.... и прежде, чем ты погрузишься в пучины моего графоманства, я настоятельно призываю тебя подписаться на нашу пока еще живую группу в Telegram и новый канал в MAX. Ты сможешь следить за новыми публикациями на сайте, хорошими новостями КЛИНИКИ ИН, общаться, спорить и задавать вопросы на разные стоматологические (и не только) темы.
Если до 2022 года мы лишь изредка (и не всегда удачно) сталкивались с пациентами, находящимися на антиостеопорозной терапии, то с момента выхода первой публикации о бисфосфонатах, мы принимаем их чуть ли не каждый день. Пару дней назад я случайно погрузился в статистику и слегка офигел - оказалось, что к концу марта 2026 года мы приняли больше ста пятидесяти (!!!) пациентов, находящихся на остеотропной терапии и принимающих бисфосфонаты или Деносумаб. Я говорю о пациентах, завершивших или находящихся в процессе стоматологического лечения, включающего в себя хирургические этапы: удаление зубов, установку имплантатов и т. д. Таким образом, мы на своем опыте доказали, что
остеопороз и бисфосфонаты - это не приговор и не повод для отказа от нормальной и полноценной стоматологической реабилитации.
Сейчас я уверенно могу сказать, что пациенты, по несчастью столкнувшиеся с серьезными заболеваниями, первичным или вторичным остеопорозом, могут рассчитывать на достойное качество жизни в том, что касается здоровья зубов и полости рта.
Вот уже четыре года мы активно, серьезно и дотошно занимаемся стоматологической реабилитацией пациентов, находящихся на антиостеопорозной терапии. За это время случалось всякое: альвеолит, отторжение имплантата... - к счастью, без последствий для пациентов. Мы отслеживаем стоматологическую судьбу всех наших пациентов с отягощенным анамнезом - за четыре года работы и 150 клинических случаев мы не наблюдали ни одного случая остеонекроза после нашего лечения.
Для многих людей мои статьи о бисфосфонатах стали чуть ли не единственным доступным источником информации по теме. Их копировали, их перепечатывали, их воровали, на них ссылались в пациентских и врачебных пабликах. В итоге, они стали самыми читаемыми публикациями на нашем сайте - и самыми комментируемыми. Сегодня у публикации "Бисфосфонаты, остеопороз, имплантация" чуть больше сотни комментариев - и это весьма неплохо для обычного сайта обычной стоматологической клиники.
На комментарии и вопросы к своим статьям я всегда отвечаю лично. Делаю это с большим удовольствием, несмотря на то, что люди не трудятся читать пояснения в статье и более ранние ответы и постоянно задают одни и те же вопросы.
Отдельная тема - это мои коллеги. Где-то здесь я уже упоминал, что никто ничего не знает о бисфосфонатах и знать не стремится, а изучение особенностей стоматологической реабилитации пациентов, находящихся на остеотропной терапии часто ограничивается поверхностными вопросами в стоматологических пабликах и GPT-чатах. Это объясняет, почему пациенты готовы ехать к нам тысячи километров, тратить деньги на проживание в Москве и терпеть другие логистические неудобства ради обычного удаления зуба.
На мой взгляд, это ненормальная ситуация. Её нужно исправлять.
Поэтому сегодня я отвечу на твои вопросы об особенностях стоматологического лечения пациентов, принимающих лекарства от остеопороза. А еще - сделаю открытый и бесплатный тематический семинар, о котором ты узнаешь в конце этой статьи.
Ремарка: если вдруг ты не нашел свой вопрос в тексте публикации, ты можешь задать его в комментариях. Я обязательно на него отвечу.
Итак, вопросы:
Только ли приём бисфосфонатов переносит стоматологического пациента в группу риска по остеонекрозу и другим осложнениям?
Бисфосфонаты - это относительно небольшая группа из огромного количества лекарственных препаратов, влияющих на минеральный обмен в костной ткани. Существенное влияние на обмен веществ и регенерацию оказывают гормональные, цитостатические, гиполипидэмические, гипотензивные, гипогликемические, антиаритмические и многие другие лекарства, - вплоть до антидепрессантов и противозачаточных. Следовательно, их приём переносит пациента в группу риска, и стоматолог-хирург обязан учитывать его при планировании и проведении хирургического лечения.
У меня в практике был случай, когда менопаузальная гормональная терапия привела к осложнениям через несколько месяцев после протезирования имплантатов: на фоне относительного благополучия и отсутствия какой-либо воспалительной симптоматики, мы удалили пациентке несколько установленных имплантатов из-за стремительной резорбции костной ткани в их области.
Другими словами, любые постоянно принимаемые пациентом лекарственные препараты требуют изучения в контексте их влияния на результат и безопасность стоматологического хирургического лечения.
Бисфосфонаты назначают только женщинам и только в менопаузе?
Да, лечение и профилактика остеопороза в менопаузе - это наиболее частая причина назначения бисфосфонатов. На втором месте - коррекция минерального обмена, лечение и профилактика остеопороза во время и после лечения онкологических заболеваний. И, если менопауза и связанные с ней проблемы - это чисто женская история после пятидесяти, то всё остальное не имеет привязки к полу и возрасту. То есть, остеотропные препараты могут назначаться, в том числе мужчинам в возрасте от 30 лет, если на то будут показания.
Кстати, о показаниях. В настоящий момент ФМБА указывает на широкое распространение остеопороза в нашей стране - его симптомы, в той или иной степени, выявляются у трети женщин и четверти мужчин старше 50 лет. ВОЗ говорит о 80% населения старше 70 лет и обозначает остеопороз как четвертую ведущую причину смертности и инвалидности (после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии и сахарного диабета). Абсолютно все врачи-исследователи отмечают рост заболеваемости остеопорозом, в т. ч. из-за увеличения продолжительности жизни и стремительного старения населения развитых стран. Остеопороз нужно как-то лечить, поэтому число назначений бисфосфонатов и Деносумаба, будет расти, причем стремительно, ибо активное долголетие, пенсия не раньше 80 лет и всё такое... Со своей стороны, мы, стоматологи, должны научиться работать с пациентами на остеотропной терапии и учитывать связанные с их лечением потенциальные риски уже сейчас.
Если честно, то я бы "подозревал" в приёме бисфосфонатов каждого пациента старше 70 лет вне зависимости от пола. Тем более, что пациент может забыть о том, что их принимает или не придать им значения.
Что такое бисфосфонатный остеонекроз челюсти (БОНЧ), чем он опасен и чем отличается от хронического остеомиелита?
Бисфосфонатный остеонекроз челюсти (БОНЧ) - это инфекционно-воспалительное заболевание костной ткани челюстей на фоне приема остеотропных препаратов, в первую очередь бисфосфонатов. И, поскольку он может случиться не только на фоне приема бисфосфонатов, но и Деносумаба, и некоторых других лекарственных препаратов, было бы правильнее назвать его медикаментозным остеонекрозом челюсти (МОНЧ). Как правило, это первично-хроническое заболевание, не имеющее острой стадии.
Остеомиелит - инфекционно-воспалительное заболевание костной ткани. В стоматологической практике и челюстно-лицевой хирургии мы чаще всего сталкиваемся с хроническим остеомиелитом, а еще чаще - с хроническим посттравматическим остеомиелитом. Например, в широком смысле слова мы можем назвать остеомиелитом альвеолит (т. н. "синдром сухой лунки"), периостит, периимплантит и т. д., поскольку при этих заболеваниях наблюдаем схожую патогистологическую картину.
Ремарка: таки да, альвеолит - не что иное, как открытая форма хронического посттравматического остеомиелита.
Получается, что БОНЧ или МОНЧ - это хронический остеомиелит, развившийся на фоне приема бисфосфонатов. Какой-то принципиальной разницы в патофизиологии между БОНЧ и хроническим остеомиелитом нет, а патогистологическая картина будет идентичной. Если мы покажем патологоанатому костный препарат с бисфосфонатным остеонекрозом и обычным посттравматическим хроническим остеомиелитом, он не увидит разницы.
Следовательно, БОНЧ лечится также, как хронический посттравматический остеомиелит челюсти: тяжело, долго и не всегда успешно.
Почему при приеме бисфосфонатов возрастает риск остеомиелита? И почему именно в стоматологии?
Причина заключается в механизме действия бисфосфонатов и Деносумаба. Я подробно рассказывал о нем здесь>> и тут>>. Но вопросы остаются - видимо, дошло не до всех.
Итак, в костной ткани есть клетки - остеокласты. Строго говоря, они не являются собственными клетками кости, их источником является макрофагальный пул клеток костного мозга. Это тканевые макрофаги, защитные клетки костной ткани. У них две функции:
- уничтожение всего вредного, что попало в ткань, будь то инфекция, антигены, иноагенты и т. д.
- участие в обновлении костной ткани путем резобции остеоматрикса и стареющих и умерших клеток костной ткани (остеоцитов и остеобластов). Другими словами, остеокласты "перерабатывают" старую костную ткань, при этом выделяют вещества, т. н. "белки костного морфогенеза", являющиеся факторами роста новой кости. Подробно об этом написано здесь>>
Бисфосфонаты и Деносумаб различными способами подавляют активность остеокластов. Первые встраиваются в остеоматрикс и, фактически, "отравляют" фагоцитирующие остеокласты, тем самым существенно уменьшают их количество. Деносумаб (Пролиа) никуда не встраивается - по сути, это антитела, прицельно уничтожающие остеокласты.
Так или иначе, активность и число остеокластов уменьшается, тем самым снижается резорбция остеоматрикса, минеральный баланс смещается в положительную сторону. На этом основано применение бисфосфонатов и Деносумаба для профилактики и лечения остеомиелита.
Но есть и обратная сторона. С помощью антиостеопорозных препаратов подавляются остеокласты, тем самым снижается резорбция остеоматрикса и... одновременно, исчезает защита костной ткани от инфекции, антигенов, иноагентов и т. д. Если раньше попавшие в/на кость микробы мгновенно уничтожались остеокластами, то сейчас они находятся в бисфосфонатной депрессии и не в состоянии реагировать на угрозы внешнего мира. Поэтому костная ткань легко и беспрепятственно инфицируется - развивается остеомиелит. Хронический остеомиелит. Хронический травматический остеомиелит или БОНЧ, или МОНЧ.
Но почему в именно в стоматологии? Дело в том, что наикратчайший в нашем организме путь из внешней среды в кость находится как раз в полости рта. Плюс, значительная и постоянно присутствующая условно-патогенная микрофлора. Пока всё в порядке - десна, покрывающая альвеолярные отростки челюстей, выполняет свои защитные функции, - ничего не происходит.
Но стоит удалить зуб или даже просто повредить десну - препятствия для микрофлоры исчезают, она мгновенно и непринужденно инфицирует костную ткань. В условиях находящихся под бисфосфонатными санкциями защитных клеток, она оказывается беззащитной перед микробами - развивается остеомиелит.
Если вспомнить, что удаление зуба - это самая распространенная в мире хирургическая операция, стоматолог - самый востребованный доктор, а сами стоматологи не очень-то любят погружаться в то, что не связано с деньгами с зубами, то неудивительно, что бисфосфонатный остеонекроз стал, почти исключительно, стоматологической проблемой.
Читать далее и смотреть хорошие новости>>