Активное вытеснение имплантационными конструкциями банальных из комплексной реабилитации пациентов сопряжено с очевидной тенденцией уменьшения количества опор таких протезов при высоких показателях сохраняемости как самих протезов, так и имплантатов.
Материалы и методы
Фиксация протяженных имплантационных протезов с помощью винтов, несмотря на большие клинико-технологические сложности при их создании по сравнению с фиксирующимися цементом, обеспечивает возможность их регулярного демонтажа для проведения профессиональной гигиенической очистки и ремонта, а учитывая все бóльшую востребованность несъемных имплантационных протезов у пациентов преклонного возраста и одновременно с этим сложность поддержания ими самостоятельно индивидуальной гигиены на высоком уровне, в ортопедической стоматологии становится актуальным поиск вариантов для быстрого и регулярного демонтажа таких протезов.
Результаты и обсуждение
В данной работе представлены 3-летние результаты (на примере выписок из историй болезни трех пациентов) имплантационного протезирования пациентов с использованием конструкций с малым количеством опор, фиксированных горизонтальными винтами. Представлена 100-процентная сохраняемость конструкций имплантационной системы «blueSKY fast & fixed» bredent medical (Senden, Германия) с немедленной нагрузкой, при этом конструкции с четырьмя и шестью опорами показали схожие результаты.
Выводы
Фиксация горизонтальными винтами открывает перспективы для регулярной (4-6 раз в год) очистки имплантационных протезов для сохранения здоровья периимплантатных тканей у пациентов преклонного возраста.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Активное вытеснение имплантационными конструкциями банальных из комплексной реабилитации пациентов сопряжено с очевидной тенденцией уменьшения количества опор таких протезов при высоких показателях сохраняемости как самих протезов, так и имплантатов. Имплантационные протезы обеспечивают высокий уровень качества жизни своим пользователям, что особенно важно для пациентов с декомпенсированным зубным рядом, которым показано проведение непосредственного имплантационного протезирования.
Малое количество опор, с одной стороны, обеспечивает высокую доступность таких протезов, что особенно актуально при протезировании пациентов преклонного возраста. С другой стороны, имплантационное протезирование при малом количестве опор конструкции сопряжено с большими рисками, поскольку утрата хотя бы одной опоры требует повторной операции, изготовления новой предварительной и окончательной конструкций.
Курение табака — один из значимых факторов риска, который влияет на сохраняемость имплантационных конструкций. Механизмы влияния курения табака на качество кости объясняет экспериментальная работа M. Sasaki и соавт. (2018), в которой авторы показали дезориентацию коллагеновых волокон и биологической апатитовой оси «си» и, как следствие, стимуляцию остеокластической резорбции при длительном курении табака с развитием хронической обструктивной болезни легких. Современные взгляды на качество кости представлены в исследовании S. Kuroshima и соавт. (2017): они фиксируются на биологическом апатите (BAp) и костных клетках, таких как остеобласты и остеоциты, а также на коллагене. В экспериментальной работе на челюстях крыс Y. Uto и соавт. (2017) показали возможность адаптации кости к механическим нагрузкам за счет изменения выработки белка семафорина (Sema3A) .
Изменение макродизайна имплантата и методики препарирования остеотомического канала для него позволили применять имплантационные конструкции, в том числе непосредственные, у пациентов с низким качеством кости.
Сохраняемость имплантационных конструкций (в том числе самих имплантатов) также зависит от риска развития биологических осложнений и от уровня индивидуальной гигиены. Однако исследование T. Albrektsson и соавт. (2019) доказывает, что развитие мукозита является нормальной реакцией и не должно рассматриваться как признак заболевания.
Фиксация протяженных имплантационных протезов с помощью винтов, несмотря на большие клинико-технологические сложности при их создании по сравнению с фиксирующимися цементом, обеспечивает возможность их регулярного демонтажа для проведения профессиональной гигиенической очистки и ремонта. Наиболее распространен вариант с вертикальными винтами, но он связан с определенными недостатками: нарушение функциональной ценности окклюзионной поверхности и необходимость запечатывания технологического отверстия каждого винта (а также освобождения от него при демонтаже) пломбировочным материалом.
Известны способы имплантационного протезирования с фиксацией конструкций горизонтальными винтами, а учитывая все большую востребованность несъемных имплантационных протезов у пожилых и одновременно с этим сложность поддержания ими самостоятельно индивидуальной гигиены на высоком уровне, в ортопедической стоматологии становится актуальным поиск вариантов для быстрого и частого демонтажа таких протезов.
Цель работы — ретроспективный анализ отдаленных результатов имплантационного протезирования пациентов с использованием конструкций с малым количеством опор, фиксированных горизонтальными винтами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проведено обследование трех пациентов — мужчин с декомпенсированным зубным рядом на верхней челюсти с использованием клинических и параклинических методов (КЛКТ, ОПТГ). Рентгенологическое обследование проведено на аппарате «Planmeca Promax 3D Mid» с программным обеспечением Romexis ver. 4.5.1.
У двух пациентов (60 и 57 лет) сохранились передние зубы. Третий пациент (58 лет) ранее был протезирован имплантационной конструкцией, и к началу лечения она фиксировалась к двум сохранившимся в полости рта (из ранее четырех установленных) имплантатам. Все пациенты курили от 10 до 20 сигарет в день. Характеристика пациентов представлена в таблице.
Накануне оперативного вмешательства для последующего перекрестного гипсования рабочих моделей для каждого пациента изготавливали предварительные гипсовые модели, с помощью лицевой дуги их фиксировали в пространство артикулятора. Операции проводили под местной анестезией. После удаления зубов и имплантатов на верхней челюсти выполняли разрез по гребню, избегая вертикальных разрезов в области введения имплантатов, для сохранения наилучшего питания периимплантатных тканей. Всем пациентам проведена одномоментная установка имплантационной системы «SKY» (bredent medical (Senden, Германия) с немедленной нагрузкой. Дистальные имплантаты во всех случаях устанавливали с дорсальным наклоном под углом 30—40°. Первичная стабилизация имплантатов была достигнута в диапазоне значений от 25 до 35 Н/см. К имплантатам одномоментно проведена фиксация с усилием, рекомендованным производителем: 25Н/см универсальных имплантационных головок 0°, 35° (fast & fixed абатмент, bredent, Senden, Германия). Получены имплантационные оттиски по нашей методике с использованием имплантационных ложек собственной конструкции (Пат. 154845 RU, 2015; Пат. 2683907 RU, 2019).
В первые 6 часов после операции проведена фиксация окклюзионными винтами непосредственных имплантационных протезов с укороченным (12 звеньев) искусственным зубным рядом. Для их изготовления применена классическая аналоговая технология и специальные гарнитуры передних зубов-облицовок «novo. lign A» bredent medical (Senden, Германия). Предварительные полимерные имплантационные протезы фиксировались с усилием 15 Н/см.
Всем пациентам проводили урок гигиены с созданием индивидуальной гигиенической программы ухода за зубами и имплантационными протезами, а также давали рекомендации по функциональному питанию на период адаптации к предварительному протезу и на последующие 4 месяца.
В течение 7 дней пациенты получали антибактериальную терапию (полусинтетические пенициллины), НПВС (кетопрофен), Н1-блокаторы III поколения для уменьшения отека мягких тканей. На 14 дней назначали ополаскиватель, содержащий 0,2% раствора хлоргексидина биглюконата, и мягкую хирургическую щетку. Для последующего использования рекомендовали сочетать 0,15% раствора хлоргексидина биглюконата с ополаскивателем, содержащим 0,1% цетилпиридиния хлорида. Для дополнительного уменьшения боли в полости рта назначали раствор для полоскания с кетопрофеном. Швы снимали на 14-й день без демонтажа протеза. Проверку и коррекцию окклюзионных взаимоотношений и качества гигиенического ухода проводили в ходе патронажа на 2-й, 5-й, 7-й и 14-й дни. Все пациенты были приглашены на контрольный осмотр и панорамный снимок через 6 недель, а также спустя 4 и 6 месяцев. В течение 30 последующих месяцев наблюдения пациенты каждые 6 месяцев являлись для контрольного осмотра протезов, периимплантатных тканей, а также для очищения окончательных протезов в условиях зуботехнической лаборатории. Всем пациентам выполнена контрольная конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) через 12 и 36 месяцев.
Всем пациентам через 6 месяцев были фиксированы окончательные имплантационные конструкции зубных протезов. Для их изготовления нами получены рабочие имплантационные оттиски по собственной методике, выполнен перенос рабочих моделей в пространство аналогового артикулятора «Artex CR» (Amann Girrbach, Австрия) с помощью предварительных протезов пациентов и анатомической лицевой дуги Artex Facebow (Amann Girrbach, Австрия).
После этого к универсальным головкам на рабочих имплантационных моделях горизонтальными винтами присоединены стандартные фиксирующие титановые колпачки и с помощью оптического сканера «Open Technologies Neway Scanway 2017 12 REV C» (Италия) выполнено оцифровывание моделей, уточнено их взаимное расположение в пространстве аналогового артикулятора. В программном комплексе цифрового моделирования Exocad 2.2 созданы каркасы окончательных имплантационных протезов. С применением субтрактивной технологии получены каркасы конструкций из титана Grade V. Созданы окончательные металлополимерные протезы, цементом двойного отверждения «RelyX U200» (3M, Германия) вклеены фиксирующие титановые колпачки с горизонтальными винтами на рабочих имплантационных моделях. Перед фиксацией протезов в фиксирующие колпачки наносился гермети- зирующий силикон «flow.sil» bredent medical (Senden, Германия). Для фиксации окончательных протезов в клинике использован второй комплект горизонтальных винтов, поскольку комплектные винты неоднократно подвергались нагрузкам при создании окончательных протезов в зуботехнической лаборатории.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Нами проведено имплантационное протезирование протяженными конструкциями на верхней челюсти трех пациентов. Каждому пациенту непосредственно создавали имплантационные протезы из полимеров в первые 12 часов после операции. Спустя 6 месяцев были фиксированы окончательные металлополимерные протезы. Сохраняемость имплантационных конструкций (включая сохраняемость самих имплантатов) через 36 месяцев составила 100%. На клинических фотографиях (рис. 1—9) представлены существенные клинико-технологические этапы имплантационного протезирования пациентов с использованием компонентов системы «SKY fast & fixed» bredent medical (Senden, Germany) с немедленной нагрузкой.
Выбрать оптимальное количество вводимых имплантатов на верхнюю челюсть сложно. С одной стороны, известны работы, основанные на длительном наблюдении большого контингента пациентов, доказывающие достаточность четырех имплантатов как на верхней, так и на нижней челюсти для создания долговечных имплантационных конструкций. Так, в работе P. Maló и соавт. (2019) показано высокое значение показателя сохраняемости имплантационных протезов (98,8%) спустя 10—18 лет. Одновременно с этим авторы указывают на сохраняемость имплантатов на уровне 93%, что связано с биологическими осложнениями в связи с в том числе курением табака. Очевидно, что утрата одного из четырех имплантатов приводит к необходимости повторного протезирования, поэтому понятны рекомендации использовать 6—8 имплантатов для создания имплантационных протезов на верхней челюсти.
При определении количества имплантатов мы исходили из анализа международной и отечественной литературы, а также из своего успешного опыта создания таких конструкций на четырех опорах. Было показано, что опыт хирурга имеет значение для сохраняемости имплантационных конструкций; мы полагаем, в той же степени, что и опыт стоматолога-ортопеда, а также реальные компетенции зубного техника. При этом у одного пациента мы столкнулись с невозможностью достичь высоких цифр первичной стабилизации на одном из имплантатов (<30 Н/см), и поэтому выполнили установку шести опор на верхней челюсти, как и рекомендует производитель. Как известно из работы P. Maló и соавт. (2018), имплантаты в таких случаях могут иметь сопоставимый прогноз успеха.
При создании окончательных протезов для этих пациентов мы использовали именно титановые головки SKY uni.cone (центральные опоры) и SKY fast&fixed, поскольку для фиксации к ним можно использовать и наиболее распространенные окклюзионные винты, и (без смены самих головок) горизонтальные, с использованием специальных стандартных титановых колпачков. В первую очередь такой вид фиксации особо ценен тем, что позволяет сохранить целостной вестибулярную поверхность даже при наклоне имплантата кнаружи и выходе его оси, а значит, и оси фиксирующего окклюзионного винта на вестибулярную поверхность. Еще одно преимущество такой фиксации заключается в сохранении функциональной анатомии окклюзионной поверхности при возможности беспрепятственного демонтажа конструкции. Трансверзальные габариты компонентов (диаметр основания колпачка) несколько больше таковых у других имплантационных систем, в то же время их отличает меньшая высота.
У пациентов с декомпенсированным зубным рядом, а также с полной потерей зубов, как правило, определяется значительное протезное пространство. Для всех пациентов, представленных в работе, при создании имплантационных зубных протезов габаритные размеры компонентов не вызвали затруднений. Технология имплантационной конструкции в процессе своего создания требует неоднократного монтажа-демонтажа протеза на рабочей модели. В наших наблюдениях у всех колпачков с горизонтальными винтами оказалась повреждена резьба и шлиц винтов к окончанию создания протезов в зуботехнической лаборатории, поэтому мы использовали но- вый (клинический) комплект винтов для фиксации окончательных имплантационных протезов в полости рта. По нашему мнению, подобный вариант фиксации позволяет (после дополнительного обучения) проводить демонтаж таких имплантационных протезов силами стоматологических гигиенистов, что решает задачу профессиональной гигиены этих конструкций и патронажа при сохранении врачебного ресурса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ретроспективный анализ отдаленных результатов имплантационного протезирования с использованием конструкций с малым количестве опор, фиксированных горизонтальными винтами, показал высокую сохраняемость конструкций имплантационной системы «blueSKY fast & fixed» bredent medical (Senden, Германия) с немедленной нагрузкой, при этом конструкции с четырьмя и шестью опорами показали схожие результаты. Фиксация горизонтальными винтами открывает перспективы регулярной (4—6 раз в год) очистки имплантационных протезов для сохранения здоровья периимплантатных тканей у пациентов преклонного возраста.