Молчание древних и первые слова
Здравствуйте , уважаемые читатели. Я профессор, доктор наук Азат Асадкллин, расскажу вам немного интересного. По истории психиатрии. Итак.
Представьте себе мир, где голоса в голове — не симптом болезни, а послание богов. Где странное поведение — не расстройство мышления, а одержимость демонами. Где человек, потерявший связь с реальностью, не пациент, а проклятый. Такой мир существовал тысячелетиями. И только в конце девятнадцатого века человечество впервые заглянуло в бездну шизофрении не с ужасом, а с научным любопытством.
Всё началось с языка. Точнее, с его нарушения. Великие алиенисты девятнадцатого века — Эскироль, Гризингер — впервые заметили: речь пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами отличается не только содержанием, но и формой. Гризингер в 1861 году разделил аномалии мышления на две категории: те, что влияют на содержание (бред), и те, что нарушают саму структуру мысли. Он описал «бессвязность мышления» — состояние, при котором образы и идеи возникают не по смыслу, а по внешнему сходству звуков слов. Это было первым шагом к пониманию того, что сегодня мы называем формальными мыслительными расстройствами.
Куссмауль и Сеглас: анатомия безумной речи
Но настоящий прорыв совершил Адольф Куссмауль из Гейдельберга. В 1884 году он опубликовал труд «Нарушения речи», в котором впервые разделил расстройства речи на три категории. Дисфазии — нарушения самой речи, вызванные повреждением коры мозга. Дизартрии — нарушения артикуляции из-за проблем с подкорковыми структурами. И, наконец, дислогии — «особенности и ошибки языка, вызванные нарушениями чувств или интеллекта».
Куссмауль понял то, что многие до сих пор не осознают: речь — это зеркало души. Любое нарушение разума отражается в речи. Он описал феномены, которые мы до сих пор наблюдаем в клинической практике: введение определённых выражений в разговор претенциозным образом, использование некоторых слогов или протяжных гласных в середине фраз, повторение конца только что услышанной фразы (феномен «эха»). Он описал «тематическую паракогию» — когда речь пациента постоянно возвращается к навязчивым идеям. И «везаническую парафазию» — когда характер самого бреда передаётся через голос, интонацию, жесты, синтаксис и даже неологизмы.
Парижанин Жюль Сеглас пошёл ещё дальше. Он разделил нарушения языка у психически больных в зависимости от того, какой аспект речи преобладает: устная, письменная или жестовая речь. Но главное — он понял, что нарушения языка возникают из сложного взаимодействия того, что сегодня мы называем фонологией, морфологией, синтаксисом, семантикой, прагматикой, паралингвистикой и невербальной коммуникацией. Это был гениальный прозорливый взгляд: полное понимание того, что говорится в разговоре — самом распространённом виде человеческого взаимодействия — неотделимо от риторики, жестов (лицевых, визуальных, ручных, телесных), тона и громкости речи, а также от явного и неявного контекста ситуации.
Масселон и рождение деменции прэкокс
Рене Масселон сыграл ключевую роль в том, что карта речевых нарушений у психически больных была переструктурирована. В своей эмпирической работе он связал одно из многих расстройств, проявляемых пациентами — расстройство мышления — с понятием деменции прэкокс (раннее слабоумие). Он провёл нейропсихологическое исследование 14 пациентов (в основном с диагнозом гебефренический или кататонический тип; средний возраст — 30,5 лет; средняя продолжительность болезни — 7,1 года).
Возбуждённые пациенты демонстрировали несвязные ассоциации, необычные, неточные или бессвязные определения слов, нарушение грамматической структуры письменной речи, нарушение обнаружения и исправления ошибок. Апатичные субъекты произносили противоречивые смежные предложения, с нарушением координации идей при пересказе истории, а также эхолалию, бедность идей, вербальные стереотипии, персеверации и плохой счёт. Все пациенты демонстрировали нарушение координации идей, которое он рассматривал как первое проявление болезни.
Масселон представил деменцию прэкокс как повреждение активных способностей разума, где апатия, абюлия и потеря интеллектуальной активности составляют характерную триаду в начале болезни, за которой следует неточность образов и нарушение координации идей. Когда Крепелин разработал свою окончательную версию деменции прэкокс в восьмом и последнем издании своего учебника (1910/1919), он цитировал Масселона как один из своих источников. С этого момента взгляд на то, что аномальная речь субъектов с деменцией прэкокс (позже названной шизофренией Юджином Блейлером) отражает более глубокую или первичную патологию мышления, стал центральной теорией формальных мыслительных расстройств.
Крепелин и Блейлер: два подхода к безумию
Крепелин, моделируя свою первоначальную формулировку деменции прэкокс (раннего слабоумия) в 1893 году вокруг гебефрении Хеккера, в восьмом издании своего учебника концептуализировал формальные мыслительные расстройства в терминах психологии ассоциаций. Он считал, что ФМР вызывает несколько психических симптомов деменции прэкокс, включая сбивчивость речи, слияние и замещение слов, неологизмы, акафазию (неправильно сформированные фразы, каким-то образом связанные с обсуждаемой темой) и сбивчивость мыслительного процесса.
Блейлер вместе с Юнгом придали ФМР центральную роль в шизофрении, рассматривая его как расстройство ассоциаций, которое прерывает либо ограниченные нити, либо широкий спектр мыслительных процессов. Идеи и чувства пациентов фрагментированы, и различные уровни функционирования конкурируют или сосуществуют — некоторые ухудшаются, некоторые сохраняются. Однако ни предыдущая теоретическая разработка Юнга, ни исследования ассоциаций слов полностью не поддерживали взгляд на то, что ФМР специфично для деменции прэкокс.
Тем не менее, было сделано вывод, что оно действительно специфично. Например, Кент и Розанофф изучали словесные ассоциации у 1000 контрольных субъектов и 247 пациентов, сообщая о большом перекрытии между ответами пациентов с деменцией прэкокс, индивидуумов с другими психозами и неклинических контрольных субъектов. Мерфи, улучшив методологию исследований ассоциаций, обнаружил то же перекрытие после сравнения 250 контрольных субъектов, 48 пациентов с деменцией прэкокс и 51 пациента с маниакально-депрессивным психозом.
Архаическое мышление: когда наука ошибалась
В первой трети двадцатого века концепция ФМР была дополнительно разработана в терминах того, что можно было бы назвать «этологией мышления» — взглядом с долгосрочным влиянием. Важную роль здесь сыграл немецкий биолог Геккель, чья гипотеза рекапитуляции филогенеза во время онтогенеза стала популярной в то время. Сам Геккель применил эти концепции к психологии, но его методы и выводы были поставлены под сомнение.
Также влиятельной была теория дегенерации в исследованиях и клинической психиатрии, такие как взгляды Крепелина. Убеждения о существовании «примитивного» или «дологического» менталитета, как описывал французский антрополог Леви-Брюль, также были влиятельными. Согласно ему, примитивные народы имели «неприязнь» к дискурсивным операциям мышления, исключая абстрактное мышление; причинно-следственные связи были неважны, и мышление управлялось «законом участия».
ФМР стало переосмыслено как «регрессия» к более низким уровням ментального функционирования. Ключевую роль здесь сыграл немецкий психиатр Альфред Шторх, который выдвинул гипотезу о параллелях между особенностями мышления людей с шизофренией и примитивных народов. Он описал три ключевых аспекта: отсутствие чётко очерченных представлений о лицах, вещах и чётких концепциях; ум стал недифференцированным, содержащим диффузные выражения и фрагменты идей; сенсорные образы заменили абстрактные элементы нормального мышления.
Шторх анализировал особенности речи при шизофрении, такие как неологизмы и вставка непреднамеренных слов, а также метафороподобные вербальные конструкции. По его мнению, это примитивное мышление могло возникнуть либо из-за неспособности индивида различать знак части и целого, либо как способ избежать определённых слов, связанных с магией и табу. Метафороподобные вербальные выражения не были настоящими метафорами, поскольку пациенты не проводили сравнений.
Интересно, что Блейлер, описывая аутистическое мышление как черту своего недавно созданного термина «шизофрения», отверг концепцию архаического мышления. По его мнению, «дикари могут мыслить так же логично, как и мы сами во всех вещах, которые они понимают». Вместо этого он рассматривал аутистическое мышление как противоположное логическому мышлению, оторванное от реальности, присутствующее как у неклинических, так и у клинических индивидуумов, как сознательное, так и бессознательное, и имеющее положительную роль в решении проблем и творчестве.
Пере-включение и конкретизм: новые подходы
С другой точки зрения, Кэмерон представлял шизофрению как дезорганизацию поведенческих систем, составляющих личность, которые были заменены поведением, определяемым фантазией, в отсутствие патологии ткани. Пациенты с шизофренией не могли сфокусировать когнитивные ресурсы, чтобы придерживаться цели, и имели тенденцию «пере-включать» посторонние стимулы и условия в текущие задачи, проявляя мыслительные и языковые явления, такие как асиндетическое мышление, частое использование метонимий и взаимопроникновение тем.
Теории и тесты поведенческого, концептуального и стимульного пере-включения были предложены. В Великобритании Пейн предположил, что пере-включение является результатом специфического дефекта в обучении различению. Пере-включение было связано с ФМР, бредом и паранойей. Однако десятилетие спустя снова утверждали, что пере-включение является надёжным выводом в соответствии с клиническим наблюдением.
Семантическая патология стала концептуализирована в середине двадцатого века, предвосхищая более современные исследования дисфункции семантической сети, как дезорганизация того, как концепции представлены в уме — либо как искажение их внутренней структуры, либо как дефицит в их взаимодействии. Итальянский психиатр Серджо Пиро, суммируя свою работу в 1950-х и 60-х годах, указал, что язык пациентов с шизофренией отражает ослабление связей между знаками, их референтом и их эмоциональной основой, что проявляется как расширение семантического ореола концепций, а также разнообразные искажения и коннотативные гипертрофии.
Для Пиро эти изменения в семантическом значении слов объясняли пере-включение, если их значение расширялось, или конкретизм, если их значение уменьшалось. Он критиковал различие между формой и содержанием мышления и подчёркивал важность лежащего в основе аффективного значения выражений для понимания нарушений коммуникации.
Нейрологический взгляд: когда мозг заговорил
Этот подход, охватывающий девятнадцатый и двадцатый века, начинается с вклада Теодора Мейнерта — немецко-австрийского клинициста и исследователя, взгляды которого повлияли на многих, включая Карла Вернике, Карла Клейста и Курта Гольдштейна. Мейнерт представлял психологические события как эпифеномены анатомически локализованных физиологических событий. Он указал, что кортико-кортикальные связи существенны для ассоциативных процессов, которые, в свою очередь, критически важны для человеческой ментальной активности.
Для упорядоченной эволюции мысли от начальной точки к цели устанавливаются связи в соответствии с уровнем локальной кортикальной активации, модулируемой подкорковыми структурами, которые, в свою очередь, находятся под кортикальным контролем. В этом контексте концепции психического рефлекторной дуги и селекции Вернике были важны. Понятие психической рефлекторной дуги расширило систему первичных сенсорных и моторных проекций в так называемый центр идей, который охватывал психо-сенсорные, внутрипсихические и психомоторные пути, причём ментальная элаборация происходила конкретно на внутрипсихической стадии.
Теория селекции Вернике означала, что во всех психозах непрерывность ассоциативных путей нарушена. Например, для Вернике психические расстройства с афатическими особенностями имели селективное и изолированное повреждение ассоциативных путей, тогда как при классической афазии повреждение затрагивало грубую массу ассоциативных путей.
Следуя Вернике, Клейст также концептуализировал ФМР в неврологических терминах, как аналогичное афазии и другим органическим расстройствам языка. Для него речь при шизофрении отражала либо дисфункцию мышления, языка, либо связей между ними, и её подтипы могли быть связаны с очаговыми поражениями мозга (височные, лобные или затылочные доли, таламус и ствол мозга).
Возвращение к надёжности: когда наука стала точной
Низкая надёжность психиатрических оценок и диагностики стала явной проблемой после публикации Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-6) ВОЗ, где ФМР было одним из психических симптомов с более низкой надёжностью. Работа над надёжностью привела к разработке Шкалы краткой психиатрической оценки (BPRS), которая включала 16 симптомов, полученных из факторного анализа более крупных наборов элементов. ФМР было операционализировано как единственный элемент «Концептуальная дезорганизация».
В 1974 году была опубликована десятилетняя работа над Текущим состоянием обследования (PSE). Что касается ФМР, он описывал 15 аномалий речи, включая, например, замедленность и напор речи, в то время как расстройства содержания речи включали такие элементы, как полёт идей и бедность содержания речи. Шкалы клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN/PSE) 20 лет спустя включали 27 аномалий речи, с новыми добавленными элементами, такими как аномальная громкость/тишина голоса, персеверация и руминация.
В Нью-Йорке в 1980-х годах Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS), основанная на BPRS, включала подшкалы позитивных, негативных и общих психопатологических шкал и требовала 30-40-минутного полуструктурированного психиатрического интервью. ФМР было операционализировано, как в BPRS, в элементе «Концептуальная дезорганизация».
В Австрии в 1960-х годах Питер Бернер разработал Венские исследовательские критерии (ВИК) или эндоформно-шизофренический осевой синдром, которые требовали, чтобы для окончательного диагноза шизофрении была установлена несвязность или криптические неологизмы в отсутствие выраженного напора или замедления мышления или вегетативной тревоги.
Шкала мышления, языка и коммуникации
Нэнси Андреасен, имеющая сильный гуманитарный бэкграунд, разработала эту шкалу, приняв широкий подход к надёжной оценке ФМР, описав ряд расстройств мышления, языка и коммуникации, проявляемых пациентами. Такой подход напоминает работу Куссмауля и Сегласа в девятнадцатом веке. На самом деле, пилотирование шкалы убедило Андреасен в том, что оценки языкового поведения могут быть выполнены хорошо только через живое или видеозаписанное интервью, потому что транскрипты или аудиозаписи заставляли пациентов казаться более дезорганизованными, поскольку клиницист терял визуальные и слуховые сигналы, которые могли бы сделать утверждения пациента более понятными.
Шкала состоит из 20 элементов, каждый из которых оценивается по степени тяжести, причём её операционные определения частично основаны на классических описаниях. Она включает семантическую и фонематическую парафазию, чтобы побудить клиницистов включать афазию в их дифференциальный диагноз. Элементы шкалы были разделены на позитивные и негативные, первые отражают изобилие и повышенный поток мыслей, сохранный или повышенный аффект, хороший прогноз и чаще встречаются при мании и острой шизофрении.
ФМР негативные симптомы передают ощущение интеллектуальной пустоты и апатии и чаще встречаются при хронической шизофрении. Такое описательное дихотомия может быть полезной, если не предполагать, что она имеет этиологические последствия, потому что, например, позитивный ФМР был связан с эмоциональным притуплением (негативный симптом), тогда как бедность речи, симптом негативного ФМР, была связана с феноменами пассивности (позитивный симптом).
Заключение: история, которая продолжается
История шизофрении — это история человечества, пытающегося понять самое непонятное. От демонов до нейромедиаторов, от магии до молекул, от страха до сострадания. Каждое поколение психиатров добавляло свой кусочек в мозаику понимания. Некоторые теории оказались ошибочными — как концепция примитивного мышления, дискриминационная и этноцентричная. Другие выдержали испытание временем — как нейробиологический подход Клейста.
Но главное — мы научились видеть за симптомами человека. Человека, который страдает не от демонов, а от болезни мозга. Человека, который нуждается не в изгнании, а в лечении. Человека, который заслуживает не страха, а понимания.
История шизофрении ещё не закончена. Каждый день мы узнаём что-то новое о нейробиологии, о генетике, о лечении. Но фундамент, заложенный Куссмаулем, Сегласом, Масселоном, Крепелином и Блейлером, остаётся незыблемым. Они первыми заглянули в бездну — и не отвернулись.
Продолжим вскоре