Молодой человек 18-25 лет меняет очки второй раз за год. Зрение продолжает ухудшаться, новые очки помогают хуже прежних, появляются ореолы вокруг фонарей, размытость при хорошем освещении. Окулист говорит астигматизм и выписывает новый рецепт. Через полгода история повторяется.
Это кератоконус. И чем раньше его диагностируют, тем больше вариантов лечения остается.
Что происходит с роговицей
Роговица прозрачная передняя оболочка глаза отвечает примерно за 70% преломляющей силы. В норме она сферична. При кератоконусе коллагеновые волокна, удерживающие роговицу в форме, постепенно слабеют. Под влиянием внутриглазного давления роговица выпячивается вперед и принимает форму конуса.
Выпячивание деформирует преломляющую поверхность. Вместо ровной сферы свет проходит через конус, и на сетчатке возникает искаженное изображение. Обычные очки корректируют правильный астигматизм. При кератоконусе астигматизм неправильный, его форма и ось меняются по мере прогрессирования, и стандартная коррекция перестает работать.
Это не воспаление и не инфекция. Это структурная слабость коллагена с прогрессирующей деформацией. Остановить ее можно, обратить вспять нельзя.
Кто болеет
Дебют преимущественно 15-30 лет. Прогрессирование обычно продолжается до 30-40 лет, затем нередко замедляется. Генетическая составляющая высокая: у родственников первой линии риск в 15-67 раз выше популяционного, но точный тип наследования не установлен.
Единственный доказанный модифицируемый фактор риска трение глаз. Аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, синдром сухого глаза заставляют постоянно тереть глаза. Механическое воздействие на ослабленную роговицу ускоряет деформацию.
Кератоконус трение не вызывает, но значительно ускоряет. Это первое, что говорят пациенту после постановки диагноза.
Как диагностируют
Ранний кератоконус на стандартном осмотре не виден. Роговица выглядит нормально, острота зрения с коррекцией может быть хорошей, просто рецепт очков каждый раз другой.
Ключевой инструмент кератотопография. Прибор строит карту кривизны роговицы в тысячах точек. Результат выглядит как цветная тепловая карта: оранжево красная зона в нижней части роговицы классический признак начального кератоконуса. Этот паттерн виден до того, как пациент что либо замечает субъективно.
ОКТ роговицы добавляет данные о толщине. При кератоконусе роговица в зоне выпячивания истончается, иногда значительно.
Истончение в сочетании с локальным увеличением кривизны диагностический маркер ранней стадии.
Аберрометрия измеряет оптические аберрации. При кератоконусе резко возрастает кома, именно она дает ореолы и размытость при формально неплохой остроте зрения по таблице.
Как лечат
Тактика зависит от двух факторов: стадии заболевания и наличия прогрессирования. Это не одно и то же. Выраженный, но стабильный кератоконус и легкий, но быстро прогрессирующий разные клинические ситуации с разными приоритетами.
Коррекция зрения
На начальных стадиях очки или мягкие контактные линзы дают приемлемое зрение. По мере прогрессирования перестают работать.
Жесткие газопроницаемые линзы стандарт при умеренном кератоконусе. Линза создает ровную оптическую поверхность поверх деформированной роговицы, заполняя пространство между ними слезной пленкой.
Зрение с ЖГП при правильном подборе значительно лучше, чем в очках.
Склеральные линзы большего диаметра опираются на склеру, не касаясь роговицы. Комфортнее при выраженной деформации и не оказывают прямого давления на истонченный участок.
Кросслинкинг чтобы остановить, а не улучшить
Роговичный кросслинкинг нужно понять правильно с первого раза: это процедура для остановки прогрессирования, а не для улучшения зрения. После кросслинкинга зрение, как правило, не становится лучше, иногда временно ухудшается. Но роговица перестает деформироваться дальше.
Механизм: рибофлавин наносится на роговицу, затем облучается ультрафиолетом 365 нм. Реакция формирует новые ковалентные связи между коллагеновыми волокнами, роговица становится жестче и устойчивее.
По данным метаанализов, кросслинкинг останавливает прогрессирование в 80-90% случаев.
Показание документированное прогрессирование, а не сам факт диагноза. Стабильный кератоконус без динамики за год два кросслинкинга не требует.
Интрастромальные сегменты
Полимерные дугообразные сегменты имплантируются в строму роговицы через лазерные тоннели. Они механически уплощают деформацию, улучшают форму роговицы и переносимость контактных линз.
Прогрессирование не останавливают, обычно сочетаются с последующим кросслинкингом.
Кератопластика
При тяжелом кератоконусе, когда контактные линзы не переносятся или не дают приемлемого зрения, выполняется трансплантация роговицы. Предпочтительна глубокая передняя ламеллярная кератопластика DALK с сохранением собственного эндотелия, что снижает риск отторжения по сравнению со сквозной пересадкой.
До трансплантации доходят, исчерпав остальные варианты.
Вопросы, которые стоит задать врачу
Есть ли прогрессирование и за какой период оно задокументировано. Кросслинкинг при стабильном процессе не нужен.
Какова толщина роговицы. При истончении ниже 400 мкм стандартный протокол небезопасен.
Какой протокол кросслинкинга предлагается и почему. Стандартный Dresden и ускоренные протоколы имеют разные профили эффективности.
Итог
Кератоконус прогрессирующая деформация роговицы, дебютирующая в молодом возрасте.
Диагностируется кератотопографией и ОКТ роговицы. Стандартный осмотр его не выявляет. Остановить прогрессирование позволяет кросслинкинг при документированной динамике. Коррекция зрения при развитом кератоконусе жесткие или склеральные линзы. При тяжелых случаях кератопластика.
Не забудьте подписаться на меня в телеграм!
Только там - разборы ваших вопросов каждую неделю, а также консультации в рамках второго мнения.
Подписка тут - Ментор зрения в телеграм