Низкий гемоглобин у ребёнка – одна из самых частых причин тревоги у родителей.
Часто за этим сразу следуют назначения препаратов железа и дополнительные анализы.
Но не всякое снижение гемоглобина – это болезнь.
Разберёмся на реальном примере.
________________________________________
Вопрос от родителя
Вопрос, поступивший в мой аккаунт на портале ПроДокторов.
❓ Вопрос (мама 3-х месячного мальчика, орфография и пунктуация автора сохранены): Здравствуйте, у ребенка гемоглобин 100, назначили капли мальтофер 12кап 1раз в день, скажите что ещё нужно сдать для более точного диагноза, и какое железо лучше пить? Кушаем малютка комфорт. И ещё подскажите хорошее ли это железо?
📍Ответ: Здравствуйте. У детей с 2-4 месяцев физиологическая анемия. Уровень Нв 100 г/л это нормально (норма выше 95г/л). По одному гемоглобину нельзя делать вообще никаких выводов, тем более малыш на ИВ, а в составе смесей, как правило, есть железо. Для выявления анемии и железодефицитных состояний у малышей достаточно клинического анализа крови (смотрим в анализе на эритроцитарные индексы - MCV, MCH, если они снижены, смотрим ферритин, если он ниже 30 нг/мл, то решаем вопрос о лечении с педиатром). Анемия не всегда = дефицит железа, хотя это самая частая причина. Контроль анализа крови в 4 месяца. Для профилактики железодефицита при введении прикорма начинать с железосодержащих каш.
📎 Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448204/
________________________________________
У кого мы можем ожидать дефицит железа?
Группы риска:
👉 многоплодная беременность,
👉 дети от матерей с анемией, диабетом, повышенным АД во время беременности,
👉 недоношенные,
👉 дети, рождённые в срок с низким весом,
👉 дети старше 6 месяцев, находящиеся исключительно на ГВ,
👉 дети, получающие коровье и козье молоко на первом году жизни (белок коровьего молока повреждает эпителий слизистой кишечника), вот почему до 1-го года рекомендованы безмолочные каши; вводим цельное молоко только после 1-го года жизни и помним, что чрезмерное употребление молока (более 600 мл в день) является фактором риска анемии,
👉 дети с аллергией, целиакией,
👉 часто болеющие дети,
👉 дети с нарушением всасывания железа при заболеваниях ЖКТ, хронические воспалительные заболевания кишечника,
👉 подростки на фоне активного роста,
👉 девочки на старте менархе,
👉 девушки-подростки, увлекающиеся ограничительными/избирательными диетами.
________________________________________
Как формируются запасы железа у ребёнка?
Железо 🧪 начинает запасаться внутриутробно, в основном в 3-м триместре беременности, но количество этих запасов зависит от количества железа у мамы. Поэтому, если у беременной женщины анемия, логично, что запасы железа у ее ребенка будут весьма скромные. Малыш, родившийся раньше срока, тоже не успевает сделать достаточные запасы железа.
Диабет беременных 🤰 (ГСД) и повышенное АД у матери нарушают процесс накопления железа у плода. После рождения малыш получает железо из грудного молока, но его там мало, поэтому расходуется созданный запас. В норме этого запаса хватает до 4-х месяцев у доношенных детей на ГВ, максимум до 6-ти месяцев и это одна из причин введения прикорма не позже 6-ти месяцев.
________________________________________
Нужно ли маме принимать железо на ГВ «для ребёнка»?
Доказано, что питание мамы 🥛 мало влияет на количество железа в молоке, поэтому нет смысла принимать препараты железа на ГВ для профилактики анемии у ребёнка. Прием этих препаратов показан для коррекции железодефицита у самой мамы.
________________________________________
Что такое физиологическая анемия младенцев?
Начнем ▶️ разбор с физиологической анемии младенцев (ФАМ)/ранней анемии недоношенных. Они такие разные и такие похожие, поскольку связаны с одними и теми же механизмами. Подробнее рассмотрим ФАМ, она так называется, потому что она естественна, ее никто практически не чувствует, она не требует никаких активностей со стороны врача или мамы.
Что она из себя представляет❓
Ребёнку в 2 месяца 🚼 многими родителями и врачами проводится первый анализ крови по плану. Снижение гемоглобина ниже отметки 90-100 г/л (в каких-то источниках фигурирует 85 г/л) в возрасте около 2-х месяцев, с дальнейшим восстановлением гемоглобина до 110 г/л к возрасту 4-х месяцев, принято считать ФАМ. У ребёнка, который унаследовал анемию от обоих родителей кроме гемоглобина в анализе будут снижены и эритроцитарные индексы (не буду вас загружать нормами, это задачки для врача).
У детей 3️⃣-6️⃣-ти месяцев также часто распространена ФАМ, когда уровень гемоглобина снижен при нормальных эритроцитарных индексах. В таких случаях чаще рекомендовано наблюдение и это не является поводом для медотвода от прививок.
________________________________________
Что такое гемоглобин и анемия?
Уже середина поста, но я так и не пояснила основных понятий, о которых мы говорим. Исправляюсь.
Гемоглобин (сокращенно Hb или Hgb) – сложный железосодержащий белок, транспортирующий кислород 🧪 в эритроцитах всех позвоночных. Гемоглобин в крови переносит кислород из органов дыхания (легких) в остальную часть тела (т.е. ткани). Там он высвобождает кислород, чтобы обеспечить энергию для питания функций организма (процесс метаболизма).
Железо – необходимый элемент для кроветворения 🩸. Около 70% железа в организме содержится в эритроцитах крови (гемоглобине), и в мышечных клетках (миоглобине) 30%.
Анемия – термин, означающий меньший, чем нормальный уровень эритроцитов или гемоглобина в крови.
📎 Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499994/
________________________________________
Когда нужно проверять гемоглобин?
В рамках плановых 🗓 обследований в 2 месяца, в 1 год, в 3, 6, 7, 10, 15, 16 и 17 лет.
Анемия у ребёнка 👧 может проявляться по-разному, поэтому помимо плановых обследований гемоглобин точно нужно проверить и в следующих ситуациях:
🔻если у ребёнка очень плохой аппетит (или не ест мясо),
🔻крайне беспокойный сон,
🔻бледность,
🔻аффективно-респираторные приступы (приступы задержки дыхания),
🔻отстаёт в весе и росте.
________________________________________
Как понять причину низкого гемоглобина?
Это 1️⃣ из самых задаваемых вопросов у мам. Наиболее частая (но не единственная!) причина низкого уровня гемоглобина у детей это железодефицит, поэтому нужно убедиться, что дело действительно в нём. Смотрим в клиническом анализе на эритроцитарные индексы (MCV, MCH) и если они снижены, то оцениваем уровень ферритина в крови (запаса железа в организме).
Теперь о разнице железа и ферритина. Сывороточное железо – это показатель, который отражает количество железа в кровотоке (т.е. в моменте), а ферритин – это белковый комплекс, отражающий запас железа во внутренних органах (те самые 30).
________________________________________
Как диагностируют дефицит железа?
В большинстве случаев здоровым детям для диагностики дефицита железа достаточно назначить анализ на ферритин 🔬. Если есть опасения, что ферритин может быть ложно повышен (на фоне инфекции, воспаления), тогда есть смысл оценить ещё несколько показателей, чтобы понять, что анемия вызвана именно дефицитом железа, а не чем-то другим. Далее вопрос необходимости лечения решаем с педиатром.
Относительно недавно появился новый показатель в анализе крови - дельта гемоглобин (Delta-He). Этот параметр позволяет высокочувствительно и точно измерить внутриклеточный дефицит железа.
📎 Источник:
https://www.who.int/publications/i/item/9789240000124
________________________________________
Какое железо выбрать?
Железо может быть двухвалентным (Fe2️⃣) и трехвалентным (Fe3️⃣). Для того, чтобы железо всосалось в кишечнике оно должно быть в двухвалентном состоянии. Поэтому препараты на основе Fe2️⃣ (Тардиферон, Сорбифер, Тотема, Ферретаб) обладают большей биодоступностью и в общем случае более предпочтительны, чем препараты, содержащие Fe3️⃣ (Мальтофер, Феррум Лек, Ферлатум). Несмотря на это, препараты Fe2️⃣ имеют и ограничения:
✅Биодоступность Fe2️⃣ может снижаться при взаимодействии с различными компонентами пищи (например, молоком), в связи с чем их назначают натощак, но при этом усиливается их негативное воздействие на слизистую кишечника.
✅Препараты Fe2️⃣, как правило, хуже переносятся пациентами (выше вероятность побочных эффектов).
Препараты Fe3️⃣ всасываются хуже, так как организму нужно поменять вид молекулы с Fe3️⃣ на Fe2️⃣, что является причиной их меньшей биодоступности. Вместе с тем, в связи с медленным действием препараты Fe3️⃣ лучше переносятся, имеют меньше побочных эффектов и ранее на протяжении длительного времени в клинических рекомендациях пропагандировались как наилучший выбор в педиатрической практике, поскольку у них лучше вкус, они не окрашивают зубы, не взаимодействуют с пищей (что особенно актуально для малышей на ГВ). Но в последнее время выяснилось, что препараты Fe3️⃣ у некоторых пациентов могут быть неэффективны.
________________________________________
Как правильно рассчитать дозировку?
Лечебная доза препаратов на основе железа составляет 5 мг/кг массы тела в сутки.
Теперь чуть подробнее о дозировках препаратов.
Мальтофер (капли 💧). В 1 мл содержится 50 мг, а 1 мл это примерно 20 капель, т.е. в 1 капле содержится 2,5 мг препарата. Допустим ребёнок весит 8 кг, тогда его дозировка составит 8 кг * 5 мг = 40 мг или 40 мг / 2,5 мг = 16 капель препарата.
Феррум Лек (сироп, для детей с 1-го года). В 1 мл содержится 10 мг, а 5 мл это одна мерная ложка 🥄, т.е. в 1-й мерной ложке содержится 50 мг препарата. Допустим ребёнок весит 15 кг, тогда его дозировка составит 15 кг * 5 мг = 75 мг или 75 мг / 50 мг = 1,5 мерных ложки.
Ферлатум или Ферлатум Фол (раствор). Имеет очень низкую концентрацию на единицу объема, что очень неудобно для деток, получается реально большой объем разовой дозы, который трудно будет запихнуть малышу.
☝️☝️☝️☝️☝️Очень часто сталкиваюсь с неправильно рассчитанными дозировками, которые назначают мои коллеги 🧑🏻⚕️, в таких ситуациях, в лучшем случае, назначенные лечебные дозировки недостаточны, а значит абсолютно бесполезны. Вышеуказанные примеры расчёта дозировок конкретных препаратов приведены с целью родительского контроля за назначениями, но ни в коем случае не для применения в процессе самолечения ребёнка! Помним, передозировка данных препаратов приводит к острому отравлению❣️
📎 Источник:
https://www.who.int/publications/i/item/9789241549523
________________________________________
Как врач выбирает препарат?
Если есть сомнения 😐 в назначении препаратов железа (например, в случае пограничных значений анализов) и кажется, что можно оставить ребенка в покое, понаблюдать, перепроверить и пересдать анализ крови через 6-12 месяцев, то это и будет лучшей тактикой врача.
Если сомнений нет, то с моей стороны выбор за Феррум Лек (работает, помогает). В ситуации, требующей получения быстрого результата (при тяжёлой форме анемии) 👉 выбор за Тотемой. У детей постарше (с 6-8 лет) таблетки Тардиферон, если они подходят по дозировке.
________________________________________
Если у вас был опыт с «низким гемоглобином» у ребёнка – напишите в комментариях, чем всё в итоге оказалось.
И если материал был полезен – поставьте 👍 лайк, это помогает другим родителям увидеть эту информацию.
________________________________________
Если вам близок спокойный и доказательный подход к педиатрии, больше разборов анализов и назначений я публикую в своём Telegram-канале: