Здравствуйте. Меня зовут Ромадова Ирина Алексеевна. Я врач детский проктолог.
Сегодня мы поговорим с вами на тему причин каломазания у детей.
Когда вы сталкиваетесь с грязными трусиками у ребенка, конечно, возникает непонимание, что происходит, почему это происходит. Вы идете в интернет, находите определение, что это энкопрез, это каломазание, очень много противоречивой информации на эту тему. И действительно я вас не обрадую, энкопрез – это мультифактериальная и при этом биосоциальная проблема. Она имеет как биологическую основу, некое заболевание, так и социальную проблему. Осуществляемую в области социальной адаптации, психиатрии, различных неврозоподобных состояний, которые не имеют органического основания под собой. Поэтому, столкнувшись с энкопрезом, желательно разобраться в чем причина данной проблемы, чтобы подобрать необходимое лечение.
Давайте немного разберем в каком направлении вам двигаться в случае, если у вашего ребенка есть недержание кала.
Давайте начнем с органики.
В большинстве своем, экопрез, коломазание, недержание кала завязаны на запор в той или иной степени, но оно практически всегда сопровождается запором.
Первое что появляется – это ретенционное недержание кала, так называемое недержание переполнения. Когда у нас существует запор, в кишке застаиваются каловые массы, которые до какой-то степени там копятся, а потом, так как они не могут полноценно эвакуироваться, начинают по чуть-чуть вымазывать в трусы. Иногда бывает, как родители описывают, столовая ложка вышла, или постоянно мажет, как пластилин, бывает с крапинками песка, бывает какие-то небольшие кусочки. Может по-разному быть, но если у ребенка нет полноценного опорожнения большого объёма, чтобы он выдал в районе 150-200 грамм за раз и существуют эти малые порции, то это так называемое ретенционное недержание кала или недержание переполнения. И в большинстве своем устранение запора на данном этапе может решить проблему недержания. Особенно, если вы столкнулись с эти недавно, еще не успели накопить каких-то изменений, о которых я расскажу чуть позже, и соответственно эвакуация застоя и налаживание опорожнения кишечника вполне себе убирает переполнение, кишечник начинает работать, и мазание уходит.
Но, к сожалению, далеко не всегда это замечается сразу. Не всегда запор сразу замечаешь. Многих родителей начинаешь спрашивать, они называют возраст 5-6 лет он начал мазать. А когда стул перестал быть регулярным? И вот тут начинаются сложности. Мы этого не можем вспомнить, потому что не всегда родители этот момент отслеживают. И в период длительно существующего запора у нас могут развиться осложнения, связанные с состоянием мышц промежности.
Дело в том, что большой объем каловых масс, который длительно стоит в просвете кишки, он не просто там стоит, он “опирается” на промежность, на мышцу промежности, которая не рассчитана на то, чтобы на нее постоянно давил большой каловый комок. И из-за этого давления мышца начинает уставать, начинает деформироваться, начинает изменяться и выраженно страдать. Очень интересное исследование проводил Хабаровский медицинский университет. Мышцы тазового дна у пациентов с длительным хроническим запором прицельно исследовани на КТ, где регистрировали что мышцы тазового дна при длительном запоре деформировались, изменялись, часть мышечных волокон заменялась фиброзными. Эти изменения структуры мышц тазового дна приводят к тому, что мышца перестает воспринимать происходящее на нее давление. В связи с такой деформацией мышц ребенок перестает чувствовать позыв, он начинает более выраженно мазать, он не может понять, когда ему нужно сходить в туалет, как такового позыва нет. За счет деформации мышц промежности так же сдавливается и страдает половой нерв, который выходит из малого таза на кожу промежности через эти мышцы и отвечает за чувствительность. Поражение полового нерва так же приводит к нарушению чувствительности позыва на дефекацию. И на этом фоне каломазание развивается уже более сложное, более выраженное. Так как ребенок не чувствует и может мазать даже при пустом кишечнике.
Это частый вопрос, когда вроде стул наладили, вроде ходит каждый день, но он все равно не чувствует, все равно подмазывает, может не успевать добегать до туалета, либо у ребенка может происходить мазание не зависимо от похода в туалет, даже если он ходит в туалет регулярно. Это как раз уже вопрос в деформации мышц промежности при длительно существующем запоре.
То есть если запор появился недавно и появилось каломазание, это недержание переполнения.
Если запор существует уже длительно и мазание с потерей чувствительности позыва, с нарушением этого ощущения, на этом фоне будет уже формироваться синдром нисходящей промежности и недержание кала будет сложным, его уже не так легко лечить.
О методиках лечения данной проблемы много написано, много исследований, но нет ни одной методики со 100% гарантией результата. Применяется и терапия запора, физиотерапевтические методики, биологическая обратная связь, инъекции ботулотоксина с целью коррекции мышц промежности, питание, режим, образ жизни, высаживание, очень много различных методик, но, к сожалению, ни одна из этих методик не обладает 100% результатом. Конечно, недержание лучше лечить в стадии ретенционного нежели, когда это уже перешло в нисходящую промежность.
Так же есть еще одна причина для недержания – это поражение позвоночника. Многие слышали про Spina bifida, но это очень многоликая болезнь, и далеко не всегда она обнаруживается сразу при рождении. Частенько пациенты приходят с жалобами на то, что у ребенка есть недержание, и запора может не быть, а может и быть запор. И вроде бы и лечим, но ничего не помогает. И при прицельном исследовании позвоночника мы можем найти те или иные спинальные дефекты, которые либо требуют оперативного вмешательства, либо не требуют и консервативно ведутся, но это тоже может быть причиной каломазания. Об этом нужно помнить. И если у нас есть ребенок с недержанием, хорошо бы с этой стороны тоже рассматривать проблему. У меня в практике был случай, когда у ребенка с рождения была спинальная метка, на которую родители обратили внимание еще в роддоме, но никто на нее больше не обратил внимание. И только к семи годам этот ребенок с тотальным недержанием стула и мочи попал ко мне на прием и на фоне этой спинальной метки ребенок был направлен на МРТ, где была тяжелейшая ситуация, которая уже давно требовала нейрохирургического вмешательства. Время было упущено, необратимые изменения, которые этому ребенку очень сильно отравили жизнь. Поэтому про спинальную патологию тоже не стоит забывать.
В целом какломазание встречается в этих трех случаях.
Самое легкое ретенционное недержание, когда устранение запора помогает избавиться от него.
Синдром нисходящей промежности, когда произошла деформация мышц промежности с потерей чувствительности. Это более сложный вариант, который различными методиками, но в целом скомпенсировать можно.
И наличие спинальной патологии, которая подразумевает нарушение иннервации мышц промежности, нарушение иннервации кишечника. Коррекция таких пациентов специфическая от подбора слабительных до программы управления кишечником - подбора ежедневных клизм, и зависит нарушения иннервации и от степени выраженности запора и недержания.
Основные причины в этом. И самая важная задача, столкнувшись с недержанием у ребенка, определиться причиной. Потому что во всех трех вариантах тактика ведения пациента будет отличаться.
В первом варианте мы будем больше работать с запором. Во втором варианте подключать методики работы с мышцами промежности.
В третьем варианте, это вообще отдельная группа пациентов, с которыми нужен отдельный подбор очищения кишечника проводить.
Важно разобраться с причинами, и в зависимости от этого подобрать хорошую тактику лечения.
Поэтому если вы столкнулись с недержанием кала у ребенка, записывайтесь ко мне на первичную онлайн консультацию по ссылке: doctor-irina-romadova.tilda.ws/ Оставляйте заявку. Мы определимся в чем причина заболевания именно в вашей ситуации, и от этого можно будет простроить тактику лечения так, чтобы избавить ребенка от недержания. Потому что именно биосоциальность этой проблемы тянет за собой нарушение адаптации в детском саду, в школе, особенно если это подростковый возраст. Это и буллинг в школе, и изоляция от общения, невозможность выезда куда-то в гости, в детский лагерь, выхода с друзьями, потому что это постоянно испачканные трусы.
И есть вариант каломазанья, когда у нас нет органической как таковой патологии в кишечнике и в промежности, но есть недержание. Это недержание связано с наличием той или иной неврологической патологией, когда ребенок чаще всего либо с СГВД, либо РАС, либо ребенок с нарушением адаптации. Он может либо вообще игнорировать свой позыв и опорожняться в трусы, из-за нарушения нервной системы он просто не воспринимает, что туалет ему необходим. Еще это может быть вариантом протестного поведения, связанного с тем, что на ребенка что-то давит, какие-то обстоятельства, и это протестное поведение для привлечения к себе внимания, для привлечения внимания к проблеме, он может опорожняться в трусы.
Это, к сожалению, тоже часто встречающаяся ситуация, и бывает сложно найти специалиста, который бы занимался комплексно всей этой историей, потому что требуется вмешательство и проктолога, и невролога, и психиатра, и психолога, компенсации адаптации и т. д.
Изолированное неврологическое недержание, конечно, встречается гораздо реже. Чаще всего на фоне того же РАСа и СГВД детки могут начинать перетерпливать, из-за чего формируется запор и развивается недержание переполнения. Здесь тоже нужно работать совместно с психологом и неврологом, эвакуировать содержимое из кишечника, убирать зажим, обструктивную дефекацию и компенсировать состояние нервной системы, которая приводит к тому, что ребенок боится и зажимается.
Поэтому недержание кала довольно сложная проблема, и каждый пациент требует индивидуального рассмотрения с разбором почему это недержание сформировалось именно у этого ребенка, и на какие механизмы мы можем воздействовать для того, чтобы стабилизировать и скомпенсировать его состояние.
Поэтому жду всех на консультации, записывайтесь по ссылке: doctor-irina-romadova.tilda.ws/ разберемся что привело конкретно в вашей ситуации к недержанию и наметим тактику решения вашей проблемы.