ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ (конспект: клинические рекомендации). Часть 2.

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ. Кодирование по МКБ-10: J09, J10, J11. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 20.10.2025. ID: 749_2. Часть 2: лечение, мед.реабилитация, профилактика, организация оказания мед.помощи, критерии оценки качества мед.помощи

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ. Кодирование по МКБ-10: J09, J10, J11. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 20.10.2025. ID: 749_2. Часть 2: лечение, мед.реабилитация, профилактика, организация оказания мед.помощи, критерии оценки качества мед.помощи

ЛЕЧЕНИЕ

1. Общие принципы

1. Начало лечения гриппа: сроки начала лечения не зависят от результатов диагностического тестирования на грипп — терапия стартует незамедлительно (важно не откладывать лечение из‑за ожидания лабораторных данных).

2. Факторы выбора тактики лечения:

o возраст пациента;

o сопутствующие заболевания;

o клиническая форма болезни;

o динамика нарастания симптомов;

o тяжесть заболевания;

o наличие и характер осложнений.

3. Применение лекарственных средств:

o дозы, показания и способы применения могут отличаться от указанных в инструкции по медицинскому применению (ИМП);

o для получения полной информации нужно ознакомиться с ИМП;

o ответственность за интерпретацию и использование рекомендаций лежит на лечащем враче.

4. Диагностическое тестирование: не должно задерживать начало противовирусной терапии и проведения противоинфекционных мероприятий (лечение начинают эмпирически при подозрении на грипп).

5. Диетическое лечебное питание при ВП в стационаре: организуется в соответствии с приказами Минздрава РФ:

• от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»;

• от 21.06.2013 № 395н (ред. от 19.02.2024) «Об утверждении норм лечебного питания»;

• от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

2. Консервативное лечение

1. Применение противовирусных препаратов прямого действия

Основная рекомендация:

Начать лечение противовирусными препаратами прямого действия (как препаратами первой линии) не позднее 48 часов после появления симптомов гриппа — всем пациентам с симптомами заболевания для прекращения репликации вируса. Для занамивира: лечение нужно начать в первые 36 часов.

Ключевые тезисы:

• Начинать лечение немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза.
• Факторы, не влияющие на решение о начале терапии:
• сведения о вакцинации против гриппа;
• степень тяжести болезни.
• Наилучший лечебный эффект достигается, если начать приём препаратов в первые 12 часов от начала болезни.
• Если лечение не начато вовремя, приём противовирусных препаратов прямого действия можно начать на любом этапе разгара болезни — при условии, что:
• есть основания предполагать текущую репликацию вируса гриппа;
• или она документально подтверждена.

2. Препараты, не рекомендуемые для лечения гриппа

Основная рекомендация:

Не использовать для лечения гриппа производные адамантана и циклические амины — в том числе амантадин и римантадин.

Причина:

Большинство штаммов вируса гриппа А устойчивы (резистентны) к этим препаратам, поэтому их применение неэффективно.

3. Лечение легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

3.1. Этиотропная (противовирусная) терапия легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

1. Осельтамивир (Гриптера®, Инфлюцеин®, Номидес®, Овирелис, Осельтамивир, Осельтамивир Авексима, Осельтамивир Велфарм, Осельтамивир Реневал, Осельтамивир солофарм, Осельтамивир-Акрихин, Осельтамивир-Вертекс, Осельтамивир-Натив, Осельтамивир-Тева, Осетафлю®, Осмивир Медисорб, Сельтавир®, Тамифлю®, Флукапс, Флустоп, Флутавир®-Эйч.)

• Назначение: противовирусный препарат прямого действия (препарат первой линии) для прекращения репликации вируса гриппа (селективный ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа А и В).
• Показания: пациентам с симптомами гриппа (за исключением тех, кто не относится к группе повышенного риска развития тяжёлого/осложнённого течения и у кого лабораторно подтверждён грипп или с большой вероятностью имеется подозрительный неосложнённый случай гриппа).
• Дозировка и схема приёма: 75 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.
• Особенности:
• входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа;
• применять с осторожностью при беременности и в период грудного вскармливания;
• эффективность и безопасность подтверждены доказательствами высокого уровня.

2. Занамивир (Реленза)

• Назначение: противовирусный препарат прямого действия (препарат первой линии) — селективный ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа А и В.
• Показания:
• резистентность вируса A(H1N1) к осельтамивиру;
• отсутствие осельтамивира;
• беременность (только если ожидаемая польза для пациентки превышает любой возможный риск для плода);
• тяжёлая почечная недостаточность.
• Дозировка и схема приёма: 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней.
• Особенности:
• входит в международные клинические рекомендации;
• резистентности к препарату не зарегистрировано;
• не применять с помощью аэрозольного ингалятора из‑за содержания лактозы, которая может угрожать дыхательной функции;
• возможно развитие бронхоспазма и/или ухудшение функции дыхания даже у пациентов без предшествующих заболеваний в анамнезе.

3. Балоксавир марбоксил (Ксофлюза)

• Назначение: противовирусный препарат прямого действия, воздействующий на кэп‑зависимую эндонуклеазу (CEN) — специфичный для вируса гриппа фермент. Пролекарство, которое в процессе гидролиза преобразуется в активный метаболит, подавляющий транскрипцию генома вируса гриппа.
• Механизм действия: ингибирует вирусную репликацию и прекращает выделение вируса в течение 1 суток после приёма у больных без факторов риска; активен в отношении штаммов, резистентных к ингибиторам нейраминидазы (включая мутации H274Y, E119V, R292K, R152K, D198E, H274Y для разных подтипов вируса).
• Показания: взрослым и детям старше 12 лет — как без дополнительных заболеваний, так и подверженным риску развития осложнений гриппа.
• Противопоказания: не назначать во время беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза превышает возможный риск в отношении плода.
• Дозировка и схема приёма: однократный приём внутрь, вне зависимости от приёма пищи:
• при массе тела от 40 до 80 кг — 40 мг;
• при массе тела ≥80 кг — 80 мг.
• Преимущества: короткий курс терапии (однократный приём), активность против резистентных штаммов.

4. Умифеновир (Арбидол, Арбидол Максимум, Арпефлю, Афлюдол, Мисуфер, Умифеновир, Умифеновир Медисорб, Умифеновир Реневал, Умифеновир-Фармстандарт)

• Назначение: противовирусный препарат, специфически подавляющий вирусы гриппа А и В (включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), а также возбудителей ОРВИ.
• Спектр активности:
• вирусы гриппа А и В;
• коронавирус (в т. ч. SARS‑CoV‑2);
• риновирус;
• аденовирус;
• респираторно‑синцитиальный вирус;
• вирус парагриппа.
• Статус: рекомендован Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний.
• Показания: лечение гриппа и ОРВИ.
• Противопоказания:
• повышенная чувствительность к любому компоненту препарата;
• первый триместр беременности.
• Дозировка и схема приёма: 200 мг внутрь до приёма пищи 4 раза в сутки в течение 5 дней.

5. Риамиловир (Триазавирин)

• Назначение: противовирусный препарат широкого спектра действия для комплексной терапии гриппа и ОРВИ у взрослых.
• Механизм действия: подавляет синтез вирусных РНК и репликацию геномных фрагментов.
• Активное вещество: синтетический аналог оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина).
• Спектр активности: вирусы гриппа А и В, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1).
• Статус: не входит в перечень лекарственных средств, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
• Показания: в составе комплексной терапии гриппа и других ОРВИ у взрослых пациентов.
• Важные условия применения: лечение необходимо начать не позднее 2‑го дня от появления клинических симптомов болезни.
• Дозировка и схема приёма: 1 капсула (250 мг) внутрь 3 раза в день (суточная доза — 750 мг) в течение 5 дней, независимо от приёма пищи.
• Противопоказания:
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• беременность;
• период грудного вскармливания.
• Ограничения по применению:
• не определена эффективность и безопасность у пациентов младше 18 лет;
• не определена эффективность и безопасность при почечной/печёночной недостаточности.

6. Энисамия йодид (Нобазит, Нобазит Про, Нобазит Форте)

• Назначение: противовирусный препарат с интерфероногенными свойствами.
• Механизм действия:
• угнетает РНК‑зависимую РНК‑полимеразу вируса гриппа;
• способствует повышению концентрации сывороточного интерферона в плазме крови.
• Спектр активности:
• различные штаммы вируса гриппа типа А (H1N1, H3N2, H5N1, H7N9);
• вирус гриппа В;
• респираторно‑синцитиальный вирус;
• альфа‑коронавирус NL‑63;
• бета‑коронавирус SARS‑CoV‑2 (in vitro);
• другие возбудители ОРВИ.
• Эффективность против COVID‑19: эффективно ингибировал репликацию вируса SARS‑CoV‑2 in vitro в клетках Caco‑2.
• Показания: лечение гриппа и ОРВИ.
• Дозировка и схема приёма: 500 мг перорально 3 раза в сутки, курс 5–7 дней.
• Противопоказания:
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозно‑галактозная мальабсорбция;
• дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы;
• беременность и период грудного вскармливания;
• аллергические реакции в анамнезе;
• тяжёлые органические поражения печени и почек.

7. Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин)

• Назначение: препарат с опосредованным противовирусным действием, активирующий факторы врождённого иммунитета.
• Механизм действия:
• активирует экспрессию рецептора интерферона первого типа IFNAR на поверхности эпителиальных и иммунокомпетентных клеток, повышая их чувствительность к сигналам эндогенного интерферона;
• активирует белок‑трансмиттер STAT1, который передаёт сигнал в ядро клетки для индукции синтеза противовирусных генов;
• стимулирует синтез антивирусного эффекторного белка МхА и фосфорилированной формы PКR, замедляя и останавливая вирусную репродукцию.
• Показания: лечение гриппа — начинают с момента появления первых симптомов, желательно не позднее 2 суток от начала болезни.
• Дозировка и схема приёма:
• стандартная доза: 1 капсула (90 мг) 1 раз в сутки в течение 5–7 дней, независимо от приёма пищи;
• при выраженных симптомах или сопутствующих заболеваниях (болезни дыхательной и сердечно‑сосудистой систем, сахарный диабет, ожирение): двойная доза (180 мг/сут) в первые 3 дня, затем — 90 мг/сут в течение 2–4 дней.
• Противопоказания:
• повышенная чувствительность к любому компоненту препарата;
• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо‑галактозная мальабсорбция;
• беременность и период грудного вскармливания.

8. 1‑[2‑(1‑Метилимидазол‑4‑ил)‑этил]пергидроазин‑2,6‑дион (ХС221GI) (Атериксен)

• Назначение: препарат, снижающий выработку провоспалительных медиаторов при вирусном воспалении.
• Механизм действия:
• снижает выработку провоспалительных цитокинов (IL‑6, IL‑8) и хемокинов (IP‑10 (CXCL10), MIG (CXCL9));
• уменьшает проявления острой фазы воспаления, лихорадки и «цитокинового шторма», связанных с вирусным воспалением дыхательных путей.
• Показания: лечение гриппа при первых симптомах заболевания.
• Дозировка и схема приёма: 100 мг внутрь 2 раза в день, курс лечения — 5 дней.
• Противопоказания:
• повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата;
• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо‑галактозная мальабсорбция;
• нарушение функции печени и/или почек (клинические исследования у данной категории пациентов не проводились);
• беременность и период грудного вскармливания;
• детский возраст до 18 лет.

9. Интерферон альфа‑2b (Альфарона, Гриппферон, Реаферон-Липинт, Риноферон)
ИЛИ
интерферон гамма человеческий рекомбинантный (Ингарон)

• Назначение: препараты с опосредованным противовирусным действием для комплексной терапии гриппа.
• Механизм действия: опосредованное противовирусное действие на вирусы гриппа при интраназальном введении.
• Статус: не входят в перечень лекарственных средств, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
• Особенности: при интраназальном применении концентрация действующего вещества в крови не имеет клинической значимости.
• Показания: комплексная терапия гриппа при первых признаках заболевания.
• Дозировка и схема приёма:
• Интерферон альфа‑2b: интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 ME, суточная доза — 15 000–18 000 ME) в течение 5 дней.
• Интерферон гамма человеческий рекомбинантный: интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза — 4000 ME, суточная доза — 20 000 ME):
• до 3‑го дня от начала болезни;
• или в течение 5–7 дней в период реконвалесценции.

10. Тилорон (Амиксин, Лавомакс, Лавомакс НЕО, ОРВИС Иммуно, ТИЛОРОН-АЛИУМ, Тилаксин, Тилорам, Тилорон-ВЕРТЕКС, Тилорон-СЗ, Тилорон-Фармстандарт, Флогардин)

• Назначение: иммуномодулирующий и противовирусный препарат.
• Механизм действия:
• стимулирует образование интерферонов всех типов (альфа, бета, гамма и лямбда);
• усиливает антителообразование;
• уменьшает степень иммунодепрессии;
• восстанавливает соотношения T‑супрессоров и T‑хелперов.
• Статус: не входит в перечень лекарственных средств, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
• Показания: лечение гриппа.
• Дозировка и схема приёма: перорально:
• 125 мг 1 раз в сутки в первые 2 дня;
• затем 125 мг в сутки через день;
• курсовая доза — 750 мг.
• Противопоказания:
• гиперчувствительность к компонентам препарата;
• беременность;
• период лактации;
• детский возраст до 18 лет.

11. Меглюмина акридонацетат (Циклоферон)

• Назначение: низкомолекулярный индуктор интерферона с прямым противовирусным действием.
• Механизм действия:
• подавляет репродукцию вируса на ранних сроках инфекционного процесса (1–5‑е сутки);
• снижает инфекционность вирусного потомства;
• способствует образованию дефектных вирусных частиц;
• повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций.
• Показания: лечение гриппа, начинать при первых симптомах заболевания.
• Дозировка и схема приёма: внутрь 1 раз в сутки за 30 минут до еды, не разжёвывая, запивая ½ стакана воды:
• взрослым и детям старше 12 лет: 450–600 мг (3–4 таблетки) на приём на 1, 2, 4, 6, 8‑е сутки (курс лечения — 20 таблеток);
• при тяжёлом течении гриппа: в первый день — 6 таблеток.
• Противопоказания: беременность.

12. Азоксимера бромид (Полиоксидоний)

• Назначение: иммуномодулирующий препарат с антитоксическим и антиоксидантным действием.
• Механизм действия:
• обладает выраженной иммуномодулирующей активностью, в т. ч. интерферонпродуцирующей;
• оказывает неспецифическое защитное действие в отношении широкого спектра патогенов за счёт регуляции иммунитета макроорганизма.
• Показания:
• в острый период болезни — в комплексе с этиотропной терапией;
• в период реабилитации или с целью иммунопрофилактики респираторных инфекций — в качестве монотерапии.
• Формы выпуска и схемы приёма:
• Таблетки: по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день в течение 7 дней.
• Раствор:
• 6 мг ежедневно парентерально в течение 3 дней, далее — через день, общий курс — 10 инъекций;
• или интраназально/сублингвально — 6 мг в сутки (за 2–3 приёма в сутки).
• Противопоказания: беременность и период грудного вскармливания.

13. Эргоферон (Эргоферон)

• Состав: антитела к гамма‑интерферону человека аффинно очищенные (10 000 ЕМД), антитела к гистамину аффинно очищенные (10 000 ЕМД), антитела к CD4 аффинно очищенные (10 000 ЕМД).
• Назначение: препарат с комплексным действием для лечения ОРВИ и гриппа.
• Механизм действия:
• противовирусное действие;
• иммуномодулирующее действие;
• противовоспалительное действие;
• антигистаминное действие.
• Показания: может назначаться в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия.
• Дозировка и схема приёма:
• 1‑й день: 8 таблеток:
• по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа (всего 5 таблеток за 2 часа);
• затем ещё по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени.
• Со 2‑го дня и далее: по 1 таблетке 3 раза в день до полного выздоровления.
• Противопоказания и ограничения:
• врождённая галактоземия;
• синдром мальабсорбции глюкозы или галактозы;
• врождённая лактазная недостаточность;
• не изучались эффективность и безопасность у беременных и в период лактации.

14. Рафамин (Рафамин)

• Состав:
• антитела к гамма‑интерферону человека аффинно очищенные (10 000 ЕМД);
• антитела к CD4 аффинно очищенные (10 000 ЕМД);
• антитела к β2‑микроглобулину МНС класса I аффинно очищенные (10 000 ЕМД);
• антитела к β1‑домену МНС класса II аффинно очищенные (10 000 ЕМД).
• Назначение: препарат для лечения ОРВИ у пациентов старше 18 лет.
• Механизм действия:
• противовирусная активность;
• антибактериальная активность;
• противовоспалительная активность;
• повышает эффективность антибиотикотерапии (в т. ч. в отношении резистентных штаммов возбудителей);
• способствует сохранению нормальной микрофлоры кишечника.
• Показания: может применяться в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия.
• Дозировка и схема приёма:
• 1‑й день: 8 таблеток:
• по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа (всего 5 таблеток за 2 часа);
• затем ещё по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени.
• Со 2‑го дня и далее: по 1 таблетке 3 раза в день.
• Длительность лечения: 5 дней.
• Противопоказания и ограничения:
• врождённая галактоземия;
• синдром мальабсорбции глюкозы или галактозы;
• врождённая лактазная недостаточность;
• не рекомендуется применение у беременных.

15. Инозин пранобекс (Аутвирс®, Вирунозин®, Гроприносин®, Гроприносин-Рихтер, Изопринозин, Инибизин®, Инозивир, Инозин Пранобекс, Инозин пранобекс-Вертекс, Ипрабекс®, Нормомед®, Пранобера®)

• Назначение: противовирусный и иммуностимулирующий препарат.
• Дозировка и схема приёма:
• стандартная доза: 6–8 таблеток в сутки, разделённых на 3–4 приёма;
• при тяжёлых формах инфекционных заболеваний: доза может быть увеличена врачом индивидуально до 100 мг/кг массы тела в сутки, разделённая на 4–6 приёмов;
• максимальная суточная доза для взрослых: 3–4 г в сутки.
• Противопоказания: применение во время беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.

Важное примечание:

• При отсутствии эффекта от приёма интерферонов и иммуностимуляторов в течение 24 часов рекомендовано применение противовирусных препаратов прямого действия для прекращения репликации вируса.

3.2. Патогенетическая, в т.ч. дезинтоксикационная терапия легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

1. Пероральная дезинтоксикационная терапия

• Назначение: всем пациентам с гриппом для купирования синдрома интоксикации.
• Объём потребления жидкости: 2–3 литра в сутки.
• Рекомендуемые напитки:
• некрепко заваренный чай с молоком, мёдом или вареньем;
• отвар шиповника;
• свежеприготовленные фруктовые и ягодные соки;
• компоты;
• щелочные минеральные воды.

2. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты или анилиды при гипертермии

• Показания: температура выше 38 °C, мышечные и суставные боли.
• Цели применения: жаропонижающий, болеутоляющий и противовоспалительный эффект.
• Примеры препаратов и схемы приёма:
• Ибупрофен: перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней; максимальная суточная доза — 1200 мг. (Брудол®, Бруфен СР, Бумидол®, Деблок, Долгит®, ИбувенГен, Ибупирин, Ибупрофен, Ибупрофен ВП, Ибупрофен Велфарм, Ибупрофен Вива Фарм, Ибупрофен Канон, Ибупрофен МАХ, Ибупрофен Медисорб, Ибупрофен Реневал, Ибупрофен ФТ, Ибупрофен Фармасинтез, Ибупрофен Форте, Ибупрофен ЭкстраКап®, Ибупрофен‑Акос, Ибупрофен‑Акрихин, Ибупрофен‑Вертекс, Ибупрофен‑Хемофарм, Интрафен‑ГЕН, Комбалгин®, МИГ® 400, Некст УНО Экспресс форте, Некст Уно Экспресс, Норувэлл, Нурофактор, Нурофаст®, Нурофаст® Форте, Нурофен®, Нурофен® 12+, Нурофен® Форте, Нурофен® Экспресс, Нурофен®, Нурофен® Экспресс Форте, Темпонет®, Фаспик, Фенаджио®, Экстрафен Кроно)
• Парацетамол: перорально по 1–2 таблетки (500–1000 мг) до 4 раз в сутки; максимальная суточная доза — 4000 мг. (Парацетамол, Парацетамол Велфарм, Парацетамол Медисорб, Парацетамол Реневал, Парацетамол Эвалар, Парацетамол-АКОС, Парацетамол-Альтфарм, Парацетамол-УБФ, Парацетамол-Фармстандарт, Парацетамол-ЭКОлаб, Эффералган)
• Противопоказания: парацетамол противопоказан при беременности сроком более 20 недель.

3. Комбинации парацетамола с другими препаратами при выраженных симптомах

• Показания: выраженные лихорадочно‑интоксикационный и респираторный синдромы.
• Цели применения: анальгезирующий, жаропонижающий, противоаллергический, антиконгестивный эффект.
• Примеры комбинаций:
• ибупрофен + парацетамол (200 мг + 500 мг) (Ибупрофен + Парацетамол, Ибуклин, Лекофен Комбо, Нурофен Интенсив);
• парацетамол + фенилэфрин + фенирамин (Колдакт Хот Дринк, Терафлю).
• Схема приёма комбинации «парацетамол + фенилэфрин + фенирамин»:
• содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипячёной горячей воды, принимают в горячем виде (можно добавить сахар по вкусу);
• повторную дозу можно принимать через каждые 4 часа (не более 3 доз в течение 24 часов).
• Противопоказания: не рекомендуется во время беременности и грудного вскармливания.

4. Отхаркивающие препараты при остром бронхите, обусловленном вирусом гриппа

• Показания: бронхообструкция и влажный кашель на фоне острого бронхита, вызванного вирусом гриппа.
• Цель: разжижение и улучшение отхождения мокроты.
• Примеры препаратов и схемы приёма:
• Ацетилцистеин: по 1 таблетке (200 мг) 2–3 раза в день перорально, курс — до 5 дней. Противопоказан в период беременности и кормления грудью. (Ацетилцистеин Вертекс (шипучие таблетки 200 мг и 600 мг), Ацетилцистеин Канон (диспергируемые таблетки 100 мг, 200 мг, 600 мг), Мукоцил Солюшн Таблетс (диспергируемые таблетки 100 мг), Эйфа АЦ (диспергируемые таблетки 100 мг, 200 мг))
• Бромгексин: внутрь по 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки. (Бромгексин, Бромгексин 4 Берлин-Хеми, Бромгексин 8 Берлин-Хеми, Бромгексин Гриндекс, Бромгексин Медисорб, Бромгексин-Акрихин, Бромгексин Никомед, Бромгексин Реневал, Бромгексин ШТАДА, Бромгексин-Алиум, Бромгексин-УБФ, Солвин)
• Амброксол: внутрь 30 мг, суточная доза — 90 мг, курс — до 5 дней. (Амброксол, Амброксол-Велфарм, Амброксол-АЛСИ, Амброксол-Акрихин, Амброксол-Бэгриф, Амброксол-Вертекс, Амброксол-Виал, Амброксол-Фармстандарт, Амброксол-Хемофарм, Медокс, Нео-Бронхол, Суприма-коф, Флавамед Макс, Лазолван, Амбробене, Амбросан, Амброгексал, Бронхорус, Амброгуд, Метабронх)
• Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол (в 1 таблетке: 2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина): по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5 дней. (Аскорил БС, Кашнол Экспекторант, Кофасма, Бромгекомб экспекторант)
• Противопоказания: бромгексинсодержащие препараты и амброксол противопоказаны при беременности (I триместр) и в период грудного вскармливания.

5. Противокашлевые препараты при сухом непродуктивном кашле

• Показания: сухой непродуктивный надсадный кашель, значительно ухудшающий качество жизни.
• Препараты выбора: комбинации противокашлевых средств с отхаркивающими, содержащие декстрометорфан.
• Примеры и схемы приёма:
• Бутамират (сироп): внутрь по 15 мл 4 раза в сутки. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании. (Бутамират, Бутамират Авва, Бутамират‑Тева, Бутамират‑Фармстандарт, Коделак Нео, Омнитус, Синекод, Синтус, Туссикод, Фармакод)
• Декстрометорфан + терпингидрат + левоментол: внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3–4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании. (Гликодин)
• Аскорбиновая кислота + декстрометорфан + парацетамол + псевдоэфедрин: по 1 таблетке 4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании. (Каффетин Колд)
• Декстрометорфан + фенилэфрин + хлорфенамин: 5–7,5 мл сиропа 3–4 раза в сутки. Противопоказан при беременности и лактации. (Терасил-Д)
• N‑[2‑(1H‑имидазол‑4‑ил)‑этил]‑6‑оксо‑дельта‑лактам (Эладис, Респокситон):
• механизм действия: ингибирование гольджи‑резидентной глутаминилциклазы человека, снижение хемотаксиса моноцитов, миграции эозинофилов, предотвращение дегрануляции тучных клеток;
• эффекты: противовоспалительный, противокашлевый, бронхолитический, противоаллергический;
• схема приёма: внутрь, независимо от приёма пищи, по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день;
• длительность лечения: 7 дней, возможно продление ещё на 7 дней;
• противопоказания: гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным компонентам, беременность и грудное вскармливание.

6. Ограничения по сочетанию препаратов при кашле

• Рекомендация: не применять одновременно отхаркивающие и противокашлевые препараты, а также средства для лечения простудных заболеваний.
• Обоснование: может способствовать застою мокроты за счёт подавления кашлевого рефлекса.

7. Местное применение адреномиметиков при затруднении носового дыхания

• Показания: выраженное затруднение носового дыхания на фоне ринита или риносинусита.
• Цель: облегчение заложенности носа и восстановление проходимости слуховой трубы.
• Длительность применения: не более 5 дней.
• Примеры препаратов и схемы применения:
• Нафазолин: интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1 % раствора 3–4 раза в сутки. При беременности и грудном вскармливании — с осторожностью. (Ивилект, Инфлюрин® Рино, Каланта, Нафазолин, Нафтизин, Нафтизин Реневал, СИГИДА кристалл, Санорин®, Санорин® с маслом эвкалипта, Тизилек)
• Ксилометазолин: интраназально (в каждый носовой ход) по 2–3 капли 0,1 % раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день. Противопоказан при беременности. (Аквазивин® Лор, Галазолин®, ДЛЯНО®С, Доктор Тайсс Ринотайсс, Звёздочка Ноз, Инфлюрин® Ксило, Кватран® Ксило, Ксилен, Ксилен Актив®, Ксило Нордум®, Ксило Нордум® с ментолом и эвкалиптом, Ксило с ментолом и эвкалиптом, Ксилокт®-СОЛОфарм, Ксилометазолин, Ксилометазолин ДС, Ксимелин Эко, Ксимелин Эко с ментолом, Морелор® Ксило, Риноконс, Ринорус®, Риностоп®, Сопиксил, Суприма-НОЗ, Тизин® Классик)
• Оксиметазолин: интраназально (в каждый носовой ход) по 1–2 капли 0,025–0,05 % раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05 % спрея. При беременности и грудном вскармливании — с осторожностью. («Африн», «Африн увлажняющий», «Африн экстро», «Консафри Окси», «Минтозалин-Тева», «Називин», «Називин Сенситив», «Назол», «Назол Адванс», «Назоспрей», «Несопин», «Нокспрей», «Оксилайн Рино», «Оксиметаген», «Оксиметазолин», «Оксиметазолин Авва», «Оксиметазолин Нордум», «Оксиметазолин-Акрихин», «Оксифлурин НС», «Оксифрин», «Оксифрин ГЕРТА», «Отривин Экспресс», «Ранкоф Рино», «Риксинт назаль», «Риксинт рино», «Риноксил ментол», «Риноксил окси», «Риноксил плюс», «Риносзивин», «Риностоп Экстра», «Риностоп Экстра с ментолом и эвкалиптом», «СОПИОКСИМ КАП», «Сопиоксим С», «Снупокси», «Снуппик», «Солназол», «Флюстоприно», «Эффиназаль»)

4. Лечение осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

4.1. Показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа (Приложение А3)

Для перевода пациента с гриппом в отделение реанимации достаточно наличия одного из следующих критериев:

1. Начальные проявления и клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности. Указывает на резкое ухудшение функции газообмена в лёгких, требует немедленной респираторной поддержки и мониторинга.

2. Нарастающая и выраженная одышка. Свидетельствует о возрастающей нагрузке на дыхательную систему и развитии гипоксии, может предшествовать более тяжёлым нарушениям дыхания.

3. Цианоз (синюшность кожных покровов и слизистых). Признак выраженной гипоксии тканей, возникающей из‑за недостаточного насыщения крови кислородом.

4. Частота дыхания (ЧД) более 30 в минуту. Отражает декомпенсацию дыхательной системы: организм пытается компенсировать недостаток кислорода учащённым дыханием, что быстро приводит к истощению дыхательных мышц.

5. Сатурация кислорода (SpO₂) менее 90 %. Объективный показатель тяжёлой гипоксии; при таком уровне насыщения крови кислородом органы и ткани не получают достаточного количества кислорода для нормального функционирования.

6. Артериальное давление (систолическое, АД сист.) менее 90 мм рт. ст. Признак артериальной гипотензии, указывающий на нарушение системной гемодинамики и снижение перфузии жизненно важных органов.

7. Шок, который проявляется следующими признаками:

o мраморность конечностей;

o акроцианоз (синюшность пальцев рук и ног);

o холодные конечности;

o симптом замедленного сосудистого пятна (более 3 секунд);

o уровень лактата более 2 ммоль/л.
Совокупность этих симптомов говорит о критическом нарушении микроциркуляции и тканевой перфузии, требующем немедленных реанимационных мероприятий.

8. Дисфункция центральной нервной системы, оцениваемая по шкале комы Глазго менее 15 баллов. Снижение балла по шкале свидетельствует об угнетении сознания — от спутанности до комы, что может быть следствием гипоксии, интоксикации или отёка мозга.

9. Острая почечная недостаточность, диагностируемая по:

o мочеотделению менее 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа;

o повышению уровня креатинина в два раза от нормального значения.
Эти показатели указывают на резкое снижение фильтрационной функции почек, ведущее к накоплению токсинов и нарушению водно‑электролитного баланса.

10. Печёночная дисфункция, проявляющаяся:

o увеличением содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней;

o повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) в два раза и более от нормы.
Свидетельствует о повреждении гепатоцитов и нарушении функции печени, что усугубляет интоксикацию и нарушает метаболизм.

11. Коагулопатия, определяемая по:

o числу тромбоцитов менее 100 тыс./мкл;

o снижению числа тромбоцитов на 50 % от наивысшего значения в течение 3 дней.
Указывает на нарушение свёртывающей системы крови, повышает риск кровотечений и является маркером тяжёлого системного воспаления или ДВС‑синдрома.

Транспортировка пациента в отделение реанимации осуществляется силами профильного отделения после консультации и в сопровождении врача‑анестезиолога‑реаниматолога. Это обеспечивает непрерывный мониторинг состояния больного во время перемещения и готовность к оказанию экстренной помощи при ухудшении.

4.2. Этиотропная (противовирусная) терапия осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

1. Лечение осельтамивиром ИЛИ занамивиром

Основное положение: незамедлительно начинать лечение осельтамивиром или занамивиром после поступления пациента с симптомами гриппа в стационар (селективные ингибиторы нейраминидазы вирусов гриппа типов А и В, подавляют репликацию вируса).

А. Осельтамивир (Гриптера®, Инфлюцеин®, Номидес®, Овирелис, Осельтамивир, Осельтамивир Авексима, Осельтамивир Велфарм, Осельтамивир Реневал, Осельтамивир солофарм, Осельтамивир-Акрихин, Осельтамивир-Вертекс, Осельтамивир-Натив, Осельтамивир-Тева, Осетафлю®, Осмивир Медисорб, Сельтавир®, Тамифлю®, Флукапс, Флустоп, Флутавир®-Эйч.):

• Стандартная схема: 75 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней (для большинства пациентов со стандартным течением заболевания).
• Усиленная схема:
• доза: 150 мг два раза в сутки;
• длительность: минимум 10 дней;
• показания: тяжёлое или прогрессирующее заболевание, тяжёлая иммуносупрессия при отсутствии ответа на стандартную терапию (индивидуализированный подход);
• осторожность: с осторожностью назначать пациентам с почечной недостаточностью (риск кумуляции препарата).
• Особые случаи: применять с осторожностью во время беременности и в период грудного вскармливания (оценка соотношения пользы и риска).

Б. Занамивир (Реленза):

• Показания к применению:
• резистентность вируса A(H1N1) к осельтамивиру;
• отсутствие осельтамивира;
• беременность;
• тяжёлая почечная недостаточность;
• тяжёлое или прогрессирующее заболевание при невозможности использовать осельтамивир.
• Схема приёма: 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней (альтернативный вариант терапии).
• Беременность: назначать только если ожидаемая польза для пациентки превышает возможный риск для плода (индивидуальная оценка).

В. Общие положения:

• Группы риска: лечить осельтамивиром или занамивиром пациентов из групп повышенного риска развития тяжёлого течения или осложнений гриппа даже при неосложнённом течении (профилактика прогрессирования болезни).
• Комбинации: не комбинировать с препаратами опосредованного механизма действия (отсутствие доказательной базы об эффективности и безопасности).

2. Лечение балоксавиром марбоксилом

Балоксавир марбоксил (Ксофлюза)

Основное положение: незамедлительно начинать лечение после поступления в стационар (высокоэффективный селективный ингибитор РНК‑полимеразы вирусов гриппа типов А и В).

• Целевая группа: взрослые и дети старше 12 лет, в т. ч. пациенты из групп риска (подходит как для здоровых пациентов, так и для лиц с повышенным риском осложнений).
• Способ применения: внутрь однократно, вне зависимости от приёма пищи (удобная схема).
• Дозирование:
• масса тела 40–80 кг — 40 мг;
• масса тела ≥80 кг — 80 мг.
• Ограничения:
• не увеличивать дозу (отсутствие доказательной базы);
• не комбинировать с другими противовирусными препаратами (отсутствие доказательной базы).
• Беременность: назначать только в исключительных случаях, когда потенциальная польза превышает риск для плода (строгая индивидуальная оценка).

4.3. Патогенетическая, в т.ч. дезинтоксикационная терапия осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

1. Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) рекомендован пациентам со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания, а также пациентам с наличием пневмонии — с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации.

o Способ введения: внутривенно капельно со скоростью 1–4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту) — такая скорость введения позволяет минимизировать риск побочных реакций и обеспечить равномерное поступление препарата в организм.

o Дозировка: средняя суточная доза — 10 мл/кг — доза рассчитывается индивидуально на основе массы тела пациента.

o Курс терапии: до 11 дней — продолжительность может корректироваться в зависимости от динамики состояния пациента.

o Зависимость параметров терапии от состояния пациента: объём и длительность терапии зависят от степени тяжести пациента — при более тяжёлом течении заболевания может потребоваться корректировка дозы и/или продление курса.

o Противопоказания: беременность и грудное вскармливание — из‑за потенциального риска для плода или младенца, а также отсутствия достаточных данных о безопасности применения в эти периоды.

2. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты или анилиды (например, ибупрофен, парацетамол) рекомендованы пациентам с гипертермией выше 38∘C, мышечными и суставными болями — с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью.

o Ибупрофен: перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза — 1200 мг) — такая дозировка обеспечивает оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью, снижая риск побочных эффектов со стороны желудочно‑кишечного тракта. (Брудол®, Бруфен СР, Бумидол®, Деблок, Долгит®, ИбувенГен, Ибупирин, Ибупрофен, Ибупрофен ВП, Ибупрофен Велфарм, Ибупрофен Вива Фарм, Ибупрофен Канон, Ибупрофен МАХ, Ибупрофен Медисорб, Ибупрофен Реневал, Ибупрофен ФТ, Ибупрофен Фармасинтез, Ибупрофен Форте, Ибупрофен ЭкстраКап®, Ибупрофен‑Акос, Ибупрофен‑Акрихин, Ибупрофен‑Вертекс, Ибупрофен‑Хемофарм, Интрафен‑ГЕН, Комбалгин®, МИГ® 400, Некст УНО Экспресс форте, Некст Уно Экспресс, Норувэлл, Нурофактор, Нурофаст®, Нурофаст® Форте, Нурофен®, Нурофен® 12+, Нурофен® Форте, Нурофен® Экспресс, Нурофен®, Нурофен® Экспресс Форте, Темпонет®, Фаспик, Фенаджио®, Экстрафен Кроно)

o Парацетамол: перорально по 1–2 таблетки (500–1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза — 4000 мг) — парацетамол обладает выраженным жаропонижающим и анальгетическим действием при относительно низком риске побочных реакций. (Парацетамол, Парацетамол Велфарм, Парацетамол Медисорб, Парацетамол Реневал, Парацетамол Эвалар, Парацетамол-АКОС, Парацетамол-Альтфарм, Парацетамол-УБФ, Парацетамол-Фармстандарт, Парацетамол-ЭКОлаб, Эффералган)

o Противопоказания: беременность в сроке более 20 недель — в этот период применение данных препаратов может негативно влиять на развитие плода, в частности, на сердечно‑сосудистую систему и почки.

3. Парацетамол в комбинации с другими препаратами (кроме психолептиков) рекомендован пациентам с выраженными лихорадочно‑интоксикационным и респираторным синдромами — с анальгезирующей, жаропонижающей, противоаллергической, антиконгестивной целью. Примеры комбинаций:

o ибупрофен + парацетамол (200 мг + 500 мг) (Ибупрофен + Парацетамол, Ибуклин, Лекофен Комбо, Нурофен Интенсив);

o парацетамол + фенилэфрин + фенирамин (Колдакт Хот Дринк, Терафлю).

o Пример комбинации (парацетамол + фенилэфрин + фенирамин): содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипячёной горячей воды, принимают в горячем виде (можно добавить сахар по вкусу). Повторную дозу можно принимать через каждые 4 часа (не более 3 доз в течение 24 часов) — фенилэфрин оказывает сосудосуживающее действие, облегчая заложенность носа, а фенирамин обладает антигистаминным эффектом, уменьшая проявления аллергии.

o Противопоказания: беременность и грудное вскармливание — компоненты комбинации могут проникать через плаценту или в грудное молоко, потенциально оказывая негативное влияние на плод или младенца.

4. Отхаркивающие препараты рекомендованы пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом гриппа, сопровождающимся бронхообструкцией и влажным кашлем — для разжижения и улучшения отхождения мокроты.

o Ацетилцистеин: по 1 таблетке (200 мг) 2–3 раза в день, перорально, курс до 5 дней — препарат обладает муколитическим действием: разрушает дисульфидные связи в молекулах слизи, делая мокроту менее вязкой и облегчая её выведение. (АЦЦ, АЦЦ Лонг, Ацетилцистеин Вертекс, Ацетилцистеин Канон, Мукофлустейн, Мукоцил Солюшн Таблетс, Флуимуцил, Эйфа АЦ, Эйфа солюшн, Эспа‑Нац)

o Бромгексин: внутрь по 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки — стимулирует выработку сурфактанта и улучшает реологические свойства мокроты, способствуя её отхождению. (Аскорил Моно, Бромгексин, Бромгексин 4 Берлин‑хеми, Бромгексин 8, Бромгексин 8 Берлин‑хеми, Бромгексин Гриндекс, Бромгексин Медисорб, Бромгексин‑Акрихин, Бромгексин‑Алиум, Бромгексин‑УБФ, Солвин)

Противопоказания для бромгексина: беременность и кормление грудью — из‑за отсутствия достаточных данных о безопасности применения у этой категории пациентов или потенциального риска для плода/ребёнка.

o Амброксол: внутрь 30 мг, всего 90 мг/сут., курс до 5 дней — активирует гидролитические ферменты и усиливает выделение сурфактанта, что способствует разжижению и выведению мокроты. (Амбробене, Амбробене ФОРТЕ, Амброгексал, Амброгуд, Амброксол, Амброксол Авексима, Амброксол Велфарм, Амброксол Врамед, Амброксол ДС, Амброксол Реневал, Амброксол ретард, Амброксол-АЛСИ, Амброксол-Акрихин, Амброксол-Бэгриф, Амброксол-Вертекс, Амброксол-Виал, Амброксол-Фармстандарт, Амброксол-Хемофарм, Амброксол-ЭКОлаб, Амбросан, Аскориксол, Бераксол-СОЛОфарм, Броксил, Бронхоксол, Бронхорус, Звездочка Бронхо, Коуф-экс, Лазолван, Лазолван МАКС, Лангосол, Метабронх, ОРВИС® Бронхо Амброксол, Ремеброкс, Суприма табс, Тораксол Солюшн Таблетс, Флавамед, Флавамед® Форте, Халиксол)

o Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол: таблетки (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут. в течение 5 дней — комбинация оказывает комплексное действие: сальбутамол расширяет бронхи, бромгексин улучшает реологические свойства мокроты, гвайфенезин стимулирует её отхождение. (Аскорил БС, Кашнол Экспекторант, Кофасма, Бромгекомб экспекторант)

Противопоказания для комбинации «Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол»: беременность и грудное вскармливание — из‑за потенциального риска для плода или младенца.

Важно: не рекомендуется использовать комбинации отхаркивающих препаратов с противокашлевыми средствами — подавление кашлевого рефлекса при одновременном разжижении мокроты может привести к её застою в дыхательных путях и ухудшению состояния.

5. Симпатомиметики и другие противокашлевые препараты рекомендованы при лечении гриппа у пациентов с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни — для подавления кашлевого рефлекса и облегчения состояния.

o Препараты выбора: противокашлевые в комбинации с отхаркивающими, содержащие декстрометорфан — декстрометорфан действует на кашлевой центр в мозге, снижая его возбудимость, а отхаркивающие компоненты помогают перевести сухой кашель во влажный. (Декстрометорфан (Dextromethorphan) входит в состав многокомпонентных препраратов: Гликодин, Гриппекс, Каффетин® Колд, Терасил‑Д, Тофф Плюс)

o Бутамират: внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп) — оказывает прямое действие на кашлевой центр, не вызывая угнетения дыхания, что делает его относительно безопасным при сухом кашле. (Однокомпонентные препараты с бутамиратом: Бутамират, Бутамират Авва, Бутамират-Тева, Бутамират-Фармстандарт, Коделак® Нео, Панатус®, Панатус® форте, Омнитус®, Синекод®, Синтус, Туссикод; Многокомпонентные препараты с бутамиратом: Амбробене Стоптуссин, АскоТусАктив)

Противопоказания для бутамирата: беременность и грудное вскармливание — безопасность не установлена, возможны риски для плода или младенца.

o Декстрометорфан + Терпингидрат + [Левоментол] (Гликодин): внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3–4 раза в день — декстрометорфан подавляет кашель, терпингидрат оказывает отхаркивающее действие, левоментол смягчает раздражение в дыхательных путях.

Противопоказания для комбинации «Декстрометорфан + Терпингидрат + Левоментол»: беременность и грудное вскармливание — компоненты могут проникать через плаценту или в грудное молоко.

o Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин (Каффетин Колд): по одной таблетке 4 раза в день — парацетамол оказывает жаропонижающее и анальгетическое действие, псевдоэфедрин уменьшает отёк слизистой носа, декстрометорфан подавляет кашель.

Противопоказания для комбинации «Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин»: беременность и лактация — риск негативного влияния на плод или младенца.

o Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин (Терасил-Д): 5–7,5 мл сиропа 3–4 раза в сутки — фенилэфрин оказывает сосудосуживающее действие, хлорфенамин — антигистаминное, декстрометорфан — противокашлевое.

Противопоказания для комбинации «Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин»: беременность и лактация — возможное негативное воздействие на плод или ребёнка.

o N-[2-(1H‑Имидазол‑4‑ил)‑этил]‑6‑оксо‑дельта‑лактам (Эладис, Респокситон): внутрь, независимо от приёма пищи, по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день. Рекомендованная длительность лечения — 7 дней, возможно продолжение ещё в течение 7 дней — препарат оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, поддерживая организм в борьбе с инфекцией.

Противопоказания для N-[2-(1H‑Имидазол‑4‑ил)‑этил]‑6‑оксо‑дельта‑лактама: беременность и грудное вскармливание — отсутствие данных о безопасности для плода и младенца.

6. Местное применение адреномиметиков рекомендовано пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита — для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы.

• Ограничение по длительности применения: не более 5 дней.
Это необходимо для снижения риска развития медикаментозного ринита и привыкания к препарату (тахифилаксии), которые могут возникнуть из‑за длительного воздействия на слизистую оболочку носа.

• Нафазолин: интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1 % раствора 3–4 раза в сутки. (Ивилект, Инфлюрин® Рино, Каланта, Нафазолин, Нафтизин, Нафтизин Реневал, СИГИДА кристалл, Санорин®, Санорин® с маслом эвкалипта, Тизилек)

Оказывает быстрое сосудосуживающее действие, уменьшает отёк слизистой оболочки носа, что способствует восстановлению носового дыхания.

• Особенности применения нафазолина: при беременности и грудном вскармливании — с осторожностью.
Из‑за возможного системного всасывания и потенциального влияния на плод или младенца через грудное молоко; требуется оценка соотношения пользы и риска.

• Ксилометазолин: интраназально (в каждый носовой ход), по 2–3 капли 0,1 % раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день.
Стимулирует альфа‑адренорецепторы слизистой оболочки, быстро снимает отёк и восстанавливает проходимость носовых ходов. (Аквазивин® Лор, Галазолин®, ДЛЯНО®С, Доктор Тайсс Ринотайсс, Звёздочка Ноз, Инфлюрин® Ксило, Кватран® Ксило, Ксилен, Ксилен Актив®, Ксило Нордум®, Ксило Нордум® с ментолом и эвкалиптом, Ксило с ментолом и эвкалиптом, Ксилокт®-СОЛОфарм, Ксилометазолин, Ксилометазолин ДС, Ксимелин Эко, Ксимелин Эко с ментолом, Морелор® Ксило, Риноконс, Ринорус®, Риностоп®, Сопиксил, Суприма-НОЗ, Тизин® Классик)

• Противопоказания для ксилометазолина: беременность.
Препарат может оказывать системное сосудосуживающее действие, что потенциально опасно для плода, особенно в первом триместре.

• Оксиметазолин: интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,025–0,05 % раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05 % спрея.
Обеспечивает длительное сосудосуживающее действие (до 10–12 часов), эффективно уменьшает отёк, улучшает носовое дыхание и проходимость слуховой трубы. («Африн», «Африн увлажняющий», «Африн экстро», «Консафри Окси», «Минтозалин-Тева», «Називин», «Називин Сенситив», «Назол», «Назол Адванс», «Назоспрей», «Несопин», «Нокспрей», «Оксилайн Рино», «Оксиметаген», «Оксиметазолин», «Оксиметазолин Авва», «Оксиметазолин Нордум», «Оксиметазолин-Акрихин», «Оксифлурин НС», «Оксифрин», «Оксифрин ГЕРТА», «Отривин Экспресс», «Ранкоф Рино», «Риксинт назаль», «Риксинт рино», «Риноксил ментол», «Риноксил окси», «Риноксил плюс», «Риносзивин», «Риностоп Экстра», «Риностоп Экстра с ментолом и эвкалиптом», «СОПИОКСИМ КАП», «Сопиоксим С», «Снупокси», «Снуппик», «Солназол», «Флюстоприно», «Эффиназаль».)

• Особенности применения оксиметазолина: при беременности и грудном вскармливании — с осторожностью.
Недостаток данных о полной безопасности применения у этих групп пациентов; сохраняется риск системного воздействия, особенно при превышении рекомендованных доз.

7. Применение стрессовых (малых/средних) доз кортикостероидов системного действия рекомендовано у больных с рефрактерным септическим шоком и с ранней фазой острого респираторного дистресс‑синдрома (ОРДС) — с противовоспалительной целью.

• Целевая группа пациентов: больные с рефрактерным септическим шоком и ранней фазой ОРДС.
В этих состояниях развивается выраженный системный воспалительный ответ, который может приводить к полиорганной дисфункции; подавление избыточной иммунной реакции критически важно для стабилизации состояния.

• Цель применения: противовоспалительное действие.
Кортикостероиды подавляют выработку провоспалительных цитокинов, уменьшают проницаемость сосудистой стенки и отёк тканей, что помогает стабилизировать гемодинамику и улучшить оксигенацию крови при ОРДС.

• Особенности терапии: лечение осуществляется по клиническим рекомендациям по неотложным состояниям в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Назначение и дозирование проводится строго под контролем специалистов в условиях ОРИТ, с учётом динамики состояния пациента, лабораторных показателей (включая уровень кортизола, электролитов, глюкозы) и возможных осложнений (гипергликемии, инфекционных осложнений, желудочно‑кишечных кровотечений).

4. 4.Респираторная терапия/поддержка осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

1. Оксигенотерапия

o Оксигенотерапия рекомендована пациентам с гипоксемией для обеспечения адекватной оксигенации.

o (Гипоксемия — снижение уровня кислорода в артериальной крови, что подтверждается с помощью пульсоксиметрии или анализа газов крови. Оксигенотерапия направлена на коррекцию этого состояния, восполнение дефицита кислорода в тканях.)

2. Показания к началу оксигенотерапии

o Признак: появление признаков острой дыхательной недостаточности (ОДН), например, при SpO2​<92%.

o Способ подачи: ингаляция кислорода через носовые катетеры или лицевые маски.

o (SpO2​ — сатурация кислорода, измеряемая с помощью пульсоксиметрии. Пульсоксиметрия — простой и надёжный скрининговый метод, позволяющий выявить пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценить эффективность терапии.)

3. Системы доставки кислорода

Используются в зависимости от клинической ситуации:

o назальные канюли низкого потока (FiO2​=0,25–0,4);

o лицевая маска (FiO2​=0,35–0,5);

o назальные канюли высокого потока с применением аппаратов для высокопоточной оксигенации (ВПО).

(FiO2​ — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Выбор метода зависит от степени гипоксемии и ответа на оксигенотерапию.)

4. Параметры потока кислорода

o Начальная скорость: 5–7 л/мин.

o При необходимости: увеличение до 10 л/мин.

o Цель: обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (раО2​>60 мм рт. ст., SpO2​>92%).

o (раО2​ — парциальное давление кислорода в артериальной крови. Цель — достичь целевых показателей газообмена.)

5. Интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

o Проведение интубации трахеи и ИВЛ при наличии ОДН для обеспечения адекватного газообмена.

o (ИВЛ применяется в случаях, когда неинвазивные методы респираторной поддержки неэффективны или невозможны.)

6. Показания для инвазивной ИВЛ

o остановка дыхания;

o нарушения сознания, психомоторное возбуждение;

o гемодинамические расстройства;

o отсутствие возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и плотное прилегание маски;

o высокий риск аспирации;

o частота дыхания >35 в минуту;

o раО2​/FiO2​<300 мм рт. ст.;

o увеличение раСО2​ на 20% от исходного уровня или более 60 мм рт. ст..

(раСО2​ — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови. Эти критерии указывают на тяжёлую дыхательную недостаточность, требующую механической поддержки.)

7. Задачи респираторной поддержки

o коррекция нарушений газообмена (достижение раО2​ в пределах 55–80 мм рт. ст., SaO2​ — 88–95%);

o минимизация риска развития баро‑ и волюмотравмы;

o оптимизация рекрутирования альвеол;

o раннее отлучение больного от респиратора;

o проведение мероприятий для ограничения риска распространения вируса от больного к персоналу и другим пациентам.

*(Респираторная поддержка направлена не только на коррекцию газообмена, но и на предотвращение осложнений, связанных с самим процессом вентиляции.)

8. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

o Проведение ЭКМО при крайне тяжёлых случаях ОРДС для обеспечения адекватного газообмена.

o (ЭКМО — метод экстракорпоральной поддержки, применяемый при критических нарушениях газообменной функции лёгких. Он позволяет временно заместить функцию лёгких, обеспечивая оксигенацию крови вне тела пациента.)

9. Показания к ЭКМО

o рефрактерная гипоксемия: раО2​/FiO2​<50 мм рт. ст., персистирующая (несмотря на FiO2​>80%+PEEP≤20 см H2​O при Pplat=32 см H2​O+ прональная позиция ± ингаляционный NO);

o давление плато ≥35 см H2​O (несмотря на снижение PEEP до 5 см H2​O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH≥7,15).

*(PEEP — положительное давление в конце выдоха, Pplat — давление плато (максимальное давление в дыхательных путях на вдохе), VT — дыхательный объём. Эти критерии указывают на тяжёлое поражение лёгких, рефрактерное к стандартной терапии.)

10. Противопоказания к ЭКМО

o тяжёлые сопутствующие заболевания с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;

o полиорганная недостаточность и SAPS II >90 баллов или SOFA >15 баллов;

o немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

o решение об ограничении терапии;

o техническая невозможность венозного или артериального доступа;

o индекс массы тела >40 кг/м2.

*(SAPS II и SOFA — шкалы для оценки тяжести состояния пациента. Противопоказания связаны с низким шансом на успех лечения или техническими ограничениями.)

11. Применение экзогенного сурфактанта (Сурфактант БЛ 75 мг 10 мл 2 шт. (Таурактант))

o Назначение Таурактанта пациентам с ОРДС тяжёлой степени и рефрактерной гипоксемией (развившейся вследствие прямого или непрямого повреждения лёгких) в комплексной терапии ОРДС.

o (Таурактант — высокоочищенный природный сурфактант из лёгких крупного рогатого скота. Он снижает поверхностное натяжение на поверхности лёгочных альвеол, предотвращая их коллапс и развитие ателектазов.)

12. Схема введения «Сурфактант БЛ 75 мг 10 мл 2 шт. (Таурактант)»

o Способ введения: эндобронхиально болюсно с помощью видеобронхоскопа.

o Доза: 12 мг/кг/сутки (делится на два введения по 6 мг/кг через 12–16 часов).

o Кратность: может потребоваться 4–6 введений до стойкого улучшения газообмена.

o Критерии эффективности:

§ увеличение раО2​/FiO2​ более 300 мм рт. ст.;

§ повышение воздушности лёгких при рентгенографии грудной клетки;

§ возможность проведения ИВЛ с FiO2​<0,4.

o Продолжительность курса: в большинстве случаев не превышает двух суток.

o (Эндобронхиальное введение позволяет доставить препарат непосредственно в дыхательные пути. Критерии эффективности — улучшение показателей газообмена и рентгенологических данных.)

4.5. Приложение 3. Принципы респираторной поддержке при ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), вызванным гриппом A(H1N1)pdm09

1. Требования к медицинскому респиратору

Для проведения респираторной поддержки необходим современный респиратор для интенсивной терапии, который должен удовлетворять следующим условиям:

• обеспечивать автоматическую компенсацию объёма вследствие компрессии газа в контуре (или иметь функцию измерения в Y-трубке) — это позволяет точно контролировать объём газа, поступающего к пациенту;
• быть оснащён экраном для наблюдения за кривыми «давление/время» и «поток/время» — визуализация кривых помогает оперативно корректировать параметры вентиляции;
• иметь функцию мониторинга давления плато — давление плато отражает давление в дыхательных путях в конце вдоха, что важно для оценки состояния лёгких;
• позволять измерять «внутренний» РЕЕР (PEEPi) или общий РЕЕР (PEEPtot) (PEEPtot=PEEP+PEEPi) — РЕЕР (положительное давление в конце выдоха) критически важен для поддержания альвеол в раскрытом состоянии.

Для транспортировки больных внутри стационара рекомендуются транспортные респираторы последнего поколения, позволяющие точно настраивать PEEP, дыхательный объём (VT) и фракцию кислорода (FiO2) — это обеспечивает непрерывность респираторной поддержки при перемещении пациента.

2. Режимы вентиляции

Рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объёму, в частности — вспомогательно-контролируемый режим (VAC), как наиболее распространённый и простой в современных отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) — VAC позволяет сочетать самостоятельную вентиляцию пациента с поддержкой аппарата при вдохе.

Также рекомендован:

• постоянный инспираторный поток (прямоугольный профиль) — обеспечивает стабильный поток воздуха, упрощая синхронизацию пациента с респиратором;
• инспираторная пауза 0,2–0,3 секунды — позволяет проводить мониторинг давления плато;
• скорость потока 50–60 л/мин — обеспечивает адекватную вентиляцию при минимизации риска баротравмы.

3. Дыхательный объём (VT)

Рекомендован дыхательный объём 6 мл/кг должной массы тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле:

• для женщин: X = 45,5;
• для мужчин: X = 50;
• должная масса тела = X + 0,91 × (рост в см – 152,4).

См. таблицу в исходном документе

Точное определение должной массы тела позволяет индивидуализировать параметры вентиляции, снижая риск перерастяжения лёгких.

4. Частота дыхания

Рекомендованная частота дыхания — 20–35 вдохов в минуту. Регулировка частоты дыхания направлена на достижение уровня РСО₂, при котором рН находится в диапазоне 7,30–7,45 — это поддерживает кислотно-щелочной баланс на безопасном уровне.

Изначально выбирается частота дыхания, позволяющая добиться той же минутной вентиляции, что и до перевода больного на протективную вентиляцию — это обеспечивает плавный переход на аппаратную вентиляцию.

5. PEEP (положительное давление в конце выдоха)

Цель — добиться давления плато в диапазоне 28–30 см Н₂О, при этом общее РЕЕР (РЕЕР + РЕЕРi) не должно превышать 20 см Н₂О и быть ниже 5 см Н₂О — оптимальный РЕЕР поддерживает альвеолы в раскрытом состоянии, улучшая газообмен, но не должен вызывать нарушения гемодинамики.

Алгоритм настройки РЕЕР:

1. начальная установка: 8–10 см Н₂О;

2. повышение на 2 см Н₂О каждые 3–5 минут до достижения нужного давления плато;

3. при артериальной гипотензии во время повышения РЕЕР — временная отсрочка повышения до восполнения объёма циркулирующей жидкости — это предотвращает ухудшение перфузии органов.

6. FiO₂ (фракция кислорода во вдыхаемой смеси)

Рекомендованный диапазон: 30–100%, с регулировкой для достижения показателей оксигенации:

• SpO₂: 88–95%;
• PaO₂: 55–80 мм рт. ст. — поддержание этих показателей обеспечивает адекватное насыщение крови кислородом при минимизации риска токсического действия кислорода.

7. Седация и миорелаксация

При тяжёлых формах ОРДС в первые 24–48 часов рекомендована:

• глубокая седация;
• начальная миорелаксация — это уменьшает работу дыхательных мышц, снижая потребление кислорода и улучшая вентиляционно-перфузионные соотношения.

Далее — адаптация седации для достижения:

• частоты дыхания ≤ 35/мин;
• хорошей синхронизации больного с респиратором — это способствует более эффективной вентиляции.

8. Маневры рекрутирования

Не рекомендованы для всех больных ОРДС. Показаны только при:

• тяжёлой десатурации;
• случайном отсоединении контура от респиратора;
• аспирации секрета — эти ситуации связаны с резким ухудшением газообмена.

Особенности:

• проводятся только врачом;
• требуют тщательного клинического контроля параметров больного;
• методика: СРАР 40 см Н₂О в течение 40 секунд или транзиторное повышение РЕЕР до достижения давления плато 40 см Н₂О — это помогает «открыть» коллапсированные альвеолы.

9. Трахеальная аспирация

Рекомендации:

• проводить без отсоединения контура от респиратора — это предотвращает дерекрутирование (спадение альвеол) и десатурацию (снижение насыщения крови кислородом);
• использовать закрытую систему аспирации для защиты медицинского персонала — это снижает риск заражения персонала.

10. Увлажнение вдыхаемой смеси

Метод выбора — тепловлагообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза — замена ТВО на увлажнитель/подогреватель медицинского кислорода — это улучшает условия для газообмена и предотвращает высыхание дыхательных путей.

11. Фильтрация выдыхаемой смеси

Обязательна установка фильтра между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора:

• защищает окружающую среду от вирусной контаминации;
• особенно важна при использовании увлажнителя/подогревателя медицинского кислорода;
• фильтр должен меняться регулярно при использовании увлажнителя-подогревателя — это предотвращает распространение вируса и поддерживает эффективность работы оборудования.

12. Прональная позиция (положение на животе)

Рекомендации:

• сеансы продолжительностью 6–18 часов;
• оценка эффективности через 1 и 4 часа (по показателю РО₂);
• фиксация интубационной трубки и катетеров во время смены позиции;
• профилактика пролежней;
• изменение положения головы и рук каждый час — прональная позиция улучшает вентиляционно-перфузионные соотношения в лёгких, особенно в базальных отделах.

13. Ингаляционный NO

Параметры:

• начальная доза: 5 ppm (частей на миллион);
• подача газа в инспираторную часть дыхательного контура;
• оптимальная синхронизация с инсуффляцией (OptiNO);
• ежедневные попытки снижения дозы (2,5; 1; 0,5 ppm) — ингаляционный NO расширяет сосуды лёгких, улучшая перфузию и газообмен.

14. Отлучение от респиратора (экстубация)

Условия для начала сеансов спонтанной вентиляции:

• отсутствие потребности в вазопрессорах;
• отсутствие седации;
• выполнение простых команд пациентом — эти критерии подтверждают достаточную стабильность состояния пациента.

Параметры сеанса спонтанной вентиляции:

• режим: PS 7 см Н₂О (поддержка давления);
• PEEP: 0;
• FiO₂: от 21 до 40%;
• максимальная продолжительность: 2 часа.

При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции показана экстубация (удаление интубационной трубки) — это завершающий этап респираторной поддержки, свидетельствующий о восстановлении самостоятельной дыхательной функции.

4.6. Антибактериальная терапия

o Применение антибактериальной терапии при возможной сопутствующей бактериальной инфекции.

o Условия назначения:

§ неэффективность проводимой патогенетической, симптоматической и противовирусной терапии;

§ развитие ОРДС;

§ подозрение на развитие вирусно‑бактериальной пневмонии.

o (Антибактериальная терапия направлена на лечение бактериальной инфекции, которая может осложнять течение вирусной инфекции или ОРДС.)

5. Хирургическое лечение

Не проводится.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

1. Начало реабилитационных мероприятий.

. Начинать реабилитацию в периоде разгара или ранней реконвалесценции.
. Раннее начало позволяет запустить процесс восстановления на ранних этапах заболевания, что может способствовать более быстрому выздоровлению и снизить риск осложнений.

2. Комплексный характер восстановительных мероприятий.

. Применять комплексный подход с участием различных специалистов (терапевта, физиотерапевта, реабилитолога и др.) и использованием разнообразных методов воздействия.
. Командная работа медиков и сочетание разных методик (физиотерапия, ЛФК, медикаментозная поддержка и т. д.) обеспечивают воздействие на все аспекты восстановления — от физического состояния до психоэмоционального фона, повышая общую эффективность реабилитации.

3. Последовательность и преемственность мероприятий.

. Соблюдать чёткую последовательность и преемственность процедур на всех этапах реабилитации и диспансеризации.
. Поэтапное проведение мероприятий без разрывов в лечении обеспечивает непрерывность восстановления. Согласованность действий между этапами (стационар → поликлиника → амбулаторное наблюдение) и специалистами исключает пробелы в терапии и поддерживает положительную динамику выздоровления.

4. Адекватность реабилитационных воздействий.

. Подбирать мероприятия в соответствии с адаптационными и резервными возможностями пациента.
. Интенсивность и тип вмешательств должны быть строго индивидуальными. Учитываются: текущее состояние пациента, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, уровень физической подготовки и способность организма восстанавливаться. Это позволяет избежать перегрузки ослабленного организма и добиться максимальной пользы от процедур.

5. Постоянный контроль эффективности.

. Регулярно оценивать эффективность проводимых мероприятий.
. Систематический мониторинг состояния пациента (с помощью анализов, функциональных тестов, оценки самочувствия) даёт возможность оперативно корректировать план реабилитации: увеличивать/уменьшать нагрузку, менять методы воздействия, фокусироваться на проблемных зонах. Это обеспечивает персонализацию процесса и повышает шансы на полное восстановление.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Роль и место специфической профилактики (вакцинация, химиопрофилактика)

Вакцинация — основной метод специфической профилактики гриппа.
Рекомендована всем лицам без противопоказаний в предэпидемический период.

Используются отечественные противогриппозные вакцины, зарегистрированные в РФ.
Вакцины готовятся из штаммов вируса, актуальных для текущего эпидемического сезона и рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Доступны разные типы вакцин против гриппа:
 * живая вакцина;
 * инактивированная вакцина;
 * инактивированная вакцина с добавлением азоксимера бромида.
Каждый тип имеет свои особенности применения и иммунологического ответа.

Приоритетные группы для вакцинации в предэпидемический период:
 * дети с 6 месяцев;
 * учащиеся 1–11 классов;
 * обучающиеся в профессиональных и высших учебных заведениях;
 * работники ключевых сфер (медицина, образование, торговля, транспорт, коммунальная и социальная сфера);
 * вахтовики;
 * сотрудники правоохранительных и контрольных органов на границе РФ;
 * работники соцобслуживания и МФЦ;
 * госслужащие и муниципальные служащие;
 * беременные женщины;
 * взрослые старше 60 лет;
 * лица, подлежащие призыву на военную службу;
 * люди с хроническими заболеваниями (лёгких, сердечно‑сосудистыми, метаболическими нарушениями, ожирением);
 * работники птицеводства, свиноводства, зоопарков и лица, занимающиеся разведением птицы и свиней.
Эти группы имеют повышенный риск заражения или развития осложнений при гриппе.

Противопоказания к вакцинации:
 * аллергические реакции на куриный белок и другие компоненты вакцины;
 * лихорадка или признаки острых респираторных инфекций.
При наличии противопоказаний вакцинация откладывается или исключается.

Необходимость получения согласия на вакцинацию.
Прививки проводятся с согласия самого лица или законных представителей недееспособных граждан в соответствии с законодательством РФ.

Возможность одновременного введения инактивированной противогриппозной вакцины с другими инактивированными вакцинами.
Это допустимо в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям, что позволяет оптимизировать график иммунизации.

Ограниченная эффективность вакцин у пациентов с тяжёлой иммуносупрессией.
У таких пациентов вакцины могут быть слабо иммуногенными, поэтому может потребоваться дополнительная химиопрофилактика против вируса гриппа.

Рекомендации для лиц, контактирующих с иммуносупрессивными пациентами.
Лицам старше 6 месяцев, контактирующим с членами семьи с тяжёлой иммуносупрессией, рекомендуется ежегодная вакцинация инактивированной вакциной против гриппа — это снижает риск передачи вируса уязвимому человеку.

Сроки проведения сезонной иммунопрофилактики.
Сезонную вакцинацию рекомендуется завершить за 2–3 недели до начала эпидемического сезона. Это необходимо для формирования достаточного иммунного ответа к моменту роста заболеваемости.

2. Профилактика по трём звеньям эпидемического процесса

2.1. Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции

1. Своевременная диагностика и лечение больных гриппом
(Больной наиболее заразен в первые 3–4 дня болезни, но выделение вируса возможно на протяжении всего заболевания и периода реконвалесценции. Дети как источник инфекции опасны дольше — 7–10 дней. При вспышках или эпидемиях важно контролировать состояние здоровья (в т. ч. измерять температуру) и самоизолироваться при первых симптомах с последующим вызовом врача.)

2. Изоляция больного в семье
Мероприятия:

• изолировать больного в отдельном помещении (если это возможно);
• если отдельной комнаты нет — поставить кровать больного (отгороженную ширмой) на расстоянии более 1 м от мест пребывания других людей.

(Изоляция снижает риск передачи вируса членам семьи, особенно в первые 3–4 дня болезни, когда заразность максимальна.)

3. Проветривание и влажная уборка
(Регулярное проветривание снижает концентрацию вируса в воздухе, а влажная уборка с моющими и дезинфицирующими средствами удаляет вирусные частицы с поверхностей.)

4. Обработка посуды больного
(Кипячение и дезинфекция посуды в специальной ёмкости предотвращают передачу вируса через общие предметы.)

5. Гигиена рук
(Тщательное мытьё рук с мылом после каждого контакта с больным минимизирует риск переноса вируса на слизистые оболочки (глаза, нос, рот).)

6. Использование масок
Правила применения:

• носить маски (готовые или ватно‑марлевые);
• менять их каждые 2 часа;
• утилизировать одноразовые маски или стирать и проглаживать двухсторонне многоразовые.

(Маски задерживают капли, содержащие вирус, при кашле, чихании и разговоре. Регулярная смена и обработка предотвращают накопление вируса на материале.)

2.2. Профилактические мероприятия, направленные на механизмы и пути передачи

1. Текущая дезинфекция помещений и предметов
Методы:

• использование дезинфицирующих средств на основе катионных поверхностно‑активных веществ (разрешённых для применения в присутствии людей);
• применение средств на основе хлорактивных и кислородактивных соединений в соответствующих концентрациях;
• обеззараживание помещений УФ‑лучами с помощью рециркуляторов (бактерицидных или облучателей‑рециркуляторов).

(Дезинфекция уничтожает вирус на поверхностях и в воздухе, снижая риск заражения. УФ‑излучение обладает активным биологическим действием и дополняет химическую обработку.)

2. Средства индивидуальной защиты (СИЗ), носовые платки и полотенца
Рекомендации:

• одноразовые маски менять каждый час;
• при отсутствии одноразовых масок — часто стирать и кипятить маски и бельё больного;
• не использовать общие носовые платки и полотенца;
• регулярно менять и дезинфицировать носовые платки и полотенца.

(Соблюдение этих правил снижает вероятность распространения вируса через предметы личного пользования.)

3. Влажная уборка с дезинфекцией в медицинских учреждениях
Требования:

• проводить уборку не менее 2 раз в сутки в палате (боксе).

(Частая обработка поверхностей снижает накопление вируса и прерывает его передачу между пациентами и персоналом.)

4. Заключительная дезинфекция после удаления больного
Комплекс мер:

• вымыть стены, подоконники, мебель, полы с дезинфицирующими средствами;
• прокипятить посуду и бельё;
• провести УФ‑облучение помещения.

(Эти меры уничтожают остатки вируса после выписки или перевода пациента, предотвращая заражение следующих больных или персонала.)

2.3. Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивый организм

1. Вакцинация против гриппа
Рекомендована всем лицам без противопоказаний в предэпидемический период — это основной метод специфической профилактики гриппа.
(Позволяет сформировать специфический иммунитет к вирусу и существенно снизить риск заболевания, а также тяжесть его течения при заражении.)

2. Ведение здорового образа жизни
Необходимо придерживаться здорового образа жизни: обеспечивать полноценный сон, регулярно бывать на свежем воздухе, активно отдыхать, сбалансированно питаться и принимать витамины.
(Такие меры повышают общую резистентность организма к инфекциям, укрепляют иммунную систему и снижают вероятность заражения гриппом.)

3. Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний
Важно своевременно выявлять и лечить сопутствующие заболевания и состояния.
(Хронические и острые болезни ослабляют иммунную систему, повышая восприимчивость организма к вирусу гриппа. Их профилактика и лечение помогают поддерживать защитные силы организма на должном уровне.)

4. Химиопрофилактика гриппа
Проводится лицам, контактировавшим с больными гриппом и ОРВИ, для немедленного противовирусного действия и повышения резистентности организма.
(Не заменяет вакцинацию, но служит дополнительной мерой защиты, особенно в случаях высокого риска заражения или невозможности вакцинации.)

5. Виды неспецифической профилактики
Неспецифическая профилактика делится на два варианта:

• экстренная — направлена на немедленное противовирусное действие с помощью препаратов прямого действия (интерфероны, иммуностимуляторы, общетонизирующие средства) или иммунотропных препаратов; проводится внутриочагово (в семьях, палатах, квартирах) и внеочагово (среди непривитых и групп риска);
• сезонная — проводится в предэпидемический период для повышения общей резистентности к респираторным вирусам.

6. Внутриочаговая профилактика
Проводится среди лиц, находившихся в непосредственном контакте с больными (в семьях, квартирах, больничных палатах).
(Продолжительность — от 2 дней при прекращении контакта с источником инфекции до 5–7 дней, если контакт сохраняется.)

7. Внеочаговая профилактика
Проводится среди непривитых лиц и контингентов с повышенным риском заражения гриппом или высоким риском неблагоприятных исходов заболевания.
(Направлена на предотвращение распространения инфекции в группах повышенного риска.)

8. Избирательное использование противовирусных препаратов прямого действия
Применяется в следующих случаях:

• у лиц с высоким риском осложнений гриппа в первые две недели после вакцинации после контакта с больным;
• при низкой эффективности вакцины в эпидсезоне из‑за циркуляции штаммов, далёких от вакцинных;
• у лиц с тяжёлыми иммунодефицитами или тех, кто неадекватно реагирует на вакцинацию (например, онкобольные, реципиенты трансплантатов, пациенты на иммунодепрессантах);
• у лиц с противопоказаниями к вакцинации после контакта с больным гриппом;
• среди сотрудников и постояльцев учреждений с длительным круглосуточным пребыванием во время вспышек гриппа.

9. Препараты для экстренной химиопрофилактики

• Осельтамивир — 75 мг 1 раз в сутки не менее 10 дней после контакта (начинать не позднее 48 часов). Плановая профилактика не рекомендуется из‑за риска резистентности. (Гриптера®, Инфлюцеин®, Номидес®, Овирелис, Осельтамивир, Осельтамивир Авексима, Осельтамивир Велфарм, Осельтамивир Реневал, Осельтамивир солофарм, Осельтамивир-Акрихин, Осельтамивир-Вертекс, Осельтамивир-Натив, Осельтамивир-Тева, Осетафлю®, Осмивир Медисорб, Сельтавир®, Тамифлю®, Флукапс, Флустоп, Флутавир®-Эйч.)
• Занамивир — 2 ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) 1 раз в день, 10 дней. Плановая профилактика не рекомендуется. (Реленза)
• Балоксавир марбоксил — однократно в течение 48 часов после контакта: 40 мг при массе тела 40–80 кг, 80 мг — при ≥80 кг. (Ксофлюза)
• Умифеновир — 200 мг в день 10–14 дней после контакта; в период эпидемии — 200 мг каждые 3–4 дня в течение 3 недель. (Арбидол, Арбидол Максимум, Арпефлю, Афлюдол, Мисуфер, Умифеновир, Умифеновир Медисорб, Умифеновир Реневал, Умифеновир-Фармстандарт)

10. Использование интерферонов (Интерферон альфа 2b (Альфарона, Гриппферон, Реаферон-Липинт, Риноферон) ИЛИ Интерферон гамма человеческий рекомбинантный (Ингарон))
Применяются после контакта с больным или в эпидемический сезон для экстренной и плановой профилактики.
(Обладают прямым и опосредованным противовирусным действием, усиливают иммунный ответ.)

11. Использование иммуностимуляторов
Используются для экстренной и плановой химиопрофилактики. Примеры:

• Тилорон — 125 мг 1 раз в неделю, курс 6 недель (курсовая доза 750 мг) (Амиксин, Лавомакс, Лавомакс НЕО, ОРВИС Иммуно, ТИЛОРОН-АЛИУМ, Тилаксин, Тилорам, Тилорон-ВЕРТЕКС, Тилорон-СЗ, Тилорон-Фармстандарт, Флогардин).
• Оксодигидроакридинилацетат натрия — 250 мг (1 ампула) или 4–6 мг/кг массы тела; интервал между введениями 3–7 дней. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании. (Неовир)
• Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты — 90 мг 1 раз в день 7 дней после контакта. (Ингавирин)
• Меглюмина акридонацетат — взрослым и детям старше 12 лет: 450–600 мг (3–4 таблетки) за 30 минут до еды на 1, 2, 4, 6, 8‑е сутки после контакта, затем перерыв 72 часа и продолжение на 11, 14, 17, 20, 23‑и сутки (всего 5–10 приёмов). (Циклоферон)
• Азоксимера бромид — в предэпидемический период: 1 таблетка в день в течение 10 дней. (Полиоксидоний)

12. Общие рекомендации по применению препаратов
Для неспецифической профилактики гриппа можно применять любые препараты, разрешённые к применению на территории РФ, в соответствии с инструкцией.
(Выбор средства и схемы профилактики должен учитывать индивидуальные особенности пациента, наличие противопоказаний и эпидемиологическую ситуацию.)

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГРИППЕ

1. Факторы, влияющие на выбор тактики лечения
На выбор тактики лечения влияют:

• возраст пациента;
• характер сопутствующих заболеваний;
• клиническая форма болезни;
• динамика нарастания симптомов (характер течения болезни);
• тяжесть заболевания;
• наличие и характер осложнений.

(Учёт этих факторов позволяет подобрать наиболее эффективную стратегию лечения, минимизировать риски осложнений и обеспечить индивидуальный подход к каждому пациенту.)

2. Определение типа гриппа перед выбором тактики ведения
Перед выбором тактики ведения больного необходимо установить тип гриппа: неосложнённый или осложнённый/тяжёлый.

(Такая классификация помогает правильно оценить состояние пациента, определить необходимость госпитализации и подобрать соответствующую схему лечения.)

3. Показания к госпитализации
Госпитализация рекомендуется для:

• пациентов с тяжёлым и среднетяжёлым течением гриппа;
• лиц, проживающих в общежитиях и в условиях неблагоприятных факторов жилой среды;
• пациентов из группы риска развития неблагоприятного течения болезни.

(Госпитализация обеспечивает круглосуточное наблюдение и своевременное оказание специализированной помощи, что особенно важно для уязвимых групп и при тяжёлом течении болезни.)

4. Признаки для пересмотра схемы лечения
Схемы ведения больного нужно срочно пересмотреть при появлении симптомов прогрессирующего течения болезни:

• признаки сердечно‑лёгочной недостаточности или гипоксии: одышка (в покое или при движении), затруднённое дыхание, синюшность, кровянистая или окрашенная мокрота, боль в груди, гипотония, низкие показатели пульсоксиметрии;
• осложнения со стороны ЦНС: изменённое психическое состояние, бессознательное состояние, сонливость или трудности с пробуждением, судороги, спутанность сознания, сильная слабость или паралич;
• подтверждённая репликация вируса или вторичная бактериальная инфекция: сохранение высокой температуры и других симптомов более 3 дней (по клиническим признакам или лабораторным данным);
• тяжёлое обезвоживание: пониженная активность, головокружение, сниженный диурез, вялость.

(Своевременное выявление этих симптомов позволяет оперативно скорректировать лечение, предотвратить ухудшение состояния и снизить риск жизнеугрожающих осложнений.)

5. Критерии выписки из медицинской организации
Выписка рекомендована при стойком улучшении клинической картины:

• нормализации температуры тела;
• купировании респираторно‑катарального синдрома;
• нормальных показателях общего анализа крови.

(Эти критерии подтверждают стабилизацию состояния пациента, эффективность проведённого лечения и отсутствие необходимости в дальнейшем стационарном наблюдении.)

6. Формы оказания медицинской помощи
Медицинская помощь оказывается в форме:

• экстренной медицинской помощи;
• неотложной медицинской помощи.

7. Виды медицинской помощи
Медицинская помощь включает:

• первичную медико‑санитарную помощь;
• скорую, в т. ч. специализированную, медицинскую помощь;
• специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, медицинскую помощь.

8. Условия оказания медицинской помощи взрослым больным гриппом
Помощь может оказываться:

• амбулаторно (без круглосуточного наблюдения и лечения);
• стационарно (с круглосуточным наблюдением и лечением).

9. Уровни первичной медико‑санитарной помощи

• первичная доврачебная помощь — оказывается в амбулаторных условиях в фельдшерско‑акушерских пунктах;
• первичная врачебная помощь — осуществляется врачом‑терапевтом участковым или врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях;
• первичная специализированная помощь — предоставляется врачом‑инфекционистом в амбулаторных условиях.

(Такой многоуровневый подход позволяет обеспечить доступ к медицинской помощи разной степени сложности в зависимости от состояния пациента.)

10. Специализированная медицинская помощь
Оказывается в условиях стационара врачами‑инфекционистами и другими специалистами. Включает:

• профилактику;
• диагностику;
• лечение заболеваний и состояний с применением специальных методов и сложных медицинских технологий;
• медицинскую реабилитацию.

(Этот уровень помощи необходим для пациентов с осложнённым или тяжёлым течением гриппа, требующих углублённой диагностики и интенсивного лечения.)

11. Порядок направления на стационарное лечение
Лечение в стационаре проводится по направлению:

• врача‑терапевта участкового;
• врача общей практики (семейного врача);
• врача‑инфекциониста;
• других медицинских работников, выявивших грипп.

(Направление от квалифицированного специалиста гарантирует обоснованность госпитализации и преемственность в оказании медицинской помощи.)

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Первичный осмотр врачом
Выполнен приём (осмотр, консультация) врача‑инфекциониста, врача‑терапевта, участкового врача или врача общей практики.
(Обеспечивает своевременную диагностику и выбор тактики лечения.)

2. Общий (клинический) анализ крови
Исследование проведено в установленные сроки.
(Позволяет оценить общее состояние пациента, выявить признаки воспаления, анемии или других отклонений.)

3. Специфическая лабораторная диагностика гриппа
Проведено обследование для идентификации возбудителя гриппа.
(Подтверждает диагноз, помогает отличить грипп от других ОРВИ и выбрать оптимальную тактику терапии.)

4. Этиологическая диагностика других возбудителей
Выполнена лабораторная диагностика для выявления других возбудителей ОРВИ и SARS‑CoV‑2.
(Исключает смешанные инфекции и позволяет скорректировать лечение при обнаружении иных патогенов.)

5. Пульсоксиметрия
Исследование выполнено для оценки уровня насыщения крови кислородом (SpO₂).
(Помогает выявить гипоксию на ранних стадиях, оценить тяжесть дыхательной недостаточности.)

6. Рентгенография/КТ органов грудной клетки
Проведена прицельная рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография пациентам с бронхитом и признаками поражения лёгочной ткани.
(Выявляет осложнения со стороны дыхательной системы — пневмонию, отёк лёгких и т. д.)

7. Рентгенограмма придаточных пазух носа
Выполнена при подозрении на синусит, вызванный бактериальной инфекцией.
(Позволяет подтвердить диагноз синусита и назначить адекватную антибактериальную терапию.)

8. Консультация анестезиолога‑реаниматолога
Первичный осмотр проведён для пациентов с быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточностью (ЧД > 25 в мин., SpO₂ < 92 %).
(Обеспечивает своевременное подключение реанимационных мероприятий при тяжёлом течении болезни.)

9. Оксигенотерапия
Проведена ингаляция кислорода пациентам с гипоксемией.
(Восстанавливает нормальный уровень кислорода в крови, предотвращает осложнения, связанные с гипоксией.)

10. Противовирусная терапия
Назначены противовирусные препараты прямого действия.
(Подавляет размножение вируса, сокращает длительность заболевания и снижает риск осложнений.)

11. Своевременность назначения противовирусных препаратов
Препараты назначены не позднее 48 часов после начала заболевания (занамивир — в первые 36 часов).
(Максимальная эффективность противовирусной терапии достигается при раннем начале лечения.)

12. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия
Проведена дезинтоксикационная терапия, назначены нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты.
(Снижает интоксикацию, облегчает симптомы (лихорадку, боль), улучшает общее состояние пациента.)

13. Критерии выписки из стационара
Достигнуты критерии выписки:

• нормализация температуры тела;
• купирование респираторно‑катарального синдрома;
• нормализация показателей общего (клинического) анализа крови.

(Подтверждают стабилизацию состояния пациента и отсутствие необходимости в дальнейшем стационарном лечении.)