Анатомия
ЩЖ взрослого человека имеет красно-бурую или красно-желтую окраску. Располагается в передней области шеи спереди и по бокам от трахеи. Она имеет подковообразную форму с вогнутостью, обращенной кзади, и состоит из двух неодинаковых по размерам долей (правой и левой) и перешейка. Примерно у 30 % людей имеется добавочная пирамидальная долька, отходящая от перешейка. Объем щитовидной железы в норме у женщин не превышает 18 см3, у мужчин 25 см3. Масса щитовидной железы взрослого человека составляет 15-30 г.
ЩЖ имеет наружную капсулу, происходящую из шейной фасции, и собственную фиброзную оболочку, от которой вглубь железы отходят соединительнотканные перегородки, разделяющие ее на дольки. Щитовидная железа с капсулой не спаяна, что имеет важное значение при операциях на ней. При помощи связок капсула фиксирует щитовидную железу к перстневидному хрящу и трахее, что обусловливает смещение железы при глотании вместе с гортанью и трахеей. Это облегчает распознавание при пальпации даже небольших образований в щитовидной железе и позволяет дифференцировать не тиреоидные образования шеи.
Кровоснабжение
Кровоснабжение ЩЖ осуществляю
• Парные верхние щитовидные артерии, берущие начало от общей сонной артерии
• Парные нижние щитовидные артерии, отходящие от подключичной артерии
• Примерно в 10 % случаев в кровоснабжении участвует непарная щитовидная артерия, отходящая от плечеголовного ствола или от дуги аорты.
Артерии щитовидной железы образуют между собой хорошо выраженную сеть анастомозов. Интенсивность кровообращения щитовидной железы значительно превосходит все другие без исключения органы и ткани. При пересчете на единицу веса ткани кровоток через щитовидную железу значительно превышает таковой в миокарде, мозге и почках. Венозная кровь из ЩЖ оттекает через одноименные вены во внутреннюю яремную вену и плечеголовные вены.
Лимфоотток
Лимфатические сосуды щитовидной железы образуются из внутридольковых сетей. Они отводят лимфу от щитовидной железы в претрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в надключичные и латеральные шейные глубокие лимфатические узлы.
Иннервация
• симпатическая иннервация осуществляется верхними и нижними щитовидными нервами, происходящими из верхнего шейного ганглия
• парасимпатическая иннервация
ветви блуждающего нерва
ветви верхнего гортанного нерва
ветви возвратного нерва
Синтопия
ЩЖ располагается в передней области шеи спереди и по бокам от трахеи. Перешеек щитовидной железы располагается на уровне 2-4 колец трахеи. Доли ЩЖ направлены назад и охватывают трахею с боков подковообразно. Нижний полюс долей спускается до 5-6 колец трахеи, верхние полюса достигают уровня нижней половины латеральной поверхности щитовидного хряща. Правая доля обычно несколько больше левой. Спереди ЩЖ прикрыта следующие слоями: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция шеи и подкожная мышца шеи (т. platysma), поверхностная пластинка и предтрахеальная пластинка фасции шеи, далее грудино-подъязычными (т. sternohyoideus) и грудино-щитовидными (m. sternothyroideus) мышцами. Верхние полюса ЩЖ латерально прикрыты верхними брюшками лопаточно-подьязычной мышцы (т. omohyoideus). Боковые поверхности долей ЩЖ, граничат с сосудисто-нервным пучком шеи, состоящим из общей сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва. Внутренние поверхности долей прилежат к пищеводно-трахеальным желобкам, в которых проходят возвратные гортанные нервы, отходящие от блуждающего нерва. По задней поверхности долей в районе верхних и нижних полюсов к фасции ЩЖ плотно прилежат околощитовидные железы, которые являются самыми маленькими по размерам эндокринными железами человеческого организма, их размер от 2 до 8 мм. Количество околощитовидных желез 4 и более.
Морфология
Щитовидная железа имеет собственную фиброзную капсулу, от капсулы в глубь железы отходят многочисленные соединительнотканные перегородки, содержащие сосуды и нервы, и образующие строму железы. Строение железы псевдодольчатое. Структурно-функциональной единицей щитовидной железы является фолликул - округлый пузырек, стенка которого выстлана секреторным эпителием. Внутри фолликул заполнен коллоидом, основную массу которого составляет тиреоглобулин. Размеры фолликулов колеблются от 15 до 500 мкм. В паренхиме щитовидной железы различают три вида клеток: А, В и С клетки. Основную массу составляют А-клетки (тироциты или фолликулярные клетки), вырабатывающие тиреоидные гормоны. При наличии хронического тиреоидита в клетках щитовидной железы происходят дегенеративные изменения, и они определяются как В-клетки (клетки Ашкенази, Гюртле), по своим функциональным свойствам они аналогичны А-клеткам. В С-клетках щитовидной железы вырабатывается пептидный гормон — кальцитонин, участвующий в кальциево-фосфорном обмене.
Гормоны щитовидной железы.
Щитовидная железа - самая крупная эндокринная железа человеческого
организма.
ЩЖ секретирует
• Гормоны, содержащие йод:
Тетрайодтиронин (T4 или тироксин) - содержит 4 атома йода
Трийодтиронин (Т3) — содержит 3 атома йода
Трийодтиронин образуется также из циркулирующего в крови тироксина,
путем дейодирования.
• Нейодированный гормон
Кальцитонин (тиреокальцитонин)
Регуляция выработки гормонов
Выработка трийодтиронина и тироксина ЩЖ осуществляется под действием тиреотропного гормона (ТТГ), вырабатываемого передней долей гипофиза. В свою очередь выработка ТТГ регулируется гипоталамусом посредством выработки тиреолиберина (ТРГ). Регуляция выработки гормонов реализуется по механизму «обратной связи»: при снижении уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови увеличивается выработка и освобождение ТТГ, который, связываясь с рецепторами щитовидной железы, запускает каскад биохимических реакций, приводящих к высвобождению Тз и Т4. Поступившие в кровь Тз и Т4 связываются с белками сыворотки крови, осуществляющими транспортную функцию. Повышение уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови ведет в свою очередь к снижению выработки ТРГ и ТТГ.
Выработка кальцитонина стимулируется гастрином, ионизированным Са, глюкогоном, GLP115.
Физиологические эффекты тиреоидных гормонов.
Тз и Т4 участвуют во всех видах обмена - водно-солевом, белковом, жировом, углеводном и энергетическом. Щитовидные гормоны оказывают многостороннее стимулирующее влияние на все виды обмена, органы и ткани, на их функцию, трофику и метаболизм. Посредством стимуляции окислительно-восстановительных процессов, они повышают потребность тканей в кислороде, стимулируют рост и клеточную дифференцировку, оказывают регулирующее влияние на обмен белков, повышают гликемию и понижают резервы гликогена и печени, уменьшают количество тканевых жиров и холестеринемию.
Трийодтиронин в 5-10 раз более активен, чем тироксин, и действует быстрее, так как меньше связывается с белками крови (циркулирует в крови преимущественно в свободном виде), быстрее проникает через клеточные мембраны.
Кальцитонин наряду с паратгормоном, вырабатываемым околощитовидными железами, регулирует обмен кальция и фосфора в организме, является антагонистом паратгормона. В почках и кишечнике кальцитонин угнетает реабсорбцию кальция и усиливает обратное всасывание фосфатов.
Обмен йода в организме человека
Принимая во внимание первостепенную роль ЩЖ в метаболизме йода и необходимость йода в биосинтезе тиреоидных гормонов, необходимо представлять, каким образом осуществляется обмен йода в организме человека.
Содержание йода в организме человека не превышает 15-20 мг. Суточная потребность в нем для нормальной жизнедеятельности человека составляет от 150 до 250 мкг. Йод находится в почве, воде, воздухе. Наименьшее содержание йода отмечается в горных районах, а также в областях, расположенных ниже уровня моря, подвергшихся затоплению или обледенению, где большая часть почвенного йода оказалась вымытой и унесенной реками в океан. Концентрация йода в морской воде составляет около 50 мкг/л, в атмосферном воздухе - 0,5 мкг/л, в осадках и речной воде около 5 мкг/л. В питьевой воде содержание йода невелико, основным источником йода для человека являются продукты питания морские продукты, мясо, молоко, яйца, зерновые. В овощах и фруктах йод содержится в минимальных количествах.
В желудочно-кишечный тракт йод поступает в виде йодидов, которые всасываются в кишечнике. Из крови йодиды проникают в различные органы и ткани (слизистая оболочка желудка, слюнные железы, почки, молочная железа и др.), незначительно депонируются в липидах, однако максимально йодиды захватываются щитовидной железой, ткань которой обладает уникальной способностью захватывать и концентрировать йодиды со скоростью около 2 мкг/час. Концентрация йода в щитовидной железе в 100-1000 раз больше, чем в других органах и тканях. Именно в щитовидной железе происходит переход неорганического йода в органический. После захвата йода щитовидной железой он окисляется до активной формы (1+) при помощи фермента йод пероксидазы и перекиси водорода. Активированный таким образом йод йодирует молекулу тирозина с образованием монойодтирозина или дийодтирозина. В заключительной стадии гормоносинтеза монойодтирозин и дийодтирозин под влиянием окислительных ферментов конденсируются с образованием биологически активных тиреоидных гормонов: ТЗ и Т4. Ежедневно около 75 мкг йода в виде тиреоидных гормонов расходуется на жизнедеятельность организма человека. Выведение йода из организма осуществляется почками (80 %), со слюной, потом, дыханием, калом.
Методы обследования больных с заболеваниями щитовидной железы
Обследование пациента с целью выявления патологии ЩЖ включает
• медицинский и семейный анамнез
• оценку местных признаков
оценка формы и симметричности шеи
изменение голоса
наличие дисфагии
• выявление признаков нарушения функции щитовидной железы,
Методы исследования морфологии ЩЖ
• Пальпация
• Ультразвуковое исследование
• Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований
• Определение уровня кальцитонина
• Сцинтиграфия
• Контрастная рентгеноскопия пищевода и трахеи
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Гистологическое исследование
• Иммуногистохимическое исследование
Пальпация щитовидной железы, является скрининговым исследованием и дает достаточную информацию о размерах, симметричности долей и консистенции ЩЖ, позволяет выявить узловые образования более 1 см и наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов. У большинства людей в норме при отсутствии патологии ЩЖ железа не пальпируется. В случае отсутствия характерных жалоб и симптомов, пальпации достаточно для заключения об отсутствии клинически значимой патологии ЩЖ. Существует две методики пальпации: по одной методике врач располагается лицом к пациенту, и пальпация производится первыми пальцами обеих рук, по другой методике врач располагается сзади от пациента, и пальпация производится |I и III пальцами, при этом подбородок больного свободно опущен вниз. При пальпации оцениваются размеры долей ЩЖ, их консистенция, наличие и размеры узлов, локализация и подвижность узлов, наличие увеличенных регионарных лимфоузлов. При необходимости во время исследования больного просят произвести глотательное движение, что делает ЩЖ более доступной для пальпации.
Ультразвуковое исследование Позволяет оценить размеры и структуру паренхимы щитовидной железы, наличие узловых образований в щитовидной железе, состояние регионарных лимфатических узлов. Несмотря на то, что по данным УЗИ нельзя как подтвердить, так и исключить злокачественный процесс в узловом образовании, существует система описания узловых образований ЩЖ при УЗИ с определением риска злокачественности THIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System), которая в последние годы находит все большее применение в клинической практике. Размеры любого узлового образования при УЗИ ЩЖ измеряются в трех проекциях. Если размер узла важен для принятия дальнейших тактических решений, то за основу берется максимальный размер. Так, например, узел размерами 12 х 8 х 8 мм. Оценивается как узел размером 12 мм.
Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) ЩЖ
производится при наличии узловых образований, выполняется под контролем УЗИ. Используют «обычные шприцы» 5 или 10 мл, иглы G 21. В большинстве случаев показанием к ПТАБ служит узловое образование размером 1 см и более. При наличии нескольких узловых образований пальпируют два из них наиболее подозрительные по УЗ картине на злокачественные. Полученные цитологический материал помещают на предметное стекло, фиксируют и отправляют в цитологическую лабораторию, где препарат окрашивают по Романовскому-Гимзе или по Папаникалу, после чего выполняется световая микроскопия с 20 или 40 кратным увеличением.
Цитологические препараты оцениваются согласно классификации Bethesda (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology - Система Bethesda для отчетности по цитопатологии щитовидной железы (TBSRTC)) 2017 г. цель который оценить пунктированный узел с точки зрения возможной злокачественности. Согласно данной классификации, выделяют 6 категорий полученного цитологического материала:
• Категория I - малоинформативный материал (вероятность рака 1-4 %).
• Категория || - доброкачественный коллоидный зоб (вероятность рака 1-3 %).
• Категория III - атипия неясного значения (вероятность рака 15 %).
• Категория IV - фолликулярная опухоль (вероятность рака 20-30 %).
• Категория V - подозрение на рак (вероятность рака 67-70 %).
• Категория VI - рак щитовидной железы (вероятность рака 97-100 %).
Результаты цитологического исследования, оцененные как категория 1 и категория 3
являются показаниям к выполнению повторной ПТАБ
Определения уровня кальцитонина в крови
Гормон кальцитонин продуцируется С-клетками щитовидной железы. При одной из форм рака ЩЖ, который развивается из С-клеток, его так и называют С-клеточный или медуллярный рак, уровень кальцитонина в крови резко повышается. Кальцитонин является маркером С-клеточного (медуллярного) рака ЩЖ. Таким образом определения уровня кальцитонина, наряду с ПТАБ узловых образований относится k методу морфологической диагностики.
Сцинтиграфия - радионуклидное исследование, основанное на способности ткани ЩЖ захватывать и накапливать в себе определенные вещества, в том числе и их радиоактивные изотопы. Исследования ЩЖ выполняют с технецием-99м-пертехнетатом (99mТс-пертехнетат) или радиоактивными изотопами йода (123), 1311). Сцинтиграфия позволяет оценить размеры ЩЖ, равномерность распределение радиофармпрепарата по ЩЖ, выявить наличие узловых образований. По скорости захвата и выведения препарата из щитовидной железы также оценивается функция ЩЖ. С широким внедрением в клиническую практику УЗИ, сцинтиграфия находит ограниченное применение. Метод используются при диагностике рецидивного зоба, дифференциальной диагностики причин тиреотоксикоза, выявлению аберрантных узлов ЩЖ, при подозрении на эктопированную ЩЖ. Сцинтиграфия является важным и незаменимым методом для выявления отдаленных метастазов рака щитовидной железы.
Контрастная рентгеноскопия пищевода и трахеи - служит дополнительным методом исследования при значительном увеличении ЩЖ. Позволяет оценить смещение трахеи и пищевода при зобах большого размера.
Компьютерная томография и магниторезонансная томография - дополнительные методы исследования, которые применяются при значительном увеличении ЩЖ с локализацией за грудинной и в средостении. Позволяют оценить размеры ЩЖ в зонах недоступных для УЗИ, а также сдавление и смещение органов шеи и средостения увеличенной ЩЖ.
Гистологическое исследование - обязательное исследование при операциях на щитовидной железе. Представляет собой представляет собой анализ удаленного во время операции биоматериала на тканевом уровне. Основная цель выявить не диагностированные до операции злокачественные новообразования, что будет влиять на окончательный диагноз и тактику ведения больного после хирургического лечения.
Иммуногистохимическое исследование - является дополнительным методом исследования, применяемым в патологической анатомии с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований, когда результаты гистологического исследования являются сомнительными. Методика основана на выявлении белков, специфичных для того или иного вида клеток. Достоверность метода приближаются к 100 %
Методы исследования функции щитовидной железы
• Определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов
• Определение уровня тиреоглобулина
Определение уровня ТТГ в крови Тиреотропный гормон, вырабатывается передней долей гипофиза. Действие ТТГ стимулирует выработку Тз и Т4, а также стимулирует рост паренхимы щитовидной железы.
Определения уровня ТТГ во многих случаях достаточно, чтобы судить о функции ЩЖ. Нормальный уровень ТТГ свидетельствует о нормальной функции ЩЖ. Данное состояние называется эутиреозом.
Учитывая, что уровни ТТГ и гормонов Тз, Т4 обратно пропорциональны. Низкий уровень ТТГ свидетельствует о гиперфункции щитовидной железы. Данное состояние называется гипертиреозом, гипертиреоз приводит к развитию интоксикации организма избыточным количеством тиреоидных гормонов - тиреотоксикозу.
Высокий уровень ТТГ, свидетельствует о недостаточной работе ЩЖ, она постоянно нуждается в повышенной стимуляции. Выработка Тз и Т4 - снижена. Такое состояние называется гипотиреозом.
В очень редких случаях мы можем наблюдать высокий уровень ТТГ и высокий уровень гормонов Тз, и Т4. Такое редкое сочетание встречается только при одном заболевании - тиреотропиноме - опухоли гипофиза, продуцирующей большое количество ТТГ.
Определение уровня Тироксина (тетрайодтиронина) и Трийодтиронина в крови.
Гормоны Трийодтиронин (Т3) и Тироксин (Т4) циркулируют в крови в виде двух фракций — связанной с белками транспортерами и свободной. Связанные фракции гормонов не оказывают влияния на обмен веществ. Биологической активностью обладают только свободные фракции.
В крови можно измерить как общее количество гормона, (т.е. связанная фракция и свободная фракия так и отдельно только свободную, билогически активную, фракцию.
В клинической практике наиболее часто возникает необходимость измерения уровня Т3 свободного и Т4 свободного.
Несмотря на то, что для постановки диагноза и оценки функции ЩЖ достаточно определить уровень ТТГ, измерение уровня гормонов Тз и Т4 бывает необходимо, с целью лечения патологии ЩЖ и контролем за результатами лечения.
Определение уровня тиреоглобулина в крови.
Тиреоглобулин (ТГ), белок, продуцируемый клетками ЩЖ, необходим для продукции гормонов ЩЖ. Уровень ТГ может повышаться при некоторых аутоиммунных и злокачественных заболеваниях щитовидной железы. Большого клинического значения на этапе диагностики заболеваний ЩЖ определение уровня ТГ не имеет. Однако, все диаметрально изменяется у больных оперированных по поводу рака ЩЖ. Сохраняющаяся после удаления ЩЖ продукция ТГ свидетельствует или о метастазах рака, или о неполном удалении ткани ЩЖ.
Иммунологические исследования Существует большая группа заболеваний носящие названия аутоиммунные заболевания. При этих заболеваниях иммунная система человека начинает воспринимать собственные ткани и белки как чужеродный агент и соответственно
продуцировать антитела, направленные на разрушение этого агента.
Аутоиммунные заболевания ЩЖ чаще всего связаны с продукцией антител на тироксин-пероксидазу (тиреоидную пероксидазу - ТПО). ТПО - фермент участвующий в синтезе тиреоидных гормонов. Другой частой мишенью аутоиммунных процессов является тиреоглобулин и рецепторы ТТГ, расположенные на эпителиальных клетках ЩЖ. Поэтому определение уровня антител к ТПО, антител к ТГ и антител к рецепторам ТТГ необходимо для диагностики, выбора лечебной тактики и прогнозирования течения аутоиммунных заболеваний ЩЖ.
Зоб
Определение
Зоб - собирательное клиническое понятие, включает в себя группу заболеваний, при которых наблюдается стойкое увеличение ЩЖ, не связанное с воспалением или злокачественным ростом.
Классификация
Этиопатогенетическая
• Эндемический зоб - увеличение ЩЖ, обусловленное дефицитом йода, у части населения проживающего в географических районах с дефицитом
природного йода в продуктах питания. • Спорадический зоб - увеличение ЩЖ, в не эндемичных по зобу географических регионах.
По функциональным признакам
• Эутиреоидный — продукция гормонов ЩЖ не нарушена
• Гипотиреоидный — продукция гормонов ЩЖ снижена
• Токсический - продукция гормонов ЩЖ повышена
По степени увеличения ЩЖ (классификация ВОЗ - 2001 г.)
• Степень 0 - зоба нет
• Степень I - зоб не виден, но пальпируется
• Степень II - зоб виден при обычном положении шеи
По морфологии
• Узловой
• Диффузный
• Диффузно-узловой (смешанный)
Эндемический зоб
Суточная потребность человека в йоде 150 мкг. В случае недостаточного поступления йода с пищей существует опасность развития йод дефицитных заболеваний, к которым относят: эндемический зоб, микседему и кретинизм. По данным ВОЗ более 2 млрд человек в мире живут в регионах с природным дефицитом йода. Вся территория России является йод дефицитной.
Таким образом, эндемический зоб увеличение ЩЖ, обусловленное дефицитом йода, у части населения проживающего в географических районах с дефицитом природного йода в продуктах питания. Эндемический зоб наблюдается у 30 % и более взрослого населения в районах с дефицитом йода. Эндемический зоб может быть, как диффузным, так и узловым.
Начиная с первой четверти XX века с целью массовой профилактики йод дефицитных заболеваний в поваренную соль стали добавлять соли йода -- получилась йодированная соль. Употребление в пищу йодированной соли абсолютно безвредно, безопасно, позволяет ликвидировать йодный дефицит и развитие йод дефицитных заболеваний, в т.ч. эндемического зоба.
Узловой зоб
Узел щитовидной железы - собирательное понятие, объединяющее все очаговые образования щитовидной железы, имеющие капсулу, отличающиеся друг от друга морфологической структурой, определяемые пальпаторно или при УЗИ
Исходя из данного определения узлом может являться:
1. группа расположенных совместно гипертрофированных клеток ЩЖ
2. кистозное образование
3. доброкачественная опухоль ЩЖ
4. гематома ЩЖ
5. злокачественная опухоль ЩЖ
6. метастаз рака иного происхождения в ЩЖ
Понятию зоб из приведенного выше списка соответствую пункты 1-3.
Классификация узлового зоба:
По количеству узлов
• одноузловой
• многоузловой (более 1 узла в ЩЖ)
По локализации узлов
• правосторонний
• левосторонний
• двусторонний
• узел перешейка ЩЖ
По гормональной функции
• эутиреоидный
• токсический
• гипотиреоидный
Клиническая картина не токсических форм зоба (эндемического, узлового, диффузного, диффузно-узлового):
При небольшом увеличении ЩЖ заболевания может протекать бессимптомно, при значительном увеличении ЩЖ может наблюдаться деформация шеи, компрессия (сдавление) органов шеи, доставляющая в легких случаях дискомфорт, а в тяжелых, нарушения глотания и дыхания.
Лечение не токсического узлового, диффузного, диффузно-узлового зоба:
При бессимптомном течении зоба, отсутствии подозрений на злокачественный процесс в ЩЖ проводится больной в лечении не нуждается. Должно проводится
динамическое наблюдение:
• УЗИ ЩЖ железы 1 раз в 6 мес.
• Определение уровня ТТГ 1 раз в год.
При эндемических формах зоба показано восполнение йодного дефицита: прием препаратов йода в суточной дозе 150 мкг.
Показания к хирургическому лечению:
• Подозрение на злокачественный характер узлового образования
Результаты цитологического исследования материалов ПТАБ: 4, 5, 6
категория по классификации TBSRTC (Bethesda 2017 г.)
• При результатах цитологического исследования материалов ПТАБ: 6 категория по классификации TBSRTC (Bethesda 2017 г.) больному ставится диагноз рак щитовидной железы
Явные УЗ признаки злокачественного образования при любом результате ПТАБ
Быстрый рост узлового образования Понятие «быстрый рост узлового образования» не имеет конкретного определения, тем не менее большинство клиницистов для небольших узлов ЩЖ (до 2 см) под быстрым ростом подразумевают увеличение максимально размера узла более чем на 5 мм за 6 мес.
• Компрессия органов шеи
• Косметический дефект
Следует отметить, что подозрение на злокачественное узловое образование в ЩЖ на этапах обследования не ведет автоматически к диагнозу: рак щитовидной железы. Диагноз может быть изменен с зоба на рак после проведения операции и получения результатов гистологического исследования.
Продолжение следует…