ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ (конспект: клинические рекомендации). Часть 3.

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ. Кодирование по МКБ-10: J09, J10, J11. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 20.10.2025. ID: 749_2. Часть 3: приложения А,Б,В,Г

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ. Кодирование по МКБ-10: J09, J10, J11. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 20.10.2025. ID: 749_2. Часть 3: приложения А,Б,В,Г

Приложение А3. АЛГОРИТМ КЛИНИЧЕСКОЙ СОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ

Пациенты делятся на две категории: «без факторов риска» и «группы риска».

1. Подход к лечению пациентов без факторов риска

• Лечение и уход осуществляются в домашних условиях.
• Информирование пациента и контактных лиц о способах профилактики гриппа (важный этап для предотвращения распространения вируса).
• Назначение даты посещения участкового врача в поликлинике — для получения рекомендаций по дальнейшему лечению.

2. Подход к лечению пациентов из групп риска

• Применение противовирусных препаратов (ключевой элемент терапии для данной категории пациентов).
• Динамическое наблюдение — тщательный контроль состояния пациента (важно для своевременного выявления ухудшения).
• Назначение даты активного повторного посещения участкового врача в поликлинике (при положительной динамике).
• Повторный вызов врача на дом — в случае ухудшения состояния пациента.

3. Критерии для корректировки лечения

• Любое ухудшение состояния пациента.
• Отсутствие улучшений в течение 72 часов — эти факторы являются сигналом для усиления терапии.
• Предпринимаемы меры: лечение противовирусными препаратами (с возможной коррекцией схемы лечения по решению врача).

Приложение А3. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГРИПП

Этап 1. Комплексная оценка клинических проявлений гриппа

Проводится в процессе первичного обследования в приёмном отделении стационара. Цель: сформировать целостную картину заболевания и выработать оптимальную тактику ведения пациента.

Этап 2. Диагностические мероприятия

2.1. Оценка поражения органов дыхания.

o Цель: определить степень вовлечения респираторной системы.

o Задачи:

§ выявить признаки пневмонии;

§ обнаружить иные осложнения;

§ при необходимости — выбрать методы респираторной поддержки.

2.2. Определение степени компенсации сопутствующих болезней.

o Цель: оценить общее состояние пациента.

o Задачи:

§ проанализировать риски ухудшения течения гриппа на фоне хронических заболеваний;

§ скорректировать лечебные мероприятия с учётом имеющихся патологий.

2.3. Измерение основных физиологических констант.

o Параметры:

§ температура тела;

§ артериальное давление;

§ частота сердечных сокращений;

§ частота дыхания;

§ насыщение крови кислородом (SpO₂).

o Цель: получить оперативную информацию о состоянии жизненно важных систем.

o Задача: своевременно выявить жизнеугрожающие нарушения.

2.4. Рентгенография или широкоформатная флюорография лёгких.

o Цель: визуализировать структурные изменения в лёгочной ткани.

o Что позволяет выявить:

§ признаки вирусной или бактериальной пневмонии;

§ отёк лёгких;

§ плевральный выпот;

§ иные патологические процессы, требующие специфического лечения.

2.5. Регистрация ЭКГ.

o Цель: исключить патологии сердечно‑сосудистой системы на фоне гриппа.

o Что позволяет обнаружить:

§ нарушения ритма сердца;

§ ишемические изменения;

§ признаки миокардита (из‑за интоксикации, гипоксии или прямого вирусного поражения).

2.6. Взятие материала для специфической диагностики.

o Методы: ПЦР, экспресс‑тесты.

o Цели:

§ подтвердить диагноз гриппа;

§ дифференцировать грипп от других респираторных инфекций;

§ подобрать целенаправленную противовирусную терапию;

§ принять меры по предотвращению распространения инфекции.

Этап 3. Принятие решения о месте дальнейшего лечения

Решение принимается на основании клинической картины и данных обследования.

• Госпитализация в профильное отделение — при наличии показаний к стационарному лечению.
• Перевод в ОРИТ — при развитии тяжёлых осложнений, требующих интенсивной терапии, в т. ч.:
• острая дыхательная недостаточность (SpO₂ < 90 %, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании);
• септический шок;
• полиорганная дисфункция;
• нарушение сознания;
• иные жизнеугрожающие состояния.
• более подробно см. «Показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа (Приложение А3)»

Приложение Б. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА - ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГРИПП

1. Первичная оценка состояния пациента:

o пациент поступает с подозрением на грипп;

o проводится проверка на наличие хотя бы одного клинического признака заболевания.

2. Разветвление алгоритма в зависимости от наличия клинических признаков:

o Если клинические признаки есть (ответ «Да»):

o направляется на лабораторную диагностику для подтверждения диагноза;

o проводится исследование с использованием методов ПЦР и ИФА для этиологического подтверждения.

o Если клинические признаки отсутствуют (ответ «Нет»):

o проводится дообследование и дифференциальная диагностика для исключения других заболеваний;

o при необходимости — направление к профильному специалисту для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

3. Анализ результатов лабораторной диагностики:

o проверяется наличие хотя бы одного лабораторного признака заболевания;

o Если лабораторные признаки есть (ответ «Да»):

o анализируются результаты (ПЦР, ИФА) на наличие положительных результатов;

o Если лабораторные признаки отсутствуют (ответ «Нет»):

o диагноз «грипп» не подтверждается, дальнейшая тактика определяется врачом.

4. При подтверждении диагноза (положительные результаты лабораторных исследований):

o назначается лечение согласно протоколу лечения гриппа.

5. Оценка эффективности терапии:

o в процессе лечения регулярно оценивается, эффективна ли терапия;

o Если терапия неэффективна (ответ «Нет»):

o проводится коррекция терапии (изменение схемы лечения, препаратов и т. д.);

o Если терапия эффективна (ответ «Да»):

o пациент переходит на этап реабилитации и диспансерного наблюдения.

6. Финальный этап — реабилитация и диспансерное наблюдение:

o после успешного лечения пациент проходит реабилитационные мероприятия;

o организуется диспансерное наблюдение для контроля состояния здоровья и предотвращения осложнений.

Приложение В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

1. Определение и сезонность гриппа

• Грипп — это острое вирусное заболевание (вызывается специфическими штаммами вирусов гриппа, которые быстро мутируют).
• Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период (в это время люди больше времени проводят в закрытых помещениях, что способствует распространению инфекции; также снижается естественная защита организма из-за холода и нехватки витаминов).

2. Источник инфекции и путь передачи

• Источник гриппозной инфекции — больной человек со стёртыми или явными формами болезни (стёртые формы могут не иметь ярко выраженных симптомов, но человек всё равно заразен).
• Путь передачи — воздушно-капельный (вирус распространяется через микрокапли слюны и слизи, которые попадают в воздух при кашле, чихании или разговоре).
• Максимальная заразность — в первые дни заболевания (в этот период концентрация вируса в выделениях больного максимальна; важно изолировать больного для предотвращения распространения болезни).

3. Клиническая картина гриппа

• Начало заболевания: острое, с резким подъёмом температуры до 38 °C и выше (быстрый подъём температуры — характерный признак вирусной инфекции).
• Первичные симптомы:
• сухой кашель или першение в горле (связано с поражением верхних дыхательных путей);
• симптомы общей интоксикации: озноб, боли в мышцах, головная боль (лобная область, область надбровных дуг), боль в глазных яблоках (эти симптомы обусловлены действием токсинов, выделяемых вирусом).
• Поздние симптомы: насморк обычно начинается спустя 3 дня после снижения температуры тела (насморк появляется позже, так как вирус постепенно распространяется на слизистую оболочку носа).
• Особенности кашля: может сопровождаться болью за грудиной (указывает на раздражение рецепторов в трахее и бронхах).

4. Тяжёлое течение гриппа и его осложнения

• Грипп может протекать тяжело и представлять угрозу для жизни человека (при отсутствии своевременного лечения или у лиц с ослабленным иммунитетом).
• Признаки тяжёлого течения:
• поражение нижних дыхательных путей с развитием пневмонии и (или) дыхательной недостаточности (вирус проникает в лёгкие, вызывая воспаление и нарушение газообмена);
• одышка или затруднённое дыхание в покое, цианоз носогубного треугольника (признаки гипоксии — недостатка кислорода в организме).
• Возможные тяжёлые осложнения:
• отёк лёгких (накопление жидкости в лёгочных альвеолах, опасное для жизни состояние);
• сосудистый коллапс (резкое падение артериального давления, нарушение кровоснабжения органов);
• отёк мозга (накопление жидкости в тканях мозга, может привести к нарушению сознания и другим неврологическим симптомам);
• геморрагический синдром (нарушение свёртываемости крови, появление кровоизлияний);
• вторичные бактериальные осложнения (присоединение бактериальной инфекции на фоне ослабленного иммунитета).

5. Важность обращения к врачу

• Симптомы гриппа не так безобидны, как кажется на первый взгляд (даже при лёгком течении заболевания возможны осложнения).
• Необходимо обратиться к врачу и выполнять все его назначения (только врач может поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение; самолечение может привести к ухудшению состояния и развитию осложнений).
• При своевременном лечении вероятность осложнений значительно снижается (раннее начало терапии позволяет быстрее справиться с вирусом и укрепить защитные силы организма).

6. Меры профилактики гриппа

• Гигиена рук: мыть руки как можно чаще, использовать дезинфицирующие салфетки или кожный антисептик (мытьё рук с мылом в течение 20–30 секунд эффективно удаляет вирусы; антисептики должны содержать не менее 60% спирта).
• Избегание контакта лица с руками и предметами: не касаться носа, рта и глаз руками, избегать контакта с потенциально заражёнными предметами (вирусы могут попадать в организм через слизистые оболочки).
• Этикет кашля и чихания: прикрывать рот и нос одноразовыми салфетками, выбрасывать их после использования (это предотвращает распространение вирусных частиц в воздухе).
• Сокращение времени пребывания в местах массового скопления людей: избегать общественного транспорта в период эпидемии, по возможности работать удалённо (чем меньше контактов, тем ниже риск заражения).
• Избегание контактов с больными: держаться на расстоянии от людей с признаками заболевания (вирусы передаются воздушно-капельным путём уже в первые дни болезни, иногда — до появления симптомов).
• Использование медицинской маски: носить маску, менять её каждые 4 часа (маска защищает окружающих от выделений больного и наоборот; важно правильно надевать и снимать маску, не касаясь её внешней стороны).
• Влажная уборка и проветривание: проводить влажную уборку несколько раз в день, проветривать и увлажнять воздух в помещениях (влажная уборка удаляет пыль и вирусы с поверхностей; проветривание снижает концентрацию вирусов в воздухе).
• Здоровый образ жизни: соблюдать режим сна, питаться сбалансированно, быть физически активным (здоровый образ жизни укрепляет иммунитет и повышает устойчивость к инфекциям).

7. Неспецифическая профилактика

• Для повышения устойчивости организма к респираторным вирусам могут использоваться препараты и средства, повышающие иммунитет (к таким средствам относятся витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы, но их эффективность не всегда доказана).
• Профилактические лекарственные препараты можно принимать только по рекомендации врача (самолечение может быть опасно; только врач может подобрать безопасный и эффективный препарат с учётом индивидуальных особенностей пациента).

8. Важность своевременного обращения за медицинской помощью

• При появлении признаков инфекционного заболевания необходимо немедленно обратиться к врачу (ранняя диагностика и лечение позволяют быстрее справиться с болезнью и избежать осложнений).

Приложение Г1. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО

(Glasgow Coma Scale, GCS)

1. Общая информация о шкале

• Название: шкала комы Глазго (на английском — Glasgow Coma Scale, GCS).
• Авторы: Teasdale G.M., Jennett В. (1974 г.).
• Лингвокультурная адаптация для русскоязычной версии: выполнена группой исследователей (Пирадов М.А., Супонева Н.А. и др.), опубликована в журнале «Неотложная медицинская помощь» (2021 г.).
• Тип: шкала оценки уровня сознания пациента.

2. Структура шкалы Шкала состоит из трёх тестов, которые оценивают:

• реакцию открывания глаз (1–4 балла);
• речевые (вербальные) реакции (1–5 баллов);
• двигательные реакции (1–6 баллов).

3. Детализация тестов

Тест 1. Открывание глаз (максимум — 4 балла)

• Спонтанное открывание — 4 балла (указывает на нормальный уровень бодрствования, пациент открывает глаза без внешних стимулов).
• Открывание на вербальную стимуляцию — 3 балла (пациент реагирует на голос, но не открывает глаза спонтанно; например, отвечает на обращение медицинского персонала).
• Открывание на боль — 2 балла (пациент открывает глаза только в ответ на болевое раздражение, например, при надавливании на ногтевое ложе или трении sternum (грудины); свидетельствует о более глубоком нарушении сознания).
• Нет реакции (глаза не открываются) — 1 балл (полное отсутствие реакции на любые стимулы, включая боль; крайне неблагоприятный признак).

Тест 2. Вербальная (речевая) реакция (максимум — 5 баллов)

• Соответствующая (адекватная) речь — 5 баллов (пациент даёт осмысленные, логичные ответы на вопросы, ориентирован в пространстве и времени).
• Спутанная речь — 4 балла (пациент говорит, но его ответы нелогичны, спутанны; например, путает место, время, не может правильно ответить на простые вопросы).
• Бессвязные слова — 3 балла (пациент издаёт звуки, произносит слова, но они не складываются в осмысленные фразы; речь не несёт информационной нагрузки).
• Нечленораздельные звуки — 2 балла (пациент издаёт только стоны, крики или другие звуки, не похожие на слова; признак серьёзного нарушения функций головного мозга).
• Нет реакции (отсутствие речи) — 1 балл (полное отсутствие вербальной реакции на любые стимулы; крайне тяжёлый уровень нарушения сознания).

Тест 3. Двигательная реакция (максимум — 6 баллов)

• Выполняет словесные команды — 6 баллов (пациент адекватно реагирует на простые команды, например, «подними руку», «согни ногу»; свидетельствует о сохранности двигательных функций и способности к восприятию речи).
• Локализует боль — 5 баллов (при нанесении болевого раздражения пациент пытается убрать источник боли, например, отводит руку от места надавливания; указывает на сохранную способность к локализации болевого стимула).
• Реакция отдёргивания в ответ на боль — 4 балла (пациент отдёргивает конечность в ответ на боль, но не локализует источник; менее целенаправленная реакция, чем при локализации боли).
• Сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) — 3 балла (при болевом раздражении пациент сгибает руки в локтях, приводит их к телу; поза указывает на поражение верхних отделов ствола головного мозга).
• Разгибание верхних конечностей в ответ на боль — 2 балла (при болевом раздражении пациент разгибает руки, поворачивает кисти наружу; поза декортикации сменяется на более примитивную реакцию, что свидетельствует о дальнейшем ухудшении состояния).
• Нет реакции (отсутствие двигательного ответа) — 1 балл (полное отсутствие двигательной реакции на любые стимулы, включая боль; крайне тяжёлый уровень поражения центральной нервной системы).

4. Интерпретация результатов

• Максимальная оценка: 15 баллов (соответствует ясному сознанию, все тесты выполнены на максимальный балл).
• Минимальная оценка: 3 балла (полное отсутствие реакции на стимулы: глаза не открываются, речь отсутствует, нет двигательной реакции; крайне тяжёлое состояние).
• Оценка 8 баллов и ниже: определяется как кома (критический уровень нарушения сознания, требующий неотложных мер и интенсивного наблюдения).
• Оценка 3–5 баллов: прогностически крайне неблагоприятна (особенно если сочетается с:
• широкими зрачками (указывает на серьёзное поражение ствола головного мозга);
• отсутствием окуловестибулярного рефлекса (реакции глаз на раздражение вестибулярного аппарата, например, при калорической пробе)).

5. Клиническое значение шкалы

• Корреляция с тяжестью церебрального повреждения: начальная оценка по шкале Глазго позволяет быстро определить степень поражения головного мозга.
• Прогностическая ценность: шкала помогает прогнозировать исход заболевания или травмы, основываясь на уровне сознания пациента.
• Использование в неотложной медицине: шкала Глазго является стандартом для быстрой оценки состояния пациентов с черепно-мозговыми травмами, инсультами, комой и другими состояниями, сопровождающимися нарушением сознания.
• Динамика наблюдения: повторная оценка по шкале позволяет отслеживать динамику состояния пациента, оценивать эффективность лечения и принимать решения о дальнейших терапевтических мерах.

Приложение Г2. ШКАЛА SOFA

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

1. Общая информация

• Название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), в русскоязычной практике — шкала SOFA.
• Оригинальное название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).
• Назначение: определение органной недостаточности, оценка степени нарушения функций шести систем органов при критических состояниях (в том числе при сепсисе).
• Тип: шкала оценки.
• Источник: публикация с валидацией.
• Дополнительная публикация: Tee Y.S. et al., Medicine (Baltimore), 2018 .

2. Суть шкалы

• Шкала SOFA оценивает шесть ключевых систем организма:
• дыхательная система;
• сердечно-сосудистая система;
• функция печени (по уровню билирубина);
• функция почек (по уровню креатинина или диурезу);
• нервная система (по шкале комы Глазго — ШКГ);
• система гемостаза (по количеству тромбоцитов).
• Для каждой системы выставляется балл от 0 до 4 в зависимости от тяжести поражения.
• Общий балл SOFA — сумма баллов по всем шести показателям, варьируется от 0 до 24.

3. Показатели и их оценка (по баллам)

3.1. Дыхательная система (PaO₂/FiO₂)

• 0 баллов: > 400 (норма).
• 1 балл: 300–399.
• 2 балла: 200–299.
• 3 балла: 100–199 (с респираторной поддержкой).
• 4 балла: < 100 (с респираторной поддержкой).
• PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови (мм рт. ст.), FiO₂ — доля кислорода во вдыхаемой смеси (от 0.21 в обычном воздухе до 1.0 при 100% подаче O₂).

3.2. Количество тромбоцитов (в мл)

• 0 баллов: > 150 000.
• 1 балл: 100 000–149 000.
• 2 балла: 50 000–99 999.
• 3 балла: 20 000–49 999.
• 4 балла: < 20 000.
• Отражает состояние системы гемостаза.

3.3. Билирубин сыворотки (мкмоль/л)

• 0 баллов: < 20.
• 1 балл: 20–32.
• 2 балла: 33–101.
• 3 балла: 102–204.
• 4 балла: > 204.
• Показатель функции печени.

3.4. Среднее артериальное давление (мм рт. ст.)

• 0 баллов: > 70 мм рт. ст.
• 1 балл: < 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров.
• 2 балла: использование любой дозы добутамина или допамина < 5 мкг/кг в минуту.
• 3 балла: допамин 5–15 мкг/кг в минуту, эпинефрин < 0.1 мкг/кг в минуту, норэпинефрин < 0.1 мкг/кг в минуту.
• 4 балла: допамин > 15 мкг/кг в минуту, эпинефрин > 0.1 мкг/кг в минуту, норэпинефрин > 0.1 мкг/кг в минуту.
• Вазопрессоры должны применяться хотя бы 1 час. Дозировка указана в мкг/кг в минуту.

3.5. Оценка тяжести комы по шкале Глазго (ШКГ)

• 0 баллов: 15 (норма).
• 1 балл: 13–14.
• 2 балла: 10–12.
• 3 балла: 6–9.
• 4 балла: 3–5.
• Шкала комы Глазго оценивает уровень сознания пациента (реакция на открывание глаз, речевые и двигательные реакции).

3.6. Креатинин сыворотки или диурез

• 0 баллов: креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л.
• 1 балл: креатинин сыворотки 100–170 мкмоль/л.
• 2 балла: креатинин сыворотки 171–299 мкмоль/л.
• 3 балла: креатинин сыворотки 300–400 мкмоль/л, суточный диурез 200–499 мл.
• 4 балла: креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л, суточный диурез < 200 мл.
• Отражает функцию почек.

4. Интерпретация результатов

• 0–6 баллов: низкий риск летальности (< 10%), отсутствие или минимальная органная недостаточность.
• 7–9 баллов: умеренный риск летальности (15–20%), умеренная органная недостаточность.
• 10–12 баллов: высокий риск летальности (40–50%), выраженная органная недостаточность.
• 13–14 баллов: очень высокий риск летальности (50–60%), тяжёлая полиорганная недостаточность.
• ≥ 15 баллов: крайне высокий риск летальности (> 80%), критическое состояние.

5. Особенности применения

• Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
• Среднее (системное) артериальное давление (САД) рассчитывается по формуле: САД = 1/3 * САД + 2/3 * ДАД. (Источник: https://medvestnik.ru/calculators/Srednee-arterialnoe-davlenie.html)
• Повышение балла ≥ 2 считается клинически значимым и может свидетельствовать о развитии полиорганной недостаточности, особенно при сепсисе.
• Шкала SOFA является частью диагностических критериев Sepsis-3 и используется для ежедневного мониторинга состояния пациентов в ОРИТ.

6. Клиническое значение

• Оценка степени органной дисфункции у критически больных пациентов.
• Прогнозирование исхода заболевания.
• Мониторинг динамики состояния пациента в ОРИТ.
• Определение наличия сепсиса (при подозрении на инфекцию и SOFA ≥ 2).
• Помощь в принятии решений о тактике лечения и интенсивности терапии.

7. Важность динамики оценки

• Увеличение баллов SOFA в течение первых 96 часов пребывания в ОРИТ ассоциировано с летальностью ≥ 50%.
• Стабильные баллы SOFA ассоциированы с летальностью 27–35%.
• Снижение баллов SOFA ассоциировано с летальностью менее 27%.

8. Ограничения

• Шкала SOFA — вспомогательный инструмент, а не единственный критерий для постановки диагноза или выбора лечения.
• Результаты шкалы должны интерпретироваться в комплексе с другими клиническими данными и лабораторными исследованиями.
• Оценка по шкале SOFA не заменяет клиническое решение врача.