КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ COVID-19 (конспект: клинические рекомендации). Часть 1.

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Коронавирусная инфекция COVID-19. Коды по МКБ-10: U07.1, U07.2. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 28.01.2026. ID: 1024_1. Часть 1: сокращения, определение, этиология, патогенез, эпидемиология, коды по МКБ-10, классификация, клиническая картина, диагностика

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Коронавирусная инфекция COVID-19. Коды по МКБ-10: U07.1, U07.2. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 28.01.2026. ID: 1024_1. Часть 1: сокращения, определение, этиология, патогенез, эпидемиология, коды по МКБ-10, классификация, клиническая картина, диагностика

СОКРАЩЕНИЯ

АЛТ — аланинаминотрансфераза;

АПФ — ангиотензин‑превращающий фермент;

АСТ — аспартатаминотрансфераза;

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время;

БПВП — базисный противовоспалительный препарат;

в/в — внутривенно;

в/м — внутримышечно;

ВАШ — визуально‑аналоговая шкала;

ВГН — верхняя граница нормы;

ВИЧ‑инфекция — медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека;

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения;

ГИБП — генно‑инженерный биологический препарат;

ГКС — глюкокортикоиды;

ДН — дыхательная недостаточность;

ДС — дневной стационар;

ДЭ — депрессивный эпизод;

ЖКТ — желудочно‑кишечный тракт;

ИБС — ишемическая болезнь сердца;

ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких;

ИВРЗ — иммуновоспалительные ревматические заболевания;

ИЗП — ингибиторозащищённые пенициллины;

ИФН — интерферон;

КНР — Китайская Народная Республика;

КТ — компьютерная томография;

МАНК — метод амплификации нуклеиновых кислот;

МЕ — международные единицы измерения;

МНО — международное нормализованное отношение;

МП — метилпреднизолон;

МРТ — магнитно‑резонансная томография;

НИВЛ — неинвазивная вентиляция лёгких;

НБЛ — небронхоальвеолярный лаваж;

НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты;

НМГ — низкомолекулярный гепарин (B01AB Группа гепарина);

НФГ — нефракционированный гепарин (B01AB Группа гепарина);

ОДН — острая дыхательная недостаточность;

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция;

ОРИ — острая респираторная инфекция;

ОРДС — острый респираторный дистресс‑синдром;

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии;

ПДКВ — положительное давление в конце выдоха;

ПКТ — прокальцитонин;

ПЦР — полимеразная цепная реакция;

РНК — рибонуклеиновая кислота;

САМ — синдром активации макрофагов;

СИЗ — средства индивидуальной защиты;

СИЗОД — средства индивидуальной защиты органов дыхания;

СКФ — скорость клубочковой фильтрации;

СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита;

СРБ — С‑реактивный белок;

ТА — трахеальный аспират;

ТГВ — тромбоз глубоких вен;

ТМА — тромботическая микроангиопатия;

ТОРС (SARS) — тяжёлый острый респираторный синдром;

ТСП — трансмембранная сериновая протеаза;

ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии;

ФНО‑α — фактор некроза опухолей альфа;

ХБП — хроническая болезнь почек;

ХЗП — хроническое заболевание печени;

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких;

ЧДД — число дыхательных движений;

ЭКГ — электрокардиография;

ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация;

anti‑HBc — антитела к ядерному антигену вируса гепатита В;

Child‑Pugh — система оценки печёночной недостаточности, включает классы А (отсутствие печёночной недостаточности), В и С (с печёночной недостаточностью);

COVID‑19 — инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS‑CoV‑2;

СРАР — режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением;

FiO₂ — концентрация кислорода в дыхательной смеси;

HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В;

IgM — иммуноглобулины класса М;

IgG — иммуноглобулины класса G;

IgA — иммуноглобулины класса A;

MERS — Ближневосточный респираторный синдром;

MERS‑CoV — коронавирус, вызвавший вспышку Ближневосточного респираторного синдрома;

MRSA — метициллин‑резистентный золотистый стафилококк;

NT‑proBNP — N‑терминальный фрагмент пропептида мозгового натрийуретического пептида (BNP);

PaCO₂ — парциальное давление в крови углекислого газа;

PaO₂ — парциальное давление в крови кислорода;

PaO₂ / FiO₂ — индекс оксигенации (oxygenation index, респираторный индекс) — параметр, используемый в анестезиологии‑реаниматологии и интенсивной терапии для оценки функции обмена кислорода в лёгких;

SARS (ТОРС) — тяжёлый острый респираторный синдром;

SARS‑CoV — коронавирус, вызвавший вспышку тяжёлого острого респираторного синдрома;

SARS‑CoV‑2 — новый коронавирус, вызвавший пандемию COVID‑19;

SOFA — шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) для оценки органной недостаточности, риска смертности и сепсиса;

SpO₂ — уровень насыщенности крови кислородом (сатурация);

T — температура тела.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

1. Собственно, определение

Коронавирусная инфекция COVID-19 – инфекция, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2.

2. Детализация терминологии

· COVID‑19 — коронавирусная инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS‑CoV‑2 (инфекция, спровоцированная вирусом SARS‑CoV‑2, который стал причиной глобальной пандемии в 2019 году).

· SARS‑CoV‑2 — новый коронавирус, вызвавший пандемию COVID‑19 (возбудитель коронавирусной инфекции COVID‑19; относится к семейству коронавирусов, род Betacoronavirus; аббревиатура SARS расшифровывается как Severe Acute Respiratory Syndrome — тяжёлый острый респираторный синдром).

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ

1. Общая характеристика возбудителя

· SARS‑CoV‑2 — РНК‑содержащий вирус, возбудитель COVID‑19 (относится к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus; его геном представлен линейной несегментированной однонитевой РНК).

· Генетическое разнообразие SARS‑CoV‑2 превышает 2 000 различных генетических линий (в настоящее время в мире активно циркулируют разные генетические линии варианта омикрон).

· Группа патогенности SARS‑CoV‑2 — II группа (вирус отнесён к этой группе наряду с другими опасными представителями семейства Coronaviridae, такими как SARS‑CoV и MERS‑CoV).

2. Структура и механизм проникновения вируса

· Основные структурные белки коронавирусов — S (spike), E (envelope), M (membrane) и N (nucleocapsid) (эти белки играют ключевую роль в структуре и функционировании вируса, в том числе в его проникновении в клетки и репликации).

· Входные ворота возбудителя — эпителий верхних дыхательных путей, а также эпителиоциты желудка и кишечника (через эти ткани вирус проникает в организм и начинает заражение).

· Механизм проникновения SARS‑CoV‑2 в клетки начинается с взаимодействия с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2) (вирус связывается с АПФ2 на поверхности клеток‑мишеней; этот рецептор присутствует в разных тканях организма).

· Роль ТСП2 в заражении — клеточная трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) активирует S‑протеин вируса (это способствует связыванию SARS‑CoV‑2 с рецептором АПФ2 и облегчает проникновение вируса в клетку).

· Локализация АПФ2 — цитоплазматическая мембрана многих типов клеток человека (в том числе альвеолярных клеток II типа в лёгких — основной мишени вируса, энтероцитов тонкого кишечника, эндотелиальных клеток артерий и вен, клеток гладкой мускулатуры артерий, макрофагов, а также клеток органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга и др.).

3. Патогенез поражения лёгких

· Тропность SARS‑CoV‑2 направлена на эпителий гортани, мерцательный эпителий дыхательных путей, альвеолоциты I и II типов (это приводит к выраженному экссудативному воспалению и катаральным явлениям).

· Основной морфологический субстрат COVID‑19 — диффузное альвеолярное повреждение (вызывает развитие вирусной (интерстициальной) пневмонии, что является ключевым патоморфологическим признаком заболевания).

· Особенности поражения лёгких при COVID‑19 включают выраженную артериальную гипоксемию (часто не соответствует объёму поражения и степени снижения податливости лёгочной ткани; связана с феноменом избыточной перфузии поражённых альвеол и несоответствием между вентиляцией и перфузией).

4. Иммунный ответ и осложнения при критическом течении

· Иммунный ответ при критическом течении COVID‑19 характеризуется патологической активацией врождённого и приобретённого иммунитета (Th1- и Th17‑типы) (происходит дисрегуляция синтеза провоспалительных, иммунорегуляторных и антивоспалительных цитокинов и хемокинов, включая ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ7, ИЛ8, ИЛ9, ИЛ10, ИЛ12, ИЛ17, ИЛ18, Г‑КСФ, ГМ‑КСФ, ФНОα, ИФНγ‑индуцируемый белок 10, ИФН‑α, ИФН‑β, МХБ1, МВБ1α и др.).

· Гиперактивация иммунного ответа часто ограничивается лёгочной паренхимой и ассоциирована с развитием ОРДС (избыточная иммунная реакция в лёгких может приводить к острому респираторному дистресс‑синдрому).

· Васкулярная эндотелиальная дисфункция и коагулопатия развиваются у пациентов с критическим течением COVID‑19 (сопровождаются тромбозами, наличием антител к фосфолипидам и могут напоминать катастрофический антифосфолипидный синдром; их трудно дифференцировать с полиорганным тромбозом при ДВС и тромботической микроангиопатии (ТМА)).

5. Внелёгочные поражения

· Внелёгочные поражения при COVID‑19 могут затрагивать сосуды (эндотелий), миокард, почки и другие органы (предположительно связаны с генерализацией инфекции или иммунными нарушениями).

· Органы и системы, подверженные поражению:

o кишечник (катаральный и геморрагический гастроэнтероколит, ишемические поражения);

o головной мозг и мягкая мозговая оболочка (энцефалит, менингит, гипоксические и ишемические поражения, аносмия);

o сердце (миокардит, острый коронарный синдром);

o поджелудочная железа;

o почки;

o селезёнка;

o яички.

6. Исход

· Поражения лёгких и других органов могут стать причиной смерти без присоединения бактериальной или микотической суперинфекции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1. Хронология распространения SARS‑CoV‑2 и статус пандемии

· Начальный этап распространения (декабрь 2019 г. — март 2020 г.) — наиболее широкое распространение вируса зафиксировано на территории КНР, где подтверждённые случаи заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях (это стало отправной точкой глобальной эпидемии).

· Начало международной регистрации случаев (конец января 2020 г.) — во многих странах мира стали регистрироваться случаи COVID‑19, преимущественно связанные с поездками в КНР (завозные случаи стали первым этапом глобального распространения инфекции).

· Резкое осложнение обстановки (конец февраля 2020 г.) — эпидемиологическая ситуация резко ухудшилась в Южной Корее, Иране и Италии (это привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти государства).

· Объявление пандемии (11 марта 2020 г.) — ВОЗ объявила о начале пандемии COVID‑19 (официальный статус глобальной угрозы).

· Завершение режима чрезвычайной ситуации (5 мая 2023 г.) — к началу мая 2023 года ВОЗ оценила эпидемическую ситуацию как благоприятную, что позволило снять режим международной чрезвычайной ситуации (переход инфекции в новую фазу).

· Современный статус (на текущий момент) — COVID‑19 приобрёл черты сезонной инфекции (регулярные подъёмы заболеваемости в определённые периоды года).

2. Источник инфекции

· Источник инфекции — больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания, и бессимптомный носитель SARS‑CoV‑2 (инфицированный может передавать вирус, даже не имея симптомов).

· Период максимальной опасности для окружающих — конец инкубационного периода и первые дни болезни (в этот период риск передачи вируса наиболее высок).

3. Пути передачи SARS‑CoV‑2

· Воздушно‑капельный путь (ведущий) — реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком расстоянии (менее 2 метров) (основной механизм распространения вируса).

· Условия повышенного риска заражения — закрытые, переполненные и недостаточно вентилируемые помещения, где инфицированные лица длительное время находятся вместе со здоровыми (способствует накоплению вирусных частиц в воздухе).

· Интенсивность выделения вируса — наиболее интенсивно происходит из верхних дыхательных путей (нос и глотка) на ранних стадиях заболевания, особенно в течение первых 3 дней с момента появления симптомов (период наибольшей заразности).

· Контактно‑бытовой путь — реализуется во время рукопожатий и при других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через поверхности и предметы, контаминированные вирусом (косвенная передача через объекты окружающей среды).

· Воздушно‑пылевой путь — допускается как возможный механизм передачи (вирус может сохраняться в пыли и переноситься с ней).

· Фекально‑оральный путь — РНК SARS‑CoV‑2 обнаруживалась в образцах фекалий больных COVID‑19, однако риск инфицирования таким путём является низким (не является значимым путём передачи).

4. Инкубационный период

· Средняя продолжительность инкубационного периода COVID‑19 составляет 3–4 дня (время от момента заражения до появления симптомов).

5. Группы риска и условия формирования очагов

· Медицинские работники — подвергаются наибольшему риску инфицирования из‑за длительного аэрозольного контакта в процессе выполнения профессиональных обязанностей (повышенная вероятность заражения при несоблюдении мер защиты).

· Несоблюдение санитарно‑противоэпидемического режима — повышает риск реализации воздушно‑капельного и контактно‑бытового путей передачи возбудителя (включая неправильное использование средств индивидуальной защиты).

· Организованные коллективы и коллективы закрытого типа — существует риск формирования эпидемических очагов COVID‑19 при несоблюдении мер профилактики инфекции (например, в общежитиях, интернатах, военных частях, тюрьмах и т. д.).

6. Правовой статус инфекции

· Включение в перечень опасных заболеваний — новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS‑CoV‑2, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66).

КОДЫ ПО МКБ-10

1. U07.1 — COVID‑19, вирус идентифицирован

Определение: коронавирусная инфекция COVID‑19, при которой наличие вируса SARS‑CoV‑2 подтверждено лабораторным тестированием. Лабораторное подтверждение может быть получено с помощью методов, таких как ПЦР (полимеразная цепная реакция) для выявления РНК вируса в мазке из носоглотки или ротоглотки, а также других биологических материалов (например, бронхоальвеолярного лаважа).

Особенности:

· Код применяется независимо от тяжести клинических признаков или симптомов.

· Используется для подтверждения диагноза при наличии характерных клинических проявлений (лихорадка, кашель, одышка, потеря обоняния и т. д.).

· В медицинской документации может сопровождаться уточнением степени тяжести заболевания (лёгкая, средняя, тяжёлая) и описанием осложнений (например, пневмония, ОРДС).

Пример формулировки диагноза: «Коронавирусная инфекция COVID‑19, средней степени тяжести. Подтверждённый случай (ПЦР РНК SARS‑CoV‑2 назофарингиального мазка положительный, дата). COVID‑19 ассоциированная пневмония. КТ‑2».

2. U07.2 — COVID‑19, вирус не идентифицирован

Определение: коронавирусная инфекция COVID‑19, при которой вирус не идентифицирован лабораторными методами. Диагноз ставится на основании клинических и/или эпидемиологических данных.

Условия применения кода:

· Лабораторные исследования неубедительны (например, отрицательный результат теста при наличии клинических признаков).

· Лабораторные исследования недоступны (например, в условиях ограниченного доступа к тестированию).

· Диагноз основан на клинических критериях (характерные симптомы острой респираторной инфекции) в сочетании с эпидемиологическими данными (контакт с инфицированным человеком, возвращение из региона с распространением COVID‑19 и т. п.).

· Диагноз может быть поставлен при наличии характерных изменений в лёгких по данным компьютерной томографии (КТ) или рентгенографии, даже при отсутствии лабораторного подтверждения.

Особенности:

· Код используется для регистрации вероятных или клинически подтверждённых случаев.

· В медицинской документации может сопровождаться уточнением степени тяжести заболевания и описанием осложнений.

Пример формулировки диагноза: «Коронавирусная инфекция COVID‑19 тяжёлой степени тяжести (вирус не идентифицирован). COVID‑19 ассоциированная пневмония. КТ‑2. Осложнение: ДН 2 ст.».

Сравнение кодов

Критерий

U07.1

U07.2

Лабораторное подтверждение

Да (положительный результат теста)

Нет (неубедительны или недоступны)

Основа диагноза

Лабораторные данные

Клинические и/или эпидемиологические данные

Применение

Подтверждённые случаи

Вероятные или клинически подтверждённые случаи

3. Дополнительные коды (не указанные в данных КР)

Для сопутствующих состояний и ситуаций используются дополнительные коды МКБ‑10:

Z03.8 — наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию;

Z20.8 — контакт с больным коронавирусной инфекцией;

Z11.5 — скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции.

При наличии пневмонии, вызванной COVID‑19, рубрики J12–J18 используются в качестве дополнительных кодов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Клинические варианты и проявления COVID‑19

1.1. Респираторная форма

· Острая респираторная инфекция — поражение только верхних отделов дыхательных путей (проявляется типичными симптомами ОРВИ: насморк, боль в горле, кашель).

· Пневмония — воспаление лёгочной ткани:

o без ОДН (острой дыхательной недостаточности) (пневмония протекает относительно легко, без выраженного нарушения газообмена);

o с ОДН (сопровождается нарушением дыхательной функции, может требовать респираторной поддержки).

1.2. Гастроинтестинальная форма

· Энтерит — воспалительное поражение кишечника (проявляется диареей, болями в животе, тошнотой, рвотой).

· Гепатит — поражение печени (может сопровождаться повышением печёночных ферментов, желтухой).

1.3. Церебральная форма

· Менингит — воспаление оболочек головного мозга (головная боль, ригидность затылочных мышц, светобоязнь).

· Менингоэнцефалит — сочетанное воспаление оболочек и вещества головного мозга (неврологические симптомы: спутанность сознания, судороги, очаговая симптоматика).

1.4. Поражение органов обоняния и осязания

· Аносмия — потеря обоняния (частый ранний симптом COVID‑19).

· Паросмия — искажение восприятия запахов (восприятие привычных запахов как неприятных или изменённых).

· Какосмия — ощущение неприятных запахов при их отсутствии (субъективное восприятие зловонных запахов).

1.5. Особые формы

· Сочетанная — сочетание нескольких клинических форм (одновременное поражение респираторного тракта, ЖКТ, нервной системы и т. д.).

· Малосимптомная / бессимптомная — отсутствие или минимальное количество симптомов при наличии лабораторного подтверждения инфекции (выявляется при скрининге или обследовании контактных лиц).

· Нейтропеническая форма — протекает на фоне снижения числа нейтрофилов в крови (повышенный риск бактериальных осложнений).

1.6. Осложнения основного заболевания

· Сепсис — системная воспалительная реакция на инфекцию с поражением органов (тяжёлое состояние с высокой летальностью).

· Септический / инфекционно‑токсический шок — критическое состояние с нарушением гемодинамики и тканевой перфузии (резкое падение АД, нарушение сознания, полиорганная дисфункция).

· ДВС‑синдром — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (нарушение гемостаза с тромбозами и кровотечениями).

· Тромбозы и тромбоэмболии — образование тромбов в сосудах с возможным отрывом и закупоркой других сосудов (в т. ч. ТЭЛА, ишемические инсульты, инфаркты).

2. Классификация COVID‑19 по степени тяжести

2.1. Лёгкое течение

· Температура тела < 38 °C (субфебрильная или нормальная).

· Кашель, слабость, боли в горле (типичные симптомы ОРВИ).

· Отсутствие критериев среднетяжёлого и тяжёлого течения (нет одышки, насыщение крови кислородом в норме, ЧДД в норме).

2.2. Среднетяжёлое течение

· Температура тела > 38 °C (фебрильная лихорадка).

· ЧДД > 22/мин. (учащённое дыхание).

· Одышка при физических нагрузках (дискомфорт при ходьбе, подъёме по лестнице).

· Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (участки «матового стекла», консолидации).

· SpO₂ < 95 % (снижение насыщения крови кислородом).

· СРБ сыворотки крови > 10 мг/л (лабораторный маркер воспаления).

2.3. Тяжёлое течение

· ЧДД > 30/мин. (выраженная одышка в покое).

· SpO₂ ≤ 93 % (гипоксемия, требующая оксигенотерапии).

· PaO₂ / FiO₂ ≤ 300 мм рт. ст. (нарушение оксигенации крови).

· Снижение уровня сознания, ажитация (признаки гипоксии мозга).

· Нестабильная гемодинамика:

o систолическое АД < 90 мм рт. ст.;

o диастолическое АД < 60 мм рт. ст.;

o диурез < 20 мл/час (признаки шока и почечной недостаточности).

· Изменения в лёгких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения.

· Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л (метаболический ацидоз, тканевая гипоксия).

· qSOFA > 2 балла (признак органной дисфункции).

2.4. Крайне тяжёлое течение

· Стойкая фебрильная лихорадка (длительная высокая температура).

· ОРДС (острый респираторный дистресс‑синдром — тяжёлое поражение лёгких).

· ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляция лёгких).

· Септический шок (критическое нарушение гемодинамики).

· Полиорганная недостаточность (поражение двух и более систем органов).

· Изменения в лёгких при КТ (рентгенографии):

o типичные для вирусного поражения критической степени;

o картина ОРДС (обширные консолидации, «белые лёгкие»).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Инкубационный период

· До распространения варианта Омикрон: от 2 до 14 суток, в среднем 5–7 суток (период от момента заражения до появления первых симптомов).

· При варианте Омикрон: более короткий инкубационный период — 2–7 суток, в среднем 3–4 суток (ускоренное развитие инфекции после контакта с возбудителем).

2. Начало и основные симптомы заболевания

· Начало заболевания: в большинстве случаев острое, с умеренно выраженных признаков интоксикации (резкое появление симптомов, но не в тяжёлой форме).

· Температура тела: повышается от субфебрильного до фебрильного уровня (от 37,1 °C до 38–39 °C).

· Продолжительность лихорадки: до 3 недель при среднетяжёлом и тяжёлом течении (длительное сохранение повышенной температуры).

· Кашель: сухой или с небольшим количеством мокроты (возникает с первых дней болезни).

· Одышка и ощущение «заложенности» грудной клетки (признаки вовлечения дыхательной системы).

3. Типичные клинические симптомы ОРВИ при COVID‑19

· повышение температуры тела (основной признак воспалительной реакции);

· кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (реакция дыхательных путей на вирус);

· одышка (указывает на поражение лёгочной ткани);

· утомляемость (следствие общей интоксикации организма);

· ощущение заложенности в грудной клетке (связано с поражением дыхательных путей и лёгких).

· Гипоксемия - развивается более чем у 30 % пациентов (снижение насыщения крови кислородом — SpO₂ < 88 %, указывает на поражение дыхательной системы).

4. Дополнительные возможные симптомы

· боль в горле (воспаление слизистой глотки);

· насморк (ринит, воспаление слизистой носа);

· снижение обоняния и вкуса (аносмия и агевзия — характерные признаки COVID‑19);

· признаки конъюнктивита (воспаление слизистой оболочки глаза);

· миалгия (мышечные боли);

· спутанность сознания (может указывать на гипоксию или поражение ЦНС);

· головные боли (следствие интоксикации или сосудистых нарушений);

· кровохарканье (признак поражения лёгочной ткани);

· диарея, тошнота, рвота (проявления гастроинтестинальной формы);

· сердцебиение (может быть связано с интоксикацией или поражением сердечно‑сосудистой системы).

Важно: эти симптомы могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

5. Лёгкие и бессимптомные случаи:

· Лёгкие и бессимптомные случаи возможны. Могут привести к скрытому распространению инфекции (заражённые люди не обращаются за медицинской помощью и могут заражать других).

6. Особенности течения у пожилых пациентов

· Атипичная картина: у пациентов старческого возраста может отсутствовать лихорадка и кашель (из‑за сниженной реактивности иммунной системы).

· Симптомы могут не соответствовать тяжести заболевания: быть невыраженными, но прогноз может быть серьёзным (заболевание прогрессирует незаметно).

· Атипичные симптомы: делирий и бред (нарушения сознания, связанные с гипоксией или прямым действием вируса на ЦНС).

· Скрининг делирия: используется краткая шкала оценки спутанности сознания (инструмент для ранней диагностики когнитивных нарушений).

· Для скрининга делирия используется краткая шкала оценки спутанности сознания (см. Приложение Г1) (см. ниже)

6.1. Приложение Г1. Шкала оценки спутанности сознания (делирия) — Confusion Assessment Method (CAM)

1. Общие сведения

• Русское название: шкала оценки спутанности сознания (делирия).
• Оригинальное название: Confusion Assessment Method (CAM).
• Источник: Inouye S., van Dyck C., Alessi C. и соавт., Clarifying confusion: The confusion assessment method, Annals of Internal Medicine (1990; 113(12): с. 941–948).
• Тип инструмента: клиническая шкала оценки.
• Назначение: диагностика состояния спутанности сознания (делирия) у пациента.

2. Структура и алгоритм применения

Шкала CAM состоит из четырёх последовательных этапов. Положительный диагноз делирия устанавливается при наличии положительных ответов на этапы 1 и 2, а также хотя бы на один из этапов 3 или 4.

Этап 1. Острота и волнообразность изменений психического статуса

• Вопросы для оценки:
• имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня?
• отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов?
• Интерпретация:
• если ответы на оба вопроса «НЕТ» → делирия нет;
• если ответ на хотя бы один вопрос «ДА» → переход к этапу 2.

Этап 2. Нарушение внимания

• Методика тестирования:

1. просьба сжимать руку каждый раз, когда врач произносит букву «А»;

2. чтение последовательности букв: «Л А М П А А Л А Д Д И Н А».

• Критерии ошибок:
• не сжимает руку при произнесении буквы «А»;
• сжимает руку при произнесении других букв.
• Интерпретация:
• 0–2 ошибки → делирия нет;
• ≥ 2 ошибок → переход к этапу 3.

Этап 3. Изменения уровня сознания

• Инструмент оценки: Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation‑Sedation Scale, RASS).
• Интерпретация:
• RASS ≠ 0 → делирий есть;
• RASS = 0 → переход к этапу 4.

Этап 4. Дезорганизованное мышление

• Вопросы:

1. камень будет держаться на воде?

2. рыба живёт в море?

3. один килограмм весит больше двух?

4. молотком можно забить гвоздь?

• Команды:
• «покажите столько пальцев» (показать 2 пальца);
• «теперь сделайте то же другой рукой» (не демонстрировать);
• или «добавьте ещё один палец» (если пациент не может двигать обеими руками).
• Интерпретация:
• ≥ 2 ошибок → делирий есть;
• 0–1 ошибка → делирия нет.

3. Ричмондская шкала ажитации (RASS)

• Назначение: оценка уровня сознания и степени ажитации/седации пациента.
• Градации:
• +4 «Воинственный»: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу);
• +3 «Очень возбуждён»: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу);
• +2 «Возбуждён»: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам;
• +1 «Неспокоен»: тревожен, неагрессивные движения;
• 0 «Спокоен и внимателен»;
• -1 «Сонлив»: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос;
• -2 «Лёгкая седация»: просыпается на короткое время на голос;
• -3 «Средняя седация»: движение или открытие глаз на голос, но нет зрительного контакта;
• -4 «Глубокая седация»: никакой реакции на голос, но есть какие‑либо движения на физическую стимуляцию;
• -5 «Отсутствие пробуждения»: никакой реакции на голос и физическую стимуляцию.

4. Итоговый результат

• Диагноз «делирий»: устанавливается, если:
• положительный ответ на этап 1 (острота/волнообразность изменений);
• положительный ответ на этап 2 (нарушение внимания);
• и хотя бы один положительный ответ на этапе 3 (RASS ≠ 0) или этапе 4 (≥ 2 ошибок в тесте на дезорганизованное мышление).
• Диагноз «делирия нет»:
• на этапе 1 оба ответа «НЕТ»;
• или на этапе 2 — 0–2 ошибки;
• или на этапах 3 и 4 — RASS = 0 и 0–1 ошибка в тесте на мышление.

7. Кожные проявления COVID‑19 (7 групп)

· 1‑я группа: ангииты кожи — инфекционно‑аллергические поражения сосудов дермы (поражение стенок мелких сосудов иммунными комплексами с вирусными антигенами; к особым формам относят акроваскулиты, сыпь часто локализуется на периферии из‑за гипоксии).

· 2‑я группа: папуло‑сквамозные сыпи и розовый лишай — инфекционно‑аллергические поражения кожи (при COVID‑19 отсутствует «материнская бляшка» — самый крупный элемент, который возникает первым при классическом течении дерматоза).

· 3‑я группа: кореподобные сыпи и инфекционные эритемы — напоминают проявления кори (указывают на вирусную природу экзантемы, патогенетически близки к классическим вирусным высыпаниям).

· 4‑я группа: папуло‑везикулёзные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы) — возникают на фоне субфебрилитета и повышенного потоотделения (отличаются обширностью поражений по сравнению с классической милиарией).

· 5‑я группа: токсидермии — не связаны напрямую с инфекцией (вызваны индивидуальной непереносимостью лекарств, которые пациент принимает).

· 6‑я группа: крапивница — может быть предвестником COVID‑19 или следствием лекарственной непереносимости (в первом случае может предшествовать другим симптомам, во втором — является формой токсидермии; акральное расположение волдырей — особенность при COVID‑19).

· 7‑я группа: артифициальные поражения (трофические изменения тканей лица) — следствие длительного пребывания в прон‑позиции (возникают из‑за вынужденного положения тела для улучшения дыхательной функции, приводят к локальным нарушениям кровообращения и питания тканей).

8. Патогенетически обусловленные (специфические) осложнения COVID‑19

1. Группы риска

· Осложнения чаще развиваются у лиц старше 65 лет, а также у пациентов с хроническими заболеваниями (поражение дыхательной и сердечно‑сосудистой систем, диабет, онкология, заболевания крови, хронические болезни почек).

2. Сердечно-сосудистые осложнения

· COVID‑19 провоцирует развитие аритмий, декомпенсацию сердечной деятельности, возможно возникновение инфаркта миокарда (нарушение работы сердца на фоне гипоксии и системного воспаления).

3. Инфекционно-токсический шок

· Основные клинические признаки:

o нарастающая тахикардия на фоне падения температуры и артериального давления (нарушение регуляции сердечно‑сосудистой системы);

o ступор (угнетение сознания);

o бледность кожных покровов, цианоз (признаки гипоксии и нарушения микроциркуляции);

o петехиальная сыпь (точечные кровоизлияния на коже).

· Исход: острая сердечно‑сосудистая и полиорганная недостаточность, приводящая к летальному исходу (критическое нарушение функций жизненно важных органов).

4. Цитокиновый шторм (гиперцитокинемия)

· Определение: потенциально летальная реакция иммунной системы (неконтролируемая активация иммунного ответа).

· Механизм развития: быстрая пролиферация и повышенная активность T‑клеток, макрофагов и естественных киллеров с высвобождением воспалительных цитокинов и химических медиаторов (порочный круг: выработка медиаторов приводит к активации иммунных клеток, которые высвобождают новую порцию медиаторов).

· Клинические проявления:

o лихорадка с постоянной температурой (стойкая гипертермия);

o спленомегалия и гепатомегалия с нарушением работы печени (увеличение селезёнки и печени);

o лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов);

o коагулопатия (нарушение свёртываемости крови);

o цитопения (снижение числа клеток крови);

o кожная сыпь (воспалительные изменения кожи);

o неврологические симптомы (поражение нервной системы).

· Последствия: ОРДС, полиорганная недостаточность, возможен летальный исход (тяжёлое поражение органов и систем).

5. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

· Распространённость: 10–15 % случаев COVID‑19, преимущественно у пациентов из группы риска (тяжёлое и крайне тяжёлое течение).

· Морфологический субстрат: диффузное альвеолярное повреждение с поражением сосудистого русла (основное поражение лёгких).

· Сроки развития: чаще после 5‑го дня болезни (нарастание симптомов на пике заболевания).

· Клинические симптомы:

o одышка (ЧДД > 30 дых./мин.) (выраженная дыхательная недостаточность);

o шумное дыхание, диффузный цианоз (гипоксия);

o тахикардия, беспокойство, сменяющееся апатией (неврологические нарушения на фоне гипоксии);

o падение АД < 90 мм рт. ст. (гипотония);

o кашель со скудной кровянистой мокротой (поражение лёгочной ткани);

o аускультативные изменения: сухие свистящие хрипы → крепитирующие → мелкопузырчатые влажные хрипы (прогрессирующее поражение лёгких);

o ослабленное дыхание (снижение дыхательной функции).

· Целевые показатели газообмена:

o PaO₂: 90–105 мм рт. ст. или SpO₂: 95–98 % (оптимальное насыщение крови кислородом);

o PaCO₂: 35–50 мм рт. ст., допускается гиперкапния до 70 мм рт. ст. при невозможности достижения нормокапнии (контроль уровня углекислого газа).

· Рентгенография: двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней лёгких (картина, напоминающая кардиогенный отёк лёгких).

· Терминальная стадия: отсутствие хрипов и дыхания, нарастание ажитации и диспноэ (критическое состояние).

6. ДВС-синдром

· Развитие: на поздних стадиях заболевания (нарушение гемостаза).

· Осложнения: гиперкоагуляция, риск тромботических осложнений (например, ТЭЛА) (образование тромбов в сосудах).

9. Небактериальные осложнения (постковидный синдром)

Включая:

1. Пролонгированная тромботическая микроангиопатия

· (образование микротромбов в микроциркуляторном русле из‑за повреждения эндотелия вирусом SARS‑CoV‑2)

· Поражаются:

o нервная система (центральная, периферическая, вегетативная),

o лёгкие,

o почки,

o кожа.

2. Аносмия

· Сохраняется 2–3 месяца, иногда до 1 года (в отдельных случаях полное восстановление не происходит).

3. Неврологические и психические расстройства

· Симптомы: головные боли, галлюцинации (у пожилых), тремор рук, изменение чувствительности кожи, нервозность (последствия поражения нервной системы и гипоксии).

4. Кардиоваскулярные расстройства

· Наиболее частые: аритмия, повышение АД (нарушение регуляции сердечно‑сосудистой системы).

· Опасности: коронарная недостаточность, инфаркт, инсульт, миокардит (риск жизнеугрожающих состояний).

5. Поражение мочевыделительной системы

· Частота: 27–59 % (распространённое осложнение).

· Проявления: отёки, боли в пояснице на фоне температуры (обострение пиелонефрита или гломерулонефрита).

· Риск: острая почечная недостаточность (угроза жизни).

6. Поражение опорно-двигательного аппарата

· Симптомы: миалгии и артралгии (боли в мышцах и суставах как остаточные явления интоксикации или манифестация суставной патологии).

7. Прочие постковидные нарушения

· изменения иммунного статуса (нарушение работы иммунной системы);

· поражение слуховых нервов, ухудшение слуха (неврологическое осложнение);

· нарушение зрения (поражение зрительного анализатора);

· ТГВ/ТЭЛА (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии);

· высыпания на коже (дерматологические проявления);

· выпадение волос (алопеция);

· бесплодие (нарушение репродуктивной функции);

· нарушение работы печени (гепатотоксическое действие);

· псевдомембранозный колит (воспаление кишечника);

· астенический синдром (выраженная слабость и утомляемость).

10. Неспецифические осложнения COVID‑19 (бактериальные и грибковые)

1. Бактериальные пневмонии

Возбудители:

o грам‑положительные: пневмококки, стафилококки, стрептококки (наиболее частые агенты);

o грам‑отрицательные: энтеробактеры, серрации, клебсиеллы (условно‑патогенная флора) (реже встречающиеся возбудители);

o анаэробная флора: бактероиды (реже встречающиеся возбудители).

2. Грибковые поражения

(тяжёлые грибковые инфекции на фоне иммуносупрессии)

• инвазивный аспергиллёз,
• инвазивный кандидоз,
• мукормикоз.

ДИАГНОСТИКА

1. Краткие общие критерии установления диагноза/состояния

1. Анамнестические данные:

• контакт с больными острыми респираторными заболеваниями, в т. ч. с подтверждённым или неподтверждённым случаем COVID‑19;
• зарубежные поездки за 7 дней до первых симптомов заболевания;
• ранее перенесённое заболевание COVID‑19;
• вакцинация и ревакцинация против COVID‑19.

2. Жалобы и данные физикального обследования:

• острое начало заболевания;
• высокая лихорадка;
• выраженные симптомы интоксикации;
• слабость;
• катаральные проявления:
• боли и першение в ротоглотке;
• ринит;
• кашель со скудной мокротой;
• одышка;
• кожные высыпания;
• симптоматика со стороны органов ЖКТ.

3. Данные лабораторных исследований:

• выявление РНК SARS‑CoV‑2 методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК);
• выявление антигенов SARS‑CoV‑2 иммунохроматографическими методами;
• определение иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к SARS‑CoV‑2.

4. Данные инструментального обследования:

• компьютерная томография органов грудной полости;
• пульсоксиметрия с измерением SpO₂.

2. Жалобы и анамнез (подробнее)

1. Ключевые симптомы для ранней идентификации COVID‑19 (необходимы для своевременного тестирования, изоляции и решения о госпитализации)

• Повышенная температура тела (отслеживание наличия и сроков появления гипертермии помогает оценить динамику заболевания).
• Интоксикация:
• головная боль (следствие общей интоксикации и возможного воздействия вируса на ЦНС);
• слабость и утомляемость (проявления системного воспалительного ответа);
• мышечные боли (миалгия — частый симптом вирусной инфекции);
• снижение аппетита (признак общей интоксикации).
• Ощущение «заложенности» в грудной клетке (может указывать на поражение дыхательных путей или лёгких).
• Одышка (признак дыхательной недостаточности, требует оценки насыщения крови кислородом).
• Катаральные явления:
• насморк (ринит — воспаление слизистой носа);
• боли или першение в ротоглотке (воспаление слизистой верхних дыхательных путей);
• сухой кашель или кашель со скудной мокротой (реакция дыхательных путей на вирус);
• конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза, возможное проявление инфекции).
• Нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия — характерные признаки COVID‑19).
• Потеря вкуса (дисгевзия — часто сочетается с аносмией).
• Рвота и диарейная симптоматика (признаки гастроинтестинальной формы COVID‑19).
• Кожные высыпания (возможное проявление иммуновоспалительных реакций или сосудистых нарушений).

2. Оценка факторов риска тяжёлого течения заболевания

• Сопутствующие хронические заболевания (повышают риск осложнений и тяжёлого течения COVID‑19; например, диабет, сердечно‑сосудистые заболевания, хронические болезни лёгких и почек).
• Беременность (особый физиологический статус, при котором инфекция может протекать тяжелее и влиять на течение беременности).

3. Анамнез перенесённого COVID‑19 и вакцинации (позволяет оценить индивидуальный уровень защиты и риск повторного инфицирования)

• Ранее перенесённое заболевание COVID‑19 (влияет на интерпретацию иммунологических тестов и клиническую картину; может снижать риск повторного заражения, но не исключает его).
• Вакцинация против COVID‑19 (снижает риск тяжёлого течения и летального исхода; учитывается при оценке иммунного статуса).
• Ревакцинация (повторная вакцинация) (поддерживает иммунную защиту; помогает определить необходимость дополнительных доз вакцины).

4. Эпидемиологический анамнез (выявление недавнего риска инфицирования и предотвращение дальнейшей передачи вируса)

• Контакты за последние 7 дней с:
• лицами, подозрительными на инфицирование SARS‑CoV‑2 (люди с симптомами ОРВИ, особенно в регионах с высокой заболеваемостью);
• лицами с лабораторно подтверждённым диагнозом COVID‑19 (прямой контакт с источником инфекции).
• Цель уточнения контактов:
• выявление пациентов с недавним риском инфицирования (раннее тестирование и изоляция);
• своевременное назначение тестирования (подтверждение или исключение инфекции);
• предотвращение дальнейшей передачи инфекции (разрыв цепочки распространения вируса).

5. Эпидемиологическая ситуация в регионе (учитывается для клинической диагностики и принятия профилактических мер)

• Эпидемический подъём заболеваемости COVID‑19 в данном регионе (повышает вероятность инфицирования при наличии соответствующих симптомов).
• Значение для диагностики:
• помогает клиницистам заподозрить COVID‑19 при наличии неспецифических симптомов (например, при изолированной лихорадке или катаральных явлениях);
• влияет на тактику ведения пациента (более активное тестирование, изоляция, мониторинг состояния).

3. Физикальное обследование (подробнее)

1. Общий осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек (позволяет выявить признаки системного воспаления, гипоксии и иммунных реакций)

• Оценка цвета:
• гиперемия (покраснение — может указывать на воспалительный процесс или гипертермию);
• бледность (признак анемии, гипоперфузии или интоксикации);
• цианоз (синюшность — признак выраженной гипоксии, нарушения газообмена).
• Влажность кожи (повышенная влажность может свидетельствовать о лихорадке и усиленном потоотделении, сухость — о дегидратации).
• Инъекция сосудов склер (покраснение глазных белков — признак воспаления или сосудистой реакции).
• Кожные высыпания:
• ангииты (поражение сосудов кожи инфекционно‑аллергического генеза);
• папуло‑сквамозные сыпи (воспалительные поражения с шелушением);
• кореподобные сыпи (высыпания, напоминающие корь);
• токсидермия (аллергическая реакция на лекарства или токсины);
• крапивница (зудящие волдыри, могут быть связаны с инфекцией или лекарственной непереносимостью).

2. Пальпация лимфатических узлов (оценка состояния иммунной системы и возможного инфекционного процесса)

• выявление увеличения лимфоузлов (лимфаденопатия может указывать на иммунный ответ или сопутствующую инфекцию);
• оценка болезненности и консистенции лимфоузлов (помогает дифференцировать различные патологические процессы).

3. Оценка респираторных симптомов (определение степени поражения дыхательной системы)

• Наличие и характер мокроты (скудная, кровянистая, гнойная — помогает оценить тяжесть поражения дыхательных путей и лёгких).
• Одышка (субъективное ощущение нехватки воздуха — признак дыхательной недостаточности).
• Дистанционные хрипы (хрипы, слышимые на расстоянии — указывают на обструкцию дыхательных путей или наличие секрета в бронхах).

4. Аускультация и перкуссия лёгких (объективная оценка состояния лёгочной ткани и дыхательных путей)

• Аускультация (выслушивание дыхательных шумов: сухие хрипы, крепитация, ослабление дыхания — признаки пневмонии, ОРДС или других поражений).
• Перкуссия (простукивание грудной клетки для выявления изменений перкуторного звука: притупление — признак уплотнения лёгочной ткани, тимпанит — гипервоздушности).

5. Оценка положения и поведения пациента (выявление признаков тяжёлого течения и осложнений - характерно для пожилых пациентов)

• Делирий (спутанность сознания, дезориентация; может быть связано с гипоксией или прямым действием вируса на ЦНС).
• Бред (нарушение мышления и восприятия — признак тяжёлого поражения нервной системы или интоксикации).

6. Измерение базовых физиологических показателей (количественная оценка состояния пациента и степени тяжести заболевания)

• Частота дыхания (ЧДД) (норма: 12–20 дых./мин.; повышение ЧДД > 22 дых./мин. — признак одышки и дыхательной недостаточности).
• Артериальное давление на периферических артериях (АД) (норма: ~120/80 мм рт. ст.; снижение АД < 90/60 мм рт. ст. — признак шока или декомпенсации).
• Частота сердцебиения (ЧСС) (норма: 60–90 уд./мин.; тахикардия > 90 уд./мин. — реакция на лихорадку, гипоксию или стресс).
• Термометрия общая (измерение температуры тела; лихорадка > 38 °C — признак воспалительного процесса).

4. Неспецифическая лабораторная диагностика COVID‑19

1. Общий (клинический) анализ крови (для диагностики, оценки степени тяжести болезни и выявления осложнений)

• Что исследуется:
• гематокрит (доля объёма крови, занимаемая эритроцитами);
• уровень эритроцитов (красные кровяные тельца, переносят кислород);
• уровень лейкоцитов (белые кровяные тельца, участвуют в иммунном ответе);
• уровень тромбоцитов (клетки, отвечающие за свёртываемость крови);
• лейкоцитарная формула (дифференциальный подсчёт различных видов лейкоцитов).
• Цель назначения: комплексная оценка состояния пациента, выявление осложнений и неотложных состояний.
• Типичные изменения при COVID‑19:
• нормальное число лейкоцитов у большинства пациентов (отсутствие выраженного бактериального воспаления);
• лейкопения у одной трети пациентов (снижение общего числа лейкоцитов — признак вирусной инфекции);
• лимфопения у 83,2 % пациентов (снижение числа лимфоцитов — маркер иммунного ответа на вирус);
• умеренная тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов, более выраженное при тяжёлом течении и у умерших пациентов).

2. Биохимический общетерапевтический анализ крови (для оценки органной функции и выявления декомпенсации сопутствующих заболеваний)

• Что исследуется:
• общий билирубин (показатель функции печени и гемолиза);
• альбумин (основной белок плазмы, отражает синтетическую функцию печени);
• мочевина и креатинин (маркеры функции почек);
• глюкоза (показатель углеводного обмена);
• хлориды, натрий, калий (электролитный баланс);
• ферритин (показатель запасов железа и маркер воспаления);
• активность ферментов: АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза) (маркеры повреждения тканей, в т. ч. печени и сердца), ЛДГ (лактатдегидрогеназа) (фермент, повышающийся при повреждении тканей).
• Цель назначения: выявление органной дисфункции, декомпенсации хронических заболеваний, осложнений; прогностическая оценка; подбор терапии.
• Клиническое значение:
• отклонения не специфичны для COVID‑19, но указывают на осложнения;
• нарастание уровня ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ и гипонатриемия (снижение натрия в крови) — признаки прогрессирующего синдрома активации макрофагов (САМ).

3. Исследование уровня С‑реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови (основной маркер активности воспалительного процесса)

• Цель назначения: оценка активности воспаления у пациентов среднетяжёлого, тяжёлого и крайне тяжёлого течения.
• Клиническое значение:
• повышение СРБ коррелирует с объёмом поражения лёгочной ткани и распространённостью воспалительной инфильтрации;
• высокий уровень СРБ — основание для начала противовоспалительной терапии;
• прогностический маркер тяжести пневмонии.

4. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (для выявления коагулопатии, ассоциированной с COVID‑19)

• Что исследуется:
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (оценка внутреннего пути свёртывания);
• протромбиновое (тромбопластиновое) время / протромбиновое отношение / % протромбина по Квику (оценка внешнего пути свёртывания);
• уровень фибриногена (фактор свёртывания, белок острой фазы воспаления);
• концентрация Д‑димера (продукт распада фибрина, маркер тромбообразования).
• Цель назначения: раннее выявление нарушений свёртываемости крови.
• Клинические маркеры:
• возрастание Д‑димера в 3–4 раза выше возрастной нормы;
• удлинение протромбинового времени (снижение % протромбина);
• увеличение уровня фибриногена.
• Возрастные особенности:
• Д‑димер повышается после 50 лет из‑за накопления хронических заболеваний;
• возрастной уровень верхней границы референтного интервала: возраст × 0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU).
• Изменения при COVID‑19: тромбоцитопения, гипофибриногенемия, повышение Д‑димера (признаки гипервоспаления и коагулопатии).

5. Исследование уровня прокальцитонина в крови (для исключения бактериальной коинфекции)

• Цель назначения: ранняя оценка риска бактериальных осложнений у пациентов тяжёлого и крайне тяжёлого течения.
• Норма: уровень в пределах референсных значений при изолированной коронавирусной инфекции.
• Интерпретация:
• < 0,5 мкг/л — низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного исхода;
• > 0,5 мкг/л — высокий риск, вероятна бактериальная коинфекция;
• коррелирует с тяжестью течения, распространённостью воспаления и прогнозом при бактериальных осложнениях.

6. Исследование уровня тропонинов I, T и NT‑proBNP (для оценки риска сердечно‑сосудистых осложнений)

• Цель назначения: ранняя диагностика миокардиального стресса и риска осложнений у пациентов тяжёлого и крайне тяжёлого течения.
• Маркеры:
• тропонины I, T (специфические маркеры повреждения миокарда);
• NT‑proBNP (N‑терминальный фрагмент натрийуретического пропептида мозгового — маркер сердечной недостаточности).
• Интерпретация NT‑proBNP:
• ≥ 2000 пг/мл — наивысший риск (особенно при нарастающей одышке);
• 400 ≤ NT‑proBNP < 2000 пг/мл — промежуточный риск.

5. Специфическая лабораторная диагностика COVID‑19

1. Молекулярно‑биологическое исследование мазков со слизистой носоглотки и ротоглотки на SARS‑CoV‑2

• Цель: этиологическая лабораторная диагностика у пациентов с подозрением на COVID‑19.
• Материал для исследования: мазки со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки (берутся одновременно из двух локусов для повышения надёжности результатов).
• Методы: методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), включая ПЦР (полимеразную цепную реакцию) и LAMP (петлевую изотермическую амплификацию).
• Пояснения:
• при отрицательном результате и признаках поражения нижних дыхательных путей исследуют дополнительные материалы: мокроту, промывные воды бронхов (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный или назофарингеальный аспират;
• у пациентов на ИВЛ — аспират содержимого трахеи;
• дополнительные материалы: биопсийный/аутопсийный материал лёгких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.

2. Выявление антигенов SARS‑CoV‑2 иммунохроматографическими методами (ИФА, ИХЛ, иммунохроматография)

• Цель: экспресс‑диагностика COVID‑19 в ситуациях, когда проведение МАНК невозможно (в т. ч. в удалённых регионах).
• Методы: иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохемилюминесценция (ИХЛ), иммунохроматография.
• Сроки получения результата: 10–30 минут.
• Пояснения:
• положительный результат подтверждает диагноз COVID‑19;
• отрицательный результат не исключает COVID‑19;
• период выявления: за 2 дня до и на протяжении 5–7 дней после появления симптомов;
• обнаруживают нуклеокапсидный белок вируса в мазках из носоглотки.

3. Выявление иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к SARS‑CoV‑2 в крови

• Цель: оценка иммунного ответа на текущую или перенесённую инфекцию.
• Методы: ИФА, ИХЛ, иммунохроматография.
• Мониторинг: повторное тестирование через 5–7 дней в неясных случаях (детекция сероконверсии).
• Пояснения:
• IgM/IgA появляются первыми — маркер острой фазы инфекции;
• IgG появляются примерно через 3–4 недели после инфицирования, могут сохраняться длительное время;
• выявление IgG к спайковому (S) белку указывает на наличие защитного иммунитета (после болезни или вакцинации);
• антитела вырабатываются как к нуклеокапсидному (N), так и к спайковому (S) белку коронавируса.

4. Молекулярно‑биологическое исследование на другие респираторные вирусы у пациентов с симптомами ОРВИ

• Цель: дифференциальная диагностика.
• Исследуемые вирусы: вирус гриппа (Influenza virus), парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно‑синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumovirus).
• Показания:
• амбулаторно — тяжёлое течение, эпидемический очаг, пожилой возраст, угроза развития ОРДС;
• в стационаре — всем заболевшим.
• Метод: ПЦР.
• Пояснения:
• обнаруживает нуклеиновые кислоты вирусов в среднем до 7 дней, максимум — до 2 недель от начала заболевания (при сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей);
• результаты получают в течение 4–6 часов после представления образца.

5. Микробиологическое (культуральное) исследование биологического материала у пациентов с тяжёлым и крайне тяжёлым течением COVID‑19

• Цель: исключение бактериальной и грибковой коинфекции.
• Материал для исследования: мокрота, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), жидкость плевральной полости, кровь, моча и другие локусы предполагаемого очага инфекции.
• Пояснения:
• включает тест на галактоманнан (ГМ), микроскопию с окраской калькофлуором белым, посев на среду Сабуро и/или хромогенный агар (для исключения грибковой инфекции);
• позволяет идентифицировать возбудителей, оценить микробную обсеменённость, определить чувствительность к антимикробным препаратам.

6. Скрининг молекулярно‑генетическими методами (ПЦР) на нозокомиальные и грибковые инфекции у пациентов с жизнеугрожающими состояниями

• Цель: исключение бактериальной и грибковой коинфекции, оптимизация выбора терапии.
• Исследуемые патогены: ESKAPE‑патогены и грибковые инфекции.
• ESKAPE‑патогены - это: Enterococcus faecium (энтерококк фэциум), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), Klebsiella pneumoniae (клебсиелла пневмонии), Acinetobacter baumannii (ацинетобактер Баумана), Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Enterobacter spp. (энтеробактер).
• Выявление генов резистентности у бактерий к антибиотикам:
• к бета‑лактамным антибиотикам: mecA, blaTEM, blaCTX‑M‑1, blaSHV, blaOXA‑40‑LIKE, blaOXA‑48‑LIKE, blaOXA‑23‑LIKE, blaOXA‑51‑LIKE, blaIMP, blaKPC, blaGES, blaNDM, blaVIM;
• к гликопептидным антибиотикам: VanA/B.
• Метод: определение нуклеотидной последовательности ДНК.

Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния представлен в Приложении А3.1. (см. ниже)

Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19 представлен в Приложении Б1. (см. ниже)

5.1. Приложение А3.1. Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния.

1. Цель лабораторного мониторинга

Основная задача — оценка выраженности воспалительного ответа и органной недостаточности у пациентов с COVID-19, что позволяет прогнозировать течение болезни и корректировать лечение.

2. Амбулаторное лечение (лёгкое и среднетяжёлое течение)

• Общий (клинический) анализ крови — проводится по показаниям.
• Биохимический общетерапевтический анализ крови — выполняется по показаниям.
• На этом этапе объём лабораторных исследований минимален, так как состояние пациента стабильное и не требует частого мониторинга.

3. Госпитализация (лёгкое и среднетяжёлое течение)

• Общий (клинический) анализ крови:
• выполняется не позднее 12 часов после поступления;
• кратность — 1 раз в 2–3 дня.
• Биохимические общетерапевтические исследования (обязательный список):
• исследование уровня мочевины, креатинина, глюкозы, общего билирубина;
• определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови;
• кратность — 1 раз в 2–3 дня.
• Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) — 1 раз в 2–3 дня.
• Определение D-димера в крови — по показаниям.
• Цель — регулярный контроль основных показателей крови для своевременного выявления осложнений и корректировки терапии.

4. Тяжёлое течение (ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии)

а) Общий (клинический) анализ крови:

• выполняется не позднее 3 часов после поступления;
• кратность — ежедневно и по показаниям;
• срочный анализ необходим для быстрой оценки состояния пациента и начала лечения.

б) Биохимические исследования:

• обязательные показатели (электролиты, альбумин, лактат) — ежедневно и по показаниям;
• уровень мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ — в рамках общего биохимического анализа.
• частый мониторинг позволяет оперативно реагировать на изменения в работе органов и систем.

в) Коагулограмма:

• проводится при поступлении, далее — по показаниям, но не реже 1 раза в 2–3 дня;
• включает АЧТВ, протромбиновое время, уровень фибриногена;
• контроль системы гемостаза критически важен для пациентов в ОРИТ, так как у них высок риск тромбозов и кровотечений.

г) Определение D-димера:

• выполняется при поступлении в ОРИТ, далее — по показаниям;
• повышенный уровень D-димера может указывать на тромбообразование и требует коррекции терапии.

д) Дополнительные исследования:

• СРБ (С-реактивный белок) — анализ проводится не позднее 24 часов от поступления, далее — не реже 1 раза в 2 дня;
• прокальцитонин — исследуется по показаниям при подозрении на бактериальную инфекцию и сепсис;
• ферритин, тропонины I, T — определяются при поступлении и в динамике по показаниям;
• ИЛ-6 (интерлейкин-6) — исследуется при доступности;
• NT-proBNP/BNP — анализ проводится при доступности (важен для оценки функции сердца);
• Т- и В-лимфоциты — исследуются при доступности (позволяют оценить состояние иммунной системы).
• Эти показатели помогают оценить тяжесть воспаления, риск бактериальных осложнений и состояние органов (в частности, сердца).

5. Особенности мониторинга после выписки

• После выписки лабораторный мониторинг продолжается по показаниям, с учётом сохраняющихся факторов риска и состояния пациента.
• При сохраняющихся факторах риска (например, тромбозов) могут назначаться профилактические дозы антикоагулянтов и регулярный контроль D-димера и коагулограммы.

6. Вывод

Алгоритм лабораторного мониторинга:

• дифференцирован по тяжести состояния пациента (амбулаторное лечение, госпитализация, ОРИТ);
• направлен на раннюю диагностику осложнений (тромбозы, органная недостаточность, бактериальные инфекции);
• позволяет объективно оценивать динамику заболевания и корректировать лечение в зависимости от лабораторных показателей;
• включает как стандартные, так и дополнительные исследования (в зависимости от клинической ситуации).

5.2. Приложение Б1. Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19

По алгоритму диагностики COVID-19:

1. Исходный этап:

• рассматривается случай, подозрительный на COVID-19;
• для диагностики проводятся исследования мазков из рото- и носоглотки.

2. Первичное исследование — определение РНК SARS-CoV-2 (МАНК):

• выполняется анализ на наличие рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса SARS-CoV-2 в мазках;
• возможны два исхода:
• отрицательный результат — переходит к дополнительному тестированию (определение антигена);
• положительный результат — случай считается подтверждённым COVID-19.

3. Дополнительное исследование (при отрицательном результате МАНК) — определение антигена SARS-CoV-2:

• если анализ на РНК дал отрицательный результат, проводится тест на антиген вируса;
• антиген — это белковая структура вируса, которую можно обнаружить в мазках;
• также возможны два исхода:
• отрицательный результат — диагноз COVID-19 не подтверждается;
• положительный результат — случай считается подтверждённым COVID-19.

4. Итоговые результаты:

• если хотя бы один из тестов (на РНК или антиген) дал положительный результат — случай классифицируется как подтверждённый COVID-19;
• если оба теста (на РНК и антиген) дали отрицательный результат — диагноз COVID-19 не подтверждён.

5. Ключевые особенности алгоритма:

• двухэтапность: сначала проверяется РНК вируса, при отрицательном результате — антиген;
• комплементарность тестов: использование двух разных методов повышает точность диагностики;
• чёткая дифференциация: алгоритм позволяет однозначно классифицировать случай как подтверждённый или не подтверждённый.

6. Инструментальные исследования

1. Пульсоксиметрия с измерением SpO₂

• Цель назначения: выявление дыхательной недостаточности и оценка выраженности гипоксемии у пациентов с подозрением на COVID‑19 на всех этапах оказания медицинской помощи.
• Пояснения:
• пульсоксиметрия — простой и надёжный скрининговый метод (неинвазивное измерение насыщения крови кислородом);
• позволяет выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке;
• помогает оценивать эффективность проводимой респираторной поддержки.
• Показания к углублённому обследованию:
• при SpO₂ < 90 % (признаки острой дыхательной недостаточности, ОДН) проводится исследование газов артериальной крови (определение КОС и газов крови): PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонатов, молочной кислоты (лактата) в крови.

2. Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях

• Цель назначения: выявление нарушений ритма сердца у пациентов с подозрением на COVID‑19 на всех этапах оказания медицинской помощи.
• Пояснения:
• не несёт специфической информации для диагностики COVID‑19, но важна для оценки сердечно‑сосудистых рисков;
• вирусная инфекция и пневмония увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (своевременное выявление улучшает прогноз);
• определённые изменения на ЭКГ требуют внимания при оценке кардиотоксичности назначаемых препаратов (например, удлинение интервала QT).
• Возможные изменения на ЭКГ:
• снижение и зазубренность зубца P;
• снижение зубца T в разных отведениях;
• относительное удлинение интервала Q–T;
• удлинение интервала P–Q.
• Особенности: изменения нестойкие и проходят в течение 12 недель.

3. Компьютерная томография органов грудной полости (КТ)

• Цель назначения: выявление и оценка характера патологических изменений в лёгких при среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении COVID‑19.
• Пояснения:
• обладает высокой чувствительностью в выявлении характерных для COVID‑19 изменений в лёгких;
• оправдана для первичной оценки органов грудной клетки при тяжёлых прогрессирующих формах болезни;
• используется для дифференциальной диагностики и оценки динамики.
• Показания к назначению:
• признаки дыхательной недостаточности: SpO₂ < 95 %, ЧДД > 22 (при первичном обращении);
• внезапный рост D‑димера и клинические признаки ТЭЛА (показание к КТ‑ангиопульмонографии, если результат повлияет на тактику ведения).
• Ограничения: массовый КТ‑скрининг бессимптомных и лёгких форм не требуется.
• Контрастирование: проводится при подозрении на патологии, требующие его использования (ТЭЛА, стадирование опухолей и др.).
• Повторные исследования: проводятся по показаниям, но не чаще 1 раза в 7–10 дней при отсутствии ухудшения.
• Методы оценки результатов:
• «эмпирическая» визуальная шкала (для быстрой оценки изменений в условиях большого потока пациентов, основана на примерном объёме поражения лёгкого);
• подробная оценка выраженности изменений (согласно рекомендациям в Приложении Г2).
• Рекомендации по оформлению заключения — в Приложении А3.2.

6.1. Приложение Г2. Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала оценки КТ изменений при COVID-19

1. Название и происхождение

• Русское название: адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала.
• Оригинальное название: рекомендации по формулировке заключения (КТ‑исследование): вероятность связи выявленных изменений с COVID‑19‑пневмонией (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR‑ESTI, 2020).
• Источник: исследование Inui S, Fujikawa A, Jitsu M и соавт. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship Diamond Princess with Coronavirus Disease (COVID‑19), опубликованное в Radiol Cardiothorac Imaging (2020), с модификациями.
• Тип инструмента: визуальная шкала для интерпретации результатов компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости.

2. Назначение шкалы

• Основная цель: оценка выраженности изменений в лёгких при проведении КТ у пациентов с подозрением или подтверждённым COVID‑19.
• Пояснения:
• позволяет стандартизировать описание КТ‑картины и облегчить коммуникацию между врачами;
• даёт возможность быстро оценить объём поражения лёгких в условиях большого потока пациентов;
• помогает определить тяжесть состояния пациента и скорректировать тактику лечения;
• используется для мониторинга динамики заболевания при повторных КТ‑исследованиях.

3. Категории шкалы и их интерпретация

• КТ‑0 (отсутствие характерных проявлений):
• в лёгких не выявляются типичные для COVID‑19 изменения («матовое стекло», консолидация, ретикулярные изменения и т. д.);
• может соответствовать норме либо неспецифическим изменениям, не связанным с вирусной пневмонией.
• КТ‑1 (минимальный объём поражения, < 25 % объёма лёгких):
• ограниченные участки изменений, затрагивающие менее четверти объёма лёгочной ткани;
• обычно соответствует лёгкому течению заболевания;
• может наблюдаться на ранних стадиях инфекции или у пациентов с бессимптомным течением.
• КТ‑2 (средний объём поражения, 25–50 % объёма лёгких):
• умеренное распространение изменений, поражена от четверти до половины лёгочной ткани;
• соответствует среднетяжёлому течению COVID‑19;
• часто сопровождается клиническими симптомами: одышкой, снижением SpO₂, лихорадкой.
• КТ‑3 (значительный объём поражения, 50–75 % объёма лёгких):
• выраженное поражение лёгких, затронуто от половины до трёх четвертей объёма;
• характерно для тяжёлого течения заболевания;
• обычно требует респираторной поддержки (оксигенотерапия, НИВЛ);
• высокий риск прогрессирования и развития осложнений.
• КТ‑4 (субтотальный объём поражения, > 75 % объёма лёгких):
• почти тотальное поражение лёгочной ткани, затронуто более трёх четвертей объёма;
• крайне тяжёлое течение COVID‑19;
• требует интенсивной терапии, часто — инвазивной вентиляции лёгких (ИВЛ);
• ассоциировано с высоким риском летального исхода.

4. Принципы интерпретации результатов

• Основа оценки: визуальная оценка примерного объёма уплотнённой лёгочной ткани в лёгком с наибольшим поражением.
• Методика:
• врач‑рентгенолог анализирует все срезы КТ и определяет участок с максимальной плотностью и распространённостью изменений;
• оценивается общий объём вовлечённой ткани относительно всего объёма лёгких;
• используются стандартные КТ‑признаки COVID‑19: участки «матового стекла», консолидации, ретикулярные изменения, симптом «булыжной мостовой» и др.
• Особенности:
• шкала является эмпирической, то есть основана на опыте и визуальной оценке, а не на точных измерениях;
• не заменяет детального описания КТ‑картины, но дополняет его стандартизированной категорией;
• позволяет сравнивать результаты разных исследований и отслеживать динамику.

6.2. Приложение А3.2. Рекомендации по формулировке заключения КТ: вероятность связи выявленных изменений с пневмонией COVID-19 (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI).

1. Цель рекомендаций

Формулировка заключения КТ-исследования с оценкой вероятности связи выявленных изменений с пневмонией, вызванной COVID-19. Цель — стандартизировать интерпретацию результатов КТ, чтобы обеспечить единообразие в диагностике и облегчить коммуникацию между специалистами.

2. Классификация КТ-картины по вероятности связи с COVID-19 пневмонией

Выделяют 4 категории результатов КТ, каждая из которых требует особой формулировки заключения:

а) Типичная картина (высокая вероятность пневмонии COVID-19)

К типичным КТ-признакам относятся:

• многочисленные двусторонние субплевральные уплотнения лёгочной ткани по типу «матового стекла» (включая консолидацию и/или симптом «булыжной мостовой»);
• многочисленные двусторонние округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» в глубине лёгочной ткани (возможно сочетание с консолидацией и/или симптомом «булыжной мостовой»);
• участки уплотнения лёгочной ткани в виде сочетания «матового стекла» и консолидации с симптомом «обратного ореола» (признак организующейся пневмонии).

Формулировка заключения: «Высокая вероятность пневмонии COVID-19, с учётом клинической картины имеются типичные КТ-признаки заболевания».

Важно: подобные изменения могут встречаться при других вирусных пневмониях, болезнях соединительной ткани, токсическом действии лекарств и других состояниях. Это необходимо учитывать при постановке диагноза.

б) Неопределённая картина (средняя вероятность пневмонии COVID-19)

Характерные особенности:

• участки «матового стекла» преимущественно прикорневой локализации;
• мелкие участки «матового стекла» без типичного (периферического) распределения, не округлой формы;
• односторонние участки «матового стекла» в пределах одной доли (с консолидацией или без неё).

Формулировка заключения: «Средняя (неопределённая) вероятность пневмонии COVID-19. Выявленные изменения могут быть проявлением COVID-19 пневмонии, но они неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях лёгких (сердечная недостаточность, бактериальная пневмония и др.)».

Особая осторожность требуется при интерпретации результатов КТ у пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями (ИБС, онкологические заболевания, патология почек и др.), при которых высока вероятность появления изменений в грудной полости.

в) Нетипичная картина (альтернативный диагноз)

Признаки, не характерные для COVID-19 пневмонии:

• консолидация доли (сегмента);
• очаги (в том числе симптом «дерево в почках»);
• объёмные образования;
• полости в лёгких и в участках консолидации;
• равномерное утолщение междольковых перегородок с жидкостью в плевральных полостях (картина отёка лёгких);
• субплевральные ретикулярные (сетчатые) изменения;
• лимфаденопатия без изменений в лёгких.

Формулировка заключения: «Выявленные изменения не характерны для COVID-19 пневмонии. Следует рассмотреть возможность других заболеваний и патологических состояний (туберкулёз, рак лёгкого, бактериальная пневмония и др.)».

г) Нормальная картина

Отсутствие признаков пневмонии или других патологических изменений на КТ.

Формулировка заключения: «Нет признаков пневмонии или других патологических изменений».

Важное уточнение: на начальных стадиях болезни (1–5 дни) результаты КТ могут быть негативными. Нормальная КТ-картина не исключает COVID-19 и не является ограничением в проведении иммунологических (ПЦР) тестов.

3. Ключевые принципы формулировки заключения

• Чёткость и конкретность: заключение должно однозначно отражать вероятность связи изменений с COVID-19 пневмонией.
• Учёт неспецифичности признаков: даже типичные изменения могут встречаться при других заболеваниях — это должно быть отражено в заключении.
• Индивидуальный подход: интерпретация результатов должна учитывать клиническую картину и сопутствующие заболевания пациента.
• Сопоставление с другими методами диагностики: КТ-данные не являются единственным критерием диагностики COVID-19, их следует рассматривать в комплексе с другими исследованиями (ПЦР, клинические данные).

4. Вывод

Рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI предоставляют чёткий алгоритм формулировки КТ-заключений при подозрении на COVID-19 пневмонию. Они позволяют:

• стандартизировать интерпретацию КТ-изображений;
• объективно оценить вероятность связи изменений с COVID-19;
• избежать гипердиагностики за счёт учёта неспецифичности некоторых признаков;
• обеспечить корректное направление дальнейшего обследования и лечения пациента.

7. Иные диагностические исследования и консультации смежных специалистов при COVID‑19

1. Консультации смежных специалистов при подозрении на осложнения

• Врач‑кардиолог: консультация рекомендована при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно‑сосудистой недостаточности (позволяет своевременно выявить и скорректировать кардиологические осложнения, которые могут ухудшить прогноз при COVID‑19).
• Врач‑акушер‑гинеколог: консультация необходима при течении COVID‑19 на фоне беременности (обеспечивает мониторинг состояния беременной и плода, корректировку тактики ведения с учётом особенностей беременности и инфекционного процесса).
• Врач‑психиатр: осмотр показан при явлениях психоза и делирия у пожилых больных (помогает своевременно диагностировать и купировать психические нарушения, часто возникающие у пожилых пациентов на фоне тяжёлого течения инфекции).
• Врач‑эндокринолог: консультация требуется при сахарном диабете для корректировки терапии (позволяет поддерживать оптимальный гликемический контроль, что снижает риск осложнений COVID‑19 и улучшает исходы лечения).

2. Осмотр врачом‑анестезиологом‑реаниматологом

• Показания к осмотру:
• быстропрогрессирующая острая дыхательная недостаточность (ОДН): частота дыхания (ЧД) > 25 в 1 минуту;
• насыщение крови кислородом (SpO₂) < 92 %;
• другая органная недостаточность: 2 и более балла по шкале SOFA (Приложение Г4).
• Цель консультации: решение вопроса о переводе пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (ранний перевод в ОРИТ позволяет своевременно начать интенсивную терапию, включая респираторную поддержку и коррекцию полиорганной недостаточности, что повышает шансы на благоприятный исход).