ФОМС доработал критерии оценки медицинских страховщиков

Регулятор планирует расширить критерии, которые использует для формирования рейтингов медицинских страховщиков. СМО будут отчитываться о консультациях застрахованным, которым они помогали в предъявлении претензий к медорганизациям из-за отказов или некачественной медпомощи, а также необоснованного взимания платы.

Федеральный фонд ОМС (ФОМС) доработал ведомственные приказы о критериях оценки деятельности страховых медицинских организаций (СМО), работающих в системе ОМС. Проект поправок опубликован на портале нормативно-правовой информации.

В требованиях к отчетности страховщиков появилась новая графа с информацией о количестве обращений застрахованных, которых СМО проконсультировали для предъявлении претензий к медорганизациям в связи с отказом или некачественным оказанием медицинской помощи или необоснованным взиманием платы.

При оценке активности СМО планируется учитывать только количество письменных обоснованных жалоб и обращений застрахованных, связанных с получением медпомощи в рамках базовой программы ОМС за отчетный период. В прежней версии приказа ФОМС не конкретизировал, что обращения должны быть обоснованными и в письменном виде. Появилось дополнение об индивидуальном информировании о профилактических мероприятиях и диспансеризации. В остальном правки носят технический характер.

ФОМС утвердил критерии для оценки работы СМО в системе ОМС в сентябре прошлого года. В основном они касаются оценки эффективности реагирования на нарушения прав застрахованных, своевременного информирования граждан и соблюдения финансовой дисциплины. С января 2026 года мониторинг этих показателей принят за основу для формирования рейтингов страховщиков, а их невыполнение может стать причиной применения финансовых санкций. Уточнялось, что эта мера направлена на повышение открытости и прозрачности работы СМО.

Ранее «МВ» писал об увеличении количества признанных обоснованными жалоб пациентов при получении медпомощи по ОМС в 2024 году почти на треть. Чаще всего застрахованные жаловались на нарушения при оказании медицинской помощи, неудовлетворительную работу медорганизаций и приписки.

По оценкам медицинского юриста Алены Барсовой, несмотря на формально декларируемые принципы страховой модели здравоохранения, в последние годы в России наблюдается очень высокая доля личных расходов граждан на медицинские услуги и препараты. По итогам 2024 года траты россиян на лекарства уже превысили государственное финансирование, а объем платных медуслуг почти сравнялся с долей затрат на медицинскую помощь в системе ОМС. Есть вероятность, что в 2025 году этот тренд усилился на фоне нарастающего дефицита федерального бюджета, писал «МВ».