Аннотация
Цель исследования: Цель настоящего исследования показать долгосрочную стабильность имплантов с немедленной нагрузкой под прямым и наклонным углом, на которые устанавливается временный композитный мостовидный протез с последующей окончательной ортопедической реставрацией при адентии челюсти, несмотря на сложные гигиенические условия в постоперационный период.
Результаты исследования
В настоящем исследовании приняли участие 23 пациента. Всего насчитывалось 170 зубных имплантов и 32 случая адентии челюсти. В начале исследования были проанализированы данные пациентов, которые прошли имплантологическое лечения не менее чем 6 лет назад. Такая выборка обосновывается необходимостью определить долгосрочные показатели успешности имплантации. Возраст пациентов на момент операции повлиял на показатели кровоточивости при зондировании в значительной степени и оказался намного выше у более молодых пациентов (средний возраст испытуемых 62 года).
Заключение исследования: Несмотря на то, что риск отторжения имплантов вследствие общего заболевания выше, случаев отторжения в настоящем исследовании установлено не было. Использование меньшего количества имплантов и отсутствие необходимости проведения аугментации снижает расходы на лечение. Несъемное протезирование на имплантах с немедленной нагрузкой при адентии челюсти является надежной альтернативой стандартным протоколам, подразумевающим проведение двух или более процедур. Последующий уход за полостью рта, включающий профессиональную чистку зубов (не реже чем 2 раза в год), снижает влияние курения, сахарного диабета, остеопороза на показатели кровоточивости при зондировании и уменьшает вероятность возможного убывания костной ткани.
Введение
Полная адентия отрицательно влияет на качество жизни пациентов. Процедура имплантации зубов улучшает фонетические и желательные функции, а также качество жизни пациентов. Количество имплантов, необходимое для проведения процедуры несъемного протезирования адентных челюстей является предметом обсуждения среди специалистов. Современные концепции позволяют уменьшить количество устанавливаемых имплантов. При этом процедура протезирования все равно обычно включает 2-3 сеанса хирургического лечения. Доступные методы лечения ограничены в связи с атрофией костной ткани зуба, отторжением крупных костных трансплантатов, высокой стоимостью и длительной продолжительностью лечения. Установка имплантов под прямым и наклонным углом может восполнить фонетические и жевательные функции. Более того, она позволяет избежать костнопластических операций и больших расходов. Около 20 лет назад Паоло Мало начал развивать эту концепцию лечения. С 1993 года было представлено и разработано множество вариантов систем имплантации зубов. Протокол «fast&fixed» - один из вариантов такого лечения (bredent GmbH & Co. KG, Зенден, Германия). Настоящий метод позволяет провести одномоментную имплантацию с немедленной нагрузкой на импланты в виде временной мостовидной конструкции и не подразумевает проведения аугментации зубов. Через 3 месяца протез меняется на постоянный (с окклюзионными валиками или на съемный балочный). В связи с большим разнообразием методов лечения, существует ограниченное количество клинических исследований по долгосрочной приживаемости зубных имплантов с немедленной нагрузкой временным протезом, который в дальнейшем заменяется окончательным. Таким образом, цель настоящего одноцентрового ретроспективного когортного исследования заключается в оценке клинической успешности имплантации челюсти с немедленной нагрузкой путем анализа приживаемости зубных имплантов 6 лет спустя установки и ее корреляции с гигиеной полости рта и другими факторами риска.
Методы и материалы
Выборка
Настоящее одноцентровое ретроспективное когортное исследование проводилось с апреля по октябрь 2017 года. 39 испытуемых (20 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 49 до 83 лет проходили лечение в стоматологической клинике OPUS в городе Ульм (Германия) в период с 2008 по 2011 год. Было изучено 49 верхних и/или нижних челюстей 39 пациентов, включенных в исследование. При этом 13 испытуемых отказались от участия в исследовании или не явились на последующий осмотр. 3 испытуемых умерло до проведения оценки. Таким образом в настоящем исследовании было изучено 170 зубных имплантов и 32 адентные челюсти. Общее количество участников составило 23 человека. Для определения долгосрочных показателей уровня успешности имплантации в исследовании участвовали пациенты, которые прошли имплантологическое лечение не менее 6 лет назад. Испытуемыми были пациенты с 4-6 имплантами blueSKY© на верхней или/и нижней челюсти с немедленной нагрузкой в виде мостовидной конструкции (bredent GmbH & Co. KG, Зенден, Германия). Критерии исключения были следующими: отсутствие немедленной нагрузки в следствие отсутствия первичной стабильности импланта (крутящий момент при установке в кость <30 Н*см) и, следовательно, отсутствие немедленной нагрузки съемным временным протезом и дальнейшей установки окончательного протеза. Пациенты с протезированием при частичной адентии также были исключены из исследования. Установка постоянного протеза происходила после 3-6 месячного периода заживления. После операции испытуемые проходили процедуру профессиональной чистки зубов не реже чем 2 раза в год. Осмотр у стоматолога включал пародонтологическое обследование, ежегодное рентгенографическое исследование с ортопантомограммой и профессиональную чистку зубов. Кроме этого, все участники исследования ежегодно заполняли медицинскую анкету. Особое внимание исследования было отведено следующим факторам риска: злоупотребление никотином, наличие остеопороза, сахарного диабета.
Хирургический протокол
Всем пациентам провели одну хирургическую процедуру по протоколу «fast&fixed» (bredent GmbH & Co.KG, Зенден, Германия). При необходимости перед установкой 4-6 зубных имплантов пациентам произвели удаление зубов и сглаживание поверхности костных структур. Импланты в области премоляров устанавливались под дистальным наклоном во избежание аугментации верхнечелюстной пазухи. Импланты в области премоляров нижней челюсти устанавливались под дистальным наклоном во избежание повреждения подбородочного нерва. Настоящий протокол требует использования имплантов с достаточной первичной стабильностью. Стабильность имплантов определялась хирургом в течение и после процедуры установки. Слизисто-надкостничный лоскут ушивали вокруг слепочного трансфера.
Протокол протезирования
После операции полиэфирным материалом был снят оттиск (Impregum©, 3M Deutschland GmbH, Нойс, Германия) и изготовлена гипсовая модель челюсти. Клиницист выбрал постоянные абатменты, компенсирующие наклон имплантов, а зубной техник создал композитный мостовидный протез, который установили по готовности (временной диапазон составлял от 120 минут для одной и 150 минут для обеих челюстей). Временный композитный мостовидный протез меняется на постоянный не менее чем через 3 месяца. После проведения операции пациенты посещали стоматолога на 2, 7 и 14 день, а затем не менее чем раз в месяц, вплоть до установки постоянного протеза.
Протокол обследования
Помимо клинического обследования, до начала лечения были определены следующие факторы риска: злоупотребление никотином, наличие остеопороза, сахарного диабета и пародонтита. Индивидуальные факторы риска фиксировались в медицинских картах пациентов. В медицинскую карту также вносились сведения о кариесе на противоположной челюсти, повреждение, расшатывание протезной конструкции, чувствительности при зондировании, а также раздражение слизистой оболочки полости рта. Во избежание повреждений тканей вокруг имплантата и для фиксации достоверных значений использовалась периодонтальная диаграмма с замерами в 4 точках вокруг каждого имплантата. Показатели записывалась в миллиметрах с помощью калиброванного датчика (Click-Probe©, откалиброван на 0, 2–0, 25 Н, KerrHawe, Биоджио, Швейцария). Уровень костной структуры определялся с помощью послеоперационных и контрольных ортопантомограмм. Кроме этого, также измерялся угол наклона имплантов. Было сделано 5 фотографий внутриротовой полости (спереди, с окклюзионной поверхности верхней и нижней челюсти, сбоку слева и сбоку справа). Созданы гипсовые модели верхней и нижней челюсти для сравнения текущего состояния с будущим (в случае, например, отторжения).
Получение данных и оценка результатов
Все данные получены из медицинских карт и во время проведения клинического обследования. Сведения представленного исследования являются анонимными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (64-я Генеральная ассамблея WMA, октябрь 2013 год). Исследование получило одобрение Этического комитета Государственной медицинской ассоциации Баден-Вюртемберга (AZ F-2017-014-z). Клинический успех имплантации оценивался после 6 лет ношения конструкции путем сравнения рентгенографического уровня костной структуры рядом с имплантом и определения кровоточивости при зондировании.
Статистический анализ
Следующие параметры учитывались в номинальной шкале: пол, злоупотребление никотином, наличие остеопороза, сахарного диабета, пародонтита, кровоточивости при зондировании, наклонная установка имплантов, состояние кератинизированной десны. Перечисленные параметры фиксировались в абсолютных значениях или процентах. Два параметра были противопоставлены друг другу в таблицах сопряженности, чтобы использовать критерий хи-квадрата и установить корреляцию. К параметрам с низкой ожидаемой частотностью применялся точный тест Фишера. Такие количественные параметры как возраст, количество зубов до лечения, а также глубина зондирования описывались как значения со стандартными отклонениями. Определялись их минимальные и максимальные показатели, а также квартили. С целью проверки нормальности распределения использовался критерий Шапиро-Уилка. U-критерий применялся для оценки корреляции между двумя независимыми выборками без нормального распределения. Двухстороннее Р-значение <0,05 считалось статистически значимым. Поправки множественного тестирования не проводились. Полученные результаты носили описательный и исследовательский характер. Представленные анализы проводились с помощью IBM SPSS Statistics 25 (SPSS IBM, Чикаго, Иллинойс).
Результаты
Описательные данные
Всего установлено 170 зубных имплантов 23 пациентам (Рис. 1 частотное распределение по количеству установленных имплантов с разделением по половому признаку. Большинству пациентов установили по 6 имплантов (9 испытуемых)). Всем пациентам установили одномоментные временные композитные мостовидные протезы, которые, не менее чем через 3 месяца, были заменены окончательными. В течение наблюдения, с 6 по 9 год ношения, случаев отторжения и выпадения имплантов установлено не было. На момент клинической оценки возраст пациентов варьировался от 49 до 83 лет, а средний возраст составлял 71 год. На момент операции возраст пациентов варьировался от 42 до 74 лет, а средний возраст составлял 64 года (Рис. 2 возрастное распределение по количеству установленных имплантов; Рис. 3 частотное распределение по возрасту; Рис. 4 частотное распределение по возрасту среди женщин и мужчин).
Факторы риска
До операции у 2 испытуемых был остеопороз, а у 3 сахарный диабет. Различий в уровне альвеолярного гребня и показателях кровоточивости при зондировании между этими пациентами и другими испытуемыми выявлено не было. У обоих пациентов с никотиновой зависимостью зафиксирована кровоточивость при зондировании, что свидетельствует о продолжающемся воспалении десен среди группы курящих. У 6 испытуемых из 21 установлена кровоточивость при зондировании.
Уровень альвеолярного гребня
Значительных изменений в уровне маргинальной костной ткани в течение наблюдения, с 6 по 9 год ношения протеза, зафиксировано не было. Случаев атрофии альвеолярного гребня в областях установки имплантов не выявлено.
Соблюдение рекомендаций
Пациенты проходили процедуру профессиональной чистки зубов не реже 2 раз в год. Все испытуемые получили тщательные указания по поддержанию гигиены полости рта. Существенной разницы в показателях кровоточивости при зондировании между испытуемыми, проходящими процедуру 2 раза год и теми, кто пользовался ей 3 раза в год, определено не было.
Состояние пародонта
До операции у 22 из 23 испытуемых была поставлена средняя/тяжелая степень пародонтита. Перед операцией был проведен пародонтальный скрининг и регистрация. Результаты ортопантомограммы до лечения показали горизонтальную убыль кости. У 16 пациентов прошла кровоточивость при зондировании после лечения. У 6 пациентов осталась изолированная кровоточивость при зондировании. 1 пациент имел полную адентию челюсти до операции. Испытуемые с кровоточивостью при зондировании были значительно моложе тех, у кого она обнаружена не была (Рис. 5 возрастное распределение по кровоточивости при зондировании). Глубина зондирования составляла от 2 до 3 мм. Случаев несоответствия глубины зондирования было существенно меньше в группе с отрицательной кровоточивостью при зондировании (Рис. 6 корреляция между средней глубиной зондирования и кровотечением при зондировании. В группе без кровоточивости при зондировании зафиксировано значительно меньшее отклонение измеряемой глубины зондирования). У 16 испытуемых из 23 отмечена кератинизация десны вокруг абатментов. Корреляции между кератинизацией, кровоточивостью при зондировании, ее глубиной и уровнем костного гребня выявлено не было.
Осложнения протезирования зубов
В течение наблюдения у 3 из 23 пациентов треснул композитный протез. На реставрацию трещин зубному технику потребовалось от 1-2 часов.
Обсуждение
В течение долгосрочного наблюдения случаев атрофии костной ткани или выпадения имплантов у пациентов с реставрацией по протоколу «fast&fixed» установлено не было. Кроме трех трещин, которые были отреставрированы, лишь некоторые испытуемые (26%) столкнулись с кровоточивостью при зондировании в местах имплантации. У более молодых пациентов значительно чаще возникала кровоточивость при зондировании. Более высокие показатели кровоточивости при зондировании говорят о наличии острого пародонтита в данной группе пациентов и могут быть обусловлены ненадлежащим поддержанием гигиены полости рта. Острый пародонтит у более молодых пациентов может приводить к ранней потере зубов. Потеря зубов у пациентов пожилого возраста может быть вызвана множеством различных факторов, включая ненадлежащее поддержание гигиены полости рта в юности или подростковом возрасте, а также длительное использование протезов устаревшего типа. В настоящее время достаточная медицинская осведомленность приводит к улучшению поддержания гигиены полости рта и, тем самым, предотвращению появления кариеса и пародонтита. Более высокие показатели кровоточивости при зондировании коррелируют с более высокой распространенностью периимплантита. Существуют противоречия, касающиеся общего использования имплантов у пациентов с пародонтитом. У более молодых пациентов с адентией особенно часто встречается генерализованный агрессивный пародонтит. Многие исследования отмечают более высокий риск атрофии переимплантной кости среди таких пациентов. При этом показатель приживаемости имплантов особо не отличается. Глубина зондирования вокруг имплантов, указанная в современной литературе, сильно различается. Достоверное значение, которое бы сравнивалось с предельной глубиной в 3,5 мм, в случае десневых карманов при пародонтите, отсутствует. В настоящем исследовании глубина зондирования составляла от 2,5 до 3 мм, а показатели кровоточивости были намного ниже. Это говорит о том, что состояние окружающих имплантат тканей и кости наиболее стабильное при зондировании на этой глубине. Результаты проспективного исследования с участием пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом показали, что импланты с шероховатой поверхностью приживаются в 96% после 11,6 лет наблюдения. Другие исследования также утверждают, что установка имплантов представляет надежное и долгосрочное решение для пациентов со здоровой полостью рта и пациентов с пародонтитом, при условии строгого контроля состояния периодонта.
Уровень приживаемости имплантов в нескольких сторонних исследованиях похожий или ниже. Тем не менее, возможно, при определении уровня приживаемости чрезмерное значение придается отдельному состоянию импланта. При оценке приживаемости импланта должно проводиться зондирование на предмет кровоточивости с фиксацией глубины, а также ренгенографический контроль. Обычный метод определения успешности имплантации был предложен Альбректссоном и подразумевает оценку каждого отдельного импланта. Ограничением оценки настоящего исследования является то, что в его рамках импланты фиксировались металлическим стержнем или несъемным протезом. Имплантация считалась успешной, если имплант был стабильным, обеспечивал опору функционального протеза и у пациентов не возникало атрофии костной ткани и нагноения. Во многих исследованиях предметом изучения была лишь верхняя или нижняя челюсть. Только в нескольких исследованиям пациентам устанавливали постоянные протезы с возможно лучшими условиями чистки, в случае временного мостовидного протеза.
Судя по всему, ни установка импланта под наклоном, ни кератинизация десны не влияли не показатели кровоточивости при зондировании. При наклонной установки импланта площадь контакта импланта с костной тканью увеличивается. Сообщалось, что установка имплантов в определенных положения может вызывать раннюю потерю маргинальной кости. Тем не менее, было определено, что наклонная установка импланта не влияет на это. Настоящие результаты соответствуют результатам исследования Дель Фаббро и Цересола, которые также утверждали, что наклонная установка импланта не влияет на уровень маргинальной кости. Источники современной литературы, которые связывают кератинизацию со здоровьем периимплантационных тканей, ограничены. В настоящем исследовании значительной взаимосвязи между кератинизацией слизистой оболочки и кровоточивостью при зондировании или утратой костной ткани обнаружено не было. Тем не менее, это может быть связано с тем, что испытуемые проходили осмотр и процедуру профессиональной чистки зубов 2-3 раза в год. Результаты исследования не показали значительной разницы в показателях курящей и некурящей группы. Однако, это может быть связано с ограниченным числом курильщиков среди испытуемых. Например, в исследовании Саккаса, напротив, было установлено, что никотин оказывает значительное отрицательное влияние и способствует выпадению имплантов. Кроме этого, в некоторых исследованиях говорится о том, что прием таких препаратов, как ингибиторы протонной помпы (ИПП) и ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) увеличивают риск отторжения имплантов. Дело в том, что ИПП подавляют выработку кислоты в желудке и, тем самым, нарушают всасывание кальция в кишечнике. В свою очередь, СИОЗС, которые используются в лечении тревожных расстройств и депрессии, влияют на баланс остеобластов и остеокластов, поскольку серотонин может регулировать активацию и дифференцировку остеокластов из предшественников гемопоэтических клеток. Подобное отрицательное влияние на минеральную плотность костей и микроархитектонику приводит к антианаболическому эффекту скелетной анатомии. В этом исследовании ни один пациент не применял ИПП или СИОЗС.
Основным ограничением настоящего исследования является его ретроспективный дизайн. Результаты основываются на имеющихся рентгенографических данных, текущих ортопантомограммах и показателях состояния пародонта. Технические поломки, такие как трещины на композитном протезе, были зафиксированы, но не были проанализированы в связи с очень низким количеством случаев. Есть доказательства увеличения риска механических осложнений среди пациентов с восстановленным зубным рядом из-за окклюзионной перегрузки. Однако, авторы настоящего исследования пришли к выводу, что такие осложнения не влияют на долгосрочную приживаемость имплантов по данному методу лечения. Вне зависимости от этого, пациентам изначально даются указания избегать окклюзивной перегрузки, придерживаться мягкой диеты в течение первых 3 месяцев, производить тщательную очистку нового протеза дважды в день и наблюдаться у стоматолога и гигиениста. Представленный метод является надежной и долгосрочной альтернативой стандартным протоколам, подразумевающим проведение двух или более хирургических процедур.
Заключение
Настоящее клиническое исследование доказывает, что несъемное протезирование на имплантах с немедленной нагрузкой при адентии челюсти представляется надежным и долгосрочным методом, несмотря на некоторые неудовлетворительные случаи. Меньшее количество имплантов и установка под наклоном позволяет избежать проведения процедуры предварительной аугментации, снизить количество случаев неэффективного лечения и уменьшить расходы. Необходимо продолжить изучение высоких показателей кровоточивости при зондировании среди более молодых пациентов, поскольку они могут быть связаны с более высокими рисками возникновения или рецидива пародонтита, вызванного бактериями. Судя по результатам исследования, отрицательный эффект никотина все еще остается предметом для обсуждения. Негативное влияние различных лекарственных препаратов на импланты у пожилых и мультиморбидных пациентов подлежит дальнейшему изучению.