Здравствуйте, дорогие читатели. С вами профессор психиатр Азат Асадуллин.
Сегодня поговорим о том, что беспокоит каждого второго — тревоге. Не о том мобилизующей и естественной, о волнении перед экзаменом или важной встречей. А о той тревоге, которая не отпускает ни днём, ни ночью. О той, что превращает обычный день в марафон из сердцебиения, потных ладоней и навязчивых мыслей. О той, что заставляет человека искать спасение в таблетке.
И вот тут возникает вопрос: какую таблетку выбрать? На полках аптек и в рецептах коллег врачей десятки анксиолитиков. Каждый со своим механизмом, своими показаниями, своими подводными камнями. Сегодня разберём шесть препаратов, которые часто вызывают вопросы у пациентов и коллег: тофизопам, тералиджен, атаракс, афобазол, фенибут и стрезам. Без страшилок, без упрощений — только нейробиология и клиническая реальность. Сразу скажу, нет универсального и хорошего препарата для всех. Лекарства, это всегда компромисс, если можно без них, то лучше без них.
В Российской Федерации действуют унифицированные формы рецептов, утверждённые приказом Минздрава: форма № 107/у-88 применяется для выписки большинства лекарственных препаратов, форма № 148-1/у-88 — для наркотических и психотропных средств списка II (срок действия 5 дней), форма № 107-1/у — для психотропных препаратов списка III и сильнодействующих веществ (срок действия 30 дней), а также электронные рецепты, внедряемые в рамках цифровизации здравоохранения. Все рецепты содержат обязательные реквизиты: данные врача и медицинской организации, информацию о пациенте, наименование препарата, дозировку, способ применения, подпись врача с расшифровкой и личную печать (при наличии), а рецепты на препараты из списков ПККН и ПКП дополнительно заверяются печатью «Для рецептов» и учитываются в специальных журналах строгой отчётности
Тофизопам: бензодиазепиновый «дедушка» с необычным характером
Тофизопам — препарат, который многие считают бензодиазепином. И ошибаются. Да, он структурно похож на диазепам, но работает иначе. Если классические бензодиазепины (феназепам, клоназепам, алпразолам) усиливают действие ГАМК через специфические сайты на ГАМК-А рецепторах, то тофизопам действует через аллостерические модуляторы — другие участки этих же рецепторов.
Представьте ГАМК-А рецептор как дверь. Классические бензодиазепины — это ключ, который открывает дверь шире и дольше. Тофизопам — это смазка для петель: он не открывает дверь сам, но делает её движение плавнее. Поэтому эффект у тофизопама мягче, менее седативный, и главное — он не вызывает привыкания в той степени, что его «собратья».
Показания у тофизопама стандартные для анксиолитиков: тревожные расстройства, вегетативные кризы, соматоформные расстройства. Но есть нюанс: препарат особенно эффективен при тревоге с выраженной вегетативной составляющей — тахикардия, потливость, тремор. Это связано с его влиянием на лимбическую систему и вегетативные центры в стволе мозга.
Почему тофизопам не так популярен, как другие бензодиазепины? Во-первых, он слабее по силе действия. Во-вторых, его эффект развивается медленнее. В-третьих, в некоторых странах он просто недоступен. Но для пациентов, которым нужна мягкая коррекция тревоги без сильного седативного эффекта, тофизопам — отличный выбор. Особенно если есть опасения по поводу зависимости.
Тералиджен: не совсем анксиолитик, но очень полезный
Тералиджен — это тетрабеназин, препарат, который изначально создавался не для лечения тревоги, а для подавления гиперкинезов при хорее Гентингтона и других гиперкинетических расстройствах. Да и как антипсихотик позиционировался. Но в клинической практике он нашёл применение и как анксиолитик. Как такое возможно?
Всё дело в дофамине. Тетрабеназин блокирует везикулярный моноаминовый транспортёр типа 2 (VMAT2), который отвечает за упаковку дофамина в синаптические пузырьки. Когда дофамин не может быть упакован, он разрушается внутри нейрона. В результате концентрация дофамина в синаптической щели падает.
При чём тут тревога? Дело в том, что гипердофаминергия — избыток дофамина — часто лежит в основе тревожных расстройств, особенно с ажитацией, двигательным беспокойством, навязчивыми мыслями. Снижая дофамин, тералиджен «успокаивает» эти симптомы. Но важно понимать: это не классический анксиолитик. Это препарат для особых случаев — когда тревога сочетается с гиперактивностью, тиками, навязчивостями. И на нем весьма и весьма хороший сон, за счет гистаминовых рецепторов, ну и противоллергическое средство, если совсем под рукой нет ничего.
Побочные эффекты тералиджена связаны именно с дофаминергической блокадой: сонливость, депрессия, экстрапирамидные расстройства. Поэтому назначать его нужно осторожно, особенно пациентам с депрессивным фоном. С другой стороны неплохо убирает возбуждение и тревогу от антидепрессантов. Да, в руках опытного врача тералиджен — мощный инструмент для сложных случаев.
Атаракс: антигистаминный «успокоительный»
Атаракс (гидроксизин) — препарат, который многие недооценивают. Да, он изначально антигистаминный — блокирует Н1-рецепторы гистамина. Но его седативный и анксиолитический эффекты настолько выражены, что атаракс давно используется в психиатрии.
Механизм действия прост: гидроксизин блокирует гистаминовые рецепторы в гипоталамусе и других структурах мозга, что приводит к угнетению активирующей системы ретикулярной формации. В результате — сонливость, снижение тревоги, расслабление.
Но есть и другая сторона: гидроксизин также блокирует серотониновые и мускариновые холинергические рецепторы. Это усиливает его седативный эффект, но и увеличивает риск побочных явлений: сухость во рту, запоры, задержка мочи, когнитивное замедление.
Показания у атаракса широкие: тревожные расстройства, особенно с выраженной вегетативной симптоматикой (зуд, крапивница, аллергические реакции), бессонница, предоперационная тревога. Препарат особенно хорош для пожилых пациентов, у которых классические бензодиазепины могут вызывать делирий и падения.
Главное преимущество атаракса — отсутствие зависимости. Гидроксизин не вызывает привыкания, синдрома отмены, когнитивных нарушений при длительном применении. Поэтому его можно использовать курсами по несколько месяцев, чего нельзя сказать о бензодиазепинах.
Афобазол: «мягкий» анксиолитик российской разработки
Афобазол — препарат, который вызывает много споров в научном сообществе. С одной стороны, он широко используется в России и странах СНГ. С другой — его механизм действия до конца не изучен, а доказательная база вызывает вопросы.
Производитель утверждает, что афобазол действует через сигма-1 рецепторы в мозге, которые участвуют в регуляции стресса, тревоги и нейропластичности. Также говорится о влиянии на ГАМК-ергическую систему и моноаминовые нейротрансмиттеры. Но независимые исследования подтверждают эти данные неоднозначно.
Клинически афобазол проявляет себя как мягкий анксиолитик без седативного эффекта. Он не вызывает сонливости, не нарушает когнитивные функции, не вызывает зависимости. Показания стандартные: генерализованное тревожное расстройство, адаптационные расстройства, вегетососудистая дистония.
Но есть и обратная сторона: эффект афобазола слабее, чем у классических анксиолитиков. Многие пациенты не ощущают выраженного облегчения. И это не удивительно: если механизм действия неясен, сложно предсказать, насколько препарат будет эффективен.
Тем не менее, афобазол имеет право на существование. Особенно для пациентов с лёгкой тревогой, которые не хотят принимать «сильные» препараты. Или для тех, кому противопоказаны бензодиазепины и антидепрессанты. Но важно понимать: афобазол — не панацея. Это мягкий инструмент для мягких ситуаций.
Фенибут: ноотроп с «тёмной стороной»
Фенибут — препарат, который вызывает у меня двойственные чувства. С одной стороны, это эффективный анксиолитик и ноотроп. С другой — это препарат с высоким риском зависимости и серьёзных побочных эффектов.
Фенибут — производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) с фенильным радикалом. Этот радикал позволяет препарату проникать через гематоэнцефалический барьер и действовать непосредственно на ГАМК-В рецепторы в мозге. Также фенибут влияет на дофаминовую систему, что объясняет его стимулирующий эффект при низких дозах.
Показания у фенибута широкие: тревожные расстройства, бессонница, когнитивные нарушения, вестибулярные расстройства. Препарат действительно работает — многие пациенты отмечают улучшение настроения, снижение тревоги, улучшение памяти и концентрации.
Но вот в чём проблема: фенибут вызывает быстрое привыкание. Уже через 2–3 недели регулярного приёма развивается толерантность — эффект ослабевает, и пациенту приходится увеличивать дозу. А при отмене возникает тяжёлый синдром отмены: тревога, бессонница, тремор, галлюцинации, судороги.
Ещё одна проблема — качество препарата. Фенибут продаётся как в аптеках (по рецепту), так и в интернете в виде БАДов. Качество «аптечного» фенибута контролируется, а вот «интернетовский» может содержать примеси, неправильную дозировку, или вообще быть подделкой.
Поэтому мой совет: фенибут можно использовать, но только под строгим контролем врача, короткими курсами (не более 2–3 недель), и только в тех случаях, когда другие препараты неэффективны или противопоказаны. Самолечение фенибутом — путь к зависимости.
Стрезам: «забытый» анксиолитик с уникальным механизмом
Стрезам (этифоксин) — препарат, который многие считают устаревшим. И зря. Стрезам имеет уникальный механизм действия, который отличает его от всех других анксиолитиков.
Этифоксин действует двумя путями. Во-первых, он модулирует ГАМК-А рецепторы, как бензодиазепины, но через другой сайт связывания — сайт, связанный с нейростероидами. Во-вторых, он стимулирует синтез нейростероидов в мозге, особенно аллопрегнанолона, который сам по себе является мощным анксиолитиком.
Почему это важно? Потому что нейростероиды действуют более физиологично, чем синтетические препараты. Они не вызывают привыкания, не нарушают когнитивные функции, не вызывают синдрома отмены. И при этом они эффективны при тревоге.
Показания у стрезама стандартные: тревожные расстройства, вегетативные кризы, адаптационные расстройства. Препарат особенно хорош для пациентов, которым противопоказаны бензодиазепины (например, при работе с механизмами, при беременности, при склонности к зависимости).
Но есть и минусы: стрезам слабее по силе действия, чем бензодиазепины. Эффект развивается медленнее. И препарат не так широко доступен, как другие анксиолитики.
Тем не менее, стрезам — это отличный выбор для длительного лечения тревоги. Особенно когда нужен препарат без риска зависимости и когнитивных побочных эффектов.
Заключение: как выбрать правильный анксиолитик?
Выбор анксиолитика — это всегда компромисс между эффективностью, безопасностью и удобством применения. Нет «лучшего» препарата — есть препарат, который лучше подходит конкретному пациенту в конкретной ситуации. Если вы захотите читать продолжение про данную группу препаратов, с детальным разбором, то комментируйте, если будет интерес, займусь этим.
Для кратковременного купирования острого приступа тревоги — бензодиазепины (но осторожно, с риском зависимости). Для длительного лечения — антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСиН) или «мягкие» анксиолитики (атаракс, стрезам). Для особых случаев — тералиджен, фенибут (под контролем врача). Для лёгкой тревоги — афобазол.
Но самое главное — не занимайтесь самолечением. Тревога — это не просто «нервы». Это сложное расстройство, которое требует профессионального подхода. Только врач может правильно оценить ваше состояние, выбрать препарат, подобрать дозировку, контролировать лечение.
Подписывайтесь на мой телеграм-канал для профессионалов https://t.me/azatasadullin — там мы разбираем фармакологию препаратов без упрощений, с уважением к сложности мозга и к достоинству человека, который с ним живёт. Есть и дубликат в МАХ
С уважением,
Азат Асадуллин
Доктор медицинских наук, профессор, практикующий психиатр-нарколог