Девочка, 9 лет 6 мес | 35 кг | 135 см
Жалобы при обращении
- Утомляемость
- Снижение школьной успеваемости за последние 4–6 месяцев
- Сонливость днём
- Эпизодические головные боли без рвоты, купируются отдыхом
- «Заторможенность», ухудшение концентрации внимания
- Прибавка массы тела (за 6 мес +5 кг)
- Ребёнок стал менее активным, хуже переносит физическую нагрузку
Анамнез
До 9 лет развивалась по возрасту, училась хорошо. В 9 лет, сразу после дня рождения переболела гриппом А, через 2 мес — ротавирус.
Неонатальный скрининг без особенностей. В течение последних 6 мес. — снижение темпов роста, прибавка веса без выраженного увеличения аппетита, быстро мерзнет, есть сухость кожи, появилась склонность к запорам. Менархе не было.
Семейный анамнез: у матери аутоиммунный тиреоидит.
Неврологический статус
Сознание ясное. Контакт сохранён, но отвечает медленно. Речь без очаговой симптоматики. Черепные нервы без явного дефицита. Сила достаточная. Мышечный тонус несколько снижен диффузно. Сухожильные рефлексы симметричные, в целом живые. Координаторных нарушений нет. Менингеальных знаков нет.
Соматический статус
Рост на 40-м перцентиле. Масса тела на 85-м перцентиле. Кожа сухая, пастозность лица, брадикардия 58/мин. Щитовидная железа умеренно увеличена.
Снижение скорости роста у ребёнка с набором веса — важный практический маркер в пользу эндокринной, а не чисто неврологической причины жалоб.
Что должен заподозрить детский невролог
У этого ребёнка сочетание когнитивно-астенических жалоб + головной боли + снижения скорости роста + набора массы + запоров + сухости кожи + замедленного расслабления рефлексов делает гипотиреоз одним из ключевых диагнозов для исключения.
У детей тиреоидные гормоны критически важны для созревания ЦНС, а как врождённый, так и приобретённый гипотиреоз могут сопровождаться нарушениями внимания, памяти, поведения и школьного функционирования.
Такие симптомы действительно могут маскироваться под астеноневротический синдром, последствия учебной перегрузки или депрессивное расстройство, однако гипотиреоз у детей способен проявляться именно когнитивным снижением, поведенческими изменениями, сонливостью, головной болью и замедлением психомоторных реакций. Семейный аутоиммунный анамнез повышает вероятность тиреоидной патологии.
Обследование
Минимум, который целесообразно назначить уже на первичном неврологическом приёме или рекомендовать срочно выполнить:
- ТТГ
- Свободный Т4
- Свободный Т3
- Антитела к ТПО, антитела к тиреоглобулину
- УЗИ щитовидной железы
- Общий анализ крови
- Ферритин
- АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза
- При выраженной головной боли/рвоте/зрительных жалобах — осмотр офтальмолога (глазного дна)
Первичная лабораторная диагностика гипотиреоза у детей базируется на ТТГ и свободном Т4; при подозрении на аутоиммунный процесс полезны тиреоидные антитела и УЗИ. При центральном гипотиреозе ТТГ может быть не повышен, поэтому ориентироваться нужно прежде всего на свободный Т4 и клинику.
Результаты
- ТТГ — 11 мЕд/л
- Свободный Т4 — снижен
- АТ-ТПО — повышены
- УЗИ ЩЖ: диффузные изменения, соответствующие аутоиммунному тиреоидиту
Предварительный диагноз
Первичный манифестный гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита как последствия вирусной инфекции с генетической предрасположенностью.
Ребёнок был направлен к эндокринологу. После работы эндокринолога и в том числе восстановления дефицитов жалобы купировались.
Почему этот кейс важен именно для детского невролога
Гипотиреоз в неврологической практике легко пропустить, потому что ребёнок приходит не с жалобой «на щитовидную железу», а с головной болью, снижением внимания, школьной дезадаптацией, быстрой утомляемостью, задержкой темпа роста, иногда — с жалобами, напоминающими депрессию, СДВГ, миопатию или функциональное расстройство. При врождённом гипотиреозе без ранней терапии страдает нейрокогнитивный исход; даже у леченных детей более позднее начало терапии ассоциируется с худшими показателями некоторых когнитивных доменов.
Детскому неврологу особенно важно помнить о гипотиреозе в трёх ситуациях:
1. Когнитивный регресс или школьная дезадаптация без очаговой неврологической симптоматики.
Нарушения внимания, скорости обработки информации и исполнительных функций описаны у детей и подростков с гипотиреозом.
2. Мышечная гипотония, вялость, замедленные рефлексы.
Это может имитировать нервно-мышечную патологию, особенно при подостром развитии симптомов.
3. Головная боль с офтальмологическими жалобами.
Хотя это редкий сценарий, тиреоидная патология может ассоциироваться с внутричерепной гипертензией или усиливать диагностическую неопределённость, поэтому при сочетании головной боли, ожирения, утомляемости и эндокринных признаков тиреоидный профиль оправдан.
4. Склонность к запорам, начинают выпадать волосы.
Тактика ведения
Ребёнок должен быть направлен к детскому эндокринологу.
Для детей с центральным гипотиреозом есть отдельный важный нейроэндокринный нюанс: до старта левотироксина необходимо исключить сопутствующую надпочечниковую недостаточность, потому что заместительная терапия тироксином может спровоцировать адреналовый криз у пациента с нераспознанным дефицитом кортизола.
Практические выводы
1. Не вся «неврология» у ребёнка — первично неврологическая. При сочетании астении, сонливости, снижения внимания, запоров, прибавки веса и замедления роста нужно думать о гипотиреозе.
2. Неврологические жалобы могут быть первыми. Головная боль, гипотония, замедлённость, когнитивное снижение, плохая учебная продуктивность могут предшествовать постановке эндокринного диагноза.
3. Самый простой «скрининг» для невролога — ТТГ + свободный Т4. Это часто позволяет быстро выйти из диагностического тупика.
4. Центральный гипотиреоз — отдельная настороженность для невролога. Если есть сочетание низкого св.Т4, несоответствующего ТТГ, других гипофизарных симптомов, задержки роста, нарушений полового развития, патологии срединных структур или опухолевого анамнеза, нужно думать о гипоталамо-гипофизарной патологии.
Если вы хотите усиливать свою клиническую практику и принимать решения на основе доказательной и интегративной логики — присоединяйтесь к нашим соцсетям:
Телеграм-канал https://t.me/preventage_official
Сообщество в VK https://vk.com/preventage1
Канал в MAX https://max.ru/preventagecom
Основные исследования и обзоры
1. Консенсус по врождённому гипотиреозу 2020–2021 — ключевой документ по влиянию ранней диагностики и терапии на нейроразвитие.
Thyroid. 2021 Mar 12; 31(3): 387–419.
Congenital Hypothyroidism: A 2020–2021 Consensus Guidelines Update — An ENDO-European Reference Network Initiative Endorsed by the European Society for Pediatric Endocrinology and the European Society for Endocrinology
2. Обзор по генетике и неврологическим проявлениям тиреоидных нарушений и развития мозга.
Dev Med Child Neurol. 2014 Mar 26; 56(7): 627–634.
Genetic disorders of thyroid metabolism and brain development
3. Исследование нейрокогнитивных функций у детей и подростков с гипотиреозом/субклиническим гипотиреозом.
J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2012 Mar 8; 4(1): 21–24.
Neurocognitive Functions in Children and Adolescents with Subclinical Hypothyroidism
4. Обзор по субклиническому гипотиреозу у детей: когда лечить, а когда наблюдать.
Eur Thyroid J. 2018 Jul 19; 7(5): 225–237.
2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines on the Diagnosis and Management of Central Hypothyroidism
5. Рекомендации по центральному гипотиреозу у детей и подростков.
Eur Thyroid J. 2018 Jul 19; 7(5): 225–237.
2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines on the Diagnosis and Management of Central Hypothyroidism