Косоглазие - довольно распространенная офтальмологическая патология у детей. Сегодня мы поговорим о причинах болезни и методах лечения. На вопросы ответит офтальмолог нашего центра - доктор медицинских наук, Евгений Евгеньевич Сидоренко.
Почему развивается косоглазие?
Мы разделяем причины на два типа. Первая – это генетическое наследование, если в роду у кого-то было косоглазие. То есть от мамы, папы, бабушки, дедушки.
Второе – после гипоксических поражений головного мозга с затрагиванием центральной нервной системы (ЦНС). Здесь мы также видим поражения в виде угла косоглазия. Это доминирующая модель, при которой формируется косоглазие.
Чуть позже могут проявляться другие неврожденные формы. Какое-то время они компенсированы за счет тех или иных факторов, но впоследствии дают о себе знать. И не всегда можно сразу определить, врожденная это форма или нет. Косоглазие может формироваться в разном возрасте. И в 6 месяцев, и в 1 год, и в 3 года.
Приобретенные формы косоглазия обычно появляются после травм, каких-то других механических воздействий, гипоксии и т.п.
Когда родителям нужно показать ребенка врачу?
Любое проявление угла косоглазия, даже минимальное, которое видят родители или даже друзья – это повод для обращения к офтальмологу. Нужна профессиональная оценка и постановка диагноза. Любые отклонения, которые уже замечают на бытовом плане родители - это уже «звоночек».
Просто так косоглазие не бывает!
Оно бывает постгипоксическое, но также косоглазие может быть проявлением поражений головного мозга, которые зачастую связаны с острыми состояниями. Например, ребенок упал, у него сотрясение головного мозга. На этом фоне может появиться косоглазие как симптом. Но сам ребенок побоялся рассказать о случившемся. А в это время у него может развиваться отек головного мозга, кровоизлияние головного мозга,
Поэтому косоглазие – очень важный фактор, на который должны немедленно отреагировать родители.
Косоглазие может говорить о развитии новообразований головного мозга. Они также могут давать проявление угла косоглазия.
В Европе, при выявлении угла косоглазия, которое врач не может связать с какими-либо событиями, обязательным правилом является проведение МРТ головного мозга. Особенно перед проведением операции по поводу косоглазия, для исключения различных патологий. Головной мозг - это основа для формирования импульса правильного положения глаз в орбите.
Наш совет родителям – при любых формах косоглазия обращаться к офтальмологу. Не надо думать, что если вечером проявления есть, то утром они пройдут. Некоторые это списывают на усталость ребенка, но напрасно.
Если по вечерам глаз начал подкашивать, значит он начнет чаще это делать – по утрам, днем и т.д. Потом болезнь может оказаться запущенным вариантом.
Важно «поймать» ситуацию, когда еще возможно скомпенсировать состояние на консервативных методах лечения. Когда ребенок еще не потерял стерео-картинку.
Как влияет косоглазие на остроту зрения?
При постоянном проявлении угла косоглазия одного из глаз, этот глаз начинает снижаться по зрительным функциям. Пока ребенок находится в «пластичном» периоде, мы можем это компенсировать. Но если сформировался стойкий угол косоглазия и это не смогли компенсировать, данная проблема может привести к снижению зрительных функций. И влечет за собой следующее заболевание, которое называется амблиопия – отставание органа зрения в развитии.
Методы лечения косоглазия
Сегодня в мире офтальмологии протекают споры о сроках лечения косоглазия. Насколько нам нужно радикальное лечение? На каких этапах болезни нам необходимо внедряться с ребенком в операционную?
Зарубежная школа не имеет таких консервативных методик, какие есть у нас. Например, плеоптика, ортоптика, диплоптика. Это виды процедур, с помощью которых мы можем лечить косоглазие и успешно его компенсировать.
Но как показывает практика, не всегда консервативное лечение является эффективным методом. В ряде случаев оно имеет временный эффект. Мы получаем период, когда глазки стоят ровно, но потом ребенок все равно может уходить на угол косоглазия.
В конечном итоге, довольно часто после консервативного лечения мы переходим на хирургию.
Вопрос – когда уходить на хирургию? Например, зарубежная школа не имеет такой специализированной помощи, как консервативное лечение. И у них есть четкий стандарт: ребенка смотрит офтальмолог, выявляет угол косоглазия, оценивает - есть зависимость от оптики или нет, Поскольку часто проявляется аккомодационный тип косоглазия. В этом случае, при помощи очков или контактных линз, мы можем скомпенсировать угол отклонения.
Если нам это удается при помощи оптических компонентов (очки и контактные линзы) и глазки у ребенка стоят ровно, то конечно мы не ставим вопрос о хирургии. Благодаря дополнительной консервативной терапии (плеоптика, артоптика, диплоптика) мы его ведем как консервативно компенсированного ребенка. Крайне важно, чтобы мы добились стерео-зрения, то есть бинокулярных функций.
Бывает, что ребенок в подростковом периоде, на фоне гормональных перестроек, вновь начинает проявлять угол косоглазия даже на фоне коррекции. Тогда мы планируем ребенку оперативное лечение.
Показания и сроки для хирургического лечения косоглазия
Если у ребенка появляется первичный угол косоглазия, и мы не можем его компенсировать консервативно – нужно оперировать.
Значимым отклонением является отведение угла на 5 градусов и более. При таком угле у ребенка уже появляется двоение зрительных образов, которые он видит перед собой. Если пациент замечает начало двоения, мы должны постараться это компенсировать максимально быстро.
Американская школа советует прооперировать ребенка в течение 2-4 месяцев с момента выявления косоглазия. Эти сроки не зависят от возраста ребенка, появился угол в 1 год или в 5 лет.
Наши коллеги дают пациенту 2-3 месяца, чтобы компенсировать данный угол очками и другими методами. Если не получается, то ребенок отправляется на хирургическое лечение.
В Европе данный период составляет полгода. Пытаются помочь пациенту при помощи специальных очков, используют линзы Френеля, другие методики, которые мы также можем использовать в России. Если в течение 6 месяцев не удается достичь бинокулярных функций, то ребенка отправляют на хирургию.
В России четких стандартов нет. Есть разные школы ведения таких пациентов. Ребенка могут оперировать и в 2 месяца, и в 1 год, и перед школой в 5-7 лет. Методы коррекции также разные.
В основном в России мы используем традиционную хирургию, которая заключается в укорочении или в удлинении мышц, за счет чего мы компенсируем тот или иной угол схождения или расхождения.
На первых этапах, при выявлении у ребенка углов косоглазия (особенно в раннем периоде), мы стараемся применить бесшовную хирургию. Это методика с использованием хемоденервации. Она позволяет компенсировать ребенка без хирургического воздействия, то есть без ножевой хирургии. Мы не рассекаем оболочки глаза, не сшиваем их, не травмируем мышцу. Мы лишь вводим очень тонкую иглу (31G) при помощи специально разработанного нами пинцета.
Далее поднимаем мышцу, захватываем ее и по проводнику данного пинцета, через тонкую иголочку, вводим препарат ботулотоксин, рассчитанный в зависимости от угла косоглазия. В последующем периоде наблюдаем пациента и определяемся, подходит ли нам эта методика. Если пациент компенсируется, то мы ведем его дальше на консервативной терапии. При необходимости повторяем процедуру хемоденервации.
В принципе, мы с самого начала ориентируем пациента на 2-3 этапа введения препарата. Если же говорить про традиционную методику с оперативным вмешательством, в большинстве случаев требуется два этапа хирургии.
Хемоденервация – это новый метод лечения косоглазия в России. Он менее травматичный и позволяет сократить продолжительность хирургического вмешательства.
При традиционной хирургии, время операции длится от 15 минут до 1 часа, для одного хирургического этапа.
Если мы говорим про хемоиннервацию, то в 90% случаев эта манипуляция длится 1-2 минуты. Здесь ребенок получает очень кратковременный поверхностный наркоз. Также добавляется местная анестезия. Примерно через 20 минут ребенок уже находится с мамой в палате и быстро приходит в себя в течение часа. А после уже бегает, прыгает и уходит домой в ближайшее время.
Может ли косоглазие вернуться во взрослом возрасте?
Причины косоглазия и его генез/до конца не изучены. Мы можем предположить, что возвращение косоглазия возможно на фоне каких-то стрессовых ситуаций, при гормональных переходах у подростков (14-18 лет). Но в большинстве случаев, в старшем возрасте (после 20 лет) мы это не наблюдаем.
Косоглазие может проявиться как отдаленное заболевание при наличии причин. Чаще это стрессы, длительная операция под наркозом, какая-то гипоксия, постинсультные состояния. Может появиться угол косоглазия просто потому, что это являлось слабым местом в организме.
Но если мы говорим про жизнь в «стандартном» режиме, то в большинстве случаев косоглазие не проявляется снова.
Если вдруг появилось косоглазие, нужно обязательно сделать МРТ головного мозга, в любом возрасте.
За рубежом, как мы уже отметили, МРТ является стандартизированным методом диагностики при косоглазии. Потому что появившийся угол может быть проявлением патологии головного мозга. В первую очередь, нам нужно исключить такие заболевания, и лишь потом заниматься лечением непосредственно косоглазия.