На начальном этапе для госпитализированного пациента с COVID-19 проводится анализ двух ключевых направлений:

Оценка необходимости антитромботической терапии (определяются показания к приёму антитромботических средств перорально, например, при фибрилляции предсердий, протезированных клапанах сердца и других факторах риска).
Выявление клинико-лабораторно-инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА (проводится диагностика для исключения или подтверждения тромбоэмболических осложнений).

2. Алгоритм действий при наличии показаний к антитромботической терапии (перорально)

В зависимости от тяжести заболевания выбираются разные подходы:

При средней тяжести заболевания:
пациенту назначают лечебные дозы НМГ (низкомолекулярный гепарин) / НФГ (нефракционированный гепарин) или продолжают приём антитромботических средств в рекомендованных дозах;
цель — профилактика тромбозов при сохранении баланса между эффективностью и безопасностью лечения.
При тяжёлом течении заболевания или при межлекарственном взаимодействии:
отменяют приём антитромботических средств (перорально);
переводят пациента на НМГ/НФГ или фондапаринукс натрия в лечебных дозах;
это позволяет минимизировать риск тромбозов при максимальном контроле за состоянием пациента.

3. Алгоритм действий при отсутствии признаков ТГВ/ТЭЛА

Здесь также различают два сценария в зависимости от тяжести заболевания:

При средней тяжести заболевания:
назначают НМГ/НФГ / фондапаринукс натрия при отсутствии противопоказаний;
могут быть использованы лекарственные дозы (N [5–Хлорпиридин-2-ил]-5-метил-2-[4-N-метиламиноэтимидазо) бензамида бензамида гидрохлорид) при определённых условиях;
цель — профилактика тромбозов у пациентов со средней тяжестью заболевания.
При тяжёлом течении заболевания:
назначают НМГ/НФГ / фондапаринукс натрия в профилактических дозах;
это позволяет снизить нагрузку на систему гемостаза при сохранении защитного эффекта от тромбозов.

4. Алгоритм действий при подозрении на ТГВ/ТЭЛА

Проводится подтверждение диагноза (используются инструментальные и лабораторные методы для верификации тромбоэмболических осложнений);
При подтверждении диагноза назначают лечебные дозы НМГ/НФГ / фондапаринукс натрия;
это критически важный этап, так как своевременное начало терапии может спасти жизнь пациента и предотвратить тяжёлые осложнения.

5. Рекомендации после выписки

В зависимости от состояния пациента и факторов риска разрабатывается дальнейшая тактика:

Если показания к антитромботической терапии сохранялись во время госпитализации:
продолжают приём антитромботических средств (перорально) в рекомендованных дозах;
это обеспечивает непрерывность профилактики тромбозов после выписки.
Если антитромботическая терапия была отменена во время госпитализации, но факторы риска ТГВ/ТЭЛА сохраняются:
возобновляют приём антитромботических средств (перорально) в рекомендованных дозах;
это позволяет компенсировать период, когда терапия была приостановлена, и продолжить профилактику тромбозов.
При сохраняющихся факторах риска ТГВ/ТЭЛА после выписки:
назначают НМГ / фондапаринукс натрия в профилактических дозах;
курс терапии продолжается не менее 3–5 месяцев или до 30–45 дней после выписки (в зависимости от клинической ситуации);
это обеспечивает долгосрочную профилактику тромбоэмболических осложнений.

Вывод: Представленный алгоритм позволяет дифференцированно подходить к профилактике и лечению тромбозов у пациентов с COVID-19, учитывая тяжесть заболевания, наличие факторов риска и индивидуальные особенности пациента. Ключевыми элементами являются:

своевременная диагностика ТГВ/ТЭЛА;
подбор оптимальных доз антитромботических средств;
непрерывность терапии как во время госпитализации, так и после выписки.

Приложение В. Информация для пациента

1. Общая характеристика заболевания

Название: коронавирусная инфекция COVID‑19.
Тип заболевания: острое вирусное заболевание.
Возможные формы течения:
в форме острой респираторной инфекции (ОРИ);
в форме тяжёлой пневмонии.

2. Источник инфекции и пути передачи

Источник инфекции: больной человек со стёртыми или явными формами болезни, чаще всего в начальном периоде заболевания.
Ведущие пути передачи:
Воздушно‑капельный: реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком расстоянии (менее 2 метров);
Контактно‑бытовой: передаётся во время рукопожатий и других видов непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через поверхности и предметы, контаминированные вирусом.

3. Симптомы коронавирусной инфекции

Наиболее частая форма (ОРИ):
повышение температуры тела выше 37,5 ∘C;
сухой кашель или кашель со скудной мокротой;
одышка;
ощущение заложенности в грудной клетке;
боль в горле;
заложенность носа или умеренная ринорея;
нарушение или потеря обоняния;
потеря вкуса;
конъюнктивит;
слабость;
мышечные боли;
головная боль;
рвота;
диарея;
возможное появление кожной сыпи.
Признаки тяжёлого течения COVID‑19:
выраженная одышка или затруднённое дыхание в покое;
диффузный цианоз;
тахикардия;
беспокойство больного;
возможная потеря сознания;
падение артериального давления.

4. Осложнения и последствия

При тяжёлом течении:
отёк лёгких;
инфекционно‑токсический шок;
системные воспалительные реакции;
поражение сердечно‑сосудистой системы с повышенной вероятностью развития инфаркта или инсульта;
присоединение бактериальной инфекции.
После выздоровления:
постковидный синдром;
изменения в иммунном статусе;
поражения органов зрения и слуха;
нарушения работы печени и кишечника;
длительный астенический синдром;
выпадение волос и др.

5. Рекомендации по профилактике заражения

Гигиена рук: мыть руки регулярно; использовать влажные салфетки или дезинфицирующие растворы (кожные антисептики) при отсутствии возможности помыть руки.
Избегание контакта с лицом: не касаться носа, рта и глаз грязными и даже чистыми руками, а также другими объектами — вирус быстрее всего попадает в организм через слизистую оболочку.
Кашель и чихание: прикрывать рот и нос одноразовыми салфетками, которые после использования нужно выбрасывать.
Ограничение контактов:
сократить время пребывания в местах массового скопления людей и в общественном транспорте;
избегать ненужных поездок, при неблагоприятной эпидемиологической ситуации отменить путешествия в зарубежные страны;
избегать контактов с лицами, имеющими признаки заболевания;
соблюдать дистанцию не менее 1,5–2 метров от больных.
Использование медицинской маски:
менять каждые 2–3 часа;
заменять влажную или отсыревшую маску на новую, сухую;
не использовать вторично одноразовую маску;
немедленно выбрасывать использованную одноразовую маску в отходы.
Санитарно‑гигиенические меры в помещениях: осуществлять влажную уборку несколько раз в день, обеспечить проветривание и увлажнение воздуха.
Здоровый образ жизни: полноценный сон, сбалансированное питание, физическая активность.
Вакцинация: единственное надёжное средство профилактики вируса; помогает остановить передачу вируса и защитить от тяжёлых последствий.

6. Меры неспецифической профилактики и общие рекомендации

Иммуномодулирующие средства: могут использоваться для повышения устойчивости организма к респираторным вирусам, в т. ч. к коронавирусам COVID‑19, но только по рекомендации врача.
Приём профилактических препаратов: разрешён только по назначению врача; не заменяет вакцинацию.
Обращение за медицинской помощью: при появлении признаков инфекционного заболевания необходимо немедленно обратиться к врачу за квалифицированной медицинской помощью.
Важное предупреждение: не заниматься самолечением, а обратиться к врачу и выполнять все его назначения — это повышает вероятность того, что заболевание пройдёт без осложнений.