План лечения и восстановления при протезировании тазобедренного сустава.

Эндопротезирование тазобедренного сустава - операция, направленная на избавление от постоянной боли и возвращения нормальной функции тазобедренного сустава. Соглашаясь на операцию, пациент должен понимать, что он соглашается не только на операцию, но и на прохождение всего пути от подготовки к операции, до завершения реабилитации, точно следуя рекомендациям врачей, которые заботятся о его/её безопасности и успешности лечения.

Ниже приведен план лечения и восстановления при протезировании тазобедренного сустава.

Этап 1: Предоперационная подготовка (За 2-4 недели до операции)

Кроме предоперационного обследования важен правильный настрой и понимание предстоящего лечения. Чем лучше вы подготовлены физически и морально, тем легче и быстрее пройдет восстановление.

1.1. Медицинское обследование

Ваша задача — предоставить хирургу и анестезиологу полную картину вашего здоровья. Чем полнее будет информация, тем безопаснее для пациентка предстоящее лечение.

• Стандартные анализы: Общий и биохимический анализы крови, коагулограмма (свертываемость), общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора.
• Инструментальная диагностика: ЭКГ (электрокардиограмма), рентгенография или МРТ тазобедренного сустава, флюорография легких, УЗИ вен ног (целью исключения тромбоза).

Если вы когда-нибудь страдали язвой или эрозиями желудка или двенадцатиперстной кишки, или вас регулярно беспокоят боли вверху живота, то имеет смысл пройти ЭГДС (гастроскопию), чтобы избежать серьезных проблем после операции.

Если у вас проблемы с сердечно-сосудистой системой, возможно, потребуется выполнение ЭХО-КГ и других обследований.

При Сахарном Диабете следует проконсультироваться у врача-эндокринолога, по поводу сахароснижающей терапии перед операцией и после операции.

• Консультации узких специалистов: при наличии хронических заболеваний (гипертония, диабет, ревматоидный артрит и т.д.) необходима консультация профильного врача для получения заключения об отсутствии противопоказаний к операции и рекомендаций по препаратам до и после операции.
• Медикаментозная коррекция: Обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых препаратах. За несколько дней до операции нужно отменить или поменять препараты, разжижающие кровь (Варфарин, Клопидогрель, Ксарелто, Эликвис и т.п..), чтобы снизить риск кровотечения.

1.2. Физическая подготовка

Чем лучше физическая форма пациента, тем легче идет восстановление, если у вас достаточно времени (от 6 недель) имеет смысл заняться следующим:

• Укрепление мышц: Сосредоточьтесь на укреплении мышц верхнего плечевого пояса, брюшного пресса, рук и здоровой ноги. Это поможет вам пользоваться ходунками и костылями после операции. Рекомендуются упражнения на ягодичные мышцы и мышцы-разгибатели бедра.
• Обучение правильным движениям: Перед операцией реабилитолог или инструктор ЛФК может обучить вас, как правильно вставать с кровати, садиться на стул и ходить с помощью вспомогательных средств, не нарушая предосторожности .
• Дыхательная гимнастика: Упражнения на глубокое дыхание и откашливание помогут предотвратить застойные явления в легких после наркоза.

1.3. Подготовка дома (Безопасность и комфорт)

Вам нужно создать безопасное пространство, так как первые недели ваши движения будут ограничены.

• Устранение опасностей: Уберите все ковры и провода, о которые можно споткнуться. Обеспечьте свободные проходы шириной не менее 60-70 см для прохода ходунков.
• Организация быта на «первом этаже»: Если вы живете в частном доме, где есть лестница, организуйте спальное место на первом этаже. Все необходимые предметы (пульт, лекарства, вода, книга, посуда) расположите на уровне руки, чтобы не тянуться вверх или вниз.
• Ванная комната: Это самое опасное место. Стоит позаботиться о наличии:
• Противоскользящий коврик.
• Накладку на унитаз (она уменьшает угол сгибания в тазобедренном суставе).
• Стул для душа/ванны и душевую лейку со шлангом.
• Поручни, если есть возможность их установить.

Что брать с собой в больницу:

1. Документы и деньги (Самое важное! Кладется в ручную кладь)

Этот пакет должен быть при вас в момент поступления.

• Паспорт.
• Полис медицинского страхования (ОМС, ДМС или страховой полис страны проживания).
• СНИЛС.
• Направление на госпитализацию (форма 057/у-04, в Москве направления цифровые).
• Выписки из истории болезни, снимки (МРТ, КТ, рентген) и диски с ними. Обязательно подпишите диски, чтобы не перепутать.
• Анализы: Свежие результаты анализов (кровь, моча, ЭКГ, флюорография, заключения узких специалистов). (В Москве как правило анализы в электронном виде).

2. Средства для восстановления

• Ходунки (без колес) или костыли подмышечные
• Подушка (она будет находиться у вас между ног, когда вы будете в постели)
• Насадка на унитаз
• Доп. приспособления для удобства восстановления*

Доп. приспособления для удобства восстановления

3. Обувь и Одежда

· Тапочки: Две пары. Лучше свободные.

1. Резиновые (моющиеся) шлепанцы/ кроксы В них вы будете ходить в душ и по палате. Обычные матерчатые тапки быстро промокают и пачкаются.

2. Вторая пара (сменная): Более легкая и дышащая, чтобы давать ногам отдых.

Одежда

Главный принцип: одежда должна легко надеваться, так как наклоняться и тянуться первое время будет сложно.

Для палаты:

• Одежда должна быть свободная, которую легко одеть или снять.
• Эластичные бинты 2шт по 5 метров или антиэмболические компрессионные чулки (Высокие до верхней трети бедра, 1 класс компрессии). Их надевают после операции и носят несколько недель. В первую неделю после операции одевать чулки может быть тяжело, поэтому либо нужно специальное приспособление для одевания чулков, либо можно обойтись бинтами.

Для выписки:

• Широкие брюки или спортивные штаны: Они должны быть на размер-два больше вашего обычного, так как нога будет в объемном компрессионном чулке и с повязкой. Штаны на поясе с резинкой или завязками — идеально.
• Удобная обувь для выписки (кроссовки на размер больше или широкие ботинки, чтобы не сдавливали отекшую стопу).
• Куртка/пальто: Учитывайте, что одевать её придется сидя или с чьей-то помощью. Не берите одежду с узкими рукавами.

4. Гигиена и уход

• Средства для душа.
• Полотенца: 2-3 штуки (маленькое для лица, большое для тела и одно запасное).
• Зубная щетка и паста.
• Влажные салфетки (большая упаковка). Спасут, когда нельзя мыться, или для освежения.
• Сухие салфетки.
• Прокладки/«памперсы» (урологические или обычные): Если имеет место недержание мочи или частое мочеиспускание, памперсы могут быть полезны в первые двое суток после операции. (В абсолютном большинстве случаев первую ночь после операции моча будет оттекать по уретральному катетеру, со следующего дня пациенты самостоятельно ходят в уборную при помощи костылей.)
• Расческа, резинки для волос (если длинные).
• Антисептик для рук (спрей или гель) на спиртовой основе.

5. Посуда и еда (Важно для стационара)

• Вода: Возьмите с собой 1-1.5 литра негазированной воды.
• Перекус: Если вы страдаете запорами, имеет смысл взять собой еду или препараты помогающую от запоров.

6. Лекарства

• Лекарства, которые вы принимаете постоянно (от давления, диабета и т.д.) с запасом на неделю.

7. Досуг и комфорт (Чем занять себя)

В первые сутки будет не до этого, но потом дни могут тянуться долго.

• Телефон и зарядное устройство (удлинитель и/или пауэрбанк).
• Наушники (чтобы слушать музыку или смотреть фильмы, не мешая соседям).
• Планшет / Книга / Журнал.
• Очки (если пользуетесь ими в быту).
• Небольшая подушка (ортопедическая подушка под поясницу или под шею, если неудобно на казенной).

Этап 2: Первые часы и сутки после операции (Стационар)

Этот период направлен на восстановление после операции и наркоза, адекватное обезболивание, упражнения, первое вставание и профилактику осложнений.

2.1. Первые часы после операции

Мед персонал будет обеспечивать обезболивание, активизацию и уход по мере необходимости.

• Питье и пища: Если операция была под спинальной/эпидуральной анестезией, то первые пару глотков воды можно сделать по возращению в палату. Постепенно, можно начинать пить больше. Если вы не ощущаете тошноты выпив 2 стакана, можно начинать прием пищи (также начиная с небольших порций)
• Положение в кровати: Вас уложат с небольшим валиком или подушкой между ног, чтобы нога находилась в положении отведения (это важно для профилактики вывиха). К повязке на ране должен быть приложен холодовой агент (Лёд). Нет необходимости лежать неподвижно, оперированную ногу можно перекладывать с места на место, остальными конечностями можно двигать свободно. Спросите у врача можно ли вам ложиться на здоровый бок и как это сделать.
• Упражнения. Как только ноги начнут шевелится стоит начать выполнение упражнений. Активные движения стопами (от себя – на себя) по 20 раз каждые 1-2 часа. Прооперированную ногу можно сгибать в колене на 45-75°, 5-10 повторений каждые 1-2 часа. В кровати можно присесть, не спуская ноги с кровати. Упражнения для плечевого пояса и дыхательная гимнастика также будут полезны.

2.2. Первые сутки (Отделение)

Главная задача — начать двигаться.

• Первое вставание (утром следующего дня): Под контролем инструктора ЛФК или медсестры вы должны будете впервые встать. Сначала вы просто посидите на кровати, свесив ноги, чтобы привыкнуть к вертикальному положению. Затем, с помощью ходунков, сделаете первые несколько шагов. Следует точно выполнять инструкции по ходьбе с ходунками/костылями т.к. от этого зависит ваша безопасность.
• На первые 3ое суток после операции есть важное правило: Перед тем, как встать с кровати и пойти, нужно посидеть пару минут, убедившись, что голова не кружится и только после этого вставать и идти.
• В среднем, в первые 3-5 дней следует принимать обезболивающее 2 раза в сутки. (утром чтоб позаниматься ЛФК, вечером чтоб поспать) Не терпите боль — сообщайте о ней медперсоналу, также если вы испытываете другие симптомы как тошнота, затруднение дыхания, перебои в сердцебиении.
• Дистанцию ходьбы важно увеличивать постепенно и понемногу. Так для первого дня после операции встать с кровати 2-4 раза может быть достаточно, на следующий день стоит ограничиться ходьбой по палате 4-6 раз. Если резко дать нагрузку в раннем послеоперационном периоде (как например - 2 дня немного ходить по палате, а на третий день пройти все отделение от начала до конца 5-10 раз) это может негативно сказаться на заживлении раны и усилить боль.
• Холод: На область операционного шва будут регулярно накладывать лед (через повязку) для уменьшения отека и боли .

Этап 3: Послеоперационная реабилитация (Дома и амбулаторно)

Реабилитация после ТЭТС длится около года, но основные этапы выглядят так. Согласно данным NIH (Национальных институтов здоровья США), реабилитацию можно разделить на несколько фаз .

3.1. Ранний этап: Фаза I (До 6 недель)

Главная цель: Защита нового сустава, срастание тканей, обучение безопасным движениям.

• Передвижение: С помощью ходунков. Нагрузка на ногу — обычно сразу разрешают полную нагрузку, но в сложных случаях врач вас предупредит об ограничении нагрузки на какое-то время.
• Нормальные ощущения:
• Первые трое суток после операции многие пациенты отмечают общую слабость, и это нормально, поэтому важно сохранить баланс между активизацией (ходьбой и упражнениями) и общим восстановлением после операции.
• «Нога стала длиннее» - при планировании операции и в операционной, хирург всегда стремиться воссоздать идеальную анатомию вашего сустава до развития болезни. В большинстве случаев сустав, пораженный артрозом истирается, и больная нога становится короче здоровой. Для восстановления правильного баланса мышц и нормальной работы сустава хирург должен немного удлинить ногу, до ее нормальной длинны. Сделать ногу короче невозможно т.к. это приведет в нестабильности сустава. В стандартной ситуации мы удлиняем ногу на 3-5мм и она становится равной здоровой ноге. В таком случае ощущения что прооперированная нога длиннее проходит в первые недели.

НО бывают исключения – Артроз длинной ноги (с рождения одна нога была длиннее чем другая и как правило артрозом поражается именно более длинная); Диспластический коксартроз (врожденная деформация сустава различных степеней при которых выполнение операции значительно сложнее); Посттравматический артроз (В случаях если в области тазобедренного сустава имел место перелом, это всегда нестандартная ситуация требующая планирования и подготовки)… и это не весь список.

• Ощущение натянутой мышцы бедра – первые пару недель по передней или наружной поверхности бедра может возникать легкая судорога мышц или спонтанное сокращение мышцы. Это нормально, кратковременно и как правило не более, чем легкий дискомфорт, связанный с «привыканием» мышц к новому суставу.
• Первые дни после операции мышцы тазобедренного сустава восстанавливаются после операции, как правило, с каждым днем двигать суставом становится легче.

Двигательный режим (предосторожности): Их нужно соблюдать неукоснительно, чтобы не допустить вывиха эндопротеза.

Причины ограничений в движениях:

Для того чтобы выполнить операцию через любой доступ хирургу необходимо вскрыть капсулу сустава и вывихнуть головку бедренной кости. Капсула сустава — это очень плотный комплекс связок, соединяющий кости вместе, объем движений в здоровом суставе напрямую зависит от эластичности этого комплекса и окружающих его мышц. После установки эндопротеза прежнюю прочность капсула сустава приобретает через 1,5-3 месяца с момента операции, соответственно на этот срок следует следовать нижеописанным правилам.

Между анатомией натурального сустава и геометрией эндопротеза есть существенные отличия, если очень упростить, то основная разница в размере головки эндопротеза и головке бедренной кости – головка бедренной кости в 1.5 и более раз больше, чем головка эндопротеза и поэтому с натуральным суставом можно позволить гораздо больший объем движений.

Ограничения движений:

В зависимости от хирургического доступа список ограничений может меняться, ниже приведены ограничения для всех доступов одним списком.

• Не сгибать бедро более чем на 90 градусов (не садиться на низкие стулья, не наклоняться завязать шнурки, не садиться на корточки).
• Не скрещивать ноги (не закидывать ногу на ногу).
• Не поворачивать стопу внутрь (следить, чтобы колено и носок всегда "смотрели" вперед или чуть наружу).
• Не скидывать прооперированную ногу с кровати (переразгибание в тазобедренном суставе)
• Не выворачивать прооперированную ногу наружу одновременно с приведением.
• Спать с подушкой между ног. (Можно лежать на «здоровом» боку с подушкой между коленей, для избегания скрещивания ног лежа на боку.)

ДВИЖЕНИЯ КОТОРЫЕ НЕЛЬЗЯ ВЫПОЛНЯТЬ ПОСЛЕ ЗАМЕНЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

ЛФК на этом этапе:

• Продолжение "насоса" стопой.
• Изометрическое напряжение ягодиц и квадрицепса.
• Сгибание ноги в колене лежа на спине (пятка скользит по кровати, не давая бедру сгибаться слишком сильно).
• Отведение ноги в сторону лежа.
• Стоя, держась за дополнительную опору (стул/стол/спинка кровати) выполнять отведение ноги в сторону + отведение ноги назад + сгибание бедра до параллели с полом (каждое движение выполнять по несколько повторов, 2-6 раз в день)
• Безопасная ходьба при помощи костылей/ходунков, с наработкой нормального шага (стоит стремиться к выработке нормальной работы ноги во время ходьбы, в качестве слогана - «не привыкать хромать»)

3.2. Восстановительный этап: Фаза II (6-12 недель)

Главная цель: Нормализация походки, увеличение силы мышц.

Ходьба: Постепенный переход от ходунков к трости. Трость держим в руке, противоположной оперированной ноге. К 10-12 неделе многие ходят без опоры. Отказ от дополнительной опоры стоит начинать в контролируемых условиях (дома), с постепенным переходом в более сложные условия – если дома вы нормально ходите без трости, и вам предстоит ходьба по неровной поверхности – на первой время в более сложных условиях лучше иметь с собой дополнительную опору (трость или скандинавские палки для ходьбы).

• Усложнение упражнений: Добавляются упражнения с сопротивлением (эспандеры), приседания у стены с небольшой амплитудой, подъем на носочки двумя ногами, упражнения на баланс (стоя на одной ноге) .
• Бытовые навыки: Можно вернуться к вождению автомобиля (после консультации с врачом и при условии отсутствия наркотических обезболивающих) и выполнению легкой работы по дому. (Возвращение за руль можно выполнять когда вы отказались от костылей/ходунков и скорость перестановки ноги на педали, такая же, как и со здоровой стороны. Не планируйте дальних поездок, когда вы только вернулись за руль, всё новое должно вводиться постепенно.)
• Баня, бассейн – Через 3 недели от операции теоретически можно посещать и баню, и бассейн, НО это места с высоким риском падений поэтому будьте осторожны. Бассейн должен иметь плавный вход, если единственный вход в бассейн — это вертикальная лестница, это вам не подходит. Первые походы в баню должны проходить в очень легком режиме, стоит помнить, что первые 3-6 месяцев после операции организм еще восстанавливается, и может хуже переносить прежние нагрузки.

3.3. Поздний этап: Фаза III (3-6 месяцев и далее)

Главная цель: Возвращение к полноценной активности, спорту. (Чем сильнее вы будете и меньше будет масса вашего тела, тем дольше прослужит протез и вы будете иметь меньше ограничений в повседневной жизни)

• Спорт: Разрешены низкоударные нагрузки: плавание (после полного заживления раны), ходьба, велосипед, лыжные тренажеры, скандинавская ходьба, тренажерный зал.
• Силовые тренировки: Упражнения становятся более сложными. Можно возвращаться к полноценным тренировкам с сопротивлением (блочные тренажеры, свободные веса и т.п.), с учетом наличия эндопротеза.
• Чего избегать: Бега, прыжков, контактных, экстремальных видов спорта. Это ускоряет износ полиэтиленового вкладыша и повышает стресс в месте, где кость приросла к протезу.

Что нормально, а что нет, после выписки из стационара.

Первые 2 недели после операции (Ранний этап)

✅ Норма: Что вы можете чувствовать

• Ноющая боль в области раны и мышц: Боль смещается из глубины сустава на поверхность. Это "хорошая" боль, связанная с заживлением тканей и работой мышц. Она хорошо купируется таблетками (Церебрекс, Аэртал и др.).
• Отек стопы и голени: Отек мягких тканей голени и бедра сохраняется несколько недель после операции, это нормально. Со временем отек должен уменьшаться, может нарастать к концу дня и снижаться после сна.
• Гематома (синяки): Гематомы могут появится на прооперированном бедре через пару дней после операции. Это нормальный процесс. Они могут менять цвет от фиолетового до желто-зеленого.
• Утомляемость: Организм тратит колоссальные ресурсы на заживление.
• Небольшое повышение температуры (до 37.5°C): Это реакция организма на операционную травму. Температура обычно поднимается к вечеру и нормализуется к утру.

🚨В каких случаях следует показаться врачу!

• Температура выше 38.0°C, которая держится и не спадает.
• Покраснение кожи вокруг раны, которое увеличивается в размерах, становится горячим на ощупь, сопровождается усилением боли.
• Усиление отека, который не спадает после ночи с приподнятой ногой, или отек только на оперированной ноге, который становится твердым и болезненным.
• Появление гнойного отделяемого из раны (желтого, зеленого, с запахом).
• Внезапный "хруст" или "щелчок" с болью во время движения. Хотя некоторые, единичные щелчки в протезе могут быть нормой, если это сопровождается острой болью, возможно, произошел вывих или нестабильность компонентов.
• Усиление боли, которую не снимают таблетки.

3–6 неделя после операции (Переходный этап)

✅ Норма: Что вы будете чувствовать

• Дискомфорт в спине и колене: Из-за того, что вы долго ходили с костылями и меняли походку, нагрузка перераспределилась. Это нормально и пройдет по мере восстановления нормальной биомеханики.
• "Погодная" чувствительность: Может появиться ноющая боль в области протеза на смену погоды (дождь, давление). Это нормально, так как ткани вокруг импланта еще чувствительны.
• Ощущение скованности по утрам или после долгого сидения: Требуется время, чтобы "расходиться".
• Усталость мышц после ходьбы: Мышцы атрофировались за время болезни и операции, им нужно время, чтобы окрепнуть.

🚨 Тревога: Требует консультации

• Нестабильность при ходьбе, чувство, что сустав "выскакивает" или "подкашивается". Это требует осмотра хирургом для исключения нестабильности протеза или неврологических проблем.
• Сохранение сильной боли, которая мешает спать и не дает увеличивать нагрузку. Это не норма для этого срока.
• Признаки инфекции (покраснение, отек, боль, температура), если они появились внезапно после периода спокойствия (поздняя инфекция).

3–6 месяцев и далее

✅ Норма: Что вы можете чувствовать

• Периодический дискомфорт после непривычной нагрузки: После долгой прогулки, похода в магазин, смены погоды может возникнуть легкая ноющая боль в области сустава или мышц. Она проходит после отдыха.
• Ощущение "инородного тела": Некоторые люди чувствуют протез "своим", другие могут долго ощущать его как что-то чужеродное. Это нормально, если не мешает функции и без боли.
• Незначительная хромота в начале ходьбы: Требуется время, чтобы полностью переучиться ходить.

🚨 Тревога: Следует обратиться к врачу

• Боль, которая прогрессирует и усиливается, а не уменьшается. Это главный признак проблем (нестабильность, износ, инфекция).
• Появление боли в покое и по ночам.
• Любые признаки воспаления (опухоль, покраснение, жар), даже без температуры. Хроническая "вялотекущая" инфекция — редкое, но коварное осложнение.
• Укорочение ноги, которое вы не замечали раньше, в сочетании с болью.

Краткая памятка: Золотые правила самоконтроля

1. Боль: Норма: Уменьшается со временем, купируется таблетками. Тревога: Усиливается, не купируется, появляется в покое.
2. Отек: Норма: Спадает за ночь. Тревога: Растет, не спадает, асимметричен (одна нога сильно больше другой).
3. Температура: Норма: До 37.5°C вечером в первые 2-3 недели. Тревога: Выше 38°C или стойкий субфебрилитет (долгое время держится 37.2-37.5).
4. Рана: Норма: Сухая, края сомкнуты, легкое покраснение непосредственно у краев раны (до 0.5 см). Тревога: Покраснение расползается, гной, кровотечение, расхождение краев.

Будьте внимательны к себе, но не паникуйте из-за каждого нового ощущения. Если сомневаетесь — позвоните своему хирургу или реабилитологу. Они лучше всех знают вашу конкретную ситуацию и помогут отличить норму от патологии.