В Скандинавский Центр Здоровья обратилась пациентка, 87 лет, страдавшая выраженным стенозом аортального клапана. При этой патологии происходит тотальная гипоксия всех органов и систем человеческого организма, поскольку из-за выраженного препятствия сердце неспособно обеспечить нормальное кровоснабжение. На протяжении последних месяцев наблюдалось критическое нарастание симптомов: выраженная одышка даже при минимальной нагрузке, приступы слабости, эпизоды головокружения и обмороков. По данным эхокардиографии — критическое сужение аортального клапана с выраженным кальцинозом и сращением створок, значительное повышение градиента давления, снижение ударного объема сердца.
Учитывая возраст пациентки, наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность III ФК, хроническая обструктивная болезнь легких), проведение открытого протезирования клапана (с общей анестезией и искусственным кровообращением) было признано крайне рискованным. Консилиум специалистов принял решение о проведении транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) как наиболее щадящего варианта вмешательства. При данном типе вмешательства через прокол в бедренной артерии в пораженный клапан устанавливается биопротез, состоящий из нитиноловой основы (юбка протеза) и рабочего элемента (искусственные створки клапана, сделанные из биологической ткани).
При выполнении предоперационного компьютерно‑томографического исследования сердца и аорты отмечено аномально низкое отхождение коронарных артерий. При этом анатомическом варианте коронарные артерии располагаются очень близко по отношению к пораженным створкам аортального клапана. Этот фактор является крайне неблагоприятным и значительно повышает риск окклюзии (перекрытия) устьев коронарных сосудов во время установки биопротеза, особенно при выраженном кальцинозе. Такое осложнение во время операции носит, как правило, летальный характер.
Таким образом, клиническая ситуация приобрела тупиковый характер: медикаментозное лечение уже неэффективно, открытая хирургия невозможна из-за высоких операционных рисков, а малоинвазивное вмешательство невозможно из-за анатомических особенностей.
Хирургической бригадой было принято решение действовать нестандартным способом. Было решено произвести одномоментно два вида малоинвазивного эндоваскулярного вмешательства – имплантацию аортального клапана (биопротеза) и стентирование коронарных артерий. Только в данной ситуации цель стентирования коронарного русла носила нетрадиционный характер.
В обычной клинической ситуации у больных ишемической болезнью сердца установку стента применяют для устранения атеросклеротической бляшки и восстановления проходимости коронарного сосуда. В нашей ситуации стент понадобился совершенно для другой цели – создать искусственный металлический каркас в устье коронарного сосуда (в месте, где он отходит аорты и находится вблизи пораженных аортальных створок). Такая конструкция была необходима для того, чтобы новый биопротез аортального клапана не закрыл устье коронарного сосуда, а образовал своеобразную металлическую “двухстволку” – биопротез+коронарный стент. Подобная искусственная комбинация двух устройств, плотно прилегающих друг к другу, гарантировала полную проходимость как аортального клапана (кровоснабжающего весь организм), так и коронарных сосудов (кровоснабжающих само сердце).
Таким образом, было принято решение о выполнении одномоментного стентирования устья коронарной артерии (с целью его защиты) и имплантации клапанного биологического эндопротеза. После успешного стентирования устья коронарной артерии через руку (лучевой доступ) была выполнена имплантация аортального клапана методом TAVI — через бедренный доступ, под рентген‑контролем, с использованием самораскрывающегося биопротеза.
Благодаря тщательно выверенной стратегии, коронарные артерии остались полностью функциональными, а гемодинамика стабилизировалась уже на операционном столе. Ранний послеоперационный период прошёл без осложнений. Уже через несколько часов после вмешательства пациентка была переведена из реанимации в кардиологическое отделение. На контрольной эхокардиографии — биопротез функционировал полноценно, без градиента давления и признаков протекания крови между аортой и стенками биопротеза. Через несколько дней пациентка самостоятельно передвигалась, отмечала значительное улучшение самочувствия и выраженное снижение одышки. На момент выписки состояние оценивалось как стабильное, с положительной динамикой восстановительного периода.
Данный клинический случай ярко демонстрирует возможности нестандартного подхода и комбинации современных высокотехнологичных методов эндоваскулярной сердечно-сосудистой хирургии. Комбинация методов — одномоментное стентирование и TAVI (эндоваскулярная имплантация аортального биопротеза) — позволяет помочь практически безнадежным пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и анатомически сложными вариантами строения сердца.