ЛЕЧЕНИЕ
1. Общие принципы - консервативное лечение COVID‑19
1.1. Базовые принципы лечения
- Лечение COVID‑19 проводится в соответствии с действующими протоколами — как при подтверждённом, так и при вероятном заболевании.
- Основная цель — предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений.
1.2. Стратегия терапии
- Основной подход — упреждающее назначение лечения.
- Задача — не допустить развития жизнеугрожающих состояний, в т. ч.:
- пневмонии (воспаление лёгких, частое осложнение COVID‑19);
- ОРДС (острый респираторный дистресс‑синдром — тяжёлое поражение лёгких с нарушением газообмена);
- сепсиса (системная воспалительная реакция с поражением органов на фоне инфекции).
1.3. Комплексный подход к ведению пациента
- Обязательна терапия сопутствующих заболеваний и осложнений — в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи.
- Обоснование: сопутствующие патологии могут усугублять течение COVID‑19 и повышать риск осложнений. Комплексный подход помогает стабилизировать состояние пациента в целом.
1.4. Виды поддерживающей терапии
- Патогенетическая терапия — направлена на механизмы развития болезни.
- Симптоматическая терапия — облегчает проявления заболевания (лихорадка, кашель, одышка и т. д.).
- Совместное применение обоих видов терапии улучшает самочувствие пациента и поддерживает функции организма.
1.5. Мониторинг состояния пациента
- Требуется регулярное наблюдение за состоянием пациента.
- Цель мониторинга — своевременно выявить признаки ухудшения.
- Результат: возможность оперативно скорректировать лечение и предотвратить развитие тяжёлых осложнений.
1.6. Факторы риска прогрессии заболевания
Наличие этих факторов служит основанием для увеличения исходной степени тяжести течения COVID‑19:
- Возраст: ≥60 лет.
- Избыточная масса тела: ожирение.
- Сердечно‑сосудистые заболевания, в т. ч. артериальная гипертензия.
- Хронические заболевания лёгких, в т. ч.:
- бронхиальная астма;
- ХОБЛ.
- Эндокринные нарушения: сахарный диабет 1‑го или 2‑го типа.
- Заболевания почек: хронические патологии, в т. ч. требующие диализа.
- Иммуносупрессия, в т. ч.:
- лечение онкологических заболеваний;
- трансплантация органов или костного мозга;
- иммунодефициты;
- ВИЧ‑инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа);
- серповидно‑клеточная анемия;
- талассемия.
- длительный приём препаратов, ослабляющих иммунитет
2. Лечение в амбулаторных условиях COVID-19
1. Этиотропная терапия
1.1. Противовирусные препараты прямого действия
- Назначаются всем пациентам с лёгким и среднетяжёлым течением, в т. ч. с высоким риском прогрессирования до тяжёлого течения.
- Сроки назначения: в течение первых 7 дней болезни либо при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS‑CoV‑2 или антигены SARS‑CoV‑2.
- Цель: подавление репликации вируса.
Препараты и схемы применения:
- 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг) в течение 5 суток.
- для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 10‑й дни;
- для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день.
- Продолжительность: 10 дней либо до подтверждения элиминации вируса (два последовательных отрицательных результата ПЦР с интервалом ≥24 ч).
- для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 5‑й дни;
- для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 5‑й день.
- Продолжительность: 5 дней.
- без нарушения функции почек: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 ч;
- с нарушением функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут. в течение 5 дней, даже при необходимости госпитализации.
- 200 мг 4 р./сут. в течение 5 дней, желательно не позднее 3 суток от начала болезни.
- 1,85 мг (суточная — 5,55 мг/сут.) в ингаляциях 3 раза/сут. в течение 7 дней (до 21 ингаляции) с помощью небулайзера.
- 250 мг 5 раз/сут. в течение 10 последовательных дней.
1.2. Иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием
- Назначаются пациентам с лёгким и среднетяжёлым течением (в т. ч. с высоким риском прогрессирования) в первые 7 дней болезни или при положительном лабораторном обследовании на РНК/антигены SARS‑CoV‑2.
- Группы препаратов: интерфероны (L03AB), другие иммуностимуляторы (L03AX), общетонизирующие препараты (A13A).
- Цель: иммуномодулирующее и противовирусное действие.
2. Симптоматическая терапия
2.1. Жаропонижающие и обезболивающие препараты
- Ибупрофен https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/524: 200–400 мг 3–4 раза в сутки (≤1200 мг/сут.) при гипертермии выше 38∘C, мышечных и суставных болях. Продолжительность: 3–10 дней.
- Парацетамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63: 500–1000 мг до 4 раз в сутки (≤4000 мг/сут.) при тех же показаниях.
2.2. Противокашлевые и муколитические препараты
- Противокашлевые (при сухом непродуктивном кашле):
- Леводропропизин (https://www.vidal.ru/drugs/atc/r05db27): 10 мл (60 мг) взрослым с интервалами ≥6 ч, не более 7 дней.
- Муколитические (при влажном кашле и остром бронхите):
- Ацетилцистеин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/acetilcistein-25: 200 мг 2–3 раза/сут., 5 дней.
- Бромгексин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-80): 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза/сут.
- Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-gvaifenezin-salbutamol-2907: 1 таблетка (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина) 3 р./сут., 5 дней.
- Важное ограничение: не рекомендуется одновременное применение отхаркивающих (R05CA) и противокашлевых (R05DB) средств — это может привести к застою мокроты из‑за подавления кашлевого рефлекса.
2.3. Местные симпатомиметики при затруднении носового дыхания
- Применяются в комплексной терапии ринита и риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы, не более 5 дней.
- Препараты:
- Нафазолин https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/724: интраназально по 1–3 капли 0,1 % раствора 3–4 раза/сут.
- Ксилометазолин https://www.rlsnet.ru/atc/ksilometazolin-1230: интраназально по 2–3 капли 0,1 % раствора или одно впрыскивание в каждую ноздрю 4 раза/день.
- Оксиметазолин https://www.rlsnet.ru/active-substance/oksimetazolin-439: интраназально по 1–2 капли 0,025–0,05 % раствора 2–3 раза/сут. либо 2–3 впрыскивания 0,05 % спрея.
Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.
3. Лечение с легким течением COVID-19 и высоким индексом коморбидности или среднетяжелым течением в амбулаторных условиях
1. Этиотропная терапия
Назначается всем пациентам в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS‑CoV‑2 или антигены SARS‑CoV‑2 с целью подавления репликации вируса.
1.1. Противовирусные препараты прямого действия
- доза: 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг);
- продолжительность: 5 суток.
- для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 10‑й дни;
- для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
- продолжительность: 10 дней либо до подтверждения элиминации вируса (два последовательных отрицательных результата ПЦР с интервалом ≥24 ч).
- схема дозирования аналогична фавипиравиру;
- продолжительность: 5 дней.
- без нарушения функции почек: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 ч в течение 5 дней;
- с нарушением функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут. в течение 5 дней.
- доза: 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов);
- продолжительность: 5 суток.
- доза: 1,85 мг (суточная — 5,55 мг/сут.) в ингаляциях;
- кратность: 3 раза/сут.;
- продолжительность: 7 дней (до 21 ингаляции).
- доза: 250 мг 5 раз/сут. (максимальная суточная доза — 750 мг);
- продолжительность: 10 последовательных дней.
- доза: 500 мг 3 раза/сут.;
- продолжительность: 7 дней;
- показание: пациенты со среднетяжёлым течением.
1.2. Иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием (L03AB — интерфероны, L03AX — другие иммуностимуляторы, A13A — общетонизирующие препараты):
- назначаются в первые 7 дней болезни или при положительном лабораторном обследовании на РНК/антигены SARS‑CoV‑2;
- цель: иммуномодулирующее и противовирусное действие.
2. Патогенетическая терапия
2.1. Будесонид https://www.rlsnet.ru/active-substance/budesonid-205:
- группа: кортикостероид;
- действие: противоаллергическое, противовоспалительное, влияет на все фазы воспаления;
- способ применения: ингаляционно;
- доза: 800 мкг 2 раза/сут.;
- продолжительность: до выздоровления, но не более 14 суток;
- показание: лёгкое течение COVID‑19 с высоким индексом коморбидности;
- цель: предотвращение развития гипервоспалительного ответа.
2.2. Селективные иммунодепрессанты (назначаются в комбинации с противовирусными препаратами):
- доза: 162 мг подкожно;
- кратность: однократно.
- доза: 4 мг 2 раза/сут.;
- продолжительность: 7 дней.
3. Антитромботическая терапия
Назначается пациентам с:
- лёгким или среднетяжёлым течением и высоким индексом коморбидности;
- ограниченной подвижностью;
- ТГВ/ТЭЛА в анамнезе;
- активным злокачественным новообразованием;
- крупной операцией или травмой в предшествующий месяц;
- тромбофилиями (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G‑20210A);
- дополнительными факторами риска (сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системные заболевания соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, приём гормональных контрацептивов).
Препараты и схемы:
- Ривароксабан: 10 мг 1 раз/сут., 30 дней.
- Апиксабан: 2,5 мг 2 раза/сут., 30 дней.
- N-(5‑Хлорпиридин‑2‑ил)‑5‑метил‑2‑(4‑(N‑метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид: 60 мг (6 таблеток по 10 мг) 1 раз/сут., 30 дней (для среднетяжёлого течения).
- Дабигатрана этексилат:
- 110 мг 2 раза/сут.;
- для пациентов с клиренсом креатинина 30–49 мл/мин: 75 мг 2 раза/сут.;
- продолжительность: 30 дней.
4. Симптоматическая терапия
4.1. Жаропонижающие и обезболивающие:
- доза: 200–400 мг 3–4 раза/сут. (макс. суточная — 1200 мг);
- продолжительность: 3–10 дней;
- показание: гипертермия выше 38∘C, мышечные и суставные боли.
- доза: 500–1000 мг до 4 раз/сут. (макс. суточная — 4000 мг);
- показание: то же.
4.2. Противокашлевые и муколитические препараты:
- Противокашлевые (при сухом непродуктивном кашле):
- Леводропропизин (https://www.vidal.ru/drugs/atc/r05db27): 10 мл (60 мг) до 3 раз/сут. с интервалами ≥6 ч, не более 7 дней.
- Муколитические (при влажном кашле и остром бронхите):
- Ацетилцистеин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/acetilcistein-25): 200 мг 2–3 раза/сут., 5 дней.
- Бромгексин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-80): 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза/сут.
- Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-gvaifenezin-salbutamol-2907 (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке): 1 таблетка 3 р./сут., 5 дней.
!!!! Важное предупреждение: не рекомендуется одновременное применение отхаркивающих препаратов (R05CA) и противокашлевых средств (R05DB). Такое сочетание может способствовать застою мокроты за счёт подавления кашлевого рефлекса.
4.3. Местные препараты для облегчения заложенности носа (симпатомиметики, группа R01AA)
Назначаются пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита — для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы. Продолжительность применения — не более 5 дней.
Препараты и схемы применения:
- форма: 0,1 % раствор;
- доза: 1–3 капли в каждый носовой ход;
- кратность: 3–4 раза/сут.;
- способ применения: интраназально.
- форма: 0,1 % раствор или спрей;
- доза:
- 2–3 капли в каждый носовой ход либо
- одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю;
- кратность: 4 раза/день;
- способ применения: интраназально.
- форма:
- раствор 0,025–0,05 %;
- спрей 0,05 %;
- доза:
- 1–2 капли раствора в каждый носовой ход либо
- 2–3 впрыскивания спрея;
- кратность: 2–3 раза/сут.;
- способ применения: интраназально.
Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.
4. Лечение с легким течением COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях
Терапия пациентов с лёгким течением COVID‑19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях
1. Этиотропная терапия
Показания к назначению: пациентам с лёгким течением COVID‑19 с факторами риска прогрессии заболевания и/или при наличии изменений в лёгких в сочетании с двумя и более признаками:
- SpO2≥97 %, без признаков одышки;
- уровень СРБ: 3N≤СРБ≤6N;
- температура тела 37,5–37,9∘C в течение 3–5 дней;
- число лейкоцитов: 3,5–4,0×109/л;
- абсолютное число лимфоцитов: 1,5–2,0×109/л.
Цель: этиотропная терапия COVID‑19.
Препараты:
- доза: 200 мг внутривенно (в 0,9 % растворе натрия хлорида) 1 раз/сут. — 1‑й день; 100 мг внутривенно 1 раз/сут. со 2‑го по 10‑й дни.
- доза: 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг);
- продолжительность: 5 суток.
- для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 10‑й дни (таблетки);
- для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день (таблетки).
- схема дозирования аналогична фавипиравиру;
- продолжительность: 5 дней.
- стандартная доза: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 часов в течение 5 суток;
- при нарушении функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут.
· Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):
- доза: 1,85 мг (суточная — 5,55 мг/сут.) в ингаляциях;
- кратность: 2 раза/сут. с перерывом 7–8 часов;
- продолжительность: 14 дней (до 28 ингаляций).
2. Патогенетическая терапия
Показания к назначению: пациентам с лёгким течением COVID‑19 при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии в сочетании с двумя и более признаками (см. выше), не требующих дополнительной оксигенотерапии.
Цель: упреждающая противовоспалительная терапия для предотвращения развития гипервоспалительного ответа.
Препараты:
- доза: 10 мг 2 раза/сут. внутрь;
- продолжительность: 7–14 дней.
- доза: 4 мг 1 раз/сут. внутрь;
- продолжительность: 10–12 дней.
- доза: 64 мг (один флакон 160 мг/мл, 0,4 мл) подкожно однократно;
- при недостаточном эффекте: через 24 часа — 64 мг внутривенно однократно (суммарно не более 256 мг).
- доза: 162 или 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно однократно;
- при недостаточном эффекте: повторить введение подкожно/внутривенно через 24 ч.
- доза: 100 мг подкожно один раз в сутки;
- способ введения: подкожная инъекция;
- продолжительность: 10 дней.
3. Антитромботическая терапия
Показания к назначению:
- всем госпитализированным пациентам с лёгким течением COVID‑19;
- при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания;
- в сочетании с двумя и более признаками:
- SpO2≥97 %, без признаков одышки;
- уровень СРБ: 3N≤СРБ≤6N;
- температура тела 37,5–37,9∘C в течение 3–5 дней;
- число лейкоцитов: 3,5–4,0×109/л;
- абсолютное число лимфоцитов: 1,5–2,0×109/л.
Цели терапии:
- профилактика тромботических осложнений — в профилактических дозах, с продолжением терапии до выписки;
- лечение тромботических осложнений (острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА)) — в лечебных дозах.
Препараты и схемы применения:
- профилактическая доза: 5000 анти‑Ха МЕ 1 раз/сут., подкожно;
- лечебная доза: 100 анти‑Ха МЕ/кг 2 раза/сут., подкожно.
- профилактическая доза:
- для пациентов с массой тела ≤70 кг: 3800 анти‑Ха МЕ (0,4 мл) 1 раз/сут., подкожно;
- для пациентов с массой тела >70 кг: 5700 анти‑Ха МЕ (0,6 мл) 1 раз/сут., подкожно;
- лечебная доза: 86 анти‑Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут.
- профилактическая доза: 4000 анти‑Ха МЕ (40 мг) 1 раз/сут., подкожно;
- лечебная доза: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза/сут., подкожно;
- при клиренсе креатинина 15–30 мл/мин: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг 1 раз/сут., подкожно.
- Парнапарин натрия (B01AB) https://www.rlsnet.ru/active-substance/parnaparin-natriya-3189#torgovie-nazvaniya:
- профилактическая доза: 0,3 мл (3200 анти‑Ха МЕ) или 0,4 мг (4250 анти‑Ха МЕ) 1 раз/сут., подкожно;
- лечебная доза: 0,6 мл (6400 анти‑Ха МЕ) 2 раза/сут., подкожно.
- профилактическая доза: 3500 МЕ 1 раз/сут., подкожно, в течение 10 дней;
- лечебная доза: 115 МЕ/кг 1 раз/сут.
- профилактическая доза:
- стандартная: 2,5 мг 1 раз/сут., подкожно;
- для пациентов с клиренсом креатинина 20–50 мл/мин: 1,5 мг 1 раз/сут., подкожно;
- лечебная доза (зависит от массы тела):
- для пациентов с массой тела <50 кг: 5 мг 1 раз/сут., подкожно;
- для пациентов с массой тела 50–100 кг: 7,5 мг 1 раз/сут., подкожно;
- для пациентов с массой тела >100 кг: 10 мг 1 раз/сут., подкожно.
- профилактическая доза: 5000 ЕД подкожно 2–3 раза/сут.;
- лечебная доза при венозных тромбоэмболических осложнениях:
- внутривенно болюсом: 80 ЕД/кг (максимально — 5000 ЕД);
- далее — внутривенная инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч;
- важно: проводить под контролем анти‑Ха активности из‑за возможного удлинения АЧТВ при COVID‑19.
Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.
5. Лечение со среднетяжелым течением COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях
1. Этиотропная терапия
Рекомендация: назначать противовирусные препараты прямого действия всем пациентам со среднетяжёлым течением COVID‑19 при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:
- SpO2 94–96 %, одышка при физической нагрузке;
- уровень СРБ: 6N≤СРБ<9N;
- температура тела ≥38∘C в течение 3–5 дней;
- число лейкоцитов: 3,0–3,5×109/л;
- абсолютное число лимфоцитов: 1,0–1,5×109/л.
Препараты и схемы применения:
1. Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035:
o доза: 200 мг внутривенно в 1‑й день; затем 100 мг внутривенно 1 раз/сут. со 2‑го по 10‑й день;
o разбавляется в 0,9 % растворе натрия хлорида, вводится в виде инфузии;
o противопоказания: возраст до 18 лет, рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², АЛТ ≥5× ВГН, беременность, лактация.
2. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
o доза: 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг);
o продолжительность: 5 суток;
o начинать лечение как можно раньше после подтверждения диагноза или в течение 5 дней с момента появления симптомов;
o противопоказания: беременность, лактация, возраст до 18 лет.
3. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
o для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг внутрь 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 600 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
o для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг внутрь 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
o возможен вариант внутривенного введения: 1600 мг 2 раза в 1‑й день, затем 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
o противопоказания: печёночная недостаточность тяжёлой степени, почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), беременность, лактация, возраст до 18 лет.
4. Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
o для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг фавипиравира 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 600 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 5‑й день;
o для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг фавипиравира 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 5‑й день;
o общая продолжительность курса: 5 дней.
5. Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
o стандартная доза: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 часов в течение 5 суток;
o при нарушении функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут.
6. Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):
o доза: 1,85 мг (разовая), суточная — 3,7 мг;
o способ введения: ингаляции 2 раза/сут. с перерывом 7–8 часов;
o продолжительность: 14 дней (до 28 ингаляций);
o возраст пациентов: 18–65 лет;
o противопоказания: тяжёлое течение COVID‑19, возраст младше 18 и старше 65 лет, беременность, лактация, применение системных ГКС на постоянной основе.
2. Патогенетическая терапия - Глюкокортикоиды
Рекомендация: назначать глюкокортикоиды в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия, селективными иммунодепрессантами (при их более раннем назначении) и ингибиторами интерлейкина пациентам со среднетяжёлым течением COVID‑19 при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания (при наличии двух и более указанных выше признаков).
Цель: упреждающая противовоспалительная терапия для предотвращения развития гипервоспалительного ответа.
Препараты и схемы применения:
1. Метилпреднизолон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679:
o вариант 1: 500 мг/сут. внутривенно в течение 2–3 дней (на курс 1–1,5 г);
o вариант 2: 1–2 мг/кг/день в течение ≤7 дней;
o вариант 3: 40 мг внутривенно два раза в день в течение 3 дней, затем 20 мг два раза в день ещё 3 дня.
2. Дексаметазон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302:
o вариант 1: 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы на 20–25 % на введение каждые 1–2 суток (в сочетании с тоцилизумабом) или:
§ 20 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней, затем 10 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней;
§ либо: 16 мг внутривенно 1 раз в день с 1‑го по 5‑й день, 8 мг внутривенно 1 раз в день с 6‑го по 10‑й день;
o вариант 2: 8 мг один раз в сутки в течение 10 дней или до выписки из стационара.
Важные замечания:
- глюкокортикоиды (ГКС) обладают противовоспалительным, иммунодепрессивным и противошоковым действием, влияют на все фазы воспаления;
- применяются при среднетяжёлом (при наличии признаков дыхательной недостаточности), тяжёлом и очень тяжёлом течении COVID‑19;
- таблетированные формы назначают в дозировке 6–12 мг — однократно утром, после приёма пищи, за 12 ч до начала снижения дозы внутривенно вводимого метилпреднизолона;
- снижение дозы ГКС начинается при стабильном (в течение 3–4 суток) купировании лихорадки, снижении уровня СРБ и ферритина сыворотки крови не менее чем на 15 %;
- применять ГКС необходимо с осторожностью при:
- сахарном диабете;
- гипертонической болезни;
- язвенной болезни желудка и 12‑перстной кишки;
- ожирении;
- признаках активной бактериальной инфекции;
- тромботических нарушениях.
3. Патогенетическая терапия - Ингибиторы интерлейкинов
1. Показания к назначению:
- среднетяжёлое течение COVID‑19;
- наличие изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания;
- сочетание двух и более признаков:
- SpO2 94–96 %, одышка при физической нагрузке;
- уровень СРБ: 6N≤СРБ<9N;
- температура тела 38∘C в течение 3–5 дней;
- число лейкоцитов: 3,0–3,5×109/л;
- абсолютное число лимфоцитов: 1,0–1,5×109/л.
2. Цель терапии:
- упреждающая противовоспалительная терапия;
- предотвращение развития гипервоспалительного ответа.
3. Схема применения:
- в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия;
- возможно сочетание с селективными иммунодепрессантами (если они были назначены ранее);
- допустимо применение совместно с глюкокортикоидами (при наличии соответствующих показаний).
4. Препараты и схемы применения:
- доза: 64–128 мг (один или два флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл);
- способ разведения: в 100 мл 0,9 % раствора NaCl;
- способ введения: внутривенно капельно;
- длительность инфузии: 60 минут;
- при недостаточном эффекте: повторное введение через 12 часов;
- максимальная суммарная доза: не более 256 мг.
- доза: 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл);
- способ введения: внутривенно;
- кратность: однократно;
- при недостаточном эффекте: повторить введение через 12 часов.
- доза: 4 мг/кг на одно введение;
- максимальная разовая доза: не более 800 мг;
- способ введения: внутривенно;
- кратность: однократно (в сочетании с глюкокортикоидами);
- при недостаточном эффекте: повторное введение в той же дозе через 12 часов.
- доза: 100 мг;
- способ введения: подкожно;
- кратность: один раз в сутки;
- метод введения: подкожная инъекция;
- продолжительность курса: 10 дней.
5. Важные замечания:
- назначение ингибиторов интерлейкинов должно осуществляться строго по показаниям с учётом клинической картины и лабораторных данных;
- необходимо тщательно отслеживать ответ на терапию — при недостаточном клиническом эффекте может потребоваться повторное введение препарата (согласно схемам для каждого средства);
- важно соблюдать ограничения по суммарным и разовым дозам (особенно для олокизумаба и тоцилизумаба);
- терапию следует проводить под наблюдением врача с регулярным контролем:
- уровня насыщения крови кислородом (SpO2);
- динамики воспалительных маркеров (СРБ и др.);
- общего состояния пациента;
- при комбинировании с глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами требуется оценка потенциального взаимодействия и рисков иммуносупрессии;
- перед началом терапии необходимо исключить противопоказания и оценить соотношение пользы и риска у каждого конкретного пациента.
4. Патогенетическая терапия - Антитромботическая терапия (антикоагулянты)
Направлена на профилактику и лечение тромбообразования у госпитализированных пациентов. Она рекомендуется при наличии определённых клинических и лабораторных критериев, а также изменений в лёгких или факторов риска прогрессии заболевания.
Показания к назначению
Терапия показана пациентам со среднетяжёлым течением COVID‑19 при наличии:
- изменений в лёгких;
- факторов риска прогрессии заболевания;
- двух и более из следующих признаков:
- SpO2 94–96 %, одышка при физической нагрузке;
- уровень СРБ: 6N≤СРБ<9N;
- температура тела 38∘C в течение 3–5 дней;
- число лейкоцитов: 3,0–3,5×109/л;
- абсолютное число лимфоцитов: 1,0–1,5×109/л.
Терапия назначается как при отсутствии клинико‑лабораторных инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА, так и при подозрении на эти состояния.
Препараты и схемы применения
1. Далтепарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/292:
- доза: 100 анти‑Ха МЕ/кг;
- способ введения: подкожно;
- кратность: 2 раза в сутки.
2. Надропарин кальция https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/717:
- доза: 86 анти‑Ха МЕ/кг;
- способ введения: подкожно;
- кратность: 2 раза в сутки.
3. Эноксапарин натрия https://www.rlsnet.ru/active-substance/enoksaparin-natriya-653:
- доза: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг;
- способ введения: подкожно;
- кратность: 2 раза в сутки;
- при клиренсе креатинина 15–30 мл/мин: 1 раз в сутки.
4. Парнапарин натрия https://www.rlsnet.ru/active-substance/parnaparin-natriya-3189#torgovie-nazvaniya:
- доза: 0,6 мл (6400 анти‑Ха МЕ);
- способ введения: подкожно;
- кратность: 2 раза в сутки.
5. Бемипарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1786:
- доза: 115 МЕ/кг;
- способ введения: подкожно;
- кратность: 1 раз в сутки.
6. Фондапаринукс натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1518:
- дозы в зависимости от массы тела:
- <50 кг: 5 мг подкожно 1 раз в сутки;
- 50–100 кг: 7,5 мг подкожно 1 раз в сутки;
- >100 кг: 10 мг подкожно 1 раз в сутки.
7. Гепарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/491:
- болюсное введение: 80 ЕД/кг (максимально — 5000 ЕД), внутривенно;
- инфузии: начальная скорость — 18 ЕД/кг/ч, внутривенно;
- важно: проводить под контролем анти‑Ха активности из‑за возможного удлинения АЧТВ при COVID‑19.
Важные замечания
- Терапия продолжается до выписки из стационара.
- Уровень убедительности рекомендаций для большинства препаратов — C, уровень достоверности доказательств — 5. Для бемипарина натрия уровень убедительности рекомендаций — B, уровень достоверности доказательств — 2.
- При наличии противопоказаний к НМГ или фондапаринуксу натрия возможно использование нефракционированного гепарина (НФГ).
- У пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м²) может потребоваться коррекция дозы.
- Если пациент получает пероральные антитромботические средства по другим показаниям (например, при фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца), их приём продолжают при нетяжёлых проявлениях COVID‑19. При неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения COVID‑19 или при госпитализации необходим переход на лечебные дозы гепарина (предпочтительно НМГ).
- Решение о назначении терапии должно приниматься индивидуально с учётом соотношения риска тромбозов и риска кровотечений.
Противопоказания к антикоагулянтам включают:
- продолжающееся кровотечение;
- уровень тромбоцитов <25×109/л;
- выраженную почечную недостаточность (для НМГ и фондапаринукса).
Перед началом терапии необходимо:
- исключить противопоказания;
- оценить общее состояние пациента;
- провести базовый лабораторный контроль (включая показатели свёртываемости крови, функцию почек);
- учесть сопутствующие заболевания и принимаемые препараты;
- обсудить с пациентом потенциальные риски и пользу терапии.
Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.
6. Лечение пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением COVID-19 в стационарных условиях
1. Этиотропная терапия
Показания к назначению
Противовирусные препараты прямого действия рекомендуется назначать всем пациентам с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19, в т. ч. при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания — в сочетании с двумя и более признаками:
- SpO2≤93 %, одышка в покое либо прогрессирующая одышка в течение первых 2–3 дней;
- температура тела >38∘C в течение 2–3 дней;
- уровень СРБ ≥9N либо рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5‑й дни заболевания;
- число лейкоцитов <3,0×109/л;
- абсолютное число лимфоцитов крови <1,0×109/л;
- уровень ферритина сыворотки крови ≥2 норм на 3–5‑й дни заболевания;
- уровень ЛДГ сыворотки крови ≥1,5 норм на 3–5‑й дни заболевания.
Цель терапии: этиотропное воздействие на вирус SARS‑CoV‑2.
Препараты и схемы применения
- доза в 1‑й день: 200 мг внутривенно (разводится в 0,9 % растворе натрия хлорида);
- кратность в 1‑й день: 1 раз/сут.;
- доза со 2‑го по 10‑й день: 100 мг внутривенно;
- кратность со 2‑го по 10‑й день: 1 раз/сут.;
- способ введения в 1‑й день: внутривенно капельно (в течение 2 часов);
- доза в 1‑й день: 1600 мг 2 раза/сут.;
- суточная доза в 1‑й день: 3200 мг;
- доза со 2‑го по 10‑й день: 800 мг 2 раза/сут.;
- суточная доза со 2‑го по 10‑й день: 1600 мг;
- продолжительность курса: 10 дней;
Важные замечания и условия назначения
- Терапия должна начинаться как можно раньше после подтверждения тяжёлого/очень тяжёлого течения заболевания — для максимального подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки.
- Назначение препаратов проводится строго по показаниям с учётом клинической картины и лабораторных данных.
- Перед началом терапии необходимо:
- подтвердить тяжесть состояния пациента (на основании SpO2, дыхательной недостаточности, динамики симптомов);
- оценить лабораторные маркеры воспаления (СРБ, ферритин, ЛДГ) и показатели клеточного иммунитета (лейкоциты, лимфоциты);
- исключить противопоказания к применению конкретных препаратов;
- учесть сопутствующие заболевания и возможные лекарственные взаимодействия.
- Во время терапии требуется регулярный мониторинг:
- насыщения крови кислородом (SpO2);
- температуры тела;
- динамики воспалительных маркеров (СРБ, ферритин, ЛДГ);
- показателей гемограммы (лейкоциты, лимфоциты);
- функции печени и почек (из‑за потенциального гепатотоксического и нефротоксического действия препаратов).
- При недостаточной эффективности или прогрессировании заболевания может потребоваться коррекция схемы терапии с подключением других патогенетических средств (глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкинов и т. д.) — по решению врачебной комиссии.
- Все решения по выбору препарата и дозировки должны приниматься врачом с учётом индивидуальных особенностей пациента и актуальных клинических рекомендаций.
2. Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия направлена на подавление гипервоспалительного ответа («цитокинового шторма»), который играет ключевую роль в прогрессировании заболевания. Она включает комбинацию глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкина и, при необходимости, селективных иммунодепрессантов.
Показания к назначению
Терапия рекомендуется пациентам с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19, в т. ч. при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания. Критерии для назначения — сочетание двух и более из следующих признаков:
- SpO2≤93 %, одышка в покое или прогрессирующая одышка в течение первых 2–3 дней;
- температура тела >38∘C в течение 2–3 дней;
- уровень СРБ ≥9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5‑й дни заболевания;
- число лейкоцитов <3,0×109/л;
- абсолютное число лимфоцитов крови <1,0×109/л;
- уровень ферритина сыворотки крови ≥2 норм на 3–5‑й дни заболевания;
- уровень ЛДГ сыворотки крови ≥1,5 норм на 3–5‑й дни заболевания.
3. Патогенетическая терапия - Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды (ГК) угнетают все фазы воспаления, снижают синтез провоспалительных медиаторов, которые при «цитокиновом шторме» ассоциируются с риском развития ОРДС, сепсиса и неблагоприятного исхода. Они также могут усиливать продукцию сурфактанта.
Примеры схем применения:
- доза: 500 мг/сут. внутривенно в течение 2–3 дней (на курс 1–1,5 г метилпреднизолона внутривенно);
- Метилпреднизолон:
- доза: 1–2 мг/кг/день в течение ≤7 дней;
- Метилпреднизолон:
- доза: 0,5–1 мг/кг/день в 2 разделённые дозы в течение 3 дней;
- Метилпреднизолон:
- схема: внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, затем по 20 мг два раза в день ещё 3 дня;
- схема 1: 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы на 20–25 % на введение каждые 1–2 суток (в сочетании с тоцилизумабом) или:
- 20 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней, затем 10 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней;
- либо: 16 мг внутривенно 1 раз в день с 1‑го по 5‑й день, 8 мг внутривенно 1 раз в день с 6‑го по 10‑й день;
- Дексаметазон:
- доза: 8 мг внутривенно один раз в сутки;
- продолжительность: 10 дней или до выписки из стационара;
Важно: ГК следует назначать только пациентам, нуждающимся в кислородной поддержке. Их не рекомендуется применять при нетяжёлом течении COVID‑19, в т. ч. в амбулаторных условиях.
4. Патогенетическая терапия - Ингибиторы интерлейкина
Ингибиторы интерлейкина (ИЛ) применяются в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия, селективными иммунодепрессантами (при их более раннем назначении) и глюкокортикоидами. Они блокируют действие провоспалительных цитокинов, что помогает подавить «цитокиновый шторм» и снизить риск полиорганной недостаточности.
Примеры препаратов:
- доза: 128 мг (2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
- способ введения: внутривенно однократно;
- при недостаточном эффекте: повторное введение через 24 часа в той же дозе;
- максимальная доза на курс: 256 мг;
- доза: 162 мг ×4 (648 мг) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
- способ введения: внутривенно однократно;
- при недостаточном эффекте: повторное введение в той же дозе через 12 часов;
- доза: 8 мг/кг на одно введение;
- максимальная разовая доза: не более 800 мг;
- способ введения: внутривенно однократно;
- при недостаточном эффекте: повторное введение в той же дозе через 12 часов;
- доза: 100 мг;
- способ введения: подкожно;
- кратность: 1 раз в сутки;
- продолжительность курса: 10 дней;
Принципы применения:
- препаратами первой линии терапии являются ингибиторы ИЛ‑6 или его рецептора (L04AC — ингибиторы интерлейкина);
- анакинра рассматривается как препарат замены при отсутствии и/или непереносимости препаратов первой линии терапии;
- при сохраняющейся фебрильной лихорадке, отсутствии положительной динамики или нарастании лабораторных маркеров воспаления (СРБ, ферритин, ЛДГ, АЛТ, АСТ), а также при развитии гемофагоцитарного синдрома (некупирующаяся лихорадка, уровень ферритина ≥700 нг/мл и одно‑ или трёхростковая цитопения, гипофибриногенемия ≤2,5 г/л, гипертриглицеридемия ≥1,5 ммоль/л, АСТ >50 Ед/л) проводится переключение с анакинры на ингибитор рецептора ИЛ‑6 или ингибитор ИЛ‑6 (L04AC).
Важные замечания
- При назначении ингибиторов интерлейкина необходимо учитывать риск:
- инфекционных осложнений;
- гиперлипидемии;
- гиперферментемии;
- гематологических нарушений.
- Пациенты, получающие глюкокортикоиды, должны находиться под наблюдением, особенно если у них есть:
- сахарный диабет;
- ожирение;
- признаки активной бактериальной инфекции;
- тромботические нарушения.
- Продолжительный приём глюкокортикоидов (более 7 дней) может подавлять иммунную систему, что повышает риск обострения хронических инфекций.
5. Патогенетическая терапия - Антитромботическая терапия
Цель терапии: профилактика и лечение тромбообразования у пациентов с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19.
Показания к назначению
Терапия рекомендуется всем пациентам с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19, в т. ч. при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания — в сочетании с двумя и более признаками:
- SpO2≤93 %, одышка в покое или прогрессирующая одышка в течение первых 2–3 дней;
- температура тела >38∘C в течение 2–3 дней;
- уровень СРБ ≥9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5‑й дни заболевания;
- число лейкоцитов <3,0×109/л;
- абсолютное число лимфоцитов крови <1,0×109/л;
- уровень ферритина сыворотки крови ≥2 норм на 3–5‑й дни заболевания;
- уровень ЛДГ сыворотки крови ≥1,5 норм на 3–5‑й дни заболевания.
Дозы:
- профилактические — при отсутствии клинико‑лабораторных и инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА;
- лечебные — при наличии ТГВ/ТЭЛА.
Препараты и схемы применения
1. Далтепарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/292:
o профилактическая доза: 5000 анти‑Ха МЕ подкожно 1 раз/сут.;
o лечебная доза (при тромботических осложнениях): 100 анти‑Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут.;
2. Надропарин кальция https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/717:
o профилактическая доза:
§ 3800 анти‑Ха МЕ (0,4 мл) подкожно 1 раз/сут. — для пациентов с массой тела ≤70 кг;
§ 5700 анти‑Ха МЕ (0,6 мл) подкожно 1 раз/сут. — для пациентов с массой тела >70 кг;
o лечебная доза: 86 анти‑Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут.;
3. Эноксапарин натрия https://www.rlsnet.ru/active-substance/enoksaparin-natriya-653:
o профилактическая доза: 4000 анти‑Ха МЕ (40 мг) подкожно 1 раз/сут.;
o лечебная доза: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг подкожно 2 раза/сут.;
o при клиренсе креатинина 15–30 мл/мин: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг подкожно 1 раз/сут.;
4. Парнапарин натрия https://www.rlsnet.ru/active-substance/parnaparin-natriya-3189:
o профилактическая доза:
§ 0,3 мл (3200 анти‑Ха МЕ) или
§ 0,4 мг (4250 анти‑Ха МЕ) подкожно 1 раз/сут.;
o лечебная доза: 0,6 мл (6400 анти‑Ха МЕ) подкожно 2 раза/сут.;
5. Бемипарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1786:
o профилактическая доза: 3500 МЕ подкожно 1 раз/сут. в течение 10 дней;
o лечебная доза: 115 МЕ/кг 1 раз/сут.;
6. Фондапаринукс натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1518:
o профилактическая доза:
§ 2,5 мг подкожно 1 раз/сут.;
§ 1,5 мг подкожно 1 раз/сут. — пациентам с клиренсом креатинина 20–50 мл/мин;
o лечебная доза (в зависимости от массы тела):
§ <50 кг: 5 мг подкожно 1 раз/сут.;
§ 50–100 кг: 7,5 мг подкожно 1 раз/сут.;
§ >100 кг: 10 мг подкожно 1 раз/сут.;
7. Гепарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/491:
o профилактическая доза: 5000 ЕД подкожно 2–3 раза/сут.;
o лечебная доза при венозных тромбоэмболических осложнениях:
§ болюсно: 80 ЕД/кг внутривенно (максимально 5000 ЕД);
§ инфузионно: начальная скорость — 18 ЕД/кг/ч внутривенно;
§ важно: проводить под контролем анти‑Ха активности из‑за возможного удлинения АЧТВ при COVID‑19;
Противопоказания
К противопоказаниям для использования препаратов из группы гепарина или фондапаринукса натрия относятся:
- продолжающееся кровотечение;
- уровень тромбоцитов в крови <25×109/л;
- гепарин‑индуцированная тромбоцитопения в анамнезе;
- выраженная почечная недостаточность (для препаратов из группы гепарина и фондапаринукса натрия).
Важно: повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антитромботических средств.
Важные замечания
- Выбор дозы (профилактической или лечебной) зависит от наличия/отсутствия признаков ТГВ/ТЭЛА.
- При назначении препаратов необходимо учитывать массу тела пациента и функцию почек (клиренс креатинина).
- Для гепарина натрия важен контроль анти‑Ха активности, особенно при удлинении АЧТВ.
- Терапия проводится под наблюдением врача с регулярным контролем:
- показателей свёртываемости крови;
- уровня тромбоцитов;
- функции почек;
- признаков кровотечений или тромбозов.
- Перед началом терапии необходимо исключить противопоказания и оценить соотношение риска тромбозов и риска кровотечений.
- Продолжительность терапии определяется динамикой состояния пациента и результатами инструментальных исследований.
Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.
7. Респираторная поддержка (мониторинг физиологических показателей и тактика респираторной поддержки при COVID‑19)
Мониторинг физиологических показателей и тактика респираторной поддержки при COVID‑19
1. Ключевые физиологические показатели для оценки и выбора респираторной терапии
У всех госпитализированных пациентов с COVID‑19 рекомендовано оценивать следующие показатели:
- Частота дыхания (RR). Крайне важен точный подсчёт ввиду высокой прогностической значимости и высокой вероятности недооценки реальной частоты дыхания.
- SpO₂ (насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии, %).
- ROX‑индекс (SpO2/FiO2/RR), где:
- FiO2 — инспираторная фракция кислорода (доля);
- неточность расчёта каждого из компонентов значимо влияет на результат оценки;
- для точного расчёта SpO₂ не должна превышать 96 %;
- FiO2 может быть завышена при применении расчётных формул (чаще вне ОРИТ) в 1,2–2 раза;
- RR часто занижен.
- Уровень диспноэ по визуально‑аналоговой шкале (ВАШ) (от 0 до 10 баллов). Пациента просят оценить дыхательный дискомфорт по 10‑балльной шкале. (Приложение Г7)
- Диффузное или очаговое поражение лёгких при проведении КТ органов грудной полости или рентгенографии лёгких.
- Индекс PaO2/FiO2 (дополнительный критерий для ОРИТ).
- PETCO₂ — парциальное давление углекислого газа в конце выдоха пациента (дополнительный критерий для ОРИТ).
Частота оценки:
- не реже 2 раз в сутки;
- при поступлении или ухудшении состояния — не реже чем каждые 6 часов.
2. Методы респираторной поддержки и показания к их применению
1. Низкопоточная оксигенотерапия (через лицевую маску и маску с резервуаром):
o Показания:
§ очаговое поражение лёгких;
§ лёгкая или средняя степень гипоксемии;
§ отсутствие признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ).
2. Высокопоточная оксигенотерапия (через назальные канюли):
o Показания:
§ очаговое или диффузное поражение лёгких;
§ средняя степень гипоксемии;
§ отсутствие выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или
§ выраженное диспноэ на фоне низкопоточной оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ).
3. СРАР‑терапия (с помощью аппарата ИВЛ, системы Вентури с ороназальной маской или шлемом, аппарата для домашней НИВЛ):
o Показания:
§ диффузное поражение лёгких, средняя степень гипоксемии, отсутствие выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или выраженное диспноэ на фоне оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ);
§ сопутствующие заболевания (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, морбидное ожирение) и очаговое поражение лёгких, лёгкая или средняя степень гипоксемии, без выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ).
4. Неинвазивная вентиляция лёгких (НИВЛ) (с помощью аппарата ИВЛ/НИВЛ, с ороназальной или полнолицевой маской или шлемом):
o Показания: диффузное поражение лёгких, средняя и тяжёлая степень гипоксемии, выраженное диспноэ (выше 4 баллов по ВАШ) на фоне СРАР‑терапии.
5. Интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ):
o Основное показание: острая дыхательная недостаточность (ОДН) для обеспечения адекватного газообмена.
o Достаточно одного из критериев:
§ остановка дыхания;
§ угнетение сознания или возбуждение;
§ артериальная гипотензия, требующая применения катехоламинов;
§ шок;
§ полиорганная недостаточность;
§ сохранение тахипноэ более 30 в мин. и/или PaO2/FiO2<100 мм рт. ст. более 24 часов на фоне СРАР, НИВЛ или ВПО;
§ ROX‑индекс менее 5 через 24 часа от начала СРАР, НИВЛ или ВПО.
6. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО):
o Основное показание: крайне тяжёлые случаи ОРДС для обеспечения адекватного газообмена.
o Решение о применении: принимается только после неэффективного использования всего арсенала стандартной терапии, в т. ч. ИВЛ и прон‑позиционирования.
o Показанием к вено‑венозной ЭКМО является результат в 3 балла и более при суммировании показателей:
§ полисегментарная пневмония КТ 3–4 (1 балл);
§ PO2/FiO2<100 более 12 часов (1 балл);
§ PO2/FiO2<80 более 6 часов (2 балла);
§ PCO2>60 мм рт. ст. более 12 часов (2 балла).
o Условия: протективная вентиляция лёгких (ПДКВ>10 см вод. ст., ДО 4–6 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях <32 см Н₂О), положение пациента лёжа на животе, устранение других причин гипоксемии/гиперкапнии.
o Противопоказания к ЭКМО:
§ возраст ≥65 лет;
§ ИМТ ≥40 кг/м²;
§ ИВЛ более 5 суток;
§ полиорганная недостаточность (SOFA>12 баллов) (Приложение Г4);
§ геморрагический инсульт;
§ активное кровотечение, невозможность проведения антикоагулянтной терапии;
§ невозможность осуществить сосудистый доступ;
§ тяжёлое повреждение ЦНС (Глазго<5 баллов) (Приложение Г8).
3. Прон‑позиция для улучшения оксигенации
- Рекомендовано: применение самостоятельной прон‑позиции (латеропозиции при морбидном ожирении) для улучшения оксигенации и снижения частоты интубации трахеи у неинтубированных пациентов с COVID‑19‑ассоциированной ОДН на фоне низкопоточной, высокопоточной оксигенотерапии, СРАР‑терапии или НИВЛ.
- Режим проведения: не реже 2 раз в сутки, не менее 8 часов в сутки (оптимально — 12–16 часов в сутки).
- Противопоказания:
- нарушение сознания (угнетение или ажитация);
- гипотензия;
- недавняя операция на брюшной или грудной полостях;
- выраженное ожирение;
- массивное кровотечение;
- повреждения спинного мозга;
- нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.
- Особые положения:
- при морбидном ожирении — «поза мыслителя» (сидя на стуле, положив голову и руки на кровать перед собой);
- у пациентов с выраженным ожирением и у беременных на поздних сроках — положение лёжа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.
8. Инфузионная терапия при COVID‑19
1. Общие показания к назначению
Инфузионная терапия рекомендована пациентам со среднетяжёлым и тяжёлым течением COVID‑19 с целью стабилизации гемодинамики с применением растворов, влияющих на водно‑электролитный баланс.
2. Основные принципы проведения инфузионной терапии
При лечении пациентов с COVID‑19 следует придерживаться консервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии. Ключевые аспекты:
- Динамическая оценка эффективности терапии по следующим показателям:
- ответ показателей гемодинамики;
- газовый состав крови;
- клиренс лактата;
- другие релевантные показатели.
- Начальная терапия: болюсное введение растворов, влияющих на водно‑электролитный баланс, с учётом реакции гемодинамики и газообмена.
- Баланс жидкости: ведение пациентов в нулевом или отрицательном балансе жидкости.
- Обязательный контроль:
- диуреза;
- суточного гидробаланса.
- Поддержание отрицательного гидробаланса: при необходимости могут быть использованы:
- диуретики;
- методы почечной заместительной терапии.
3. Меглюмина натрия сукцинат
Показания к назначению:
- среднетяжёлое и тяжёлое течение COVID‑19;
- наличие пневмонии.
Цель применения: коррекция:
- метаболических нарушений;
- эндотелиальной дисфункции;
- дыхательной и тканевой гипоксии, которые приводят к развитию тяжёлых форм течения вирусной инфекции.
Способ введения: внутривенно капельно.
Скорость введения: 1–4,5 мл/мин. (до 90 капель в минуту).
Средняя суточная доза: 10 мл/кг.
Курс терапии: до 11 дней.
Важные нюансы:
- объём и длительность терапии зависят от степени тяжести состояния пациента;
- необходимо индивидуально подбирать схему введения с учётом динамики клинических и лабораторных показателей.
4. Противопоказания к применению Меглюмина натрия сукцината
Препарат противопоказан в следующих случаях:
- беременность;
- грудное вскармливание.
9. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции COVID‑19
Основной принцип: COVID‑19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибактериальных препаратов системного действия. В патогенезе поражения лёгких при COVID‑19 лежат иммунные механизмы — синдром активации макрофагов (САМ) с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия.
Показания к назначению антибиотиков: наличие убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции. К таким признакам относятся:
- повышение прокальцитонинового теста (ПКТ) более 0,5 нг/мл;
- появление гнойной мокроты;
- лейкоцитоз более 12×109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов);
- повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10 %.
Алгоритм действий при подозрении на бактериальную инфекцию:
1. Провести обследование, направленное на поиск очага инфекции.
2. Назначить эмпирическую антибиотикотерапию с учётом вероятного локуса инфекции.
3. Корректировать терапию по результатам посевов при необходимости.
Препараты для эмпирической терапии:
- Защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота, амоксициллин + сульбактам.
- Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтриаксон + сульбактам, цефотаксим + сульбактам.
- Фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин.
- Эртапенем.
- Биапенем.
Выбор конкретного препарата зависит от клинической ситуации, факторов риска резистентности и других особенностей пациента.
Важные замечания:
- Бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID‑19. В метаанализе 24 исследований, включавших 3338 пациентов, частота бактериальной коинфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5 %; вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID‑19 у 14,3 % пациентов. В целом доля пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9 %. Бактериальные инфекции чаще регистрировали при тяжёлом течении COVID‑19.
- При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 часов пребывания в стационаре используют стандартную схему антибактериальной терапии для внебольничной пневмонии.
- Если терапия неэффективна или у пациента развились нозокомиальные (внутрибольничные) осложнения, подбирать антимикробную терапию необходимо совместно с клиническим фармакологом.
См. Приложение А3.5 табл. «Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии».
10. Антимикотическая терапия при осложненных формах инфекции
Основные жизнеугрожающие микозы у больных COVID‑19:
- инвазивный аспергиллёз (COVID‑ИА);
- инвазивный кандидоз (COVID‑ИК);
- мукормикоз (COVID‑М).
Показания к эмпирической терапии противогрибковыми препаратами системного действия:
- предполагаемая грибковая инфекция;
- симптомы фебрильной нейтропении на фоне COVID‑19;
- отсутствие положительного результата от лечения антибактериальными препаратами системного действия.
Препараты выбора:
- для лечения COVID‑ИА — вориконазол, изавуконазол;
- для эмпирической терапии COVID‑ИК — анидулафунгин, каспофунгин;
- для стартового лечения COVID‑М — амфотерицин В (липосомальный).
Альтернативные препараты:
- при невозможности применения вориконазола или изавуконазола при COVID‑ИА — амфотерицин В, каспофунгин.
Важные условия успешного лечения микозов:
- хирургическое удаление поражённых тканей;
- стабилизация фоновых заболеваний;
- уменьшение степени иммуносупрессии (отмена или снижение дозы глюкокортикостероидов и пр.).
Особые случаи:
- При наличии факторов риска COVID‑ИК и клинических признаков септического шока эмпирическую терапию следует начинать немедленно.
- Показанием для эмпирической терапии COVID‑ИК у больных в ОРИТ является резистентная к адекватной терапии антибактериальными препаратами системного действия лихорадка продолжительностью более 4 суток в сочетании с наличием ≥2 факторов риска (длительное применение центральных венозных катетеров, полное парентеральное питание, применение глюкокортикостероидов или иммунодепрессантов).
Важные замечания:
- Нерациональное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия способствует селекции и размножению условно‑патогенных микроорганизмов, повышая риски вторичной грибковой инфекции.
- Применение системных глюкокортикостероидов (ГКС) при тяжёлой инфекции COVID‑19 повышает риск развития инвазивного кандидоза. Это связано с их угнетающим действием на клетки иммунной системы и подавлением синтеза провоспалительных цитокинов.
Рекомендации по ведению особых групп пациентов с COVID-19 изложены в Приложение А3. «Особые группы пациентов».
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ COVID‑19
1. Сроки начала реабилитационных мероприятий
- Рекомендация: начинать реабилитацию уже в периоде разгара или ранней реконвалесценции.
- Цель: восстановление функций дыхательной системы и переносимости физических нагрузок.
- Медицинская реабилитация при коронавирусной пневмонии начинается в отделениях интенсивной терапии после стабилизации состояния пациента и продолжается после выписки из стационара в домашних условиях.
2. Ранняя респираторная реабилитация
- Целевая группа: пациенты, находившиеся на искусственной вентиляции лёгких.
- Методы: респираторная реабилитация, лечебная физкультура при заболеваниях бронхолёгочной системы.
- Цели:
- сокращение времени пребывания в палате интенсивной терапии;
- уменьшение выраженности одышки и других симптомов;
- улучшение переносимости физической нагрузки;
- повышение качества жизни.
3. Комплексные реабилитационные программы
- Целевая группа: все пациенты с COVID‑19.
- Организация: участие мультидисциплинарной реабилитационной команды.
- Компоненты комплексной реабилитации:
- физические упражнения;
- коррекция питания;
- образовательные мероприятия;
- работа с голосом;
- управление одышкой;
- решение нейрокогнитивных проблем;
- поддержка психического здоровья;
- помощь в повседневной деятельности.
4. Диагностические мероприятия перед реабилитацией
- Оценка дыхательных параметров:
- жизненная ёмкость лёгких;
- объём форсированного выдоха за 1 секунду;
- использование пикфлоуметра;
- функциональное тестирование лёгких.
- Исследование артериальных газов крови:
- кислотно‑основное состояние;
- газовый состав крови.
- Кардиопульмональное нагрузочное тестирование:
- тест с физической нагрузкой с использованием эргометра;
- оценка переносимости физической нагрузки для разработки индивидуальных программ.
- Тестирование повседневной активности и физической работоспособности:
- индекс Бартела (оценка повседневной активности);
- тест с 6‑минутной ходьбой;
- 1‑минутный тест с переходом из положения сидя в положение стоя;
- краткая батарея тестов физической работоспособности (SPPB).
5. Основные методы реабилитации
1. Тренировки респираторных мышц:
o Методы: упражнения и использование дыхательных тренажёров.
o Цели:
§ увеличение силы дыхательных мышц;
§ повышение подвижности грудной стенки;
§ уменьшение одышки;
§ нормализация акта дыхания.
2. Аэробные тренировки:
o Начало: 15–20 минут, 3–5 раз в неделю, интенсивность 50–60 % от максимальной (оценка по шкале Борга 11–12).
o Прогресс: увеличение до 30–40 минут, интенсивность 70–80 % от максимальной (оценка по шкале Борга 12–14).
3. Силовые тренировки:
o Начало: 2 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 50–60 % от 1 репетиционного максимума (оценка по шкале Борга 11–12), 4–6 упражнений на основные группы мышц, 2 раза в неделю.
o Прогресс: 3 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 70–80 % от 1 репетиционного максимума (оценка по шкале Борга 12–14), 4–6 упражнений, 2 раза в неделю.
o Продолжительность программы: не менее 6 недель.
4. Телереабилитация на амбулаторном этапе:
o Методы: дыхательные, аэробные, силовые тренировки с применением телемедицинских технологий.
o Преимущества: непрерывность ухода при соблюдении социальной дистанции.
6. Психологическая и когнитивная реабилитация
- Работа с тревогой и депрессией:
- Диагностика: использование шкал самооценки (шкала тревожности Спилбергера‑Ханина, шкала депрессии Бека и др.).
- Методы коррекции:
- когнитивно‑поведенческая терапия;
- образовательные мероприятия (систематизация знаний о заболевании);
- прогрессивная мышечная релаксация.
- Коррекция когнитивных нарушений:
- Диагностика: клинико‑психологическое и нейропсихологическое обследование.
- Методы работы:
- обучение ассоциативным методам (при нарушении памяти);
- организация распорядка дня и напоминаний через гаджеты;
- упражнения для развития памяти и концентрации внимания (компьютерные программы, тренажёры);
- стратегии борьбы с утомляемостью (расстановка приоритетов, планирование перерывов);
- снижение чувствительности к внешним раздражителям (избегание шумных мест, использование беруш, наушников, солнцезащитных очков).
7. Этапы и преемственность реабилитации
- Принцип: соблюдение последовательности и непрерывности реабилитационных мероприятий.
- Этапы медицинской реабилитации:
1. Первый этап: в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях силами мультидисциплинарной команды.
2. Второй этап: в специализированных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями.
3. Третий этап:
§ в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара;
§ в амбулаторных отделениях;
§ на дому с использованием телемедицинских технологий (по направлению врачебной комиссии).
8. Повторный курс реабилитации
- Целевая группа: пациенты после COVID‑19, прошедшие курс реабилитации более 1 года назад.
- Цели:
- снижение инвалидизации;
- восстановление функций дыхательной системы;
- повышение выносливости;
- улучшение переносимости физических нагрузок.
ПРОФИЛАКТИКА
1. Специфическая профилактика - Вакцинация против COVID‑19
1. Общие рекомендации по вакцинации
- Целевая аудитория: все лица, не имеющие противопоказаний.
- Используемый препарат: вакцина для профилактики COVID‑19, зарегистрированная на территории РФ.
- Оптимальное время проведения: предэпидемический период.
- Цель: специфическая профилактика коронавирусной инфекции COVID‑19.
- Порядок проведения: строго в соответствии с инструкцией по медицинскому применению.
2. Категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации по эпидемическим показаниям
К группам, которым особенно рекомендуется вакцинация, относятся:
- Лица старше 18 лет, ранее не болевшие и/или не привитые против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS‑CoV‑2. Это базовая группа для охвата вакцинацией, поскольку она включает значительную часть взрослого населения, потенциально уязвимого к инфекции.
- Лица в возрасте 60 лет и старше. Пожилые люди подвержены повышенному риску тяжёлого течения COVID‑19 и развития осложнений, поэтому вакцинация для них особенно важна.
- Лица с хроническими заболеваниями, в т. ч.:
- заболевания бронхолёгочной системы;
- туберкулёз;
- сердечно‑сосудистые заболевания;
- сахарный диабет;
- ожирение.
- Наличие хронических заболеваний повышает риск тяжёлого течения инфекции и неблагоприятных исходов, поэтому вакцинация служит важным элементом защиты этой группы.
- Лица с первичными или вторичными иммунодефицитами, в т. ч.:
- ВИЧ‑инфекция;
- аутоиммунные заболевания;
- онкологические и онкогематологические заболевания.
- Иммунодефицитные состояния могут осложнить течение COVID‑19; вакцинация помогает снизить риск заражения и тяжёлого течения болезни.
3. Особенности вакцинации отдельных групп пациентов
1. Пациенты с онкологическими заболеваниями:
o Рекомендованный препарат: вакцина для профилактики COVID‑19 (векторная вакцина).
o Условия вакцинации:
§ пациенты, завершившие иммуносупрессивное лечение;
§ без дополнительных ограничений;
§ вне зависимости от исходной стадии и формы заболевания.
o Даже после тяжёлого лечения и на разных стадиях онкологического процесса вакцинация безопасна и целесообразна, если активная иммуносупрессия уже завершена.
2. Пациенты, живущие с ВИЧ:
o Рекомендованный препарат: вакцина для профилактики COVID‑19 (векторная вакцина).
o Условия вакцинации:
§ вне зависимости от схемы антиретровирусной терапии;
§ вне зависимости от уровня иммунного статуса;
§ вне зависимости от вирусной нагрузки.
o Вакцинация показана всем пациентам с ВИЧ, поскольку она помогает защитить их от COVID‑19 независимо от текущего состояния иммунной системы и проводимого лечения.
2. Неспецифическая профилактика COVID‑19
1. Общие положения о неспецифической профилактике
- Определение: неспецифическая профилактика — мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, перечень которых определяется текущей эпидемической ситуацией.
2. Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции
- Своевременная диагностика и лечение больных COVID‑19. Цель — предотвратить распространение инфекции. Наибольшую опасность для окружающих представляет больной человек в конце инкубационного периода и в первые дни болезни.
- Самоконтроль состояния здоровья при риске заражения (вспышка в коллективе, эпидемия в городе):
- регулярная термометрия;
- самоизоляция при появлении первых симптомов заболевания;
- вызов врача при выявлении симптомов.
- Меры при появлении больного с симптомами COVID‑19 в семье:
- изоляция больного в отдельном помещении, соблюдение режима самоизоляции и дистанции от 1,5 до 2 метров;
- частое проветривание помещений и влажная уборка с использованием бытовых антисептиков и дезинфицирующих средств;
- обработка посуды, используемой больным, антисептиками и дезинфицирующими средствами в специальной ёмкости;
- тщательное мытьё рук с мылом после каждого контакта с больным;
- ношение лицевых масок (смена каждые 2 часа с последующей утилизацией).
3. Профилактические мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции
- Дезинфекция: использование антисептиков и дезинфицирующих средств для очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции предметов личного обихода и всего помещения. Рекомендовано ответственным лицам в организациях и учреждениях, а также гражданам в местах проживания.
- Соблюдение правил личной гигиены:
- мытьё рук;
- использование кожных антисептиков;
- применение медицинских масок и перчаток;
- соблюдение социальной дистанции. Рекомендовано ответственным лицам в организациях, учреждениях и гражданам в местах проживания.
- Использование СИЗ для медработников, оказывающих помощь больным с COVID‑19. Цель — предотвращение распространения инфекции.
- Обеззараживание и утилизация медицинских отходов класса В в медицинских организациях. Цель — предотвращение распространения новой коронавирусной инфекции.
4. Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивый организм
- Вакцинация: проведение вакцинации всем лицам, не имеющим противопоказаний, в предэпидемический период. Цель — специфическая профилактика коронавирусной инфекции COVID‑19.
- Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний. Рекомендовано всем лицам для уменьшения восприимчивости организма к вирусу COVID‑19.
- Орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором натрия хлорида. Цель — предотвращение заражения инфекцией COVID‑19. Элиминационная терапия снижает число как вирусных, так и бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний.
- Химиопрофилактика: проведение лицам, контактировавшим с больными COVID‑19 и ОРВИ. Цель — противовирусное действие и повышение резистентности организма.
- Применение иммунотропных препаратов с опосредованным противовирусным действием у лиц после контакта с больным COVID‑19 (для экстренной и плановой химиопрофилактики):
- Интерферон альфа‑2b (интраназальные формы: спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь). Применяется в соответствии с инструкцией по медицинскому применению.
- Азоксимера бромид. Применяется в соответствии с инструкцией по медицинскому применению.
- РНК двуспиральной натриевая соль. Применяется в соответствии с инструкцией по медицинскому применению.
- Приём риамиловира для профилактики инфекции COVID‑19 у взрослых, совместно проживающих с лицом с подтверждённой инфекцией:
- дозировка: 1 капсула (250 мг) 1 раз в сутки;
- продолжительность: 10 дней;
- условия: начинать приём не позднее 4 суток после подтверждения инфекции COVID‑19 у первого заболевшего в домашнем очаге инфекции.
2.1. Приложение А3.8. О мерах дезинфекции и средствах индивидуальной защиты при работе с COVID-19
1. Текущая дезинфекция в очаге (в присутствии больного)
- Проводится: в течение всего периода болезни пациента.
- Используемые средства: антисептики и дезинфицирующие средства, разрешённые к применению в присутствии людей.
- Обработка предметов:
- столовая посуда, бельё больного, предметы ухода — способом погружения в растворы антисептиков и дезинфицирующих средств;
- воздух — с использованием технологий и оборудования: рециркуляторов (ультрафиолетовое излучение), различных видов фильтров (в том числе электрофильтров), в соответствии с действующими методическими документами.
(текущая дезинфекция необходима для снижения концентрации патогенных микроорганизмов в окружении больного и предотвращения распространения инфекции).
2. Обеззараживание воздушной среды
- В отсутствие людей: применяются ультрафиолетовые бактерицидные облучатели открытого типа с параметрами:
- доза УФ‑облучения — не менее 25 мДж/см²;
- суммарный бактерицидный поток излучения — не ниже 200 Вт.
- В присутствии людей: используются ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа (рециркуляторы) с параметрами:
- доза УФ‑облучения — не менее 25 мДж/см²;
- производительность — обеспечение рециркуляции всего объёма воздуха в помещении не менее 4 раз за 1 час.
(разные типы облучателей обеспечивают безопасность обеззараживания в зависимости от наличия людей в помещении. Закрытые системы (рециркуляторы) предотвращают прямое воздействие УФ‑излучения на кожу и глаза).
3. Заключительная дезинфекция
- Проводится: после выздоровления или убытия больного.
- Метод обработки поверхностей: орошение.
(заключительная дезинфекция направлена на полное устранение патогенных микроорганизмов после ухода пациента, чтобы предотвратить дальнейшее распространение инфекции).
4. Гигиеническая обработка рук
- Обязательна: после каждого контакта с:
- кожными покровами больного (потенциально больного);
- слизистыми оболочками, выделениями больного;
- повязками и другими предметами ухода;
- оборудованием, мебелью и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от больного.
- Средство: кожные антисептики.
(регулярная обработка рук — ключевой элемент профилактики распространения инфекции среди персонала и других пациентов).
5. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) при медицинских манипуляциях, генерирующих аэрозоль (интубация трахеи, неинвазивная вентиляция лёгких, трахеотомия, сердечно‑лёгочная реанимация и др.)
- Респиратор:
- тип: NIOSH‑certified N95, FFP3 или аналогичные;
- проверка герметичности при использовании одноразового респиратора — обязательна;
- для зон высокого риска инфицирования — респираторы со степенью защиты не ниже FFP2;
- длительность использования ограничена гигиеническими соображениями (приём пищи, избыточная влажность под полумаской и т. п.).
- Защита для глаз: защитные очки или защитный щиток для лица.
- Защитная одежда:
- защитный комбинезон (предпочтительно);
- при отсутствии комбинезона — одноразовый хирургический халат и перчатки (перчатки должны быть натянуты поверх краёв рукавов);
- водонепроницаемые фартуки — при работе с большими объёмами жидкостей (если халаты не водостойкие).
(аэрозольные манипуляции увеличивают риск заражения, поэтому требуется максимальный уровень защиты органов дыхания, зрения и кожи).
6. Правила использования масок
- Тип: одноразовые маски.
- Смена: каждые 2 часа.
- Повторное использование и обработка: не допускаются.
(одноразовые маски обеспечивают защиту только в течение ограниченного времени, после чего становятся источником инфекции).
7. Обработка медицинских отходов
- Класс опасности: чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы класса В (включая биологические выделения пациентов — мокрота, моча, кал и др.).
- Методы обеззараживания: физические (термические, микроволновые, радиационные и др.).
- Требования:
- наличие в медицинской организации специализированной установки для обеззараживания отходов;
- запрет на вывоз необеззараженных отходов класса В за пределы территории медицинской организации.
(строгие меры по обеззараживанию отходов предотвращают распространение инфекции за пределы медицинского учреждения и защищают персонал, занимающийся утилизацией).
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С COVID-19
1. Формы оказания медицинской помощи
Медицинская помощь при COVID‑19 оказывается в следующих формах:
- экстренная медицинская помощь;
- неотложная медицинская помощь.
2. Условия оказания медицинской помощи в зависимости от тяжести состояния
Помощь оказывается:
- амбулаторно — в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение;
- стационарно — в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.
3. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)
Целевая группа: взрослые пациенты с положительным результатом теста на COVID‑19.
Условия оказания помощи на дому:
- отсутствие клинических проявлений заболевания;
- лёгкое течение заболевания;
- среднетяжёлое течение заболевания при соблюдении следующих условий:
- пациент получает необходимое лечение в соответствии с методическими рекомендациями;
- пациент проинформирован медицинским работником:
- о необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (температура тела > 38,5 °C в течение 3 дней и более, появление затруднённого дыхания, одышки, SpO2<93 %);
- о возможных способах обращения за медицинской помощью.
4. Основные принципы оказания медицинской помощи в стационарных условиях
Показания к госпитализации:
- тяжёлое и среднетяжёлое течение COVID‑19;
- принадлежность к группе риска;
- эпидемиологические показания.
Типы структурных подразделений медицинской организации для лечения COVID‑19:
1. I тип: для госпитализации пациентов в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, а также пациентов из групп риска. Включает:
o койки для пациентов в тяжёлом состоянии без необходимости ИВЛ;
o койки для пациентов в тяжёлом состоянии с необходимостью неинвазивной вентиляции лёгких;
o койки для пациентов в крайне тяжёлом состоянии с необходимостью инвазивной вентиляции лёгких;
o койки для пациентов в состоянии средней тяжести.
o Требования к лицензированию: работы (услуги) по:
§ рентгенологии;
§ клинической лабораторной диагностике или лабораторной диагностике;
§ функциональной диагностике;
§ ультразвуковой диагностике;
§ эндоскопии;
§ анестезиологии и реаниматологии;
§ сестринскому делу.
2. II тип: для госпитализации:
o пациентов, переведённых из подразделения I типа для продолжения лечения;
o пациентов в состоянии лёгкой и средней тяжести;
o пациентов, госпитализированных по эпидемиологическим показаниям.
o Включает койки для пациентов на долечивании.
o Требования к лицензированию: работы (услуги) по терапии и сестринскому делу.
5. Критерии госпитализации
- Пациенты в лёгкой степени тяжести из группы риска госпитализируются в подразделение I типа на койки для пациентов средней тяжести при наличии двух из следующих критериев:
- насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии — 95 % (обязательный критерий);
- температура тела <38 °C;
- частота дыхательных движений — 22.
- Пациенты лёгкой и средней тяжести с эпидемиологическими показаниями госпитализируются на койки для долечивания в подразделении II типа.
6. Критерии перевода пациентов для продолжения лечения
Перевод из подразделения I типа на койки для долечивания (для пациентов 18 лет и старше) рекомендован при наличии следующих критериев:
- стойкое улучшение клинической картины;
- насыщение крови кислородом на воздухе — 93 %;
- температура тела <37,5 °C;
- уровень С‑реактивного белка <30 мг/л;
- уровень лимфоцитов крови >1×10/л.
7. Критерии выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях
Выписка рекомендована при наличии следующих критериев:
- стойкое улучшение клинической картины;
- насыщение крови кислородом на воздухе — 95 %;
- температура тела <37,5 °C;
- уровень С‑реактивного белка <10 мг/л;
- уровень лимфоцитов крови >1,2×109/л.
Комментарии:
- рентгенография лёгких и/или КТ органов грудной полости перед выпиской не обязательны, но могут быть назначены лечащим врачом по клиническим показаниям;
- рентгенологические критерии регресса патологических изменений:
- уменьшение зон «матового стекла» (допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25 % поперечного размера гемоторакса);
- уменьшение в объёме видимых ранее зон консолидации;
- резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяжённости и локализации;
- отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID‑19.
8. Критерии выздоровления
Пациент считается выздоровевшим при наличии следующих показателей:
- SpO2>96 %;
- T<37,2 °C.
ГРУППЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19 И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ))
1. Группы риска тяжёлого течения COVID‑19
К группам риска, повышающим вероятность тяжёлого течения заболевания, относятся пациенты, имеющие один или несколько из следующих критериев:
- возраст старше 65 лет. Пожилой возраст связан с естественным снижением резервов организма и наличием сопутствующих заболеваний, что повышает риск осложнений при COVID‑19;
- артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление может усугублять нагрузку на сердечно‑сосудистую систему в условиях инфекции;
- хроническая сердечная недостаточность. Нарушение насосной функции сердца снижает устойчивость организма к дополнительной нагрузке, вызванной инфекцией;
- онкологические заболевания. Ослабленный противоопухолевым лечением иммунитет и сама онкологическая патология повышают риск тяжёлого течения инфекции;
- гиперкоагуляция. Склонность к повышенному свёртыванию крови увеличивает риск тромботических осложнений на фоне COVID‑19;
- ДВС‑синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). Нарушение гемостаза усугубляет течение инфекции и повышает риск полиорганной недостаточности;
- острый коронарный синдром. Наличие острой ишемии миокарда резко повышает риск сердечно‑сосудистых осложнений при COVID‑19;
- сахарный диабет. Нарушенный метаболизм и сосудистые осложнения диабета ухудшают прогноз при коронавирусной инфекции;
- цирроз печени. Снижение дезинтоксикационной функции печени и портальная гипертензия осложняют течение COVID‑19;
- длительный приём стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита. Иммуносупрессивная терапия подавляет иммунный ответ, снижая способность организма противостоять инфекции;
- пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеального диализа. Хроническая почечная недостаточность и необходимость заместительной терапии ослабляют организм и повышают риск осложнений;
- наличие иммунодефицитных состояний, в т. ч.:
- у пациентов с ВИЧ‑инфекцией без антиретровирусной терапии (ослабленный иммунитет не может эффективно противостоять вирусу);
- у пациентов, получающих химиотерапию (подавление кроветворения и иммунитета увеличивает риск тяжёлого течения и осложнений).
2. Эпидемиологические критерии госпитализации
Госпитализация по эпидемиологическим показаниям рекомендована пациентам с положительным результатом теста на COVID‑19, если их пребывание дома создаёт риск массового распространения инфекции. К таким ситуациям относятся:
- проживание в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги. Высокая плотность населения и общие помещения способствуют быстрому распространению вируса среди проживающих;
- проживание с лицами старше 65 лет или с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолёгочной, сердечно‑сосудистой и эндокринной систем, при отсутствии возможности находиться в отдельной комнате по месту пребывания. В группе высокого риска находятся пожилые люди и пациенты с хроническими заболеваниями. Если больной COVID‑19 не может изолироваться в отдельной комнате, госпитализация минимизирует риск заражения уязвимых членов семьи;
- иногородние пациенты, проходящие стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном результате теста на COVID‑19. Такие пациенты не имеют постоянного места жительства в городе лечения и могут не иметь условий для безопасной изоляции на дому. Госпитализация позволяет обеспечить им медицинскую помощь и предотвратить распространение инфекции.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ COVID‑19
1. Общий осмотр
- Выполнен общий осмотр. Базовый этап диагностики, позволяющий выявить общие симптомы и оценить общее состояние пациента.
2. Базовые физиологические показатели
- Измерены частота дыхания (ЧДД), артериальное давление (АД), частота сердцебиения (ЧСС), проведена общая термометрия. Эти показатели помогают оценить стабильность жизненно важных функций и выявить признаки дыхательной/сердечной недостаточности, гипертермии.
3. Оценка насыщения крови кислородом
- Проведена пульсоксиметрия с измерением SpO₂. Критически важный тест для выявления гипоксемии (снижения насыщения крови кислородом), раннего признака дыхательной недостаточности.
4. Диагностика COVID‑19
- Проведено молекулярно‑биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки или выявлено наличие антигенов SARS‑CoV‑2 (методами ИФА, ИХЛ, иммунохроматографии). Золотой стандарт диагностики COVID‑19 — подтверждает наличие вируса или его антигенов.
5. Дифференциальная диагностика
- Проведено молекулярно‑биологическое исследование на другие респираторные вирусы (грипп А и В, парагрипп, риновирусы, аденовирусы, респираторно‑синцитиальный вирус, коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI, бокавирус, метапневмовирус) по клинико‑эпидемиологическим показаниям. Необходимо для:
- дифференциации COVID‑19 от других ОРВИ;
- оценки эпидемической ситуации;
- выбора тактики лечения при сочетанных инфекциях;
- особенно актуально при тяжёлом течении, эпидемических очагах, у пожилых, при угрозе ОРДС.
6. Визуализация лёгких
- Выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной полости. КТ позволяет:
- выявить «ковидные» изменения в лёгких (инфильтраты, «матовое стекло»);
- оценить степень поражения лёгочной ткани;
- мониторить динамику заболевания.
7. Консультации узких специалистов (при осложнениях)
- Проконсультированы смежные специалисты:
- кардиолог — при симптомах миокардита, сердечно‑сосудистой недостаточности;
- акушер‑гинеколог — при COVID‑19 у беременных;
- психиатр — при психозах, делирии у пожилых;
- эндокринолог — для коррекции терапии у пациентов с сахарным диабетом.
8. Оценка тяжести состояния и интенсивная терапия
- Проведён осмотр врачом‑анестезиологом‑реаниматологом при:
- быстропрогрессирующей ОДН (ЧД > 25 в минуту, SpO₂ < 92%);
- другой органной недостаточности (≥2 балла по шкале SOFA).
- При наличии показаний — произведён перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Критически важный шаг для пациентов с угрозой полиорганной недостаточности.
9. Этиотропная терапия
- Проведена этиотропная терапия (назначены противовирусные препараты прямого действия) в соответствии со схемами, учитывающими степень тяжести пациента. Цель — подавление репликации вируса, сокращение длительности болезни, снижение риска тяжёлых осложнений.
10. Патогенетическая и симптоматическая терапия
- Проведена патогенетическая и симптоматическая терапия. Включает:
- коррекцию водно‑электролитного баланса;
- поддержку микроциркуляции;
- снятие симптомов (лихорадка, кашель и др.).
11. Респираторная поддержка
- Проведена респираторная поддержка (кислородотерапия, неинвазивная/инвазивная вентиляция лёгких) при гипоксемии, в соответствии со степенью тяжести. Критически важно для поддержания адекватного газообмена.
12. Антибиотикотерапия (при бактериальных осложнениях)
- Проведена эмпирическая антибиотикотерапия при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции:
- повышение ПКТ > 0,5 нг/мл;
- появление гнойной мокроты;
- лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л (при отсутствии предшествующего приёма глюкокортикоидов);
- повышение числа палочкоядерных нейтрофилов > 10%.
- Цель — предотвратить развитие бактериальной пневмонии, сепсиса.
13. Критерии выписки из медицинской организации
- Пациент выписан при стойком улучшении клинической картины и выполнении следующих условий:
- насыщение крови кислородом на воздухе ≥ 95%;
- температура тела < 37,5 °C;
- уровень С‑реактивного белка < 10 мг/л;
- уровень лимфоцитов крови > 1,2 × 10⁹/л.
- Эти критерии подтверждают стабилизацию состояния и снижение воспалительной активности.