Введение
Современная боевая травма характеризуется высокой полиморфностью повреждений и сочетанием различных патологических процессов, включая дефекты мягких тканей, рубцово-фиброзные изменения, хронические болевые синдромы, нарушения регенерации и нейропатические расстройства. Такие изменения формируются после огнестрельных и минно-взрывных ранений, реконструктивных операций и ампутаций и нередко сохраняются длительное время, существенно ограничивая функциональные возможности пациентов и ухудшая качество жизни.
В структуре медицинской реабилитации пациентов с последствиями травматических повреждений важную роль играют методы физиотерапии, направленные на уменьшение болевого синдрома, улучшение микроциркуляции, стимуляцию регенерации тканей и восстановление функции опорно-двигательного аппарата.
Лазерная терапия широко применяется в восстановительной медицине благодаря способности модулировать клеточный метаболизм, усиливать микроциркуляцию и стимулировать репаративные процессы в тканях.
Высокоинтенсивная инфракрасная лазерная терапия (High-Intensity Laser Therapy, HILT) является современным направлением фототерапии, основанным на использовании лазерного излучения высокой мощности. В отличие от традиционной низкоинтенсивной лазерной терапии, данный метод позволяет доставлять значительно большее количество энергии в ткани и воздействовать на более глубоко расположенные структуры, включая мышцы, фасции и периферические нервные стволы.
Биологическое действие лазерного излучения реализуется через комплекс фотобиомодуляционных и фототермических механизмов, включающих активацию митохондриальных процессов, увеличение синтеза аденозинтрифосфата, модуляцию воспалительных реакций и улучшение микроциркуляции.
В ряде исследований показано, что фототерапия способна ускорять заживление ран, уменьшать воспаление и снижать выраженность болевого синдрома.
Несмотря на накопленные данные о применении лазерной терапии при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата и мягких тканей, опыт использования высокоинтенсивной лазерной терапии при последствиях боевой травмы остаётся ограниченным. В связи с этим представляется актуальным анализ клинических результатов применения данного метода и разработка практических протоколов его использования в медицинской реабилитации.
Цель исследования
Оценить клиническую эффективность инфракрасной высокоинтенсивной лазерной терапии у пациентов с последствиями боевой травмы и определить рабочие параметры её применения для формирования клинических протоколов лечения.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе отделения физиотерапии Центра реабилитации СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн». Было выполнено открытое проспективное клиническое наблюдение пациентов, проходивших стационарную медицинскую реабилитацию по поводу последствий боевой травмы (МКБ-10 T94.0).
В исследование включались мужчины в возрасте 18–60 лет, находившиеся на стационарной реабилитации не менее 14 суток. Основанием для включения являлось наличие одного или нескольких клинических синдромов: болевого синдрома в зоне травмы или хирургического вмешательства, посттравматического отёка мягких тканей, нарушения регенерации тканей, рубцово-фиброзных изменений или нейропатических проявлений.
Основная группа включала 30 пациентов. Поскольку у ряда пациентов имелось несколько зон воздействия, в анализ включались отдельные зоны лечения; итоговая выборка составила 46 наблюдений. Контрольная группа включала 15 пациентов, получавших низкоинтенсивную лазерную терапию или другую физиотерапию.
Пациенты основной группы получали курс инфракрасной высокоинтенсивной лазерной терапии на аппарате GBOX-15AB (Gigaa Laser, КНР). Обе группы получали стандартную медикаментозную терапию, лечебную физкультуру и массаж.
Оценка эффективности проводилась в три временные точки:
- до начала лечения
- на 5–7 сутки терапии
- на 10–14 сутки лечения.
Оценивались следующие показатели:
- интенсивность болевого синдрома (шкала 0–5 баллов)
- выраженность отёка мягких тканей
- динамика раневого процесса
- характеристики рубцовой ткани
- наличие нейропатических симптомов.
Для количественных показателей результаты представлены в виде mean ± SD. Статистический анализ проводился с использованием парного t-теста, t-теста Уэлча, χ²-теста и критерия Мак-Немара.
Результаты
Динамика болевого синдрома
Анализ динамики болевого синдрома показал статистически значимое снижение интенсивности боли в основной группе пациентов, получавших высокоинтенсивную лазерную терапию. Среднее значение боли снизилось с 2,91 ± 0,89 до 1,26 ± 0,88 балла. В контрольной группе снижение составило с 3,40 ± 0,51 до 2,27 ± 0,46 балла. Межгрупповое сравнение показало статистически значимое преимущество применения ИК-ВИЛТ (p = 0,005). Частота клинически значимого уменьшения боли (≥2 баллов) составила 56,5 % в основной группе и 20 % в контрольной (p = 0,018).
Таблица 1. Динамика болевого синдрома
Внутригрупповая динамика была статистически значимой в обеих группах (p < 0,001).
Межгрупповое сравнение показало достоверное преимущество ИК-ВИЛТ (p = 0,005).
Динамика посттравматического отёка
В отношении посттравматического отёка мягких тканей также выявлено статистически значимое преимущество высокоинтенсивной лазерной терапии. Регресс отёка к 10–14 суткам наблюдался примерно у 70 % пациентов основной группы и у 40 % пациентов контрольной группы (p = 0,03). Быстрое уменьшение отёка (на 5–7 сутки) отмечалось примерно у 48 % пациентов, получавших ИК-ВИЛТ.
Таблица 2. Динамика посттравматического отёка
Внутригрупповая динамика уменьшения отёка была статистически значимой в основной группе (p < 0,001) и в контрольной (p = 0,04).
Межгрупповое сравнение также показало статистически значимое преимущество ИК-ВИЛТ (p = 0,03).
Динамика регенерации мягких тканей
Анализ раневого процесса в основной группе показал положительную динамику показателей регенерации. Уменьшение экссудации наблюдалось примерно в 72 % случаев, формирование зрелых грануляций — в 65 %, начало эпителизации или уменьшение площади дефекта — в 58 % наблюдений. Статистический анализ парных наблюдений подтвердил достоверное улучшение показателей раневого процесса (p < 0,01).
Клинический пример
Фото 1. Состояние тканей до лечения
Фото 2. Состояние тканей на 7 сутки терапии
Фото 3. Состояние тканей после завершения лечения
Динамика рубцовой ткани
Анализ раневого процесса в основной группе показал положительную динамику показателей регенерации. Уменьшение экссудации наблюдалось примерно в 72 % случаев, формирование зрелых грануляций — в 65 %, начало эпителизации или уменьшение площади дефекта — в 58 % наблюдений. Статистический анализ парных наблюдений подтвердил достоверное улучшение показателей раневого процесса (p < 0,01).
Нейропатический компонент
У пациентов с нейропатическими проявлениями отмечалось уменьшение жгучей боли, гипералгезии и парестезий. Частичное восстановление чувствительности наблюдалось примерно в 48 % случаев, а общая положительная динамика нейропатического компонента была статистически значимой (p < 0,05).
Выводы
- Высокоинтенсивная инфракрасная лазерная терапия является эффективным методом лечения пациентов с последствиями боевой травмы.
- Применение ИК-ВИЛТ обеспечивает достоверное уменьшение болевого синдрома и ускорение регресса посттравматического отёка мягких тканей.
- Метод способствует улучшению процессов регенерации тканей, уменьшению плотности рубцов и снижению выраженности нейропатических симптомов.
- Полученные результаты позволили определить рабочие диапазоны параметров лазерного воздействия и сформировать клинические протоколы применения ИК-ВИЛТ в медицинской реабилитации пациентов с последствиями боевой травмы.
Обсуждение
Полученные результаты демонстрируют комплексное клиническое действие инфракрасной высокоинтенсивной лазерной терапии при последствиях боевой травмы. Наиболее выраженные эффекты отмечены в отношении болевого синдрома и посттравматического отёка, что подтверждается как внутригрупповым анализом, так и межгрупповым сравнением с контрольной группой.
Вероятно, выраженный анальгетический эффект связан с сочетанием фотобиомодуляционного воздействия на митохондриальные процессы, снижением активности ноцицепторов и улучшением микроциркуляции в зоне повреждения. Противоотёчный эффект может быть обусловлен усилением регионарного кровотока и лимфодренажа.
Отдельного внимания заслуживает влияние метода на процессы регенерации и состояние рубцовой ткани. Высокоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение способствует стимуляции пролиферации фибробластов, синтеза коллагена и ремоделированию соединительной ткани, что может объяснять улучшение эластичности рубцов и ускорение заживления ран.
Полученные данные также позволили определить оптимальные диапазоны параметров воздействия и сформировать клинические протоколы применения ИК-ВИЛТ при различных патофизиологических синдромах.