Частная клиника может работать в системе ОМС, но для начала работы недостаточно только лицензии и желания “подключиться”. По действующему Закону № 326-ФЗ частная медицинская организация сначала подает заявление о включении в реестр медицинских организаций, затем получает объемы медицинской помощи по решению комиссии субъекта, и только после этого заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Именно такой порядок следует из статьи 15 и статьи 39 Закона № 326-ФЗ. (КонсультантПлюс)
Для частной клиники важен именно срок подачи заявления. Сейчас частная медицинская организация подает заявление в территориальный фонд субъекта РФ в период с 1 июля до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она планирует работать в ОМС. Для вновь создаваемых медицинских организаций комиссия по разработке территориальной программы ОМС может установить иные сроки. Это прямо указано в части 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ и дублируется на официальной странице МГФОМС для медорганизаций. (КонсультантПлюс)
Практически для собственника это означает следующее: если клиника хочет начать работу в ОМС, сначала нужно проверить не только юридическое право на вход, но и готовность клиники к последующей работе по тарифам, объемам, счетам и контролю качества. После включения в реестр клиника обязана представлять сведения о застрахованных лицах и оказанной помощи, счета и реестры счетов, а также отчетность об использовании средств ОМС. Эти обязанности закреплены в статье 39 Закона № 326-ФЗ. (КонсультантПлюс)
Что проверить до подачи заявления.
Первое — лицензию. У клиники должна быть действующая лицензия именно по тем видам медицинской помощи, которые она собирается оказывать по ОМС. Если нужного профиля в лицензии нет, заявляться по нему в ОМС бессмысленно, потому что договор в системе ОМС связан с фактически разрешенной медицинской деятельностью, а при утрате права на медицинскую деятельность договор прекращается. (КонсультантПлюс)
Второе — территориальную программу ОМС вашего региона. Важно проверить, входит ли ваш профиль помощи в территориальную программу, потому что по договору клиника обязуется оказывать помощь именно в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов, распределенных решением комиссии. Это следует из статьи 39 Закона № 326-ФЗ. (КонсультантПлюс)
Третье — тарифное соглашение региона. До входа в ОМС нужно смотреть не абстрактно на “возможность работать по полисам”, а на конкретные тарифы: по ним будет идти оплата медицинской помощи. Закон прямо говорит, что оплата осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ, и на основании представленных реестров счетов и счетов. (КонсультантПлюс)
Четвертое — наличие организационного ресурса. Для работы в ОМС нужен не только врачебный состав, но и человек, который будет сопровождать ОМС-контур: работу с ГИС ОМС, подачу документов, загрузку счетов, ответы на запросы и устранение замечаний после контроля. Это не отдельное требование одной статьи, а практическое следствие обязанностей по статье 39 и официального порядка работы через ГИС ОМС, который публикуют территориальные фонды. (КонсультантПлюс)
Пятое — техническую готовность. На официальной странице МГФОМС указано, что для подачи уведомления или заявления в ГИС ОМС медорганизация должна иметь доступ к системе; если доступа нет, сначала нужно пройти регистрацию. Там же размещена информация, что документы формируются и передаются через разделы ГИС ОМС, а по вопросам регистрации и работы действует техподдержка. (МГФОМС)
Шестое — электронную подпись и полномочия подписанта. Если заявление и последующая работа идут через ГИС ОМС, на практике нужен оформленный доступ и усиленная квалифицированная электронная подпись уполномоченного лица медорганизации. Это следует из официального электронного порядка подачи через ГИС ОМС, размещаемого фондами. (МГФОМС)
Седьмое — готовность к последующему контролю. После заключения договора медицинская организация работает не просто “по потоку пациентов”, а в системе, где территориальный фонд и страховая организация проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи. Это прямо закреплено в статье 39 Закона № 326-ФЗ. (КонсультантПлюс)
Что делать по шагам.
Сначала откройте сайт вашего ТФОМС и раздел для медицинских организаций. Именно территориальный фонд принимает заявление о включении в реестр и публикует региональный порядок подачи документов. На официальной странице МГФОМС отдельно указано, что частная медицинская организация включается в реестр на основании заявления, направляемого в территориальный фонд субъекта РФ. (МГФОМС)
Дальше проверьте, готова ли клиника по профилю. Нужно сверить три блока: лицензию, территориальную программу ОМС субъекта и тарифное соглашение. На этом этапе нужно понять, по каким именно видам помощи клиника собирается заходить в ОМС, есть ли эти виды помощи в региональной программе и подходят ли клинике действующие тарифы. Основание для такой проверки — статья 39 Закона № 326-ФЗ, поскольку помощь оплачивается только в рамках территориальной программы, объемов комиссии и действующих тарифов. (КонсультантПлюс)
После этого подготовьте внутренний контур работы. Минимально нужен приказ о назначении ответственного за работу с ОМС, распределение функций между главным врачом, бухгалтерией, регистратурой и ответственным за информационный обмен, а также рабочий регламент по формированию счетов и передаче сведений. Закон перечисляет обязанности по представлению сведений, счетов, реестров счетов и отчетности, значит эти процессы должны быть закреплены внутри клиники заранее. (КонсультантПлюс)
Затем подключите ГИС ОМС. Если у клиники нет доступа, его надо оформить до подачи документов. На официальной странице МГФОМС указано, что медорганизации без доступа к ГИС ОМС должны пройти регистрацию, а для подключения направляется заявка по установленной форме. (МГФОМС)
После этого подайте заявление в установленный срок в территориальный фонд. При этом важно учитывать, что территориальный фонд не вправе отказать частной медицинской организации в принятии и рассмотрении заявления; но это не означает автоматического включения и тем более автоматического получения объемов. Порядок рассмотрения, критерии включения и основания для отказа должны устанавливаться Правительством РФ, что прямо отражено в статье 15 Закона № 326-ФЗ и на официальной странице МГФОМС. (КонсультантПлюс)
Дальше нужно отслеживать вопрос объемов. Само практическое начало работы по ОМС возникает не в момент отправки заявления, а тогда, когда по решению комиссии клинике установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС. Это ключевой момент статьи 39 Закона № 326-ФЗ. (КонсультантПлюс)
Только после этого заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Уже в рамках этого договора клиника начинает выставлять счета и реестры счетов, передавать сведения и проходить контроль со стороны страховой медицинской организации и территориального фонда. (КонсультантПлюс)
Что проверить частной клинике до входа в ОМС — короткий чек-лист.
Проверьте лицензию: есть ли в ней именно те виды помощи, которые вы хотите оказывать по ОМС. (КонсультантПлюс)
Проверьте территориальную программу ОМС субъекта: предусмотрен ли в ней ваш профиль помощи. (КонсультантПлюс)
Проверьте тарифное соглашение региона: устраивают ли клинику действующие тарифы. (КонсультантПлюс)
Проверьте сроки подачи заявления: для частной клиники общий срок — с 1 июля до 1 сентября года, предшествующего году начала работы, если для новой организации не установлен иной срок. (КонсультантПлюс)
Проверьте доступ к ГИС ОМС: если доступа нет, сначала оформляйте подключение. (МГФОМС)
Проверьте электронную подпись и полномочия подписанта. (МГФОМС)
Проверьте, кто в клинике будет вести ОМС-контур: документы, загрузку счетов, ответы на запросы и исправление замечаний после контроля. Основание — обязанности медорганизации по статье 39 Закона № 326-ФЗ. (КонсультантПлюс)
Проверьте, готова ли медицинская документация и МИС к работе со счетами, реестрами счетов и отчетностью. (КонсультантПлюс)
Проверьте, понимает ли клиника, что включение в реестр — это еще не начало финансирования: нужен установленный объем медицинской помощи и договор. (КонсультантПлюс)