ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ (конспект: клинические рекомендации). Часть 1.

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ. Кодирование по МКБ-10: J09, J10, J11. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 20.10.2025. ID: 749_2. Часть 1: сокращения, определение, этиология, патогенез, эпидемиология, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ. Кодирование по МКБ-10: J09, J10, J11. Возрастная категория: Взрослые. Дата размещения КР: 20.10.2025. ID: 749_2. Часть 1: сокращения, определение, этиология, патогенез, эпидемиология, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика

СОКРАЩЕНИЯ

АД — артериальное давление.
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.
В/м — внутримышечное введение.
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.
ГБ — гипертоническая болезнь.
ГПЗ — гриппоподобное заболевание.
ДВС‑синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.
д. м. н. — доктор медицинских наук.
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота.
ДЦП — детский церебральный паралич.
ИБС — ишемическая болезнь сердца.
ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких.
ИМП — инструкция по медицинскому применению.
ИТШ — инфекционно‑токсический шок.
ИТЭП — инфекционно‑токсическая энцефалопатия.
ИФА — иммуноферментный анализ.
кДа — килодальтон.
к. м. н. — кандидат медицинских наук.
КТ — компьютерная томография.
ЛС — лекарственное средство.
мг — миллиграмм.
МКБ‑10 — международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10‑го пересмотра.
МНН — международное непатентованное наименование.
МКП — миокардиопатия.
МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации.
мин. — минута.
мл — миллилитр.
мм рт. ст. — миллиметров ртутного столба.
ОДН — острая дыхательная недостаточность.
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция.
ОРИ — острая респираторная инфекция.
ОРДС — острый респираторный дистресс‑синдром.
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
ОРЗ — острые респираторные заболевания.
ОССН — острая сердечная и сосудистая недостаточность.
ОСТЛ — острый стенозирующий ларинготрахеит.
ОТ‑ПЦР — полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией.
ПИФ — прямая иммунофлюоресценция.
ПЦР — полимеразная цепная реакция.
ПЦР‑РВ — полимеразная цепная реакция в реальном времени.
РИФ — реакция иммунофлюоресценции.
РКИ — рандомизированное контролируемое исследование.
РНК — рибонуклеиновая кислота.
РПИФ — реакция прямой иммунофлуоресценции.
РС‑инфекция — инфекция, вызванная респираторно‑синцитиальным вирусом.
РСК — реакция связывания комплементов.
РТГА — реакция торможения гемагглютинации.
РФ — Российская Федерация.
СМЖ — спинномозговая жидкость.
СОЭ — скорость оседания эритроцитов.
ТВО — тепловлагообменник.
ТОРИ — тяжёлая острая респираторная инфекция.
ТОРС — тяжёлый острый респираторный синдром.
уд./мин. — ударов в минуту.
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких.
ЦНС — центральная нервная система.
ЧДД — частота дыхательных движений.
ЧСС — частота сердечных сокращений.
ЭКГ — электрокардиография.
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.
H — гемагглютинин.
N — нейраминидаза.
O2СТ — содержание кислорода.
PO2 — парциальное давление кислорода.
PCO2 — парциальное давление углекислого газа.
pH — водородный показатель.
SaO2 — насыщение кислородом.
WHO — World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

1. Собственно определение

Грипп (Grippus, Influenza) – острая инфекционная болезнь с аэрогенным механизмом передачи возбудителя, вызываемая вирусами гриппа А, В или С, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта.

2. Ключевые признаки

• Тип: острая инфекционная болезнь.
• Механизм передачи: аэрогенный (возбудитель передаётся по воздуху).
• Возбудители: вирусы гриппа типов А, В или С.
• Характер распространения: массовое.
• Основные симптомы:
• кратковременная лихорадка;
• интоксикация;
• поражение респираторного тракта.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Возбудители гриппа

• Возбудители — РНК‑содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae (ортомиксовирусы).
• Международное научное название: Influenzavirus.
• Включают 4 типа вирусов, поражающих человека:
• Alphainfluenzavirus (тип A);
• Betainfluenzavirus (тип B);
• Gammainfluenzavirus (тип C);
• Deltainfluenzavirus (тип D).
• Более 2 000 разновидностей (серотипы, линии, штаммы), различающихся антигенным спектром.

2. Поверхностные белки вируса и их функции

• Гемагглютинин (НА):
• отвечает за прикрепление и проникновение вируса в клетку;
• обеспечивает «раздевание» вируса (освобождение РНК);
• состоит из двух субъединиц: НА1 и НА2;
• изменения в сайте расщепления НА влияют на инфекционную активность вируса;
• основной иммуноген — вызывает выработку вирус‑нейтрализующих и антигемагглютинирующих антител.
• Нейраминидаза (NA):
• обеспечивает инвазию вируса в слизистые оболочки дыхательных путей;
• способствует отделению почкующихся вирионов от клеточной стенки;
• мутации в структуре белка могут приводить к резистентности к селективным ингибиторам нейраминидазы.

3. Подтипы и изменчивость вирусов гриппа

• Вирус гриппа A:
• 18 подтипов на основе гемагглютинина (Н1–Н18);
• 11 вариантов нейраминидазы (N1–N11);
• широко распространён среди птиц и млекопитающих;
• высокая изменчивость поверхностных гликопротеинов (НА и NA);
• два вида изменчивости:
• дрейф — точечные мутации в геноме с изменениями в НА или NA;
• шифт (реассортация) — обмен РНК‑сегментами при одновременном заражении клетки разными субтипами;
• все пандемии гриппа вызваны шифтовыми вариантами: A/H1N1, A/H2N2, A/H3N2.
• Вирус гриппа B:
• циркулирует преимущественно среди людей, возможно заражение змей и тюленей;
• антигенная структура изменяется только путём дрейфа;
• не вызывает пандемий, но провоцирует крупные вспышки и эпидемии.
• Вирус гриппа C:
• имеет один поверхностный антиген — гликопротеин гемагглютинин‑эстераза;
• заболевания носят спорадический характер, не приводят к эпидемиям;
• вызывает локальные вспышки среди маленьких детей;
• наиболее тяжёлое течение — у детей младшего возраста.
• Вирус гриппа D:
• поражает преимущественно крупный рогатый скот.

4. Этиологические механизмы возникновения эпидемий и пандемий

• Минимальные изменения в структуре НА и/или NA приводят к появлению новых вариантов вируса.
• Анамнестические антитела против прежних штаммов не активны против новых вариантов.
• Способность к изменчивости (особенно у типа A) — ключевая причина эпидемий и пандемий.

ПАТОГЕНЕЗ

• Вирус избирательно поражает эпителиальные клетки респираторного тракта (преимущественно трахеи).
• Ведущие факторы патогенеза:
• эпителиотропные свойства вируса (избирательное поражение эпителия);
• токсическое действие вируса на организм;
• аллергизация макроорганизма антигенами возбудителя.
• Высокая патогенность вируса гриппа A может быть связана с мутациями (например, H D222G в гене гемагглютинина):
• увеличение сродства вируса к альфа‑(2–3)‑сиалогалактазидам в нижних дыхательных путях и лёгких;
• расширение рецепторной специфичности;
• развитие поражения лёгких.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1. Источник инфекции

• Основной источник — больной человек в остром периоде заболевания (первые 5–7 дней болезни), в т. ч. с лёгкой или бессимптомной формой. (Даже при слабовыраженных симптомах человек активно выделяет вирус и может заражать окружающих.)
• Дополнительный источник — реконвалесцент, выделяющий вирус в среднем в течение двух недель от начала заболевания. (Выделение вируса может продолжаться и после стихания острых симптомов, что создаёт риск распространения инфекции.)

2. Механизмы и пути передачи вируса гриппа

• Аэрогенный механизм (основной):
• реализуется воздушно‑капельным и воздушно‑пылевым путями;
• возбудитель распространяется при разговоре, кашле, чихании;
• максимальное количество вируса содержится в крупнокапельной фазе аэрозоля, выделяемого больным;
• радиус рассеивания вируса составляет 2–3 м. (Это определяет необходимость соблюдения дистанции для снижения риска заражения.)
• Контактно‑бытовой механизм (имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение):
• реализуется через предметы обихода, соски, игрушки, бельё, посуду;
• менее значим из‑за особенностей устойчивости вируса во внешней среде и специфики его передачи.

3. Устойчивость вируса во внешней среде

• Длительность выживания возбудителей с сохранением вирулентных и патогенных свойств варьирует от нескольких часов до 7–12 дней. (Продолжительность зависит от условий внешней среды — температуры, влажности, наличия солнечного света и т. д.)

4. Восприимчивость населения

• Восприимчивость к вирусу гриппа всеобщая.
• В течение жизни человек многократно встречается с вирусами гриппа, но это не исключает восприимчивости к новым штаммам. (Иммунитет, сформированный к одному штамму, часто не защищает от других, особенно существенно изменённых вариантов.)

5. Интенсивность эпидемического процесса

• Выделяют следующие варианты:
• спорадическая заболеваемость — единичные случаи, не связанные между собой;
• вспышки — локальное увеличение числа случаев в ограниченном коллективе или местности;
• эпидемии — широкое распространение инфекции в регионе или стране;
• пандемии — глобальное распространение инфекции.
• Продолжительность эпидемий гриппа в крупных городах в среднем составляет 6–8 недель, охватывая от 4 до 8 % и более населения. (Сезонный характер эпидемий связан с особенностями циркуляции вирусов и восприимчивостью населения.)

6. Пандемии гриппа

• Вызываются, как правило, новыми шифтовыми вариантами вируса гриппа, к которым восприимчива подавляющая часть населения. (Шифтовые варианты возникают в результате реассортации геномов разных штаммов и обладают принципиально новыми антигенными свойствами.)
• Пандемический вирус имеет глобальное распространение и поражает 10 % и более населения.
• Характеризуются очень тяжёлой формой заболеваний.

7. Глобальная статистика заболеваемости и смертности

• По данным ВОЗ, ежегодные эпидемии гриппа приводят:
• примерно к 3–5 млн случаев тяжёлых форм заболевания;
• к 290–650 тыс. случаев смерти во всём мире. (Эти цифры подчёркивают высокую медико‑социальную значимость гриппа.)

8. Система эпидемиологического надзора в России

• Применяются два метода эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ:
• рутинный;
• сигнальный (дозорный).
• В систему рутинного эпидемиологического надзора включены:
• 60 территориальных управлений Роспотребнадзора;
• базовые вирусологические лаборатории, закреплённые за:
• ФГБУ «НИИ гриппа имени А. А. Смородинцева» Минздрава России (50 опорных баз);
• Институтом вирусологии им. Д. И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи» Минздрава России (10 опорных баз).
• Система охватывает практически всю территорию страны, что позволяет оперативно отслеживать циркуляцию вирусов и своевременно реагировать на угрозы. (Комплексный подход к надзору обеспечивает раннее выявление новых штаммов и прогнозирование эпидемий.)

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Коды по МКБ-10

J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа

J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа

J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

2. По течению заболевания

• Типичное (манифестное):
• чёткие клинические проявления гриппа;
• характерная симптоматика (острое начало, лихорадка, интоксикация, катаральные явления);
• позволяет легко поставить диагноз на основании клинической картины.
• Атипичное:
• стёртые или отсутствующие симптомы;
• затрудняет своевременную диагностику;
• повышает риск распространения инфекции.

Виды атипичного течения:

o бессимптомное:

§ полное отсутствие клинических проявлений при наличии инфицирования;

§ выявляется только лабораторно;

§ пациент заразен, но не подозревает о болезни.

o стёртая форма:

§ минимальные проявления заболевания;

§ симптомы слабо выражены (напоминают лёгкое ОРЗ);

§ пациент может продолжать обычную активность, распространяя вирус.

3. По тяжести (Приложение А3, таблица 1 – с пояснениями)

Критерии оценки тяжести течения гриппа

1. Лёгкая степень тяжести

• Лихорадка и интоксикация: температура тела до 38,5 ∘C. (Умеренное повышение температуры, общее самочувствие страдает незначительно.)
• Пульс и САД: пульс — менее 90 уд./мин, систолическое артериальное давление (САД) — 110 мм рт. ст. и выше. (Показатели в пределах нормы или незначительно изменены, что говорит об отсутствии серьёзной нагрузки на сердечно‑сосудистую систему.)
• Частота дыхательных движений (ЧДД): 16–23 в минуту. (Соответствует норме, нет признаков дыхательной недостаточности.)
• Катаральные явления: умеренная головная боль, умеренный кашель, насморк. (Симптомы не вызывают значительного дискомфорта, не ограничивают повседневную активность.)
• Тошнота и рвота: отсутствуют. (Нет признаков выраженного токсического воздействия на организм.)
• Осложнения: отсутствуют. (Заболевание протекает без присоединения вторичных патологических процессов.)
• Неврологические симптомы: менингеальный синдром, нарушение сознания, судороги, бред и делирий отсутствуют. (Центральная нервная система не вовлечена в патологический процесс.)
• Длительность заболевания: до 6 дней. (Быстрое выздоровление, типичное для неосложнённого течения.)

2. Средняя степень тяжести

• Лихорадка и интоксикация: температура тела от 38,6 до 39,5 ∘C. (Более выраженное повышение температуры, сопровождается умеренной интоксикацией.)
• Пульс и САД: пульс 90–120 уд./мин, САД менее 110 мм рт. ст. (Наблюдается учащение пульса и некоторое снижение давления, что отражает реакцию организма на инфекцию.)
• ЧДД: более 24 в минуту. (Учащённое дыхание, может свидетельствовать о начале дыхательной недостаточности или повышенной потребности в кислороде.)
• Катаральные явления: сухой мучительный кашель с болями за грудиной. (Более выраженные респираторные симптомы, вызывающие дискомфорт и ограничивающие активность.)
• Тошнота: возможна. (Может быть связана с интоксикацией, но не является доминирующим симптомом.)
• Рвота: отсутствует. (Отсутствие тяжёлого токсического воздействия на центральную нервную систему.)
• Осложнения: имеются. (Могут развиваться лёгкие или умеренные осложнения, требующие внимания врача.)
• Неврологические симптомы: менингеальный синдром и нарушение сознания отсутствуют. Судороги, бред и делирий также не наблюдаются. (Неврологическая симптоматика минимальна или отсутствует.)
• Длительность заболевания: 6–8 дней. (Более длительное течение по сравнению с лёгкой формой, требуется больше времени для восстановления.)

3. Тяжёлая степень тяжести

• Лихорадка и интоксикация: температура тела более 39,6 ∘C, сильная головная боль, ломота во всём теле, бессонница, анорексия (отсутствие аппетита). (Выраженная интоксикация, значительно ухудшающая общее состояние пациента.)
• Пульс и САД: пульс более 120 уд./мин, нередко аритмичен, САД менее 90 мм рт. ст., тоны сердца глухие. (Серьёзные нарушения сердечно‑сосудистой деятельности, указывающие на значительную нагрузку на организм.)
• ЧДД: более 28 в минуту. (Выраженная дыхательная недостаточность, требующая контроля и возможной респираторной поддержки.)
• Катаральные явления: болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной. (Тяжёлые респираторные симптомы, значительно ограничивающие качество жизни.)
• Тошнота: часто. (Признак выраженной интоксикации, влияющей на желудочно‑кишечный тракт.)
• Рвота: возможна. (Указывает на прогрессирование интоксикации.)
• Осложнения: имеются, могут включать серьёзные состояния, требующие интенсивной терапии. (Риск развития жизнеугрожающих осложнений.)
• Неврологические симптомы: возможен менингеальный синдром, оглушение или сопор (угнетение сознания). Возможны судороги и бред. (Вовлечение центральной нервной системы в патологический процесс, что ухудшает прогноз.)
• Длительность заболевания: 9 дней и более. (Длительное течение, медленное восстановление, высокий риск остаточных явлений.)

4. Очень тяжёлая степень (гипертоксическая)

• Лихорадка и интоксикация: температура свыше 40,0 ∘C, бурно развивающиеся симптомы интоксикации. (Крайне тяжёлое состояние, требующее немедленной медицинской помощи.)
• Пульс и САД: пульс более 120 уд./мин, нередко аритмичен, САД менее 90 мм рт. ст., тоны сердца глухие. (Тяжёлые нарушения сердечно‑сосудистой системы, риск развития шока.)
• ЧДД: более 28 в минуту. (Выраженная дыхательная недостаточность, возможно развитие отёка лёгких.)
• Катаральные явления: не выражены. (На фоне тяжёлой интоксикации респираторные симптомы могут отходить на второй план.)
• Тошнота: возможна. (Связана с тяжёлой интоксикацией и нарушением функций внутренних органов.)
• Рвота: часто. (Признак глубокого токсического поражения, может приводить к обезвоживанию.)
• Осложнения: неотложные состояния, включая геморрагический токсический отёк лёгких, риск смертельного исхода от дыхательной и сердечно‑сосудистой недостаточности. (Жизнеугрожающие осложнения, требующие реанимационных мероприятий.)
• Неврологические симптомы: часто наблюдается менингеальный синдром, сопор или кома (глубокое угнетение сознания), возможны судороги, часто бред и делирий. (Тяжёлое поражение центральной нервной системы.)
• Длительность заболевания: молниеносное течение. (Быстрое прогрессирование симптомов, крайне высокий риск летального исхода без экстренной помощи.)

4. По характеру течения

• Неосложнённое:
• заболевание ограничивается типичными проявлениями гриппа;
• без присоединения дополнительных патологических процессов;
• симптомы обусловлены прямым действием вируса;
• полное выздоровление в типичные сроки;
• наиболее частый вариант течения при своевременном лечении и отсутствии факторов риска.
• Осложнённое:
• присоединение дополнительных патологических состояний на фоне гриппа;
• требует расширенной диагностики и терапии.

Виды осложнений:

• Специфические (вирус‑ассоциированные):
• вызваны непосредственным действием вируса гриппа или иммунными реакциями на него;
• примеры: вирусная пневмония, менингит, энцефалит, миокардит;
• обусловлены тропизмом вируса к различным тканям и органам, а также аутоиммунными процессами.
• Неспецифические:
• развиваются вследствие активации вторичной микрофлоры или декомпенсации хронических заболеваний;
• включают два подтипа:
• бактериальные осложнения:
• присоединение бактериальной инфекции (бактериальная пневмония, синусит, отит, тонзиллит);
• возбудители: стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка и др.;
• чаще возникают на 5–7‑й день болезни, когда защитные силы организма ослаблены.
• обострение/декомпенсация хронических заболеваний:
• ухудшение течения имеющихся хронических патологий;
• примеры: обострение ХОБЛ, бронхиальной астмы, сердечно‑сосудистых заболеваний, сахарного диабета;
• особенно актуально для пациентов с сопутствующими заболеваниями.

5. Классификация по ВОЗ (Приложение А3, таблица 2 – с пояснениями)

Клинические признаки гриппа разной степени тяжести

1. Неосложнённый грипп (лёгкая и среднетяжёлая формы)

А. Респираторные симптомы:

• лихорадка;
• кашель;
• боль в горле;
• насморк.

(Типичные проявления вирусного поражения верхних дыхательных путей. Могут присутствовать частично либо в полном объёме.)

Б. Симптомы интоксикации:

• головная боль;
• мышечные боли;
• недомогание.

(Обусловлены циркуляцией вирусных токсинов и цитокинов в крови.)

В. Особенности течения:

• отсутствие одышки (указывает на отсутствие поражения нижних дыхательных путей и дыхательной недостаточности);
• возможны симптомы поражения ЖКТ (диарея или рвота) при отсутствии признаков дегидратации (кратковременны, не приводят к серьёзным нарушениям водно‑электролитного баланса);
• у некоторых больных — атипичные симптомы или атипичная клиническая картина (например, отсутствие лихорадки, что затрудняет своевременную диагностику).

2. Осложнённый грипп (тяжёлая и крайне тяжёлая формы)

А. Дыхательные нарушения:

• одышка;
• гипоксия;
• рентгенологические признаки поражения нижних дыхательных путей (пневмония).

(Свидетельствуют о распространении воспалительного процесса на лёгочную ткань, развитии дыхательной недостаточности.)

Б. Поражение ЦНС:

• энцефалопатия;
• энцефалит.

(Указывают на вовлечение центральной нервной системы — прямое вирусное поражение или аутоиммунный процесс.)

В. Нарушения водно‑электролитного баланса:

• тяжёлая дегидратация организма.

(Возникает из‑за длительной лихорадки, рвоты, диареи, недостаточного приёма жидкости; нарушает работу всех органов и систем.)

Г. Вторичные осложнения:

• почечная недостаточность;
• полиорганная недостаточность;
• септический шок;
• рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани);
• миокардиты (воспаление сердечной мышцы).

(Развиваются как следствие тяжёлой интоксикации, системного воспаления, присоединения бактериальной инфекции или аутоиммунных реакций. Значительно ухудшают прогноз, требуют интенсивной терапии.)

Д. Обострение хронических заболеваний:

• бронхиальная астма;
• ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких);
• хронический гепатит;
• почечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• сердечно‑сосудистые заболевания (например, застойная сердечная недостаточность).

(Инфекция служит провоцирующим фактором, вызывающим декомпенсацию уже имеющихся патологий. Утяжеляет течение гриппа и требует коррекции основной терапии.)

Е. Сопутствующие состояния, требующие госпитализации:

• бактериальная пневмония (часто присоединяется на 5–7‑й день болезни, вызвана активацией вторичной микрофлоры на фоне ослабленного иммунитета);
• любые другие заболевания и симптомы, указывающие на прогрессирование и ухудшение состояния пациента (служат сигналом к пересмотру тактики лечения, возможно — к переводу в отделение интенсивной терапии).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Инкубационный период

• Длительность: от 1 до 4 дней, в среднем около 48 часов (короткий инкубационный период способствует быстрому распространению инфекции в коллективе).
• Лёгкие формы: симптомы могут быть схожи с другими ОРВИ — например, отмечаются боль в горле и ринорея (затрудняет раннюю дифференциальную диагностику гриппа от других респираторных вирусных инфекций).
• Дополнительные проявления: возможен лёгкий конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаз, обычно невыраженное).

2. Начало и основные симптомы у взрослых

• Характер начала: внезапный (резкое ухудшение состояния отличает грипп от многих других ОРВИ, где симптомы нарастают постепенно).
• Ключевые симптомы:
• озноб (ощущение холода, сопровождающееся мышечной дрожью);
• лихорадка (повышение температуры тела, часто до высоких значений);
• прострация (состояние крайней слабости, упадка сил, невозможности выполнять обычные действия);
• кашель (может меняться по характеру в течение болезни);
• боли в мышцах и суставах, преимущественно в нижних конечностях (миалгии и артралгии связаны с действием вирусных токсинов на мышечную и нервную ткань).
• Головная боль: сильная, часто сопровождается:
• светобоязнью (непереносимость яркого света);
• болезненностью и дискомфортом при надавливании на глазные яблоки;
• дискомфортом при движении глаз (связано с интоксикацией и отёком тканей вокруг глазных яблок).

3. Респираторные симптомы (динамика)

• Начальная фаза: респираторные проявления могут быть лёгкими:
• першение в горле (раздражение слизистой глотки);
• жжение за грудиной (раздражение трахеи);
• непродуктивный (сухой) кашель (кашель без выделения мокроты, связан с воспалением верхних дыхательных путей);
• иногда насморк (ринорея, менее выражен, чем при риновирусной инфекции).
• Поздняя фаза: поражение нижних дыхательных путей становится преобладающим:
• кашель становится стойким, хриплым и продуктивным (появляется мокрота, что может указывать на вовлечение бронхов и развитие бронхита).

4. Желудочно-кишечные симптомы

• Могут возникать, особенно при заражении пандемическим штаммом гриппа А (H1N1) pdm09 (особенность данного штамма — способность вызывать гастроинтестинальные проявления).
• У детей: возможны выраженная тошнота, рвота или боль в животе (встречается чаще, чем у взрослых, из‑за особенностей иммунной реакции и большей восприимчивости желудочно‑кишечного тракта).
• У младенцев: может развиваться синдром, подобный сепсису (тяжёлое состояние с лихорадкой, нарушением микроциркуляции, требует дифференциальной диагностики с бактериальными инфекциями).

5. Динамика симптомов во времени

• Через 2–3 дня острые симптомы (лихорадка, озноб, миалгии) быстро проходят (основная фаза болезни короткая, но не означает полного выздоровления).
• Лихорадка может сохраняться до 5 дней (длительность лихорадки — важный критерий для оценки тяжести и динамики болезни, при затяжном течении требуется исключение осложнений).
• После стихания острых проявлений могут сохраняться:
• кашель (может длиться несколько дней или недель, связан с восстановлением слизистой дыхательных путей);
• слабость (общая астенизация организма после инфекционного процесса);
• потливость (вегетативные нарушения, связанные с восстановлением терморегуляции);
• утомляемость (снижение работоспособности, может сохраняться длительное время — до нескольких недель).

6. Лабораторные признаки при неосложнённом гриппе

• Лейкопения с нейтропенией (снижение общего числа лейкоцитов и нейтрофилов — типичная реакция на вирусную инфекцию, связана с перераспределением клеток и подавлением костномозгового кроветворения).
• Относительный лимфоцитоз и моноцитоз (увеличение доли лимфоцитов и моноцитов в лейкоцитарной формуле, отражает иммунный ответ организма на вирус).
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов) у большинства больных остаётся в норме (неспецифический показатель воспаления не всегда меняется при вирусных инфекциях, в отличие от бактериальных).

7. Рентгенологические признаки

• При рентгенологическом исследовании лёгких в остром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка (неспецифическое изменение, отражающее отёк и полнокровие сосудов лёгких; не указывает напрямую на пневмонию, но может свидетельствовать о вирусном поражении респираторного тракта).

8. Группы высокого риска осложнений от гриппа

• Дети младше 5 лет (недостаточно сформированный иммунитет, высокая восприимчивость к инфекциям).
• Особенно высокий риск — у детей младше 2 лет (наибольшая уязвимость из‑за незрелости иммунной системы).
• Взрослые старше 65 лет (возрастное снижение иммунитета, частое наличие сопутствующих заболеваний, сниженная способность к восстановлению).
• Люди с хроническими заболеваниями:
• сердечно‑лёгочные заболевания (повышенная нагрузка на сердце и лёгкие при гриппе может привести к декомпенсации);
• сахарный диабет (нарушение обмена веществ снижает сопротивляемость инфекциям);
• почечная или печёночная недостаточность (снижение детоксикационной функции организма);
• гемоглобинопатии (нарушения структуры гемоглобина могут усугублять гипоксию);
• иммунодефицит (любого генеза — врождённый, приобретённый, ятрогенный — резко повышает риск тяжёлого течения и осложнений).
• Беременные женщины во 2‑м или 3‑м триместре (физиологическая иммуносупрессия во время беременности, повышенная нагрузка на сердечно‑сосудистую и дыхательную системы).
• Пациенты с расстройствами, нарушающими обработку респираторных секретов:
• когнитивная дисфункция (не могут адекватно откашливать мокроту);
• нервно‑мышечные расстройства (нарушена механика кашля);
• инсульт (возможны нарушения глотания и кашля);
• судорожные расстройства (риск аспирации, нарушения дыхания во время приступа).
• Пациенты ≤ 18 лет, принимающие ацетилсалициловую кислоту (высокий риск развития синдрома Рея — тяжёлого поражения печени и мозга при вирусных инфекциях).

9. Частота осложнений гриппа

• Возникают у 10–15 % больных (в общей популяции).
• До 30 % среди госпитализированных пациентов (чаще у лиц из групп риска).

10. Основные группы пациентов с высоким риском осложнений

• пожилые люди старше 65 лет;
• беременные;
• пациенты с бронхиальной астмой и другими хроническими заболеваниями лёгких (риск дыхательной недостаточности);
• пациенты с заболеваниями сердечно‑сосудистой, нервной и эндокринной систем, метаболическим синдромом, болезнями печени и почек (любые хронические заболевания снижают компенсаторные возможности организма);
• иммунокомпрометированные лица (с ослабленным иммунитетом из‑за болезни или лечения);
• взрослые, длительно применявшие ацетилсалициловую кислоту (риск токсических осложнений и синдрома Рея).

11. Осложнения гриппа (первичные)

• Вирусная пневмония (прямое поражение лёгочной ткани вирусом гриппа);
• Острый респираторный дистресс‑синдром (ОРДС) (тяжёлое поражение альвеол с развитием дыхательной недостаточности);
• Токсический геморрагический отёк лёгких (острое накопление жидкости и крови в лёгочных альвеолах);
• Ложный круп (отёк гортани с затруднением дыхания, чаще у детей);
• Острая дыхательная недостаточность (ОДН) (неспособность лёгких обеспечить адекватный газообмен);
• Острая циркуляторная недостаточность, инфекционно‑токсический шок (ИТШ) (резкое падение артериального давления из‑за действия токсинов);
• Инфекционно‑токсическая энцефалопатия (ИТЭ) (поражение головного мозга токсинами вируса);
• Отёк головного мозга (угрожающее жизни состояние с повышением внутричерепного давления);
• Острая иммуносупрессия (временное подавление иммунитета, особенно опасно у беременных);
• Неврологические осложнения: менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелит, энцефаломиелополирадикулоневрит, моно- и полиневриты, синдром Гийена‑Барре, радикулиты, невриты (поражение центральной и периферической нервной системы);
• Синдром Рея (тяжёлое поражение печени и мозга, связанное с приёмом ацетилсалициловой кислоты при вирусной инфекции);
• Миокардит (воспаление сердечной мышцы).

12. Вторичные осложнения гриппа

• Вторичная пневмония (бактериальная или вирусно‑бактериальная) (присоединение бактериальной флоры на фоне ослабленного иммунитета);
• Септический шок (тяжёлая инфекция с распространением бактерий в кровь);
• Осложнения со стороны ЛОР‑органов: гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы, тубоотиты, лакунарная и фолликулярная ангина (воспаление придаточных пазух носа, среднего уха, глотки);
• Декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний: бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек (грипп провоцирует обострение хронических процессов).

13. Пневмония как осложнение гриппа

• Одно из частых осложнений (развивается на фоне вирусной инфекции).
• Чаще стрептококковой и стафилококковой этиологии (вторичное бактериальное поражение).
• Чаще развивается у пациентов группы высокого риска: с хроническими заболеваниями лёгких и сердца, пожилых.
• Развивается в конце 1‑й — начале 2‑й недели болезни (постгриппозный период).
• Антибактериальное лечение даёт хорошие результаты (важно вовремя распознать бактериальную природу осложнения).
• Может иметь интерстициальный или очаговый характер (разная степень поражения лёгочной ткани).

14. Тяжёлое осложнение — отёк головного мозга (ОНГМ)

• Характерные признаки:
• сильная головная боль;
• рвота;
• судороги;
• оглушённость, потеря сознания;
• повышение АД;
• одышка, тахикардия;
• менингеальный синдром;
• застойные явления на глазном дне.

15. Другие частые и редкие осложнения

• Частые: синуситы и отиты (распространённые осложнения из‑за близости ЛОР‑органов к очагу инфекции).
• Редкие: пиелонефрит и пиелоцистит (непрямое следствие гриппа, чаще связано с активацией собственной микрофлоры).
• Прочие: диэнцефальный синдром, менингоэнцефалит, астеновегетативный синдром (поражение различных отделов нервной системы).

16. Летальность при гриппе

• В период крупных эпидемий не превышает 1–2 % (относительно невысокий показатель при широком распространении инфекции).
• Причины смерти при тяжёлой форме гриппа:
• отёк мозга (критическое повышение внутричерепного давления);
• геморрагический отёк лёгких (массивное пропотевание жидкости и крови в альвеолы);
• острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок).

Группы риска тяжёлого течения гриппа (Приложение: Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния):

1. Беременные женщины — на любом сроке беременности и в послеродовый период.
(Повышенная нагрузка на организм и физиологические изменения в период беременности могут способствовать более тяжёлому течению гриппа и развитию осложнений.)

2. Лица с хроническими заболеваниями лёгких — включая бронхиальную астму, ХОБЛ и другие подобные патологии.
(Поражение дыхательной системы усугубляет воздействие вируса, повышает риск развития тяжёлых респираторных осложнений, таких как пневмония.)

3. Лица с хроническими заболеваниями сердечно‑сосудистой системы — в т. ч. пороки сердца, гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) с признаками сердечной недостаточности и др.
(Грипп может провоцировать декомпенсацию сердечно‑сосудистых заболеваний, обострения и жизнеугрожающие состояния.)

4. Лица с нарушениями обмена веществ — например, с сахарным диабетом, ожирением 2–3 степени и т. п.
(Нарушенный метаболизм и сопутствующие состояния снижают иммунный ответ и повышают вероятность тяжёлого течения инфекции и осложнений.)

5. Лица с хронической болезнью почек
(Сниженная функция почек влияет на общую резистентность организма и может осложнять течение гриппа, а также затруднять подбор терапии.)

6. Лица с хроническими заболеваниями печени
(Нарушение функции печени снижает детоксикационную способность организма, что может приводить к более тяжёлому течению вирусной инфекции.)

7. Лица с определёнными неврологическими состояниями — включая нейромускульные и нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию.
(Неврологические расстройства могут ограничивать защитные реакции организма, повышать риск осложнений со стороны ЦНС и усугублять общее состояние при гриппе.)

8. Лица с гемоглобинопатиями
(Нарушения структуры или синтеза гемоглобина ухудшают транспорт кислорода, что при гриппе может приводить к гипоксии и более тяжёлому течению болезни.)

9. Лица с иммунодефицитами — первичными и вторичными (включая ВИЧ‑инфекцию, приём иммунодепрессантов и т. п.).
(Ослабленная иммунная система не может эффективно противостоять вирусу, что повышает риск тяжёлого течения, затяжного выздоровления и вторичных инфекций.)

10. Лица со злокачественными новообразованиями
(Онкологические заболевания и их лечение (химиотерапия, лучевая терапия) подавляют иммунную систему, делая организм особенно уязвимым к инфекциям и их осложнениям.)

11. Лица в возрасте 65 лет и старше
(Возрастные изменения иммунной системы и наличие сопутствующих заболеваний повышают вероятность тяжёлого течения гриппа, осложнений и летальных исходов.)

ДИАГНОСТИКА

1. Общая концепция диагностики

Диагностика гриппа у взрослых базируется на комплексном подходе, который включает:

• сбор эпидемиологического и клинического анамнеза;
• проведение клинического осмотра;
• выполнение лабораторных и специальных методов обследования.

Цели диагностики:

• определение нозологии (подтверждение, что речь идёт именно о гриппе);
• установление клинической формы заболевания;
• оценка тяжести состояния пациента;
• выявление возможных осложнений;
• определение показаний к терапии (выбор оптимальной схемы лечения).

Критерии установления диагноза

Ключевой принцип диагностики зависит от эпидемиологической ситуации:

• В период эпидемических подъёмов заболеваемости диагноз «грипп» может быть установлен:
• на основании лабораторного подтверждения (выявление вируса гриппа или антител к нему);
• либо на основании клинических и эпидемиологических данных (при наличии типичной симптоматики и контакта с инфицированными лицами в условиях эпидемии).
• Вне периода эпидемии для постановки диагноза требуется обязательное лабораторное подтверждение, поскольку схожие симптомы могут вызывать другие ОРВИ.

2. Жалобы и анамнез

1. Жалобы пациента

При сборе жалоб рекомендуется обратить внимание на следующие симптомы — они помогают определить тяжесть и длительность заболевания:

• Повышенная температура тела (указывает на наличие инфекционного процесса, степень гипертермии косвенно отражает тяжесть течения).
• Признаки интоксикации:
• слабость (снижение общей активности, быстрая утомляемость);
• снижение аппетита (нарушение пищевого поведения как проявление общей интоксикации организма).
• Ломота в мышцах и суставах (миалгии и артралгии — характерный признак гриппа, обусловленный действием вирусных токсинов на ткани).
• Боль при движении глазных яблок (специфический симптом гриппа, связанный с отёком и воспалением тканей орбиты и интоксикацией).
• Катаральные явления:
• насморк (ринорея — воспаление слизистой оболочки носа);
• боли в горле (фарингит или тонзиллит — воспаление глотки или миндалин);
• кашель (может быть сухим или продуктивным, отражает поражение верхних и/или нижних дыхательных путей);
• царапающие боли за грудиной (раздражение трахеи, часто встречается при гриппе).
• Боль в грудной клетке (может указывать на вовлечение в процесс бронхов или лёгких, требует дифференциальной диагностики с пневмонией и другими осложнениями).

2. Эпидемиологический анамнез

Для клинической диагностики важно собрать следующие сведения:

• Пребывание в очаге ОРВИ в период, соответствующий инкубационному периоду гриппа (1–4 дня) (повышает вероятность заражения, особенно в условиях скученности людей: школа, офис, общественный транспорт).
• Контакт с пациентом с гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или с пациентом (в т. ч. умершим) с лабораторно подтверждённым диагнозом «грипп» в течение менее чем 7 дней до появления первых симптомов (прямой эпидемиологический маркер возможного инфицирования).
• Оценка степени контакта с учётом механизма и пути передачи инфекции (воздушно‑капельный путь — основной при гриппе; длительность и близость общения с больным влияют на риск заражения).

3. Эпидемиологическая обстановка

Рекомендуется учитывать наличие эпидемического подъёма заболеваемости гриппом в регионе (сезонность — грипп чаще регистрируется зимой и ранней весной; регистрация вспышек в коллективе или городе повышает вероятность диагноза даже при нетипичной клинической картине).

4. Приём противовирусных препаратов

Важно выяснить, принимал ли пациент противовирусные препараты системного действия до обращения за медицинской помощью (информация необходима для решения вопроса о коррекции терапии: оценки эффективности уже начатого лечения, исключения передозировки или несовместимости препаратов).

5. Сопутствующие состояния и факторы риска

Необходимо выявить наличие:

• Хронических заболеваний (сердечно‑сосудистые, лёгочные, эндокринные и др. — могут осложнить течение гриппа и ухудшить прогноз).
• Беременности (физиологическая иммуносупрессия во 2–3 триместре повышает риск тяжёлого течения гриппа и осложнений для матери и плода).
• Других состояний, повышающих риск тяжёлого и осложнённого течения гриппа (возраст < 5 лет или > 65 лет, иммунодефициты, приём иммуносупрессивных препаратов и т. д.).

3. Физикальное обследование

Развёрнутые тезисы: физикальное обследование при гриппе

1. Первичный приём и общий осмотр

• Кто проводит: осмотр может выполнить врач‑инфекционист, врач‑терапевт, участковый врач или врач общей практики (специалисты первичного звена, способные оценить состояние пациента и назначить первичную диагностику и лечение).
• Характер осмотра: полный общетерапевтический общий осмотр (комплексная оценка состояния организма, позволяющая выявить ключевые признаки заболевания и определить дальнейшую тактику обследования).
• Оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек:
• Цвет (гиперемия — покраснение, может указывать на интоксикацию и расширение сосудов; бледность — возможна при выраженной интоксикации или обезвоживании; цианоз — синюшность, признак гипоксии, требует срочной оценки дыхательной и сердечно‑сосудистой систем).
• Влажность (повышенная влажность (потливость) часто сопровождает лихорадку; сухость может указывать на обезвоживание).
• Отёчность (местный или общий отёк может свидетельствовать о нарушении микроциркуляции, аллергической реакции или сердечной недостаточности).
• Инъекция сосудов склер (покраснение белков глаз из‑за расширения сосудов — неспецифический признак воспаления или интоксикации).

2. Оценка респираторных симптомов и поведения пациента

При осмотре обращают внимание на:

• Одышку (субъективное ощущение нехватки воздуха; её наличие и степень выраженности помогают оценить тяжесть поражения дыхательной системы).
• Характер мокроты (если есть кашель с выделением мокроты, важно оценить её цвет, консистенцию и объём: прозрачная — чаще при вирусной инфекции, гнойная (жёлтая/зелёная) — может указывать на присоединение бактериальной флоры).
• Дистанционные хрипы (хрипы, слышимые на расстоянии без стетоскопа, — признак выраженного сужения дыхательных путей или скопления мокроты; требуют немедленной оценки и лечения).
• Положение и поведение пациента (вынужденное положение (например, сидя с упором на руки при затруднённом дыхании) может указывать на тяжёлую дыхательную недостаточность; вялость, апатия — на выраженную интоксикацию).

3. Оценка жизненно важных показателей

Для определения степени тяжести заболевания, выявления осложнений и сопутствующих патологий измеряют:

• Частоту дыхательных движений (ЧДД) (норма у взрослого — 12–16 в минуту; увеличение ЧДД (тахипноэ) может быть признаком дыхательной недостаточности, пневмонии или интоксикации; снижение (брадипноэ) — редкий, но опасный симптом, требующий срочной помощи).
• Артериальное давление (АД) (норма — около 120/80 мм рт. ст.; гипотония (снижение АД) возможна при интоксикации, шоке; гипертония (повышение АД) — при стрессе, боли, отёке мозга).
• Частоту сердечных сокращений (ЧСС) (норма — 60–90 уд./мин; тахикардия (учащение ЧСС) часто сопровождает лихорадку и интоксикацию; брадикардия (урежение ЧСС) — редкий симптом, может быть при тяжёлых осложнениях).
• Температуру тела (термометрия общая) (лихорадка — ключевой признак инфекционного процесса; степень повышения температуры (субфебрильная, фебрильная, гиперпиретическая) помогает оценить тяжесть состояния; отсутствие лихорадки при гриппе может указывать на атипичное течение или иммунодефицит).

4. Неспецифическая лабораторная диагностика

1. Общий (клинический) анализ крови

• Кому назначается: всем пациентам с подозрением на грипп (позволяет подтвердить диагноз, оценить тяжесть состояния и вовремя выявить осложнения).
• Исследуемые показатели:
• уровень эритроцитов (оценка кислородтранспортной функции крови);
• гематокрит (соотношение объёма форменных элементов и плазмы, помогает оценить степень обезвоживания или гипергидратации);
• уровень лейкоцитов (общий показатель иммунного ответа);
• уровень тромбоцитов (оценка системы гемостаза);
• лейкоцитарная формула (соотношение разных видов лейкоцитов, помогает дифференцировать вирусную и бактериальную инфекцию).
• Результаты при неосложнённом течении гриппа:
• нормоцитоз или лейкопения (нормальное или сниженное общее число лейкоцитов — типично для вирусной инфекции);
• нейтропения (снижение числа нейтрофилов — отражает перераспределение клеток и угнетение костномозгового кроветворения);
• эозинопения (уменьшение числа эозинофилов — неспецифический признак острой фазы воспаления);
• относительный лимфоцитоз (увеличение доли лимфоцитов в лейкоцитарной формуле — иммунный ответ на вирус);
• моноцитоз (повышение числа моноцитов — признак активации макрофагального звена иммунитета).
• Изменения при бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т. д.):
• лейкоцитоз (повышение общего числа лейкоцитов — реакция на бактериальную инфекцию);
• палочкоядерный нейтрофилёз (увеличение числа незрелых форм нейтрофилов — признак активного воспаления);
• повышение СОЭ (ускорение скорости оседания эритроцитов — неспецифический маркер воспаления).
• Особенности при интерстициальном вирусном поражении лёгких:
• лейкопения (снижение общего числа лейкоцитов);
• нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом (увеличение нейтрофилов, в т. ч. незрелых форм — отражает реакцию на вирусное поражение ткани);
• анемия (снижение уровня эритроцитов и/или гемоглобина — может быть связана с угнетением кроветворения или кровопотерей);
• тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов — риск кровотечений, нарушение гемостаза).

2. Общий (клинический) анализ мочи

• Кому назначается: всем пациентам с подозрением на грипп (помогает выявить почечную дисфункцию и декомпенсацию сопутствующих заболеваний).
• Цель исследования:
• оценить функцию почек (исключить поражение на фоне интоксикации или присоединения вторичной инфекции);
• выявить признаки декомпенсации хронических заболеваний (сахарный диабет, гломерулонефрит и т. д.);
• отследить динамику состояния на фоне лечения.
• Результаты при неосложнённом течении гриппа: патологических изменений нет (моча соответствует норме, что подтверждает отсутствие поражения почек).
• Изменения при выраженной лихорадке и интоксикации:
• увеличение плотности мочи (концентрированная моча — признак обезвоживания на фоне высокой температуры);
• невыраженная лейкоцитурия (небольшое повышение числа лейкоцитов в моче — реакция на общую интоксикацию);
• протеинурия (появление белка в моче — временное, связано с лихорадкой и повреждением клубочков);
• цилиндрурия (наличие цилиндров в моче — отражает поражение канальцев, обычно транзиторное).
• Динамика изменений: все указанные отклонения носят транзиторный характер (временный), исчезают при:
• нормализации температуры тела;
• купировании проявлений общей инфекционной интоксикации (улучшении самочувствия, снижении симптомов гриппа).

5. Специфическая лабораторная диагностика

1. Общие показания к специфической диагностике

• Кому назначается: всем пациентам с симптомами гриппоподобного заболевания (позволяет точно определить возбудителя и назначить целенаправленное лечение).
• Цель: идентификация возбудителя гриппа для своевременного назначения этиотропной терапии (лечения, направленного против конкретного вируса).

2. Методы диагностики на амбулаторном этапе

• Экспресс‑метод иммунохроматографии (ИХА):
• Что выявляет: антигены вирусов гриппа A и B (Influenza virus A, Influenza virus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки (быстрый тест, дающий результат в течение нескольких минут).
• Кому проводится: всем лицам с симптомами гриппоподобного заболевания, обратившимся за медицинской помощью не позднее 2 суток с момента появления симптомов (в этот период концентрация вируса в носоглотке максимальна, что повышает точность теста).
• Молекулярно‑биологическое исследование методом ПЦР:
• Что выявляет: РНК вируса гриппа A (Influenzavirus A) и вируса гриппа B (Influenzavirus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки (высокая чувствительность и специфичность метода).
• Показания к проведению (по клинико‑эпидемиологическим данным):
• эпидемический очаг ОРИ (регистрация случаев гриппа в коллективе);
• неблагоприятная эпидемическая ситуация в регионе (превышение эпидемического порога заболеваемости);
• тяжёлое течение заболевания (лихорадка выше 38 °C или подозрение на поражение нижних дыхательных путей);
• пожилой возраст (старше 65 лет — группа высокого риска осложнений);
• угроза развития ОРДС (острого респираторного дистресс‑синдрома) при наличии хронической патологии:
• заболевания сердечно‑сосудистой системы;
• заболевания органов дыхания;
• заболевания центральной нервной системы;
• сахарный диабет;
• ожирение (любые хронические заболевания повышают риск тяжёлого течения гриппа).

3. Диагностика в стационаре

• Метод: молекулярно‑биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР (определение РНК вирусов гриппа A и B).
• Кому и когда проводится: всем лицам с симптомами ОРВИ в первые сутки госпитализации (ранняя диагностика позволяет быстро начать этиотропную терапию и предотвратить распространение инфекции в отделении).

4. Дифференциальная диагностика с другими ОРВИ и SARS‑CoV‑2

• Цель: исключение других возбудителей респираторных инфекций (важно для выбора тактики лечения и профилактики распространения).
• Методы и сроки:
• Экспресс‑метод ИХА (на антигены вирусов гриппа A/B, респираторно‑синцитиального вируса, аденовируса и коронавируса SARS‑CoV‑2) — проводится больным, обратившимся не позднее 2 суток от начала симптомов (быстрая предварительная диагностика).
• Молекулярно‑биологические исследования методом ПЦР (определение РНК/ДНК возбудителей) — проводятся:
• на амбулаторном этапе — по клинико‑эпидемиологическим показаниям;
• в стационаре — всем больным в первый день госпитализации.
• Выявляемые возбудители:
• коронавирус SARS‑CoV‑2;
• вирусы парагриппа (Human Parainfluenzavirus);
• риновирусы (Human Rhinovirus);
• респираторно‑синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytialvirus);
• метапневмовирус (Human Metapneumovirus);
• аденовирус (Human Adenovirus);
• коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus);
• бокавирус (Human Bocavirus).
• При подозрении на поражение нижних дыхательных путей исследуют:
• мокроту;
• аспираты из трахеи или зева;
• жидкость бронхоальвеолярного лаважа (позволяет выявить возбудителя непосредственно в очаге поражения).

5. Серологическая диагностика (исследование антител)

• Когда назначается: на стационарном этапе при невозможности проведения молекулярно‑генетического исследования (для ретроспективной диагностики — подтверждения диагноза после острого периода).
• Материал: парные сыворотки крови пациента (две пробы, взятые в разное время).
• Сроки сбора:
• первая сыворотка — в день постановки диагноза (исходный уровень антител);
• вторая сыворотка — через 2–3 недели (оценка динамики иммунного ответа).
• Методы выявления антител:
• РТГА (реакция торможения гемагглютинации — высокочувствительный метод);
• ИФА (иммуноферментный анализ — менее чувствителен, чем РТГА);
• РСК (реакция связывания комплемента).
• Критерии достоверного результата: 4‑кратное и более нарастание титра специфических антител в парных сыворотках (подтверждает текущую или недавнюю инфекцию).

6. Особые случаи

• Поражение нижних дыхательных путей: пациентам с подозрением на вирусную пневмонию или внебольничную пневмонию рекомендовано обследование и лечение согласно утверждённым клиническим рекомендациям:
• «Вирусные пневмонии» (ID:838_1);
• «Внебольничная пневмония у взрослых» (ID:654_2) (обеспечивает стандартизированный подход к диагностике и терапии осложнений гриппа).

6. Прочая лабораторная диагностика

1. Биохимический общетерапевтический анализ крови

• Кому назначается: пациентам с тяжёлым и осложнённым течением гриппа (помогает выявить поражение внутренних органов и декомпенсацию сопутствующих заболеваний).
• Исследуемые показатели:
• уровень общего билирубина (оценка функции печени);
• альбумин (показатель синтетической функции печени и нутритивного статуса);
• мочевина и креатинин (оценка функции почек, выявление почечной недостаточности);
• глюкоза (выявление гипер- или гипогликемии, оценка углеводного обмена);
• активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) (маркеры повреждения печени и миокарда);
• уровень тропонинов I и T (специфические маркеры повреждения сердечной мышцы).
• Цель исследования: выявление органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развития осложнений (позволяет скорректировать лечение с учётом состояния органов и систем).
• Прогностическое значение: хотя анализ не даёт специфической информации о гриппе, отклонения в показателях влияют на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования (например, при почечной недостаточности требуется коррекция дозы препаратов).

2. Исследование кислотно‑основного состояния и газов крови

• Кому назначается: пациентам с дыхательной недостаточностью (важно для оценки газообмена и кислотно‑щелочного баланса).
• Исследуемые параметры:
• парциальное давление кислорода (PO2​) (отражает эффективность оксигенации крови);
• парциальное давление углекислого газа (PCO2​) (показатель вентиляции лёгких);
• рН крови (оценка кислотно‑щелочного равновесия);
• содержание кислорода (O2​CT) (общее количество кислорода в крови);
• насыщение кислородом (SaO2​) (процент гемоглобина, связанного с кислородом);
• концентрация гидрокарбоната (HCO3​) (буферная система крови, участвует в поддержании рН).
• Цель: комплексная оценка степени тяжести болезни, диагностика осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний (помогает своевременно выявить гипоксию, ацидоз/алкалоз и принять меры).
• Особенности при гриппе: при неосложнённом течении патологических изменений нет (отклонения указывают на развитие осложнений, например, пневмонии или ОРДС).

3. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

• Кому назначается: пациентам с проявлениями геморрагического синдрома (кровотечения, кровоизлияния, петехии — признаки нарушения свёртываемости крови).
• Исследуемые показатели:
• протромбиновое (тромбопластиновое) время (оценка внешнего пути свёртывания крови);
• тромбиновое время (время образования фибринового сгустка);
• уровень фибриногена (основной белок свёртывания, также маркер воспаления).
• Цель: комплексная оценка степени тяжести болезни и назначение терапии (позволяет выявить нарушения гемостаза и подобрать антикоагулянтную или гемостатическую терапию).
• Особенности при гриппе: при неосложнённом течении патологических изменений нет (отклонения могут указывать на ДВС‑синдром или другие коагулопатии).

4. Исследование электролитного состава крови

• Кому назначается: пациентам с тяжёлым и осложнённым течением гриппа (важно для коррекции водно‑электролитного баланса).
• Исследуемые показатели:
• уровень натрия (регуляция осмотического давления и водного баланса);
• общий магний (участие в энергетическом обмене, работе мышц и нервной системы);
• калий (функция сердца, мышц, нервной проводимости);
• неорганический фосфор (энергетический обмен, структура костей);
• общий кальций (нервно‑мышечная передача, свёртывание крови);
• хлориды (поддержание кислотно‑щелочного и водно‑солевого баланса).
• Цель: комплексная оценка степени тяжести болезни, диагностика осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний (позволяет выявить электролитные нарушения, которые могут усугублять состояние пациента).
• Особенности при гриппе: при неосложнённом течении патологических изменений нет (отклонения возникают при обезвоживании, почечной недостаточности или тяжёлой интоксикации).

5. Исследование маркеров воспалительной реакции

• Кому назначается: пациентам с тяжёлым и осложнённым течением гриппа (для оценки активности воспаления и прогноза).
• Исследуемые показатели:
• уровень фибриногена (белок острой фазы воспаления, также участвует в свёртывании крови);
• прокальцитонин (маркер бактериальной инфекции, помогает дифференцировать вирусное и бактериальное поражение);
• С‑реактивный белок (СРБ) (чувствительный маркер воспаления, коррелирует с тяжестью течения и распространённостью воспалительной инфильтрации при пневмонии);
• протромбиновое (тромбопластиновое) время (косвенно отражает активность воспаления через систему гемостаза).
• Цель: оценка тяжести течения и прогноза заболевания (высокий уровень маркеров указывает на выраженное воспаление и риск осложнений).
• Особенности при гриппе:
• при неосложнённом течении патологических изменений нет;
• уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространённостью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии (чем выше СРБ, тем вероятнее тяжёлое течение и осложнения).

7. Правила забора материала для лабораторного исследования на грипп (Приложение А3)

1. Подготовка к забору мазков

• Полоскание полости рта кипячёной водой комнатной температуры перед забором мазков со слизистой носоглотки и задней стенки ротоглотки. (Удаляет остатки пищи и снижает бактериальную нагрузку, что повышает точность анализа.)
• Высмаркивание при заполнении полости носа слизью перед процедурой. (Обеспечивает доступ к слизистой для корректного забора материала.)
• Ограничение использования медикаментов в течение 6 часов до процедуры: нельзя применять:
• медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку;
• препараты для рассасывания во рту.
  (Лекарственные средства могут снизить концентрацию вирусных частиц в биоматериале, что приводит к ложноотрицательным результатам.)

2. Забор мазков со слизистой носоглотки (у взрослых)

• Используемые инструменты:
• сухой стерильный назофарингеальный аппликатор‑щётка на пластиковой палочке;
• сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном («Зонд‑тампон медицинский одноразовый, стерильный»).
  (Предпочтительно для ПЦР и изоляции культуры вируса.)
• Техника забора:

1. Зонд вводят лёгким движением по наружной стенке носа на глубину 2–3 см до нижней раковины.

2. Зонд слегка опускают книзу и вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину.

3. Выполняют вращательное движение для сбора биоматериала.

4. Зонд удаляют вдоль наружной стенки носа.

• Глубина введения зонда — примерно половина расстояния от ноздри до ушного отверстия (не менее 5 см). (Обеспечивает контакт с зоной максимальной концентрации вируса.)

3. Забор мазков из ротоглотки

• Инструмент: сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном («Зонд‑тампон медицинский одноразовый, стерильный»).
• Техника забора: вращательные движения с поверхности:
• миндалин;
• нёбных дужек;
• задней стенки ротоглотки.
• Дополнительное условие: при заборе материала язык пациента прижимают шпателем. (Исключает загрязнение образца слюной и микрофлорой ротовой полости.)

4. Забор мокроты и эндотрахеального аспирата

• Условия сбора: натощак, после чистки зубов и полоскания полости рта водой. (Снижает риск контаминации образца микрофлорой ротовой полости.)
• Сбор мокроты при глубоком откашливании:

1. Пациент делает несколько глубоких вдохов с задержкой дыхания на несколько секунд.

2. Затем с силой выдыхает — это провоцирует продуктивный кашель.

3. Мокроту собирают в стерильный одноразовый герметично закрывающийся контейнер («Контейнер одноразовый медицинский полимерный стерильный»).

• Получение эндотрахеального аспирата:

1. К отсосу через трубку‑переходник присоединяют мукус‑экстрактор («Устройство удаления мокроты с отрицательным давлением»).

2. Катетер (6–7 размера) вводят в глотку через полость рта.

3. Провоцируют кашлевой рефлекс.

4. Извлекают трахеальное содержимое через стерильный катетер с помощью отсоса.

• Получение индуцированной мокроты:
• дыхательная гимнастика;
• вибрационный массаж грудной клетки;
• ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида (наиболее эффективный метод).

5. Забор аутопсийного материала

• Инструмент: стерильный инструмент (индивидуальный для каждого органа).
• Зона забора: повреждённая ткань.
• Объём образца: 1–3 см³.
• Цель: получение материала для посмертной диагностики гриппа.

6. Упаковка и транспортировка образцов

• Каждый образец помещают в отдельную транспортную ёмкость со стабилизирующей средой и/или в пробирку с транспортной средой. (Исключает перекрёстное загрязнение и сохраняет жизнеспособность вируса.)
• Требования к материалу: должен быть нативным (без фиксации формалином). (Формалин разрушает вирусные частицы, делая исследование невозможным.)

8. Инструментальные диагностические исследования

1. Пульсоксиметрия

• Кому назначается: всем пациентам с подозрением на гриппоподобное заболевание (ГПЗ) на всех этапах оказания медицинской помощи (позволяет на ранних стадиях выявить нарушения газообмена в лёгких).
• Что измеряет: уровень насыщения крови кислородом (SpO2​) (неинвазивный метод оценки оксигенации крови).
• Цель: ранняя диагностика респираторных нарушений (выявление гипоксемии — снижения уровня кислорода в крови).
• Преимущества метода: простой и надёжный скрининговый инструмент (не требует сложной подготовки, выполняется быстро, подходит для мониторинга в динамике).
• Дальнейшие действия: пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН), у которых SpO2​<90 %, рекомендовано:
• исследование газов артериальной крови (определение PaO2​, PaCO2​, pH, бикарбонатов);
• исследование уровня молочной кислоты в крови (оценка тканевой гипоксии и метаболического ацидоза).

2. Электрокардиография (ЭКГ)

• Кому назначается: пациентам с осложнённым течением гриппа при наличии аускультативных изменений в сердце (шумы, аритмии, ослабление тонов).
• Метод: регистрация ЭКГ в стандартных отведениях (оценка электрической активности сердца).
• Цель: уточнение нарушений функции проведения и трофики ткани сердца (выявление аритмий, ишемии, повреждений миокарда).
• Значимость: вирусная инфекция и пневмония повышают риск развития:
• нарушений ритма (связаны с интоксикацией, гипоксией, электролитными нарушениями);
• острого коронарного синдрома (особенно у пациентов с сопутствующими сердечно‑сосудистыми заболеваниями).
• Изменения на ЭКГ при токсикозе:
• снижение и зазубренность зубца P (нарушение деполяризации предсердий);
• снижение зубца T в разных отведениях (признак ишемии или метаболических нарушений);
• относительное удлинение интервала QT (риск жизнеугрожающих аритмий);
• удлинение интервала PQ (замедление атриовентрикулярной проводимости).
• Динамика изменений: нестойкие, проходят в течение 1–2 недель (связаны с временным воздействием вируса и интоксикации, а не с органическим поражением сердца).
• Клиническая значимость: изменения на ЭКГ влияют на выбор терапии (например, при удлинении интервала QT требуется осторожность при назначении противовирусных и антибактериальных препаратов с кардиотоксическим потенциалом).

3. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки

• Кому назначается: пациентам с явлениями бронхита и физикальными признаками поражения лёгочной ткани (одышка, цианоз, хрипы при аускультации, притупление перкуторного звука).
• Цель: исключение очаговой пневмонии, установление диагноза и выявление осложнений (дифференциальная диагностика вирусного и бактериального поражения, оценка распространённости процесса).
• Методы:
• Прицельная рентгенография органов грудной клетки:
• выявляет усиление лёгочного рисунка, уплотнение бронхов (неспецифические признаки воспаления);
• позволяет заподозрить пневмонию, но может не выявить ранние или маловыраженные изменения.
• Компьютерная томография органов грудной полости (КТ ОГК):
• обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с рентгенографией (выявляет изменения на ранних стадиях);
• рекомендована при:
• высокой клинической и лабораторной вероятности пневмонии, но отсутствии инфильтрации на рентгенограмме;
• неоднозначных результатах рентгенографии (когда сложно отличить пневмонию от других изменений).
• КТ‑признаки вирусных пневмоний:
• двусторонний процесс в лёгких;
• участки «матового стекла» (снижение воздушности лёгочной ткани);
• консолидация (уплотнение участков лёгкого);
• утолщение междолькового пространства («симптом булыжной мостовой»);
• «симптом обратного гало» или «ободка» (кольцевидное уплотнение вокруг очага воспаления);
• ретикулярные изменения (сетчатые уплотнения, отражающие фиброзные или воспалительные процессы).

4. Рентгенография придаточных пазух носа

• Кому назначается: пациентам с катаральными проявлениями в острый период гриппа или их появлением на фоне проводимой терапии (длительный насморк, заложенность носа, боли в области пазух).
• Цель: исключение синусита, вызванного присоединением бактериальной флоры (дифференциальная диагностика вирусного ринита и бактериального синусита).
• Показания: подозрение на осложнение гриппа в виде синусита (особенно при сохранении или усилении симптомов после 5–7 дней болезни).

5. Спинномозговая пункция

• Кому назначается: пациентам с менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, светобоязнь, головная боль, тошнота, рвота).
• Процедура: выполнение спинномозговой пункции с последующим:
• микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ);
• подсчётом клеток в счётной камере (определение цитоза).
• Цель: дифференциальная диагностика менингизма и менингита (выявление воспалительного процесса в оболочках мозга).
• Результаты:
• при менингизме патологических изменений ликвора не обнаруживается (симптомы вызваны интоксикацией или отёком, а не воспалением);
• при менингите выявляются изменения в ликворе (повышение цитоза, изменение белка, глюкозы и т. д.).
• Особенности при гриппе:
• вирусы гриппа не обладают тропизмом к нервной ткани (не вызывают прямого поражения мозга);
• менингеальная и энцефалитическая симптоматика носит дисциркуляторный и гипоксический генез (связана с нарушением мозгового кровотока и гипоксией);
• патологические изменения ликвора при гриппе или после него носят вторичный характер (могут возникать при аутоиммунных поражениях нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, синдром Гийена‑Барре).

9. Консультации смежных специалистов и реанимационная помощь при гриппе

1. Консультации смежных специалистов при подозрении на осложнения

• Кому назначается: пациентам с подозрением на осложнения гриппа (для уточнения диагноза и разработки комплексной тактики ведения).
• Цель: определение дальнейшей тактики ведения (своевременная коррекция терапии, предотвращение прогрессирования осложнений).

Специалисты и показания к консультации:

• Врач‑невролог:
• Показания: явления менингоэнцефалита (головная боль, рвота, спутанность сознания, судороги, менингеальные знаки);
• Задачи: диагностика поражения центральной нервной системы, дифференциальная диагностика с другими неврологическими заболеваниями, подбор нейропротективной и симптоматической терапии.
• Врач‑пульмонолог:
• Показания: наличие признаков пневмонии (одышка, цианоз, влажные хрипы в лёгких, снижение SpO2​, рентгенологические/КТ‑признаки инфильтрации);
• Задачи: уточнение типа и распространённости поражения лёгких, исключение бактериальной суперинфекции, подбор антибактериальной или противовирусной терапии, оценка необходимости респираторной поддержки.
• Врач‑гематолог:
• Показания:
• выраженные гематологические изменения (лейкопения, тромбоцитопения, анемия);
• геморрагический синдром (петехии, экхимозы, кровоточивость слизистых, носовые кровотечения);
• Задачи: выявление причин нарушений гемопоэза и гемостаза, дифференциальная диагностика с ДВС‑синдромом, подбор гемостатической или заместительной терапии.
• Врач‑кардиолог:
• Показания:
• симптомы миокардита (боли в области сердца, перебои в работе сердца, одышка, отёки);
• острая сердечно‑сосудистая недостаточность (резкое падение АД, тахикардия, холодный пот, цианоз);
• Задачи: оценка функции сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, тропонины), исключение острого коронарного синдрома, подбор кардиотропной терапии.
• Врач‑акушер‑гинеколог:
• Показания: развитие гриппа на фоне беременности (особенно во 2–3 триместре, когда риск осложнений максимален);
• Задачи:
• оценка состояния матери и плода (контроль ЧСС плода, допплерометрия);
• коррекция противовирусной и симптоматической терапии с учётом беременности;
• профилактика осложнений беременности (фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды).

2. Консультация врача‑анестезиолога‑реаниматолога

• Кому назначается: пациентам с быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или другой органной недостаточностью (для решения вопроса о переводе в ОРИТ).
• Критерии для направления:
• ОДН:
• частота дыхания (ЧД) > 25 в 1 мин (признак дыхательной перегрузки);
• насыщение крови кислородом (SpO2​) < 92 % (гипоксемия, требующая респираторной поддержки);
• Полиорганная недостаточность: 2 и более балла по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment — стандартизированная оценка дисфункции органов: дыхательной, сердечно‑сосудистой, почечной, печёночной, коагуляционной и неврологической систем).
• Цель консультации:
• комплексная оценка тяжести состояния (выявление жизнеугрожающих нарушений);
• принятие решения о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);
• определение объёма интенсивной терапии (оксигенотерапия, ИВЛ, вазопрессорная поддержка, инфузионная терапия и т. д.).
• Задачи в ОРИТ:
• мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, SpO2​, ЧД, температура);
• респираторная поддержка (оксигенотерапия, неинвазивная или инвазивная вентиляция лёгких);
• коррекция гемодинамики и метаболизма (инфузии, вазопрессоры, электролиты);
• профилактика и лечение осложнений (сепсис, ОРДС, ДВС‑синдром).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний:

1. протекающими с катарально-респираторным синдромом;

2. характеризующимися ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома.

2. Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ (Приложении А3)

Анализ признаков нозологических форм ОРВИ (по горизонтали — для каждой болезни)

1. Птичий грипп (вирус гриппа A (H2N1))

• Инкубационный период: 1–7 суток (в среднем — 3 суток) — относительно короткий, что способствует быстрому распространению инфекции.
• Начало: острое — симптомы проявляются резко, требуют немедленного внимания.
• Течение: острое — быстрое развитие симптомов, необходимость срочного лечения.
• Ведущий клинический синдром: интоксикация — доминирует общее недомогание, слабость, высокая температура.
• Интоксикация: сильная, длится 7–12 суток — длительный период тяжёлого состояния, требует поддерживающей терапии.
• Температура: 38 °C и выше — высокая гипертермия, часто требует жаропонижающих.
• Катаральные проявления: отсутствуют — акцент на системных симптомах, а не на поражении верхних дыхательных путей.
• Ринит: отсутствует — нет выраженного насморка.
• Кашель: выраженный, с болями за грудиной, становится влажным к 7–10 суткам — может указывать на вовлечение нижних дыхательных путей.
• Изменения слизистых оболочек: отсутствуют — нет характерных изменений в ротовой полости.
• Физикальные признаки поражения лёгких: появляются со 2–3-х суток — быстро развивается пневмония или интерстициальные изменения.
• Ведущий синдром респираторных поражений: нижний респираторный синдром — поражение преимущественно нижних дыхательных путей.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно для этого заболевания.
• Увеличение печени и селезёнки: возможно — признак системной реакции организма.
• Поражение глаз: отсутствует — нет специфических офтальмологических симптомов.
• Поражение других органов: диарея, поражение печени, почек, лейко- и лимфотромбоцитопения — тяжёлая системная реакция, требующая мониторинга.

2. Сезонный грипп (вирусы гриппа трёх серотипов — А, B, C)

• Инкубационный период: от нескольких часов до 1,5 суток — очень короткий, способствует быстрому распространению.
• Начало: острое — резкое появление симптомов.
• Течение: острое — быстрое развитие, требует своевременного лечения.
• Ведущий клинический синдром: интоксикация — доминирует общее недомогание.
• Интоксикация: сильная, длится 2–5 суток — выраженный период слабости, но короче, чем при птичьем гриппе.
• Температура: чаще 39 °C и выше, может быть субфебрильная — высокая гипертермия, требует контроля.
• Катаральные проявления: умеренно выражены, присоединяются позднее — сначала интоксикация, затем поражение дыхательных путей.
• Ринит: заложенность носа, серозные или слизистые выделения — типичный симптом.
• Кашель: сухой, мучительный, становится влажным на 3-й день, длится до 7–10 суток — может указывать на развитие бронхита.
• Изменения слизистых оболочек: синюшность слизистой оболочки глотки и миндалин, инъекция сосудов — видимые признаки воспаления.
• Физикальные признаки поражения лёгких: отсутствуют, при бронхите — сухие рассеянные хрипы — преимущественно поражение верхних дыхательных путей.
• Ведущий синдром респираторных поражений: трахеит — воспаление трахеи как основной симптом.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно.
• Увеличение печени и селезёнки: отсутствует — нет выраженной системной реакции.
• Поражение глаз: инъекция сосудов склер — признак общей интоксикации.
• Поражение других органов: отсутствует — преимущественно поражает дыхательную систему.

3. ТОРС (коронавирус SARS)

• Инкубационный период: 2–7 суток, иногда до 10 суток — более длительный, чем у гриппа.
• Начало: острое — резкое начало болезни.
• Течение: острое — быстрое развитие симптомов.
• Ведущий клинический синдром: дыхательная недостаточность — ключевая проблема, требующая респираторной поддержки.
• Интоксикация: сильно выраженная, длится 5–10 суток — длительный и тяжёлый период интоксикации.
• Температура: 38 °C и выше — высокая гипертермия.
• Катаральные проявления: умеренно выражены, экссудация слабая — не сильно выраженное поражение верхних дыхательных путей.
• Ринит: возможен в начале заболевания — не является доминирующим симптомом.
• Кашель: сухой, умеренно выраженный — может прогрессировать.
• Изменения слизистых оболочек: слабая или умеренная гиперемия — незначительное воспаление.
• Физикальные признаки поражения лёгких: с 3–5-х суток выявляют признаки интерстициальной пневмонии — быстрое вовлечение лёгких.
• Ведущий синдром респираторных поражений: острый респираторный дистресс-синдром — критическое состояние, требующее интенсивной терапии.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно.
• Увеличение печени и селезёнки: выявляют — признак системной реакции.
• Поражение глаз: редко — не является типичным симптомом.
• Поражение других органов: отсутствует — основное внимание на дыхательной системе.

4. Парагрипп (вирусы парагриппа — 5 серотипов)

• Инкубационный период: 2–7 суток (чаще 3–4 суток) — средний период инкубации.
• Начало: постепенное — симптомы нарастают постепенно, не так резко, как при гриппе.
• Течение: подострое — умеренное развитие симптомов.
• Ведущий клинический синдром: катаральный — преобладает поражение верхних дыхательных путей.
• Интоксикация: слабая или умеренная, длится 1–3 суток — менее выраженное общее недомогание.
• Температура: 37–38 °C, может длительно сохраняться — умеренная гипертермия.
• Катаральные проявления: выражены с первого дня — быстрое поражение слизистых.
• Ринит: затруднение носового дыхания, заложенность носа — типичный симптом.
• Кашель: сухой, лающий, может сохраняться до 12–21 суток — характерен для поражения гортани.
• Изменения слизистых оболочек: слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, задней стенки глотки — видимые признаки воспаления.
• Физикальные признаки поражения лёгких: отсутствуют — преимущественно поражение верхних дыхательных путей.
• Ведущий синдром респираторных поражений: ларингит, ложный круп (выявляется крайне редко) — воспаление гортани как основной симптом.
• Увеличение лимфатических узлов: заднешейные, реже подмышечные увеличены и умеренно болезненны — характерный признак.
• Увеличение печени и селезёнки: отсутствует — нет выраженной системной реакции.
• Поражение глаз: отсутствует — не характерно.
• Поражение других органов: отсутствует — преимущественно поражает дыхательную систему.

5. РС-инфекция (респираторно-синцитиальный вирус — 1 серотип)

• Инкубационный период: 3–6 суток — средний период инкубации.
• Начало: постепенное — симптомы нарастают постепенно.
• Течение: подострое, иногда затяжное — может длиться дольше, чем другие ОРВИ.
• Ведущий клинический синдром: катаральный, дыхательная недостаточность — сочетание поражения верхних и нижних дыхательных путей.
• Интоксикация: умеренная или слабая, длится 2–7 суток — умеренное общее недомогание.
• Температура: субфебрильная, иногда нормальная — невысокая гипертермия.
• Катаральные проявления: выражены постепенно нарастают — прогрессирующее поражение слизистых.
• Ринит: заложенность носа, необильное серозное отделяемое — типичный симптом.
• Кашель: сухой приступообразный (до 3 недель), сопровождается болями за грудиной — может указывать на бронхит или бронхиолит.
• Изменения слизистых оболочек: слабая гиперемия слизистых оболочек — незначительное воспаление.
• Физикальные признаки поражения лёгких: рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы, признаки пневмонии — вовлечение нижних дыхательных путей.
• Ведущий синдром респираторных поражений: бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм — поражение мелких бронхов и бронхиол.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно.
• Увеличение печени и селезёнки: симптомы токсического гепатита — признак системной реакции.
• Поражение глаз: отсутствует — не характерно.
• Поражение других органов: отсутствует — преимущественно поражает дыхательную систему.

6. Аденовирусная инфекция (аденовирусы — 49 серотипов)

• Инкубационный период: 4–14 суток — самый длительный среди перечисленных ОРВИ, что усложняет отслеживание контактов и источников заражения.
• Начало заболевания: постепенное — симптомы нарастают постепенно, что может затруднить раннюю диагностику.
• Течение заболевания: затяжное, волнообразное — характерны периоды обострения и стихания симптомов, что требует длительного наблюдения и лечения.
• Ведущий клинический синдром: катаральный — преобладает поражение верхних дыхательных путей (насморк, заложенность носа, воспаление слизистых).
• Выраженность интоксикации: умеренная, длительность — 8–10 суток — общее недомогание присутствует, но не является доминирующим симптомом.
• Температура тела: фебрильная или субфебрильная — умеренное повышение температуры, может быть волнообразным.
• Катаральные проявления: сильно выражены с первого дня заболевания — быстрое поражение слизистых оболочек, выраженные симптомы ринита и фарингита.
• Ринит: обильное слизисто-серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания — один из ключевых симптомов, требует симптоматического лечения.
• Кашель: влажный — указывает на поражение нижних дыхательных путей, может сопровождаться ощущением тяжести в груди.
• Изменения слизистых оболочек: умеренная гиперемия, отёчность, гиперплазия фолликулов миндалин и задней стенки глотки — видимые признаки воспаления, могут сопровождаться болью при глотании.
• Физикальные признаки поражения лёгких: отсутствуют, при бронхите — сухие, рассеянные хрипы — преимущественно поражаются верхние дыхательные пути, но возможно вовлечение бронхов.
• Ведущий синдром респираторных поражений: ринофарингоконъюнктивит или тонзиллит — сочетание поражения носоглотки и конъюнктивы глаз, иногда с воспалением миндалин.
• Увеличение лимфатических узлов: может быть полиаденит (увеличение нескольких групп лимфатических узлов) — характерный признак аденовирусной инфекции, указывает на иммунный ответ организма.
• Увеличение печени и селезёнки: выражено — признак системной реакции организма на вирусную инфекцию.
• Поражение глаз: конъюнктивит, кератоконъюнктивит (воспаление конъюнктивы и роговицы) — отличительная особенность аденовирусной инфекции, часто сопровождается слезотечением и светобоязнью.
• Поражение других органов: может быть экзантема (высыпания на коже), иногда диарея — редкие, но возможные проявления.

7. Риновирусная инфекция (риновирусы — 114 серотипов)

• Инкубационный период: 2–3 суток — короткий период, способствует быстрому распространению инфекции.
• Начало заболевания: острое — симптомы появляются резко, обычно в течение нескольких часов после заражения.
• Течение заболевания: острое — быстрое развитие симптомов, обычно кратковременное течение (несколько дней).
• Ведущий клинический синдром: катаральный — преобладает поражение верхних дыхательных путей, особенно носа.
• Выраженность интоксикации: слабая — общее недомогание минимально выражено или отсутствует.
• Температура тела: нормальная или субфебрильная — обычно температура не повышается или остаётся в пределах субфебрильных значений (до 37,5 °C).
• Катаральные проявления: выражены с первого дня течения заболевания — быстрое развитие симптомов ринита, заложенности носа.
• Ринит: обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует — доминирующий симптом, может быть интенсивным в первые дни болезни.
• Кашель: сухой, першение в глотке — обычно незначительный, связан с постназальным затеком (стеканием слизи по задней стенке глотки).
• Изменения слизистых оболочек: слабая гиперемия слизистых оболочек — незначительное покраснение и отёчность, преимущественно в области носоглотки.
• Физикальные признаки поражения лёгких: отсутствуют — поражение ограничивается верхними дыхательными путями, без вовлечения лёгких.
• Ведущий синдром респираторных поражений: ринит — воспаление слизистой оболочки носа как основной симптом.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно для риновирусной инфекции.
• Увеличение печени и селезёнки: отсутствует — нет системной реакции со стороны внутренних органов.
• Поражение глаз: инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит — может быть лёгким, связано с распространением вируса на слизистую оболочку глаз.
• Поражение других органов: отсутствует — риновирусная инфекция обычно не выходит за рамки поражения верхних дыхательных путей.

3. Ключевые отличия других ОРВИ от гриппа (сезонного и птичьего) – по данным таблицы «Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ (Приложении А3)

1. Парагрипп

• Начало: постепенное (в отличие от острого начала при гриппе).
• Течение: подострое (грипп — острое течение).
• Ведущий синдром: катаральный (у гриппа — интоксикация).
• Интоксикация: слабая или умеренная, длится 1–3 суток (у гриппа — сильная, длительная: 7–12 суток у птичьего, 2–5 суток у сезонного).
• Температура: 37–38 °C, может длительно сохраняться (у гриппа — 38 °C и выше, более выраженная гипертермия).
• Кашель: сухой, лающий, может сохраняться до 12–21 суток (у гриппа — мучительный, надсадный, с болями за грудиной).
• Ринит: затруднение носового дыхания с первого дня (у гриппа ринит присоединяется позднее).
• Отсутствие: признаков интерстициальной пневмонии (в отличие от птичьего гриппа и ТОРС).
• Специфический симптом: возможен ложный круп.

2. РС-инфекция (респираторно-синцитиальный вирус)

• Начало и течение: постепенное, подострое, иногда затяжное (грипп — острое начало и течение).
• Ведущий синдром: катаральный с дыхательной недостаточностью (у гриппа — интоксикация).
• Интоксикация: умеренная или слабая, длится 2–7 суток (у гриппа — сильная).
• Температура: субфебрильная, иногда нормальная (у гриппа — высокая).
• Кашель: сухой, приступообразный (до 3 недель), с болями за грудиной (у гриппа — мучительный, становится влажным).
• Физикальные признаки: рассеянные сухие и влажные хрипы, признаки пневмонии (у сезонного гриппа — только сухие хрипы при бронхите).
• Специфический синдром: бронхит, бронхиолит, бронхоспазм (у гриппа не характерен).

3. Аденовирусная инфекция

• Инкубационный период: 4–14 суток (значительно дольше, чем у гриппа: 1–7 суток у птичьего, несколько часов — 1,5 суток у сезонного).
• Течение: затяжное, волнообразное (у гриппа — острое).
• Интоксикация: умеренная, длится 8–10 суток (у гриппа — более сильная и короткая).
• Температура: фебрильная или субфебрильная (у гриппа — выше 38–39 °C).
• Ринит: обильное слизисто-серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания (у гриппа — менее выражен).
• Поражение глаз: конъюнктивит, кератоконъюнктивит (у гриппа — только инъекция сосудов склер).
• Увеличение лимфоузлов: полиаденит (у гриппа отсутствует).
• Увеличение печени и селезёнки: выражено (у гриппа — только возможно при птичьем гриппе).
• Дополнительные симптомы: экзантема, иногда диарея (у гриппа не характерны).

4. Риновирусная инфекция

• Инкубационный период: 2–3 суток (короче, чем у птичьего гриппа, и сопоставим с сезонным, но отличается по клинике).
• Ведущий синдром: ринит (у гриппа — интоксикация).
• Интоксикация: слабая, длится 1–2 суток (у гриппа — сильная).
• Температура: нормальная или субфебрильная (у гриппа — высокая).
• Кашель: сухой, першение в глотке (у гриппа — мучительный, с болями).
• Ринит: обильное серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания (более выражен, чем у гриппа).
• Отсутствие: поражения лёгких (в отличие от птичьего гриппа и ТОРС), увеличения лимфоузлов и печени.
• Поражение глаз: лёгкое (инъекция сосудов, слезотечение), менее выражено, чем при аденовирусной инфекции.

5. ТОРС (коронавирус SARS)

• Инкубационный период: до 10 суток (длиннее, чем у сезонного гриппа).
• Ведущий синдром: дыхательная недостаточность (у гриппа — интоксикация).
• Интоксикация: сильно выраженная, длится 5–10 суток (сопоставимо с птичьим гриппом, но с иным профилем симптомов).
• Физикальные признаки: интерстициальная пневмония с 3–5-х суток (у сезонного гриппа — только при бронхите).
• Специфический синдром: острый респираторный дистресс-синдром (не характерен для гриппа).
• Увеличение печени и селезёнки: выявляют (у сезонного гриппа отсутствует).
• Начало: острое, но с более выраженным поражением дыхательной системы, чем при гриппе.

Вывод: Ключевыми отличиями являются:

• характер начала и течения (постепенное/подострое у парагриппа, РС-инфекции, аденовирусной инфекции vs острое у гриппа);
• ведущий синдром (катаральный у парагриппа, РС-инфекции, риновирусной инфекции vs интоксикация у гриппа);
• выраженность и длительность интоксикации (менее выражена и короче у большинства ОРВИ vs сильная и длительная у гриппа);
• особенности катаральных проявлений (более выражены при риновирусной и аденовирусной инфекциях);
• поражение других органов и систем (характерно для аденовирусной инфекции, ТОРС, птичьего гриппа — поражение печени, селезёнки, глаз, ЖКТ);
• физикальные признаки поражения лёгких (характерны для ТОРС, РС-инфекции, птичьего гриппа vs отсутствуют или минимальны при других ОРВИ).