ГРИПП (ДЕТИ) (конспект: клинические рекомендации). Часть 1.

ГРИПП (ДЕТИ) (конспект: клинические рекомендации). Часть 1.

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Грипп (дети). Коды по МКБ-10: J09, J10, J11. Возрастная категория: Дети. Дата размещения КР: 25.07.2025. ID: 249_2. Часть 1: сокращения, определение, этиология, патогенез, эпидемиология, классификация, клиническая картина, диагностика

СОКРАЩЕНИЯ

АД — артериальное давление.
АЛТ — аланинаминотрансфераза.
АСТ — аспартатаминотрансфераза.
АОЗ — антиоксидантная защита.
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека.
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.
ДВС‑синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.
ДН — дыхательная недостаточность.
ИФА — иммуноферментный анализ.
ИФЛ — иммунофлюоресценция.
ИХГ — иммунохроматография.
ИХТ — иммунохроматографический тест.
КОС — кислотно‑основное состояние.
КТ — компьютерная томография.
КФК — креатинфосфокиназа.
КФК‑МВ — сердечная фракция КФК.
ЛДГ — лактатдегидрогеназа.
МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации.
МКБ‑10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ‑Х).
Мл — миллилитр.
мг/л — миллиграмм в литре.
ммоль/л — миллимоль в литре.
мг/кг — миллиграмм на килограмм.
НИИ — научно‑исследовательский институт.
НИЦЭМ — Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии.
НКПП — Национальный календарь профилактических прививок.
НПВС — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты.
НЦГ — Национальный центр по гриппу.
ОПН — острая почечная недостаточность.
ОРВИ — острые респираторные вирусные заболевания.
ОРДС — острый респираторный дистресс‑синдром.
ОРИ — острая респираторная инфекция.
ОСЛТ — острый стенозирующий ларинготрахеит.
ПЦР — полимеразная цепная реакция.
РНК — рибонуклеиновая кислота.
СМП — среднемноголетний показатель.
см — сантиметр.
СР — свободные радикалы.
СРБ — С‑реактивный белок.
уд/мин — ударов в минуту.
УДД — уровень достоверности доказательств.
УУР — уровень убедительности рекомендаций.
ФГБУ — федеральное государственное бюджетное учреждение.
ФЗ — федеральный закон.
A (H1N1) pdm 2009 — наименование пандемического вируса гриппа.
A(H5N1), A(H7N9), A(H7N7) — наименования вирусов птичьего гриппа.
СМ2 — трансмембранный матричный белок 2 типа.
GISN — Глобальная система надзора за гриппом.
НА — гемагглютинин.
HEF — гемагглютинин‑эстеразный белок.
NA — нейраминидаза.
O2−​ — супероксид‑анион‑радикал.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

1. Собственно определение

Грипп (от фр. Grippe – охватить, схватить; лат. Influenzа – вторгаться) – это острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта.

2. Ключевые характеристики определения

1. Грипп — острое респираторное вирусное заболевание (характеризуется специфическим набором симптомов и вызывается вирусами, поражающими дыхательные пути).

2. Основные клинические проявления гриппа:

o лихорадка (повышение температуры тела);

o выраженная интоксикация организма (проявляется головной болью, слабостью, ломотой в мышцах и суставах и т. д.);

o умеренное поражение верхних дыхательных путей (кашель, заложенность носа, боль в горле — эти симптомы обычно менее выражены, чем признаки интоксикации).

3. Этимология названия:

o от французского grippe — «охватить», «схватить» (отражает внезапность и остроту начала заболевания);

o от латинского influenza — «вторгаться» (подчёркивает агрессивность воздействия вируса на организм).

ЭТИОЛОГИЯ

1. Возбудители гриппа

РНК‑содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae (это определяет особенности размножения и мутационной активности патогенов).

Роды вирусов гриппа

(до октября 2018 года род Influenzavirus):

o Alphainfluenzavirus;

o Betainfluenzavirus;

o Gammainfluenzavirus;

o Deltainfluenzavirus.

2. Типы вирусов гриппа (Influenza A–D):

o тип A (наиболее распространённый, способен вызывать эпидемии и пандемии);

o тип B (вызывает локальные вспышки);

o тип C (обычно протекает в лёгкой форме);

o тип D (мало изучен).

Серотипы вируса гриппа A определяются комбинацией поверхностных белков:

o гемагглютинин (H, 18 подтипов: H1–H18);

o нейраминидаза (N, 11 подтипов: N1–N11).

o Теоретически возможно до 198 комбинаций этих белков (но не все они встречаются в природе).

Примеры серотипов вируса гриппа A, выделенных в природе: H1N1, H1N2, H2N2, H3N2, H5N1, H6N1, H7N2, H7N3, H7N7, H7N9, H9N2, H10N7, H17N10, H18N11 (многие из них потенциально опасны для человека и животных).

Эпидемически значимые подтипы для людей:

o HA: H1, H2, H3 (определяют способность вируса прикрепляться к клеткам человека);

o NA: N1, N2 (влияют на проникновение вируса в клетку и выход из неё).

Вирус гриппа B не подразделяется на типы, но делится на линии:

o В/Ямагата;

o В/Виктория.

o Различия между линиями важны для подбора вакцин (так как иммунный ответ может быть специфичен к линии).

Состав оболочки вируса гриппа B: 4 белка:

o HA (гемагглютинин);

o NA (нейраминидаза);

o NB;

o BM2.

Особенности вируса гриппа C:

o содержит только 2 белка: протеин СМ2 и гемагглютинин‑эстеразный белок (HEF);

o HEF сочетает функции HA и NA (это упрощает структуру вируса по сравнению с типами A и B).

Вирус гриппа D:

o относительно новый и малоизученный (данные о его распространении и патогенности для человека ограничены).

ПАТОГЕНЕЗ

1. Кратко

Вирус гриппа проникает в организм через дыхательные пути, адсорбируется на эпителиальных клетках с помощью сиаловых кислот, размножается, вызывая их разрушение, запускает иммунный ответ и окислительные процессы, может попадать в кровь (вызывая вирусемию и поражение эндотелия), приводит к воспалению респираторного тракта и нарушениям гемостаза, а его дальнейшее течение (выздоровление, осложнения или летальный исход) зависит от тяжести инфекции и состояния иммунной системы.

2. Подробно

1. Входные ворота инфекции — клетки респираторного тракта (вирус проникает в организм через дыхательные пути).

2. Условие внедрения вируса — наличие специфических рецепторов (для вируса гриппа такими рецепторами служат сиаловые кислоты гликопротеидов на поверхности эпителиальных клеток).

3. Адсорбция и внедрение вируса (эндоцитоз) в эпителиальные клетки респираторного тракта (возбудитель прикрепляется к клеткам и проникает внутрь них, начиная цикл репродукции).

4. Репродукция новых вирионов вызывает цитопатический эффект (вирус размножается внутри клеток, что приводит к их разрушению и отторжению вместе с вновь образованными вирусными частицами).

5. Иммунный ответ на начальном этапе включает:

o факторы секреторного (мукозального) иммунитета (местные защитные механизмы слизистых оболочек);

o фагоцитоз (осуществляется клетками мононуклеарно‑макрофагальной системы: макрофагами, полиморфно‑ядерными лейкоцитами, моноцитами, плазматическими клетками и др.);

o хемотаксис иммунных клеток в очаг воспаления (их миграция усиливается при инфекции).

6. Усиление фагоцитарной активности сопровождается метаболическими изменениями:

o увеличение ионной проницаемости клеточной мембраны;

o усиление окисления глюкозы;

o гиперпродукция супероксид‑анион‑радикала (O2−​) и других активных форм кислорода (АФК) и свободных радикалов (СР) (они оказывают микробицидное, цитотоксическое и протеолитическое действие — борются с патогенами, но могут повреждать и собственные клетки).

7. Антиоксидантная защита (АОЗ) ограничивает разрушительное действие свободных радикалов (многокомпонентная буферная система снижает скорость образования СР, предотвращая избыточное повреждение тканей).

o Чрезмерная активация СР может привести к истощению АОЗ, что усугубляет течение инфекции.

8. Вирусемия (попадание вируса в кровь) характерна для тяжёлых форм гриппа (сопровождается рядом опасных последствий):

o развитие вазопатии (поражение сосудов);

o токсические и токсико‑аллергические реакции.

9. Роль окиси азота (NO) в патогенезе:

o постоянно образуется в клетках эндотелия сосудов;

o регулирует тонус сосудов;

o способствует инактивации вирусов.

10. Поражение эндотелия при тяжёлой инфекции:

o репродукция вируса в клетках эндотелия кровеносных сосудов;

o эндотелиоз (проявляется некрозом и апоптозом клеток);

o повышение проницаемости капилляров;

o в критических случаях — циркуляторные нарушения.

11. Нарушения гемостаза при гриппе:

o дисбаланс между фибринолизом, коагуляцией и антикоагуляцией;

o активация тромбообразования;

o риск капилляротоксикоза и микротромбоэмболий (могут приводить к застойному полнокровию головного мозга, мелким кровоизлияниям в эпикард, плевру, лёгкие и другие органы).

12. Формирование воспалительного очага в респираторном тракте (преимущественно в верхних и нижних отделах):

o развиваются ринит, фарингит, трахеит, ларингит, бронхит или их сочетания;

o при инфицировании пандемическим штаммом возможен тяжёлый вариант — массивная пневмония с острым респираторным дистресс‑синдромом (ОРДС) и отёком лёгкого.

13. Возможные исходы патогенеза:

o выздоровление;

o развитие осложнений;

o смерть (зависит от тяжести инфекции, состояния иммунной системы и своевременности лечения).

14. Связь патогенеза и клиники:

o первые клинические проявления появляются после проникновения вируса в кровь (вторая фаза инфекционного процесса);

o этот процесс начинается ещё в инкубационном периоде и сохраняется в течение всего периода выраженной интоксикации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1. Формы течения гриппа

o эпидемии;

o пандемии;

o локальные вспышки;

o спорадические заболевания (разрозненные случаи, не образующие эпидемию).

2. Пути передачи

o воздушно‑капельный (основной путь: вирус передаётся при кашле, чихании, разговоре);

o контактный через поверхности, контаминированные вирусом (например, через предметы быта, дверные ручки и т. д.).

3. Восприимчивость к вирусу

Всеобщая (подтверждается почти 100 % заболеваемостью при заносе инфекции в длительно изолированные популяции и быстрым распространением во время пандемий).

4. Источники инфекции

o в основном — больные люди в остром периоде заболевания, в т. ч. с лёгкой или бессимптомной формой (они активно выделяют вирус в окружающую среду);

o реже — реконвалесценты (выделение вируса в среднем длится 2 недели от начала заболевания, иногда дольше: до 22–25 дней при гриппе А и до 30 дней при гриппе В).

Зоонозные вирусы гриппа (могут передаваться от животных и птиц к человеку):

o птичий грипп A (H5N1) — высокопатогенный вирус, распространённый в Восточном полушарии, вызывает тяжёлую форму заболевания у людей с летальностью до 50–60 %, но не передаётся от человека к человеку;

o A (H7N7) — вспышка в Нидерландах в 2003 г. среди птиц, заразились 86 работников птицефермы, один умер; в трёх случаях зафиксирована передача вируса в семьях;

o A (H7N9) — случаи в Китае в марте 2013 г., из 131 заболевшего умерли 36 человек;

o свиной грипп A (H3N2v) — случаи в США осенью 2012 г. (307 человек, преимущественно дети), один летальный исход; единичные случаи передачи от человека к человеку.

o другие подтипы: A (H9N2), A (H1N1), A (H1N2) и др. (вероятность передачи от человека к человеку остаётся низкой).

5. Заболеваемость гриппом в РФ (2022 г.)

o общая — 60,8 на 100 тысяч населения (в 4 раза выше показателя 2021 г. и на 62 % выше среднемноголетнего показателя);

o детская — 165,8 на 100 тысяч (почти в 3 раза выше показателя 2021 г.);

o наибольшая заболеваемость у детей:

§ 1–2 года — 312,5 на 100 тысяч;

§ до 1 года — 291,4 на 100 тысяч.

o рост заболеваемости связан со снятием карантинных ограничений по COVID‑19.

6. Эпидемический сезон 2022–2023 гг. в РФ

o начало циркуляции вирусов — сентябрь 2022 г.;

o пик заболеваемости — декабрь 2022 г.;

o превалировали вирусы гриппа А (H1N1) pdm09 (в отличие от Европейского региона, где оба субтипа вируса гриппа А встречались в равных долях — 47–48 %);

o единичные случаи вирусов A (H3N2);

o с ноября 2022 г. — вирусы гриппа В (линия Виктория), циркулировали до 20–22 недели 2023 г.;

o на пике эпидемии вирусы гриппа обнаруживались в 52,5–81,3 % образцов больных (исследование методом ПЦР).

7. Глобальный надзор за гриппом

o создана «Глобальная система надзора за гриппом» (GISN) в 2009 г. под эгидой ВОЗ (для идентификации изменений в возбудителях гриппа, включая генетические, и принятия профилактических мер);

o в России надзор осуществляют:

§ Федеральный центр по гриппу и ОРЗ;

§ Национальный центр по гриппу (НЦГ) ВОЗ;

§ ФГБУ «НИИ гриппа им. А. А. Смородинцева» МЗ РФ;

§ ФГБУ «НИЦЭМ им Н. Ф. Гамалеи» МЗ РФ.

8. Сезонность

o наиболее часто заболевание наблюдается зимой и весной (связано с климатическими условиями и поведением людей — более тесным контактом в закрытых помещениях).

9. Причины эпидемий и пандемий

o изменение нуклеотидной последовательности в генах, кодирующих поверхностные антигены вирусов типов А и В (гемагглютинин и нейраминидазу);

o два типа изменчивости:

§ антигенный дрейф — точечные мутации в гене в пределах подтипа (позволяют вирусу уходить от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъёмы заболеваемости);

§ антигенный шифт (только у вирусов гриппа типа А) — смена HA и/или NA в результате реассортации генов (приводит к отсутствию специфического иммунитета и быстрому распространению инфекции по всему миру — пандемии).

10. Эпидемиологические особенности гриппа

o повсеместное распространение;

o короткие интервалы между эпидемиями (1–2 года для гриппа А, 2–4 года для гриппа В);

o вовлечение всех возрастных групп (взрослых и детей);

o для гриппа, вызванного новым или значительно изменённым вирусом (например, птичьим гриппом A (H5N1), A (H7N9), реже A (H1N1) pdm 2009), характерно:

§ острейшее, молниеносное начало;

§ развитие токсикозов (нейротоксикоз, инфекционно‑токсический шок);

§ гемодинамические расстройства (централизация кровообращения: холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности);

§ ДВС‑синдром III степени (гемокоагуляционный шок);

§ нередко — лейкопения и лимфопения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Коды по МКБ-10

• J09 — грипп, вызванный определённым идентифицированным вирусом гриппа.
• J10 — грипп, вызванный идентифицированным сезонным вирусом гриппа.
• J10.0 — грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован.
• J10.1 — грипп с другими респираторными проявлениями, сезонный вирус гриппа идентифицирован.
• J10.8 — грипп с другими проявлениями, сезонный вирус гриппа идентифицирован.
• J11 — грипп, вирус не идентифицирован.
• J11.0 — грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован.
• J11.1 — грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован.
• J11.8 — грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.

2. По типу вирусов (возбудителя заболевания):

• грипп А (подтипы, например: А/H1N1, А/H3N2 и др.);
• грипп В (линии: Ямагатская и Викторианская);
• грипп С.

3. По форме (степени) тяжести заболевания (для детей):

• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая (токсическая);
• гипертоксическая.

4. По характеру течения:

• гладкое (неосложнённое);
• негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).

5. По наличию симптомов:

• типичный;
• атипичный (стёртая форма, бессимптомная форма).

6. По локализации поражения (топическим признакам):

• острый ринит;
• острый фарингит;
• острый трахеит;
• острый ларингит;
• острый бронхит;
• сочетания анатомических локализаций (например, ринофарингит).

7. Приложение А3. Критерии оценки степени тяжести гриппа на основании клинических признаков

Критерии оценки степени тяжести гриппа на основании клинических признаков

1. Лёгкая степень тяжести гриппа

• Выраженность интоксикации — лёгкая или умеренная. Интоксикация проявляется неспецифическими симптомами: слабостью и утомляемостью. При этом данные симптомы не сильно нарушают общее состояние пациента.
• Выраженность лихорадки — температура повышается до 38–38,5 ∘C либо остаётся в пределах нормы. Такое незначительное повышение температуры или её отсутствие указывает на слабую реакцию организма на инфекцию.
• Характер воспалительных изменений респираторного тракта — катаральные изменения с развитием острого ринита и фарингита. Воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой носа (проявляется как насморк) и глотки (сопровождается першением и болью в горле).
• Выраженность геморрагического синдрома — отсутствует. Нет каких‑либо признаков кровоточивости: не наблюдаются носовые кровотечения, сыпь, кровь в выделениях и т. д.
• Осложнения — отсутствуют. Заболевание протекает без присоединения вторичных патологий.

2. Средняя степень тяжести гриппа

• Выраженность интоксикации — умеренно или значительно выражена. Симптомы интоксикации (головная боль, ломота в теле, слабость) ощутимы и заметно влияют на самочувствие пациента.
• Выраженность лихорадки — температура выше 38,5–39,5 ∘C. Выраженное повышение температуры отражает активную иммунную реакцию организма на вирусную инфекцию.
• Характер воспалительных изменений респираторного тракта — воспаление с развитием острого ринита, фарингита, трахеита, бронхита. Поражение распространяется глубже: затрагиваются трахея (что может проявляться грубым кашлем) и бронхи (вызывает влажный кашель, одышку).
• Выраженность геморрагического синдрома — умеренно выражен. Появляются отдельные признаки кровоточивости: носовые кровотечения, мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, следы крови в моче (микрогематурия).
• Осложнения — имеются. Могут развиваться бактериальные осложнения (например, синуситы, отиты и т. п.) либо усугубление течения вирусного процесса.

3. Тяжёлая степень тяжести гриппа

• Выраженность интоксикации — ярко выражена. Интоксикация резко нарушает общее состояние пациента. Возможны спутанность сознания, сильная слабость, головокружение, судороги.
• Выраженность лихорадки — температура превышает 39,5 ∘C. Критически высокая температура свидетельствует о массивном воспалительном ответе и риске повреждения органов.
• Характер воспалительных изменений респираторного тракта — воспаление с развитием острого ринита, фарингита, трахеита, бронхита и пневмонии. Инфекция достигает лёгочной ткани, вызывая пневмонию (воспаление альвеол), что приводит к дыхательной недостаточности.
• Выраженность геморрагического синдрома — массивные кровотечения с развитием ДВС‑синдрома. ДВС‑синдром представляет собой нарушение свёртываемости крови, приводящее к множественным кровоизлияниям и тромбозам. Возможны обильные носовые и желудочно‑кишечные кровотечения, обширная сыпь.
• Осложнения — имеются. Характерны тяжёлые осложнения: острая дыхательная недостаточность, сепсис, полиорганная дисфункция.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Инкубация и ведущие синдромы

Начало заболевания при гриппе (в т. ч. вызванном вирусом А (H1N1) pdm2009). Заболевание обычно развивается внезапно — либо на фоне полного здоровья, либо после очень короткого продромального периода длительностью 1–2 часа (продромальный период — время появления первых неспецифических признаков болезни).

Преобладание интоксикационного синдрома. На старте болезни симптомы общей интоксикации выражены сильнее, чем признаки поражения дыхательных путей (носоглотки, гортани, трахеи).

Температурная реакция. Температура тела поднимается до высоких значений (38,5–40 ∘C) уже в первые часы заболевания. Этот показатель вместе с другими проявлениями интоксикации определяет степень тяжести болезни — от лёгкой до крайне тяжёлой.

Проявления интоксикационного синдрома:

o озноб;

o головная боль;

o ломота в мышцах и суставах;

o боль при движении или надавливании на глазные яблоки;

o светобоязнь и слезотечение;

o резкая слабость, утомляемость, вялость.

В тяжёлых случаях возможны головокружение, обмороки, потеря сознания, бред, галлюцинации, судороги. В первый день болезни этот синдром преобладает над катаральным.

Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром). Обычно выражен умеренно и включает следующие симптомы:

o затруднение носового дыхания;

o скудный слизисто‑серозный ринит;

o сухость слизистых оболочек;

o першение в горле;

o саднение или сухой нечастый кашель;

o у детей старшего возраста возможен грубый «трахеитный» кашель с болью за грудиной.

Объективно отмечается умеренная гиперемия (покраснение) с синюшным оттенком дужек, зернистость и инъекция сосудов на мягком нёбе и задней стенке глотки.

Геморрагический синдром. Проявляется различными признаками кровоточивости, среди которых:

o носовые кровотечения;

o мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностей;

o геморрагии (кровоизлияния) на слизистых рото- и носоглотки, задней стенки глотки, конъюнктивы;

o примесь крови в рвотных массах и мокроте;

o гематурия (кровь в моче) и др.

Связь геморрагического синдрома с ДВС‑синдромом и тромбоцитопенией. Нередко при гриппе развивается ДВС‑синдром (нарушение свёртываемости крови). Кровотечения и кровоизлияния в первую очередь связаны с тяжёлой тромбоцитопенией (снижением числа тромбоцитов), что служит важным прогностическим признаком.

Критические показатели числа тромбоцитов. Риск кровоизлияний в жизненно важные органы возникает при уровне тромбоцитов менее 100×109 /мл, а реальная угроза — при снижении до 50×109 /мл и ниже.

2. Осложнения гриппа

1. Осложнения со стороны респираторного тракта

1.1. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ)

• Клинические проявления:
• осиплость голоса;
• обструкция дыхательных путей;
• лающий кашель;
• инспираторная одышка (затруднение вдоха из‑за сужения верхних дыхательных путей).
• Особенности при гриппе (в отличие от ОСЛТ при парагриппе, респираторно‑синцитиальной и аденовирусной инфекциях):
• развитие симптомов в первые часы заболевания;
• наличие гипертермии и выраженной интоксикации.
• Группы риска:
• дети с проявлениями респираторного аллергоза;
• дети с эпизодами ларингита в анамнезе (аллергоз повышает вероятность отёка слизистой, а перенесённый ларингит может свидетельствовать о склонности к подобным реакциям).

1.2. Острый бронхит

• Частота встречаемости: 20–30% случаев гриппа (достаточно распространённое осложнение).
• Локализация поражения: бронхи крупного и среднего калибров (крупные бронхи проводят воздух к более мелким отделам лёгких).
• Осложнение течения: у каждого пятого ребёнка с бронхитом развивается обструктивный синдром (обструкция — сужение просвета бронхов, затрудняющее выдох).
• Характер обструкции: преобладает спастический тип (спазм гладкой мускулатуры бронхов приводит к их сужению).

1.3. Пневмония (ведущее осложнение гриппа)

• Частота развития:
• 5–8% среди амбулаторных случаев (лёгкие и среднетяжёлые формы, лечимые дома);
• 12,3–18,5% среди госпитализированных детей (более тяжёлые формы с необходимостью стационарной помощи).
• Сроки возникновения: может развиваться как в начале заболевания, так и в периоде реконвалесценции (реконвалесценция — период выздоровления, когда симптомы уже начинают стихать).

а) Ранняя пневмония (первые 4–5 дней):

• Группа риска: непривитые подростки, не получавшие противовирусные препараты (отсутствие специфической профилактики и лечения повышает риск).
• Тип: диффузная вирусная пневмония (поражение затрагивает обширные участки лёгочной ткани).
• Осложнения:
• тяжёлая гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови);
• ОРДС (острый респираторный дистресс‑синдром — тяжёлое поражение лёгких);
• геморрагический отёк лёгких (накопление крови и жидкости в лёгочных альвеолах).
• Прогноз: быстрое прогрессирование и высокая летальность (требует немедленной интенсивной терапии).

б) Поздняя пневмония (конец первой — начало второй недели):

• Этиология: вирусно‑бактериальная (к вирусу присоединяется бактериальная инфекция).
• Диагностика: часто выявляется только рентгенологически (клинические симптомы могут быть стёртыми).
• Клиника:
• новый подъём температуры после короткого светлого промежутка;
• усиление интоксикации;
• локальные изменения в лёгких (указывает на присоединение вторичной инфекции).

2. Осложнения со стороны сердечно‑сосудистой системы

• Изолированные поражения (наблюдаются нечасто):
• миокардит (воспаление сердечной мышцы);
• миокардиодистрофия (нарушение питания и функции сердечной мышцы).
• Сопутствующие нарушения (возникают на пике развития других синдромов гриппа):
• гипоксия (недостаток кислорода в тканях);
• острая сердечно‑сосудистая недостаточность (резкое снижение насосной функции сердца).

3. Осложнения со стороны нервной системы

• Механизмы развития:
• токсическое (гипоксическое) воздействие возбудителя и продуктов распада клеток (в начале заболевания, из‑за общей интоксикации);
• репродукция возбудителя в нервных и глиозных клетках (прямое поражение нервной ткани вирусом).
• Проявления: развитие невритов, преимущественно лицевого и тройничного нервов (воспаление нервов вызывает боль, нарушение чувствительности и движений в зоне их иннервации).

4. Осложнения со стороны ЛОР‑органов

• Виды осложнений:
• отит (воспаление уха);
• евстахиит (воспаление слуховой трубы);
• синусит (воспаление придаточных пазух носа);
• другие поражения.
• Этиология: развиваются с участием бактериальной микрофлоры (вторичная бактериальная инфекция на фоне ослабленного иммунитета).
• Сроки возникновения: могут появляться на любом этапе заболевания (как в острой фазе, так и в период выздоровления).

3. Степени тяжести

1. Лёгкая степень тяжести гриппа

• Температура тела: не повышается выше 38,5 ∘C, может оставаться в пределах нормы (отсутствие высокой температуры говорит о слабой реакции организма на вирусную инфекцию).
• Интоксикационный синдром: выражен слабо или умеренно. Включает такие симптомы, как озноб, недомогание, потливость и снижение аппетита. Эти проявления не приводят к существенному ухудшению общего состояния пациента .
• Катаральный синдром: выражен слабо или умеренно. Проявляется развитием острого ринита (насморка), фарингита (воспаления глотки) и трахеита (воспаления трахеи). Симптомы не носят интенсивный характер и не вызывают серьёзных затруднений в дыхании или общем самочувствии .
• Геморрагические проявления: отсутствуют. Нет признаков кровоточивости — ни носовых кровотечений, ни сыпи, ни крови в выделениях .

2. Среднетяжёлая степень тяжести гриппа

• Распространённость: доминирует в 86–90% случаев среди госпитализированных пациентов (это наиболее частый вариант течения гриппа, требующий стационарного лечения).
• Температура тела: повышается в пределах 38,5–39,5 ∘C (выраженная лихорадка отражает активную иммунную реакцию на вирус).
• Интоксикационный синдром: умеренно или сильно выражен. Характеризуется следующими симптомами:
• озноб;
• слабость;
• головная боль;
• головокружение;
• миалгия (ломота в мышцах);
• артралгия (боли в суставах);
• сонливость или повышенная возбудимость;
• адинамия (резкое снижение двигательной активности);
• тошнота и рвота.
• В ряде случаев повышение температуры (преимущественно в виде гипертермии) может быть единственным проявлением заболевания .
• Синдром поражения респираторного тракта: умеренно выражен. Включает развитие:
• ринита;
• фарингита;
• трахеита;
• возможно — бронхита (поражение затрагивает более глубокие отделы дыхательных путей).
• Геморрагический синдром: проявляется умеренно и непродолжительно. Наблюдаются:
• носовые кровотечения;
• петехиальная геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках (мелкие точечные кровоизлияния).

3. Тяжёлая степень тяжести гриппа

• Температура тела: превышает 39,5 ∘C (критически высокая температура свидетельствует о массивном воспалительном ответе и высоком риске повреждения органов).
• Интоксикационный синдром: ярко выражен, с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакции. Проявления включают:
• бред;
• галлюцинации;
• судороги;
• спутанность или потерю сознания;
• рвоту (эти симптомы указывают на поражение центральной нервной системы).
• Геморрагический синдром: выражен значительно. Характерны:
• носовые кровотечения;
• мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностей;
• геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы;
• примесь крови в рвотных массах;
• кровохарканье;
• гематурия (кровь в моче) и т. д.
• Осложнения:
• нередко развивается ДВС‑синдром (нарушение свёртываемости крови, приводящее к множественным кровоизлияниям и тромбозам);
• одним из вариантов крайне тяжёлой формы гриппа считается гемофагоцитарный синдром (тяжёлое иммунное осложнение, формирующееся в ходе развития болезни).

4. Клиника шифтовых вариантов гриппа (в т.ч. А H1N1 pdm2009))

Примерно в 3-5 % случаев, преимущественно при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса (в том числе А H1N1 pdm2009), на любой день от начала заболевания, даже на фоне некоторого улучшения клиники, возможно появление внезапного ухудшения состояния пациента

1. Вероятность внезапного ухудшения состояния

• Частота возникновения: примерно в 3–5% случаев (относительно редкий, но потенциально опасный сценарий развития болезни).
• Ассоциированные варианты вируса: преимущественно при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса, в т. ч. А H1N1 pdm2009 (такие штаммы способны вызывать более агрессивное течение заболевания).
• Сроки появления: на любой день от начала заболевания, даже на фоне некоторого улучшения клинической картины (внезапность ухудшения затрудняет прогнозирование).
• Прогнозирование тяжёлого течения: не всегда возможно со статистической значимостью (от одной трети до половины всех случаев гриппа с летальным исходом развиваются среди ранее здоровых людей без факторов риска — это подчёркивает непредсказуемость течения болезни).
• Необходимость наблюдения: требуется бдительно отслеживать симптомы, указывающие на утяжеление течения заболевания (раннее выявление опасных признаков позволяет своевременно начать интенсивную терапию).

2. Симптомы, указывающие на утяжеление течения гриппа

• Цианоз и одышка: появляются при физической активности или даже в покое (цианоз — синюшность кожи и слизистых из‑за недостатка кислорода; одышка свидетельствует о нарушении газообмена в лёгких).
• Кашель с примесью крови в мокроте, боль или тяжесть в груди: указывают на вовлечение лёгочной ткани и возможное развитие осложнений (например, пневмонии, кровоизлияний в лёгкие или тромбоэмболии).
• Изменения психического состояния: спутанность сознания, возбуждение или судороги (свидетельствуют о поражении центральной нервной системы, гипоксии мозга или развитии нейротоксикоза).
• Повторная рвота: может быть признаком нарастающей интоксикации или поражения ЦНС (в т. ч. при развитии энцефалической реакции).
• Снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения: указывают на развитие шока и нарушение функции почек (снижение мочеотделения — олигурия — признак снижения почечной перфузии).
• Высокая температура и симптомы интоксикации, сохраняющиеся более 3 дней: свидетельствуют о неконтролируемом воспалительном процессе и неэффективности иммунного ответа (длительная лихорадка повышает риск осложнений).

Особые признаки у детей раннего возраста:

• учащённое или затруднённое дыхание (признак дыхательной недостаточности);
• снижение активности и трудности с пробуждением (свидетельствуют о нарастающей интоксикации и гипоксии);
• затруднение сосания при кормлении (отражает общую слабость и дыхательные нарушения).

3. Наиболее тяжёлые осложнения гриппа

• Токсикоз (септикоподобный синдром) с системной воспалительной реакцией и пантропизмом: генерализация процесса с полиорганными поражениями (вирус распространяется по организму, поражая различные органы и системы).
• Инфекционно‑токсическая (гипоксическая) энцефалопатия (нейротоксикоз): поражение головного мозга вследствие интоксикации и гипоксии (проявляется нарушениями сознания, судорогами, очаговой неврологической симптоматикой).
• Острый респираторный дистресс‑синдром (ОРДС): тяжёлое поражение лёгких с нарушением газообмена и развитием дыхательной недостаточности (требует искусственной вентиляции лёгких).
• Синдром Гассера: гемолитико‑уремический синдром с поражением почек, гемолизом и тромбоцитопенией (опасное состояние с высоким риском острой почечной недостаточности).
• Острая почечная недостаточность (ОПН): резкое снижение функции почек с накоплением токсинов в крови (может быть следствием гипоперфузии, токсического поражения или синдрома Гассера).
• Синдром Рея: острая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени (редко, но крайне опасно; чаще возникает на фоне приёма салицилатов при вирусной инфекции).
• Миокардит: воспаление сердечной мышцы (может приводить к нарушению ритма, сердечной недостаточности).
• Синдром Кишша: тяжёлое поражение сердечно‑сосудистой системы (редкое осложнение с выраженным нарушением гемодинамики).
• Синдром Уотерхауса‑Фридериксена: острая надпочечниковая недостаточность вследствие кровоизлияния в надпочечники (жизнеугрожающее состояние, сопровождающееся шоком).
• ДВС‑синдром: нарушение свёртываемости крови с множественными тромбозами и кровотечениями (усугубляет поражение органов и повышает риск летального исхода).

5. Факторы риска неблагоприятного исхода при гриппе (Приложение: Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

1. Возрастные факторы риска

• Дети до 5 лет: повышенный риск тяжёлого течения гриппа и осложнений из‑за незрелости иммунной системы.
• Особенно дети младше 2 лет: максимальная уязвимость к вирусу гриппа и его осложнениям (в этом возрасте иммунный ответ наименее сформирован, а защитные механизмы организма ещё недостаточно развиты).

2. Заболевания бронхолёгочной системы

• Бронхиальная астма: хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором грипп может спровоцировать обострение и развитие тяжёлой дыхательной недостаточности.
• Пороки развития бронхолёгочной системы: анатомические дефекты снижают эффективность вентиляции и дренажной функции лёгких, что повышает риск бактериальных осложнений на фоне гриппа.
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ): нарушение проходимости дыхательных путей и хроническое воспаление создают благоприятные условия для тяжёлого течения гриппа и присоединения вторичной инфекции.
• Муковисцидоз: генетическое заболевание с поражением экзокринных желёз и образованием вязкой мокроты, что затрудняет очищение дыхательных путей и способствует развитию пневмонии.

3. Болезни сердца

• Пороки сердца: врождённые или приобретённые аномалии строения сердца увеличивают нагрузку на сердечно‑сосудистую систему при гриппе, повышая риск декомпенсации.
• Воспалительные заболевания сердца (миокардит, эндокардит): воспаление сердечной мышцы или оболочек сердца снижает сократительную способность миокарда, что на фоне интоксикации при гриппе может привести к острой сердечной недостаточности.

4. Эндокринные нарушения

• Сахарный диабет: нарушение углеводного обмена и снижение иммунитета повышают риск тяжёлого течения гриппа, развития кетоацидоза и инфекционных осложнений.
• Ожирение: метаболические нарушения, хроническое воспаление и снижение функциональной ёмкости лёгких способствуют более тяжёлому течению гриппа и риску респираторных осложнений.

5. Заболевания печени и почек

• Заболевания печени: нарушение дезинтоксикационной функции печени снижает способность организма справляться с продуктами распада и вирусными токсинами, что усугубляет интоксикацию при гриппе.
• Заболевания почек: снижение выделительной функции приводит к накоплению токсинов и нарушению водно‑электролитного баланса, что осложняет течение гриппа и затрудняет лечение.

6. Нарушения обмена веществ

• Наследственные нарушения обмена веществ: генетические дефекты метаболизма могут приводить к накоплению токсичных продуктов обмена, что на фоне гриппа усугубляет интоксикацию и нарушает работу органов.
• Митохондриальные нарушения: дефекты в работе митохондрий снижают энергетический потенциал клеток, что ослабляет иммунный ответ и повышает уязвимость к инфекциям.

7. Иммунологические нарушения

• ВИЧ‑инфекция: прогрессирующее снижение иммунитета делает организм крайне уязвимым к вирусу гриппа и повышает риск быстрого развития осложнений.
• Врождённые иммунодефицитные состояния: генетически обусловленное нарушение работы иммунной системы не позволяет эффективно противостоять вирусу, что приводит к тяжёлому и затяжному течению гриппа.
• Приобретённые иммунодефицитные состояния (после химиотерапии, трансплантации, на фоне приёма иммуносупрессоров): подавление иммунитета лекарственными препаратами или сопутствующими заболеваниями снижает защитные силы организма и повышает риск осложнений.

8. Неврологические нарушения

• Дети с неврологическими нарушениями: *поражения центральной или периферической нервной системы могут влиять на:
• контроль дыхания (риск дыхательной недостаточности);
• способность к эффективному откашливанию (повышенный риск аспирации и пневмонии);
• общее состояние адаптации организма (снижение способности к компенсации стрессовых факторов, таких как инфекция).

ДИАГНОСТИКА

1. Характерные клинические признаки гриппа

• Начало заболевания: острое, развивается на фоне полного здоровья (внезапное появление симптомов отличает грипп от многих других респираторных инфекций).
• Лихорадка: высокая и стойкая, возникает с первых часов заболевания (температура быстро поднимается до 38–40 ∘C и сохраняется на высоких значениях).
• Симптомы интоксикации (максимально выражены на 1–2‑й день):
• озноб (мышечная дрожь из‑за резкого подъёма температуры);
• головная боль;
• головокружение;
• недомогание;
• боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках;
• тошнота и рвота;
• нарушение сна.
• Катаральный синдром: умеренный или скудный (проявляется ринофарингитом — воспалением носа и глотки — и трахеитом — воспалением трахеи).
• Тяжёлые проявления (в зависимости от степени тяжести):
• галлюцинации;
• бред;
• судороги (свидетельствуют о поражении центральной нервной системы на фоне выраженной интоксикации);
• геморрагический синдром (кровотечения, сыпь);
• в тяжёлых случаях — развитие ДВС‑синдрома (нарушение свёртываемости крови с множественными тромбозами и кровотечениями).

2. Критерии установления диагноза «грипп»

2.1. Анамнестические данные

• острое начало заболевания;
• высокое, стойкое повышение температуры с первых часов;
• симптомы интоксикации: озноб, головная боль, головокружение, недомогание, боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушения сна;
• в тяжёлых случаях: галлюцинации, бред, судороги;
• эпидемиологический анамнез:
• контакт с больным гриппом или острой респираторной вирусной инфекцией (прямой путь передачи вируса);
• контакт с животными или птицами, инфицированными вирусом гриппа (возможный источник зоонозной инфекции).

2.2. Данные физикального обследования

• синдром поражения респираторного тракта (катаральный), умеренный или скудный:
• ринофарингит (воспаление слизистой носа и глотки);
• ларингит (воспаление гортани);
• трахеит (воспаление трахеи) и др.;
• возможно появление геморрагического синдрома (носовые кровотечения, сыпь, кровоизлияния);
• лихорадочная реакция (стойкое повышение температуры тела).

2.3. Лабораторное подтверждение

• диагноз подтверждается одним из лабораторных методов этиологической диагностики (выявление самого вируса или иммунного ответа на него);
• согласно СанПиН 3.3686‑21, подтверждённым считается случай гриппа после лабораторного подтверждения диагноза (любыми стандартизованными в РФ методами или с использованием разрешённых медицинских изделий для диагностики гриппа);
• лабораторно подтверждённый случай не обязательно должен отвечать клиническому определению случая (т. е. может протекать атипично или бессимптомно).

3. Особенности установления диагноза в период эпидемических подъёмов заболеваемости

• окончательный диагноз «грипп» может быть установлен:
• на основании лабораторного подтверждения (наиболее надёжный метод);
• на основании клинических данных (типичная картина заболевания);
• на основании эпидемиологических данных (рост числа случаев гриппа в регионе, контакты с больными).
• сочетание клинических и эпидемиологических данных особенно важно, когда лабораторное подтверждение затруднено или недоступно (позволяет своевременно начать лечение и противоэпидемические мероприятия).

4. Лабораторная диагностика

4.1. Методы этиологической диагностики гриппа

1.1. Иммунохроматографическое экспресс‑исследование (ИХГ) тест (ИХТ)

• Объект исследования: носоглоточный мазок.
• Что выявляет: вирусы гриппа A и гриппа B.
• Цель применения: ранняя диагностика и скрининг гриппа.
• Этапы оказания помощи: амбулаторный и стационарный.
• Показания к назначению: подозрение на грипп по клинико‑эпидемиологическим данным (наличие типичных симптомов в период эпидемии, контакт с больным гриппом).
• Преимущества метода:
• высокая чувствительность (73,7–86,8%) — метод выявляет большинство случаев инфицирования;
• высокая специфичность (97,6–100%) — низкая вероятность ложноположительных результатов;
• возможность постановки диагноза у постели больного (амбулаторно);
• оперативность получения результата;
• особенно актуально при невозможности проведения ПЦР (например, в условиях ограниченных ресурсов или отсутствия лаборатории).

1.2. Молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР)

• Объект исследования: мазки со слизистой оболочки ротоглотки.
• Что выявляет: вирус гриппа (Influenza virus).
• Статус метода: стандарт диагностики гриппа.
• Показания к назначению:
• наличие клинических проявлений гриппа в эпидемический сезон подъёма заболеваемости (типичная картина заболевания в период вспышки гриппа);
• тяжёлое течение респираторных заболеваний (для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения);
• заболевания в закрытых и учебных учреждениях (воинские части, интернаты, школы, детские сады — где высок риск быстрого распространения инфекции);
• госпитализация пациента (для точной верификации диагноза).
• Особенность: позволяет выделить цельные вирионы или их компоненты (обнаруживает генетический материал вируса).

1.3. Серологическая диагностика

• Объект исследования: сыворотка крови.
• Что выявляет: специфические антитела к вирусу гриппа (в т. ч. методом ИФА).
• Цель применения: ретроспективная диагностика перенесённой инфекции.
• Критерии подтверждения диагноза: четырёхкратное нарастание титров специфических антител класса IgG (сравнение парных сывороток, взятых в начале болезни и в период выздоровления).
• Показания к назначению: отсутствие скрининговой диагностики (когда экспресс‑методы и ПЦР недоступны или не были проведены вовремя).
• Области применения:
• научные исследования (изучение иммунного ответа на вирус);
• эпидемиологический контроль за гриппом (оценка распространения инфекции в популяции, анализ коллективного иммунитета).

2. Методы дифференциальной диагностики и выявления сочетанных инфекций

2.1. Молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР) на другие респираторные вирусы

• Объект исследования: мазки со слизистой оболочки носо‑ и ротоглотки.
• Что выявляет: нуклеиновые кислоты следующих вирусов:
• SARS‑CoV‑2;
• парагриппа (Human Parainfluenza virus);
• риновирусов (Human Rhinovirus);
• аденовирусов (Human Adenovirus);
• респираторно‑синцитиальных вирусов (Human Respiratory Syncytial virus);
• коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus);
• бокавирусов (Human Bocavirus);
• метапневмовирусов (Human Metapneumovirus).
• Цель применения:
• дифференциальная диагностика гриппа и гриппоподобных заболеваний негриппозной этиологии (чтобы отличить грипп от других ОРВИ с похожими симптомами);
• выявление сочетанных респираторных инфекций (когда пациент заражён сразу несколькими вирусами).
• Показания к назначению:
• госпитализация (обязательное обследование для уточнения диагноза и исключения микст‑инфекций);
• амбулаторный этап — при тяжёлом течении заболевания, развитии осложнений или наличии преморбидных факторов риска (хронические болезни, иммунодефициты, возраст младше 5 лет или старше 65 лет).

4.2. Дифференциальная диагностика и выявление сочетанных инфекций

1. Молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР) для выявления респираторных вирусов

• Объект исследования: мазки со слизистой оболочки носо‑ и ротоглотки.
• Что выявляет: нуклеиновые кислоты следующих респираторных вирусов:
• SARS‑CoV‑2;
• парагриппа (Human Parainfluenza virus);
• риновирусов (Human Rhinovirus);
• аденовирусов (Human Adenovirus);
• респираторно‑синцитиальных вирусов (Human Respiratory Syncytial virus);
• коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus);
• бокавирусов (Human Bocavirus);
• метапневмовирусов (Human Metapneumovirus).
• Цель исследования:
• дифференциальная диагностика гриппа и гриппоподобных заболеваний негриппозной этиологии (позволяет отличить грипп от других ОРВИ со схожей клинической картиной);
• выявление сочетанного инфицирования (когда пациент заражён одновременно несколькими респираторными вирусами, что влияет на тактику лечения и прогноз).
• Показания к назначению:
• госпитализация пациента (всем госпитализированным для точной верификации диагноза и исключения микст‑инфекций);
• амбулаторный этап — по клинико‑эпидемическим показаниям, в т. ч.:
• тяжёлое течение заболевания (выраженная интоксикация, высокая лихорадка, дыхательная недостаточность);
• развитие осложнений (например, пневмонии, синусита, отита);
• наличие преморбидных факторов риска (хронические заболевания органов дыхания, сердечно‑сосудистой системы, иммунодефицитные состояния, возраст младше 5 лет или старше 65 лет).

2. Иммунохроматографическое экспресс‑исследование (ИХГ) для дифференциальной диагностики гриппа и COVID‑19

• Объект исследования: носоглоточный мазок.
• Что выявляет: антигены:
• вируса гриппа A;
• вируса гриппа B;
• коронавируса SARS‑CoV.
• Цель исследования: быстрая дифференциальная диагностика между гриппом и новой коронавирусной инфекцией (позволяет в короткие сроки отличить эти два заболевания со схожими симптомами).
• Преимущества метода:
• высокая скорость получения результата (экспресс‑тест даёт ответ в течение нескольких минут);
• возможность проведения у постели больного (амбулаторно или в стационаре без отправки материала в лабораторию);
• одновременное выявление маркеров трёх возбудителей (экономит время и ресурсы при дифференциальной диагностике).
• Показания к назначению:
• подозрение на грипп или COVID‑19 (при наличии типичных симптомов: лихорадка, кашель, слабость, миалгия, одышка и т. д.);
• необходимость быстрой верификации диагноза (для своевременного начала этиотропной терапии и противоэпидемических мероприятий);
• период одновременной циркуляции вирусов гриппа и SARS‑CoV‑2 (в сезон гриппа и при сохраняющейся активности COVID‑19).

4.3. Дополнительные лабораторные исследования при гриппе

1. Общий (клинический) анализ крови развёрнутый

• Показания: грипп средней или тяжёлой степени тяжести.
• Цель: оценка состояния кроветворной системы, выявление признаков осложнений и оценка прогноза.
• Изменения в зависимости от тяжести заболевания:
• средняя степень тяжести:
• нормоцитоз (нормальное количество лейкоцитов);
• или незначительная лейкопения (снижение числа лейкоцитов);
• реже — тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево (увеличение числа лейкоцитов с преобладанием молодых форм нейтрофилов — признак бактериального осложнения);
• тяжёлая степень тяжести:
• лейкоциты > 12×109 /л или < 3×109 /л (выраженные отклонения от нормы);
• нейтрофилы > 60 % (указывает на воспалительный процесс);
• 10 % незрелых форм нейтрофилов (метамиелоциты, миелоциты, палочкоядерные — признак активного воспаления и стресса кроветворения);
• возможно снижение гемоглобина (анемия) и количества тромбоцитов (тромбоцитопения).
• Прогностическое значение:
• лейкопения — неблагоприятный фактор, свидетельствующий о высоком риске развития вирусной пневмонии;
• лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом формулы влево — указывает на риск развития вирусно‑бактериальной пневмонии или других бактериальных осложнений гриппа;
• снижение гемоглобина и тромбоцитов — требует исключения синдрома Гассера;
• панцитемия (лейкопения, анемия и тромбоцитопения) — подозрение на гемофагоцитарный синдром.

2. Общий (клинический) анализ мочи

• Показания: подозрение на поражение почек при гриппе.
• Цель: выявление осложнений гриппа, затрагивающих мочевыделительную систему.
• Результаты в зависимости от течения заболевания:
• неосложнённое течение: патологических изменений нет (анализ в норме);
• выраженная лихорадка, интоксикационный синдром:
• увеличение плотности мочи (из‑за обезвоживания);
• невыраженная лейкоцитурия (небольшое количество лейкоцитов в моче — признак воспаления);
• протеинурия (белок в моче);
• цилиндрурия (наличие цилиндров — слепков почечных канальцев);
• изменения носят транзиторный характер (временные, обратимые).

3. Исследование уровня С‑реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина

• Показания: подозрение на бактериальные осложнения или микст‑инфекцию (сочетание вирусной и бактериальной инфекции).
• Цель: дифференциальная диагностика вирусного и бактериального воспаления, выявление бактериальных осложнений.
• Диагностический критерий: повышение СРБ и прокальцитонина > 2 стандартных отклонений от нормы (значительное отклонение от референсных значений).
• Значение результатов:
• одновременное повышение СРБ и прокальцитонина — наиболее эффективно для выявления бактериальных осложнений гриппа, включая вторичную бактериальную пневмонию.

4. Биохимический общетерапевтический анализ крови

• Показания: тяжёлое или негладкое течение гриппа.
• Исследуемые показатели:
• мочевина;
• креатинин;
• АЛТ (аланинаминотрансфераза);
• АСТ (аспартатаминотрансфераза);
• ЛДГ (лактатдегидрогеназа);
• общий билирубин;
• КФК (креатинфосфокиназа);
• глюкоза.
• Характерные изменения при тяжёлом течении:
• АЛТ, АСТ, ЛДГ — повышены (поражение печени, сердца, мышц);
• билирубин > 50 ммоль /л;
• КФК — повышена (признак повреждения мышечной ткани);
• креатинин > 0,2 мг /л;
• остаточный азот > 1000 мг /л;
• мочевина > 7,0 ммоль /л;
• глюкоза > 7,7 ммоль /л (при отсутствии сахарного диабета).
• Диагностика осложнений:
• повышение КФК + миоглобинемия и миоглобинурия — рабдомиолиз;
• повышение АЛТ, АСТ + гипераммониемия + повышение мочевины, креатинина, остаточного азота + гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия — синдром Рея;
• повышение КФК, КФК‑МВ, ЛДГ, АСТ + изменения на ЭКГ и ЭхоКГ — кардиальные осложнения.

5. Коагулограмма

• Показания: геморрагические проявления:
• петехиальная сыпь (мелкие кровоизлияния на коже);
• носовые кровотечения;
• рвота «кофейной гущей» (признак желудочного кровотечения);
• микро‑ и макрогематурия (кровь в моче).
• Цель: диагностика ДВС‑синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания).
• Выявляемые нарушения:
• гиперкоагуляция и гипертромбообразование (повышение свёртываемости крови, риск тромбозов);
• глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза, увеличение длительности кровотечения, тромбоцитопения — риск кровотечений).

6. Исследование электролитов крови

• Исследуемые показатели: уровень натрия, калия, хлоридов.
• Показания: тяжёлое течение гриппа.
• Цель:
• выявление синдрома Гассера (гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия в сочетании с гемолитической анемией, тромбоцитопенией, повышением креатинина и мочевины, микро‑ и макрогематурией, протеинурией);
• коррекция электролитных нарушений (при обезвоживании на фоне гипертермии и недостаточной регидратации).

5. Инструментальная диагностика и Осмотры смежными специалистами

1. Пульсоксиметрия

• Показания:
• подозрение на поражение нижних дыхательных путей;
• осложнённое течение заболевания;
• развитие дыхательной недостаточности.
• Цель: ранняя диагностика респираторных нарушений (выявление снижения насыщения крови кислородом — гипоксемии).
• Особенности проведения: выполняется на всех этапах оказания медицинской помощи (амбулаторно, в стационаре, в отделении интенсивной терапии).

2. Рентгенография лёгких и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки

• Показания: подозрение на развитие пневмонии.
• Цель:
• диагностика вирусной пневмонии (подтверждение наличия воспалительного процесса в лёгочной ткани);
• выявление осложнений, в т. ч. вследствие активации вторичной бактериальной флоры (бактериальная суперинфекция на фоне гриппа).
• Выбор метода:
• КТ предпочтительна при подозрении на вирусную этиологию пневмонии (например, двустороннее поражение в первые четверо суток заболевания включительно — позволяет более детально визуализировать изменения в лёгких, характерные для вирусного поражения);
• рентгенография — стандартный метод первичной диагностики пневмонии (менее чувствительна, чем КТ, но доступна и менее затратна).

3. Электрокардиография (ЭКГ)

• Показания: подозрение на поражение сердца.
• Целевая группа: пациенты с фоновой кардиологической патологией (ишемическая болезнь сердца, гипертония, аритмии и т. д.).
• Цель:
• раннее выявление декомпенсации сердечно‑сосудистых заболеваний (ухудшение течения хронической патологии на фоне инфекции);
• диагностика нарушений ритма сердца и проводимости (аритмии, блокады, вызванные интоксикацией или прямым вирусным поражением миокарда).

4. Эхокардиография (ЭхоКГ)

• Показания: наличие сопутствующей кардиологической патологии.
• Целевая группа: пациенты с заболеваниями сердца в анамнезе (пороки, миокардиты, кардиомиопатии и др.).
• Цель:
• раннее выявление декомпенсации сердечной деятельности (оценка сократительной функции, давления в камерах сердца);
• диагностика воспалительных изменений в миокарде (миокардит), оболочках сердца (перикардит);
• оценка структурных и функциональных параметров сердца (размеры камер, толщина стенок, фракция выброса).

5. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

• Показания: развитие неврологической симптоматики.
• Целевая группа:
• пациенты с декомпенсацией фоновой неврологической патологии (эпилепсия, последствия ЧМТ, сосудистые заболевания мозга и т. д.);
• при развитии судорожного синдрома (приступы судорог на фоне высокой температуры или интоксикации);
• подозрение на отёк головного мозга, менингит, энцефалит на фоне гриппа (для оценки функционального состояния мозга).
• Цель: оценка биоэлектрической активности головного мозга (выявление очагов патологической активности, признаков угнетения коры).

6. Консультации врачей‑специалистов

• Показания: развитие осложнений или декомпенсация существующей органной патологии.
• Рекомендуемые консультации:
• врач‑кардиолог (первичный осмотр/консультация) — при подозрении на поражение сердца, ухудшение течения сердечно‑сосудистых заболеваний;
• врач‑невролог (первичный осмотр/консультация) — при появлении неврологической симптоматики: головная боль, судороги, нарушение сознания, очаговые симптомы;
• врач‑оториноларинголог (первичный осмотр/консультация) — при осложнениях со стороны ЛОР‑органов: синуситы, отиты, тонзиллиты.
• Цель: специализированная диагностика и коррекция лечения (междисциплинарный подход к ведению пациента с осложнённым гриппом).

7. Осмотр врача‑анестезиолога‑реаниматолога

• Показания:
• тяжёлое течение гриппа;
• развитие осложнений (дыхательная недостаточность, шок, полиорганная дисфункция).
• Цель: своевременный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
• Задачи:
• оценка тяжести состояния пациента (по шкалам тяжести, витальным функциям);
• принятие решения о необходимости респираторной поддержки (оксигенотерапия, ИВЛ), инотропной поддержки, инфузионной терапии;
• организация мониторинга жизненно важных функций (пульсоксиметрия, АД, ЭКГ, диурез и т. д.).

ЛЕЧЕНИЕ

1. Общие принципы

1. Стабилизация состояния пациента — достижение и поддержание жизненно важных показателей в пределах нормы (АД, ЧСС, сатурация кислорода и т. д.), предотвращение прогрессирования болезни.

2. Нормализация температуры — снижение гипертермии до нормальных значений (36,6–37,2 ∘C) для уменьшения нагрузки на сердечно‑сосудистую систему и облегчения самочувствия.

3. Купирование интоксикации — уменьшение выраженности симптомов интоксикации (головная боль, слабость, миалгия, озноб) за счёт выведения токсинов, адекватной гидратации и дезинтоксикационной терапии.

4. Устранение катарального синдрома — снятие симптомов поражения верхних дыхательных путей: заложенности носа, насморка, боли и першения в горле, кашля — с помощью симптоматических и патогенетических средств.

5. Предотвращение и/или купирование осложнений — профилактика развития осложнений гриппа (пневмония, синусит, отит, миокардит и др.) и их своевременное лечение при возникновении.

6. Предупреждение обострения сопутствующих заболеваний — контроль и коррекция фоновой патологии (хронические болезни лёгких, сердца, почек, эндокринные нарушения и т. д.) на фоне гриппа, чтобы избежать декомпенсации.

2. Этиотропная терапия

2.1. Общие принципы назначения противовирусных препаратов

• Оптимальное время начала лечения: в первые 48 часов после появления симптомов гриппа (для максимальной эффективности подавления репликации вируса).
• Тактика при позднем обращении: при тяжёлом течении, наличии факторов риска или неблагоприятного прогноза — назначение возможно на любом этапе разгара болезни.
• Основа решения о начале терапии: клинический диагноз гриппа в период сезонного подъёма заболеваемости или при эпидемиологическом контакте с больным (не требуется дожидаться лабораторного подтверждения).
• Независимость от вакцинации: лечение назначается независимо от наличия вакцинации против гриппа в текущем эпидсезоне.

2.2. Рекомендуемые препараты и их характеристики

2.1. Осельтамивир (Гриптера®, Инфлюцеин®, Номидес®, Овирелис, Осельтамивир, Осельтамивир Авексима, Осельтамивир Велфарм, Осельтамивир Реневал, Осельтамивир солофарм, Осельтамивир-Акрихин, Осельтамивир-Вертекс, Осельтамивир-Натив, Осельтамивир-Тева, Осетафлю®, Осмивир Медисорб, Сельтавир®, Тамифлю®, Флукапс, Флустоп, Флутавир®-Эйч.)

• Группа: ингибитор нейраминидазы.
• Показания:
• грипп тяжёлой и среднетяжёлой степени с осложнённым течением;
• пациенты из групп риска.
• Возрастные ограничения:
• стандартно — с 1 года;
• off‑label у детей 14 дней–1 год (по решению консилиума и с согласия законного представителя) — 3 мг/кг массы тела на дозу, 2 раза/сутки.
• Особенности: при частом применении возможна резистентность вирусов.

2.2. Занамивир (Реленза)

• Группа: ингибитор нейраминидазы.
• Показания: грипп тяжёлой степени тяжести.
• Возраст: старше 5 лет.
• Сроки назначения: первые 36 часов от начала заболевания.
• Ограничения: осторожное применение у пациентов с бронхоспазмом (в т. ч. в анамнезе).

2.3. Балоксавир марбоксил (Ксофлюза)

• Группа: противовирусный препарат прямого действия.
• Механизм действия: ингибирует кэп‑зависимую эндонуклеазу (CEN) вируса гриппа → подавляет репликацию.
• Спектр активности: вирусы гриппа A, B, C и D.
• Показания: неосложнённый грипп (включая группы риска).
• Способ применения: однократный приём внутрь.
• Возраст/вес: с массой тела от 20 кг.
• Уровень убедительности рекомендаций: А (уровень достоверности доказательств – 2).

2.4. Умифеновир (Арбидол, Арбидол Максимум, Арпефлю, Афлюдол, Мисуфер, Умифеновир, Умифеновир Медисорб, Умифеновир Реневал, Умифеновир-Фармстандарт)

• Группа: ингибитор слияния (фузии).
• Механизм действия: взаимодействует с гемагглютинином вируса → препятствует слиянию вирусной оболочки с мембраной клетки; умеренное иммуномодулирующее действие.
• Показания: неосложнённый грипп лёгкой и средней степени тяжести без преморбидной патологии и факторов риска.
• Возрастные ограничения:
• с 2 лет — порошок для суспензии;
• с 3 лет — таблетки;
• с 6 лет — капсулы.
• Сроки начала: не позднее 3 дней от начала симптомов.
• Уровень убедительности рекомендаций: С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.5. Кагоцел (Кагоцел®)

• Группа: противовирусный препарат системного действия.
• Механизм действия: стимулирует выработку интерферонов → противовирусный ответ.
• Показания: грипп лёгкой и средней степени тяжести без факторов риска.
• Возраст: старше 3 лет.
• Сроки начала: не позднее 4‑го дня от начала заболевания.
• Уровень убедительности рекомендаций: C (уровень достоверности доказательств – 2).

2.6. Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин)

• Группа: другие противовирусные препараты (АТХ: J05AX).
• Механизм действия: активен против вирусов гриппа А (A(H1N1) pdm09; A(H3N2); A(H5N1)), В и других респираторных вирусов; стимулирует врождённый иммунитет.
• Показания: неосложнённый грипп лёгкой и средней степени тяжести.
• Возраст: с 3 лет.
• Сроки начала: не позднее 2‑го дня от начала заболевания.
• Уровень убедительности рекомендаций: C (уровень достоверности доказательств – 2).

2.7. Инозин пранобекс (Аутвирс®, Вирунозин®, Гроприносин®, Гроприносин-Рихтер, Изопринозин, Инибизин®, Инозивир, Инозин Пранобекс, Инозин пранобекс-Вертекс, Ипрабекс®, Нормомед®, Пранобера®)

• Группа: противовирусный препарат системного действия, прямого действия.
• Механизм действия:
• ингибирует синтез вирусных РНК и ДНК;
• повышает продукцию интерферонов;
• усиливает иммунный ответ (T‑лимфоциты, клетки‑киллеры).
• Показания: неосложнённый грипп.
• Возраст: с 3 лет.
• Уровень убедительности рекомендаций: B (уровень достоверности доказательств – 2).

2.3. Препараты с ограничениями к применению

3.1. Римантадин (Орвирем, Ремантадин, Римантадин, Римантадин Авексима, Римантадин Актитаб, Римантадин Велфарм, Римантадин Кидс, Римантадин Реневал, Римантадин-Эдвансд)

• Статус: не рекомендуется для лечения гриппа (вне зависимости от степени тяжести).
• Причина: доказанная резистентность большинства штаммов вируса гриппа к препаратам этой группы.
• Уровень убедительности рекомендаций: C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.4. Рекомендации по выбору препарата в зависимости от клинической ситуации

• Тяжёлое течение гриппа, осложнённое течение, группы риска:
• осельтамивир;
• занамивир (при отсутствии бронхоспазма);
• балоксавир марбоксил (при массе тела ≥ 20 кг).
• Неосложнённый грипп, лёгкая и средняя степень тяжести, без факторов риска:
• умифеновир;
• кагоцел;
• имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты;
• инозин пранобекс;
• балоксавир марбоксил.
• Раннее начало терапии (первые 48 ч): приоритет отдается прямым противовирусным препаратам (осельтамивир, балоксавир).
• Позднее начало (после 48 ч), тяжёлое течение: возможны осельтамивир или занамивир по показаниям.

3. Патогенетическая и симптоматическая терапия

3.1. Инфузионная терапия

• Показания:
• тяжёлая степень тяжести гриппа;
• стойкая лихорадка;
• выраженная интоксикация;
• неэффективность оральной регидратации.
• Цель:
• регидратация (восполнение жидкости в организме);
• дезинтоксикация (выведение токсических веществ, образующихся при гриппе);
• коррекция водно‑электролитного баланса (восстановление нормального соотношения электролитов и жидкости).
• Применяемые растворы (код по АТХ: B05BB):
• электролиты;
• электролиты в комбинации с углеводами;
• углеводы;
• изотонические солевые растворы (натрия хлорид, раствор для инфузий);
• декстроза.
• Особенности назначения:
• учёт возраста пациента (особенно важно при лечении детей);
• расчёт общего количества жидкости исходя из физиологической потребности и патологических потерь (чтобы не допустить перегрузки объёмом);
• осторожность при введении изотонического раствора натрия хлорида (избыточное введение может спровоцировать отёк лёгких или мозга).

3.2. Анальгетики и антипиретики при фебрильной лихорадке

• Показания: фебрильная лихорадка при гриппе (температура тела ≥ 38 °C).
• Цель:
• снижение температуры тела (для облегчения самочувствия и снижения нагрузки на организм);
• уменьшение болевых ощущений (головная боль, миалгия, артралгия).
• Рекомендуемые препараты:
• анилиды (парацетамол) (Парацетамол, Парацетамол Велфарм, Парацетамол Медисорб, Парацетамол Реневал, Парацетамол Эвалар, Парацетамол-АКОС, Парацетамол-Альтфарм, Парацетамол-УБФ, Парацетамол-Фармстандарт, Парацетамол-ЭКОлаб, Эффералган);
• нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, производные пропионовой кислоты (ибупрофен) (Брудол®, Бруфен СР, Бумидол®, Деблок, Долгит®, ИбувенГен, Ибупирин, Ибупрофен, Ибупрофен ВП, Ибупрофен Велфарм, Ибупрофен Вива Фарм, Ибупрофен Канон, Ибупрофен МАХ, Ибупрофен Медисорб, Ибупрофен Реневал, Ибупрофен ФТ, Ибупрофен Фармасинтез, Ибупрофен Форте, Ибупрофен ЭкстраКап®, Ибупрофен‑Акос, Ибупрофен‑Акрихин, Ибупрофен‑Вертекс, Ибупрофен‑Хемофарм, Интрафен‑ГЕН, Комбалгин®, МИГ® 400, Некст УНО Экспресс форте, Некст Уно Экспресс, Норувэлл, Нурофактор, Нурофаст®, Нурофаст® Форте, Нурофен®, Нурофен® 12+, Нурофен® Форте, Нурофен® Экспресс, Нурофен®, Нурофен® Экспресс Форте, Темпонет®, Фаспик, Фенаджио®, Экстрафен Кроно).
• Особые случаи: у пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение температуры, в т. ч. субфебрильной (даже при температуре 37–37,5 °C).
• Применение у детей:
• парацетамол: суспензия для приёма внутрь — с 3 месяцев, таблетки — с 3 лет;
• ибупрофен: суспензия для приёма внутрь — с 3 месяцев, таблетки 200 мг — с 6 лет, таблетки 400 мг — с 12 лет.

3.3. Деконгестанты и другие назальные препараты

• Показания:
• затруднённое дыхание (из‑за заложенности носа);
• выраженный ринит (обильное слизистое отделяемое, отёк слизистой).
• Цель:
• улучшение носового дыхания (восстановление проходимости носовых ходов);
• снятие отёка слизистой полости носа (уменьшение набухания тканей);
• улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа (профилактика синусита).
• Форма применения: препараты для местного применения (капли, спреи в нос).

3.4. Противокашлевые препараты (без комбинаций с откашливающими средствами)

• Препарат выбора: бутамират. (Бутамират, Бутамират Авва, Бутамират‑Тева, Бутамират‑Фармстандарт, Коделак Нео, Омнитус, Синекод, Синтус, Туссикод, Фармакод)
• Показания: сухой навязчивый кашель при гриппе (непродуктивный кашель без мокроты, вызывающий дискомфорт и утомление).
• Цель: подавление кашля (снижение частоты и интенсивности кашлевых толчков).
• Особенности применения:
• возрастные противопоказания в зависимости от лекарственной формы (необходимо строго следовать инструкции);
• применение строго по инструкции к препарату (соблюдение дозировок и кратности приёма).

3.5. Препараты для облегчения кашля при поражении нижних дыхательных путей

• Показания:
• трахеит (воспаление трахеи);
• бронхит (воспаление бронхов);
• пневмония (воспаление лёгочной ткани).
• Цель:
• облегчение отхождения мокроты (разжижение и выведение слизи);
• улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева (активация мукоцилиарного транспорта);
• улучшение мукоцилиарного клиренса (восстановление естественной очистки дыхательных путей).
• Рекомендуемые препараты:
• амброксол (Амбробене, Амбробене ФОРТЕ, Амброгексал, Амброгуд, Амброксол, Амброксол Авексима, Амброксол Велфарм, Амброксол Врамед, Амброксол ДС, Амброксол Реневал, Амброксол ретард, Амброксол-АЛСИ, Амброксол-Акрихин, Амброксол-Бэгриф, Амброксол-Вертекс, Амброксол-Виал, Амброксол-Фармстандарт, Амброксол-Хемофарм, Амброксол-ЭКОлаб, Амбросан, Аскориксол, Бераксол-СОЛОфарм, Броксил, Бронхоксол, Бронхорус, Звездочка Бронхо, Коуф-экс, Лазолван, Лазолван МАКС, Лангосол, Метабронх, ОРВИС® Бронхо Амброксол, Ремеброкс, Суприма табс, Тораксол Солюшн Таблетс, Флавамед, Флавамед® Форте, Халиксол);
• другие противокашлевые препараты (по назначению врача).
• Важные ограничения: одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых препаратов не рекомендуется (противокашлевое средство подавляет кашлевой рефлекс, а отхаркивающее стимулирует выработку мокроты — это может привести к застою мокроты в дыхательных путях и ухудшению состояния).

Общие принципы подбора терапии

• Индивидуальный подход: терапия подбирается пациенту в зависимости от имеющихся симптомов (синдромов), степени тяжести заболевания и сопутствующих состояний.
• Соответствие инструкции: все препараты применяются строго в соответствии с инструкцией по применению (дозировки, возрастные ограничения, противопоказания).
• Контроль безопасности: необходимо учитывать возрастные ограничения, противопоказания и возможные риски (например, отёк лёгких и мозга при избыточном введении жидкости, аллергические реакции, побочные эффекты жаропонижающих).
• Динамическая оценка: лечение корректируется в зависимости от ответа на терапию и изменения клинической картины (при улучшении возможен переход с инфузионной терапии на оральную регидратацию, при сохранении лихорадки — смена антипиретика и т. д.).

4. Иное лечение (иммуностимуляторы и антибактериальные препараты при гриппе)

4.1. Иммуностимуляторы: интерфероны (интерферон альфа‑2b) (Альфарона, Гриппферон, Реаферон-Липинт, Риноферон)

• Показания к применению:
• лёгкая степень тяжести гриппа без факторов риска;
• подозрение на сочетанную вирусно‑вирусную инфекцию;
• признаки иммунодефицитных состояний лёгкой степени тяжести;
• персистирующие герпесвирусные инфекции;
• рекуррентные респираторные заболевания;
• возрастные особенности иммунитета.
• Свойства препарата:
• противовирусные (подавляет репликацию вирусов);
• иммуномодулирующие (корректирует работу иммунной системы);
• антипролиферативные (ограничивает избыточное размножение клеток).
• Механизм действия: подавляет репликацию РНК‑ и ДНК‑содержащих вирусов.
• Особенности применения:
• применяется с первых дней жизни пациента, в т. ч. у недоношенных детей;
• форма — суппозитории ректальные;
• выбор лекарственной формы осуществляется с учётом возраста пациента.

4.2. Меглюмина акридонацитат (Циклоферон)

• Группа: другие иммуностимуляторы.
• Показания: комплексная терапия гриппа у детей с 4 лет.
• Форма выпуска: таблетки.
• Особенности назначения:
• применяется строго в соответствии с инструкцией;
• показан при лёгкой степени тяжести гриппа, сочетающейся с признаками иммунодефицита или рекуррентными инфекциями;
• используется как часть комплексной терапии.

4.3. Другие иммуностимуляторы (код АТХ L03AX): анаферон детский (Анаферон® детский), эргоферон (Эргоферон®)

• Показания:
• лёгкая форма гриппа у детей;
• сочетанные вирусно‑вирусные инфекции без факторов риска.
• Формы выпуска: таблетки для рассасывания.
• Возрастные ограничения:
• анаферон детский: с 1 месяца;
• эргоферон: с 6 месяцев.
• Действие препаратов:
• иммуномодулирующее (восстанавливает баланс иммунных реакций);
• противовирусное (снижает концентрацию вируса в поражённых тканях).
• Механизмы действия:
• влияет на систему эндогенных интерферонов и сопряжённых с ними цитокинов;
• индуцирует образование эндогенных «ранних» интерферонов (ИФН α/β) и гамма‑интерферона (ИФН γ);
• стимулирует гуморальный и клеточный иммунный ответ.
• Эффективность: экспериментально и клинически подтверждена в отношении вирусов гриппа A и B, а также других вирусов.

4.4. Антибактериальные препараты системного действия

• Основное правило: применять только при развитии вторичных бактериальных осложнений.
• Показания к назначению:
• синусит;
• тонзиллит;
• отит;
• пневмония;
• инфекция мочевыводящих путей;
• иные осложнения вирусно‑бактериальной этиологии.
• Условия назначения:
• с учётом клинических рекомендаций по соответствующим нозологиям;
• на основе чувствительности к антибиотикам выявленного возбудителя;
• в случаях отсутствия выделения возбудителя — при пневмонии на фоне гриппа, развившейся с 5‑х суток заболевания.
• Принципы терапии:
• лечение осложнений проводится по стандартам для конкретной патологии;
• выбор антибиотика должен основываться на данных микробиологического исследования или эмпирически — при тяжёлом течении и отсутствии возможности быстрой идентификации возбудителя;
• важно учитывать динамику состояния пациента и корректировать терапию при необходимости.

4.5. Общие принципы назначения терапии

• Дифференцированный подход: иммуностимуляторы показаны при лёгкой форме гриппа с признаками иммунодефицита, сочетанными инфекциями; антибактериальные препараты — только при бактериальных осложнениях.
• Возрастная адаптация: выбор формы и дозировки иммуностимуляторов зависит от возраста пациента (анаферон — с 1 мес., эргоферон — с 6 мес., меглюмина акридонацитат — с 4 лет).
• Приоритет доказательной медицины: назначение антибактериальных средств только при подтверждённой или высоковероятной бактериальной этиологии осложнения.
• Комплексность: иммуностимуляторы могут включаться в схему лечения на ранних стадиях для поддержки иммунитета; антибиотики — строго по показаниям, с учётом чувствительности возбудителя.