В нашей работе хватает странных ситуаций, но эта заслуживает отдельного рассказа. О том, как желание помочь пациенту и пойти ему навстречу вдруг становится... нарушением.
📄 Суть претензии
Недавно мне пришлось инициировать спор со страховой компанией. Ситуация, на первый взгляд, абсурдная, но для тех, кто работает в системе, — увы, типичная.
Пациентка. Операция на крупном суставе нижней конечности. После хирургического лечения её направляют к нам — в отделение реабилитации круглосуточного стационара. Первый курс реабилитации прошел хорошо, но до идеала дотянуть не удалось, есть еще с чем поработать. При выписке рекомендуем продолжить реабилитацию, в том числе и на базе нашей больницы. При повторном поступлении оцениваем степень нарушений по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) — 3 балла, умеренные нарушения.
Всё стандартно. Проводим курс реабилитации. Женщина выписывается с улучшением, возвращается к привычной жизни. Казалось бы, история со счастливым концом.
Но приходит проверка страховой компании. Эксперт смотрит документы и выносит вердикт:
Пациентка реабилитирована необоснованно в условиях круглосуточного стационара. При ШРМ 3 полагается амбулаторная реабилитация или дневной стационар. Лечение признаётся нецелесообразным.
Штраф. Больнице — убытки. Врачам — ощущение полной несправедливости.
🤔 Давайте включим логику
Если ставить перед собой единственную цель — найти повод для штрафа, то эксперт, наверное, прав. Формально — да, существуют некие маршруты, рекомендации, уровни оказания помощи.
Но позвольте вопрос: а где в этой логике пациент?
Вот что осталось за кадром:
- Почему женщину не отправили на реабилитацию по месту жительства? Ответ прост: потому что там нет условий для полноценного восстановления после такой операции.
- Почему она поехала за 200 км в нашу больницу? Потому что мы можем дать ей то, что нужно: команду специалистов, оборудование, интенсивность.
- Почему её госпитализировали в круглосуточный стационар, а не отправили домой с ежедневными визитами? Да потому что ей было просто физически тяжело каждый день ездить на реабилитацию. А многие наши пациенты — люди пожилые, без транспорта, без родственников, которые могут возить.
Мы пошли навстречу пациенту. Создали условия, при которых она смогла получить помощь и реально восстановиться. А страховая компания, которая по определению должна быть на стороне застрахованного, говорит: "Нет, так нельзя, это нарушение".
⚖️ Право выбора — существует или нет?
По закону пациент имеет право выбора медицинской организации. Если женщина согласилась ехать за 200 км, если её направил лечащий врач, если мы имеем лицензию и возможность принять её в стационаре — что именно нарушено?
Эксперт не задаётся вопросом: "А почему её направили именно сюда?" Ему неинтересно, что амбулаторно она просто не справилась бы. Ему важен только пункт в инструкции.
И получается парадокс:
- Мы сделали всё для пациента — хорошо.
- Пациент доволен, восстановился, вернулся к жизни — хорошо.
- Страховая компания считает это нарушением и штрафует больницу — плохо.
Где здесь логика? Где защита прав застрахованного? Где стимул для больниц идти пациенту навстречу?
💭 Моё личное мнение
Я понимаю, что система должна как-то регулироваться. Должны быть правила, маршрутизация, показания. Но когда формальный подход становится важнее реальной помощи человеку — это путь в никуда.
Мы не "назначали лишних услуг". Мы дали человеку шанс восстановиться после тяжёлой операции. И у неё это получилось. А эксперт, сидя в кабинете и глядя в бумажки, решил, что это было "зря".
Спор пока остается открытым. Однако надо же куда обратить негодование! Может популярный ныне "пациентоцентричный" подход заработает как должен, а не как это есть сейчас.
Потому что сколько ещё таких случаев, где больницы просто заплатят штраф, чтобы не связываться с тяжбами? Сколько пациентов не получат нужную помощь, потому что врач побоится, что страховая сочтёт это "нецелесообразным"?
🧠 Коротко о главном
• Пациентка после операции на суставе была госпитализирована в круглосуточный стационар реабилитации (ШРМ 3).
• Страховая компания сочла это нарушением — "надо было амбулаторно".
• При этом женщине было тяжело ездить, а дома — просто негде и не с кем заниматься.
• Мы пошли навстречу пациенту, провели реабилитацию, добились улучшения.
• Эксперт увидел только цифру в бумажке, а не живого человека.
Система должна защищать пациента, а не искать способы наказать больницу за желание помочь.
А вы сталкивались с ситуациями, когда формальные правила мешали получить нужную помощь? Или, может быть, сами работаете в системе и знаете такие примеры? Делитесь в комментариях — это важная тема для обсуждения.