ЦЕЛЬ
Описать процедуру с использованием постоянного гибридного абатмента из материала BioHPP (полиэфирэфиркетон [PEEK], армированный керамическими наночастицами) для получения герметичного слизистого уплотнения с периимплантатными мягкими тканями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С июля 2017 г. по декабрь 2019 г. было пролечено 7 пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, нуждавшихся в ортопедической реабилитации в эстетической зоне. Среди нескольких предложенных терапевтических решений пациенты выбрали немедленную или обычную реабилитацию на имплантатах с использованием техники «один абатмент — один раз» с гибридным абатментом имплантата SKY elegance (bredent medical). Было установлено десять имплантатов: пять с немедленной нагрузкой, включая два постэкстракционных, и пять с обычным/классическим протоколом нагрузки. Протокол требовал расположения края временной реставрации примерно на расстоянии 1–2 мм от платформы имплантата, чтобы происходило заживление тканей вокруг абатмента из армированного керамикой PEEK. Через 6 месяцев для имплантатов с немедленной нагрузкой и через 3 месяца для имплантатов с обычной нагрузкой временные реставрации были заменены постоянными протезами из циркониевой керамики.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клиническая оценка 10 имплантатов показала, что армированные абатменты из PEEK хорошо интегрируются с периимплантатными тканями, которые остаются здоровыми, без налета и кровотечения при зондировании. Средняя глубина зондирования 1,0 мм наблюдалась для девяти из десяти установленных имплантатов, а для десятого имплантата глубина зондирования составила 1,5 мм.
ВЫВОДЫ
Армированные керамикой PEEK абатменты BioHPP SKY elegance в сочетании с одноэтапным терапевтическим протоколом представляют собой достойную альтернативу традиционным процедурам нагрузки имплантатов, обеспечивающую эффективную герметизацию периимплантатной слизистой оболочки.
Клинический успех протезирования на имплантатах основан на принципе остеоинтеграции и стабильности мягких тканей вокруг имплантата. Интеграция мягких периимплантатных тканей так же важна для успешной имплантации, как и остеоинтеграция.
Cochran et al. в экспериментальном исследовании, проведенном на собаках, показали, что вокруг имплантатов существует периимплантатная биологическая ширина, анатомически состоящая из эпителия борозды, соединительного эпителия и соединительной ткани, непосредственно контактирующей с поверхностью имплантата.
Интеграция мягких тканей после установки имплантата начинается в течение первой недели и заключается в первичном уплотнении слизистой оболочки лейкоцитами, инфильтрированными в плотную сеть фибрина. Через две недели после операции наиболее представленной клеточной популяцией становятся фибробласты; они образуют соединительную ткань, богатую клетками и сосудистыми структурами. Одновременно в течение первой недели проявляются первые признаки пролиферации эпителия. Через 4 недели плотность фибробластов снижается, а соединительный эпителий увеличивается и занимает примерно 40% поверхности слизистой оболочки. Через 6–8 недель формирование соединительного эпителия завершается, а между 6 и 12 неделями в соединительной ткани, контактирующей с имплантатом, происходит дальнейшее созревание фибробластов, сосудистых структур и волокон. Коллаген в основном располагается параллельно поверхности имплантата. Мягким тканям требуется около 12 недель для оптимального прилегания к периимплантатной слизистой оболочке.
Большинство протоколов, используемых при протезировании на имплантатах, включают снятие формирователей десны или временных абатментов перед установкой постоянного протеза. Вместо этого протокол «один абатмент — один раз» предусматривает ввинчивание постоянного абатмента во время установки имплантата или на этапе повторного открытия после остеоинтеграции без снятия на последующих этапах, что приводит к интеграции постоянного протеза. Этот протокол приводит к меньшей резорбции костного гребня и повышенной стабильности периимплантатных мягких тканей. В систематическом обзоре сообщалось, что снятие и изменение положения абатментов приводили к средней разнице резорбции маргинальной костной ткани в 0,2 мм, и те же авторы пришли к выводу, учитывая этот значительный разброс уровней периимплантатной костной ткани, что необходимо рассмотреть вопрос о пересмотре существующих протоколов реставраций на имплантатах. Пятилетнее рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование показало, что снятие и изменение положения абатментов приводили к средней потере маргинальной костной ткани на 0,37 мм, и что эту разницу нельзя считать клинически значимой. Однако авторы рекомендовали избегать ненужного снятия абатмента, когда это возможно, независимо от того, являются ли побочные эффекты этой процедуры клинически значимыми или нет.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с июля 2017 г. по декабрь 2019 г. было пролечено семь пациентов (четверо мужчин и три женщины) в возрасте от 40 до 60 лет, нуждавшихся в установке имплантатов в эстетической зоне. Пациенты были подвергнуты тщательному общему анамнезу, который оказался бессимптомным, и не принимали никаких лекарств. Четыре пациента выкуривали приблизительно от 10 до 15 сигарет в день.
- Предоперационный оттиск
- Создание гипсового слепка и сборка на артикуляторе
- Гипсовый слепок необходимо выровнять в месте имплантации
- На гипсовом слепке создается трансферный ключ,огибающий соседние зубы
- Трансферный ключ используется для определения положения имплантата, перенося его на фотополимеризующийся композит
Пациентам было проведено внутриротовое и внеротовое клиническое обследование, включая рентгенографию. Пациенты были проинформированы о нескольких вариантах лечения для замены отсутствующих зубов. Все пациенты выбрали реабилитацию с немедленной или традиционной нагрузкой имплантатов с использованием одноэтапного терапевтического протокола с абатментом SKY elegance.Первоначально были сделаны оттиски верхней и нижней челюсти, которые использовались для создания рабочего слепка с использованием сверхтвердого гипса типа IV (рис. 1). Слепки просверливали в области имплантата и устанавливали на полурегулируемый артикулятор. Из гипсового слепка изготовили малоусадочный трансферный ключ (Pi-Ku-Plast, bredent) с отверстиями в области имплантатов (рис. 1), что позволило установить трансферный ключ для наборного оттиска.Трансферный ключ должен быть стабильным, он должен правильно прилегать к соседним зубам и беззубым участкам, чтобы обеспечить точную и надежную посадку внутри полости рта и на слепке. Трансферный ключ позже использовался для оттиска имплантата. Техник изготовил пустотелые временные реставрации, включая выступающие профили и зеркальное отображение соседнего зуба (рис. 1).
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАЗА
За час до операции пациентам проводилась антибиотикопрофилактика с применением 2 г амоксициллина и клавулановой кислоты. У одного пациента антибактериальная терапия была начата на 5 дней раньше в связи с перенесенной инфекцией.Пациенты в течение 1 минуты полоскали рот 0,12% раствором хлоргексидина. После анестезии четыре имплантата были установлены с помощью безлоскутной хирургии и с максимальной осторожностью для сохранения кортикальной целостности щечного, медиального и дистального маргинальных костных гребней. Остальные шесть имплантатов были установлены по традиционной методике с отслойкой слизисто-надкостничного лоскута.Остеотомии для установки имплантатов (blueSKY, bredent medical) диаметром 3,5–4,0 мм и длиной 10–12 мм были подготовлены с помощью сверл и при обильном орошении физиологическим раствором. Имплантаты устанавливались с крутящим моментом от 25 до 45 Н/см. Плечо имплантата располагалось на 2 мм субкрестально, на расстоянии 1,5–2,0 мм по отношению к соседним зубам.Зазор вокруг двух постэкстрационных имплантатов был заполнен остеоиндуктивным материалом (гель osteOXenon, Biotek). Пять имплантатов не имели при установке крутящего момента, достаточного для немедленной нагрузки; поэтому они были закрыты на 6 месяцев.Для остальных пяти имплантатов с крутящим моментом 40 Н/см была выполнена немедленная нагрузка по протоколу «один абатмент — один раз» с процедурой аналога имплантата, описанной выше, которая включала проверку трансферного ключа (рис. 2) на правильную установку и стабильность. Затем трансферный ключ сняли и привинтили к наборному оттиску, репозиционировали и закрепили светоотверждаемой смолой (compo-Form UV, bredent) (рис. 2).После снятия аналог имплантата привинтили в зуботехнической лаборатории к трансферному ключу, трансферный ключ и аналог закрепили на модели так, чтобы аналог проходил через канал в модели без каких-либо помех.Аналог закрепили в лунке быстроотверждающимся малоусадочным полимером (Qu-resin, bredent) (рис. 3). После создания модели абатмент из BioHPP привинтили к аналогу, зафиксированному в модели, чтобы обрезать и укоротить его в соответствии с клиническими требованиями (рис. 4). Подготовка абатмента была выполнена (принимая во внимание его стабильность и ретенцию) с небольшим припуском на финишную обработку или вообще без такового, чтобы избежать обработки припуска на финишную обработку при построении профиля выступающего элемента, который было необходимо зеркально отразить во временных смежных структурах (рис. 4).Подготовленный таким образом абатмент окончательно привинтили к имплантату с крутящим моментом 25 Н/см (рис. 5). Затем предварительную временную реставрацию перебазировали смолой на основе метилметакрилата (Unifast III, GC Dental Products) (рис. 6), обработали и отполировали.
Особое внимание было уделено конструированию и финишной обработке выступающего профиля временной коронки, которая должна была точно отражать соседние элементы, чтобы способствовать заживлению десны (рис.
7). Кроме того, край временной коронки начинался примерно на 1–2 мм от платформы имплантата, что позволяло заживать тканям вокруг абатмента из BioHPP (рис. 8). Временную реставрацию закрепили стеклоиономерным
цементом (Fuji I, GC) так, чтобы не задеть пространство, предназначенное для периимплантатных тканей, и избежать избытка цемента. Фундаментальным элементом процедуры было предотвращение случайного отсоединения временной конструкции или отвинчивания абатмента. Необходимо было ввинтить абатмент с моментом 25 Н/см и зацементировать временные конструкции, чтобы предотвратить нестабильность системы имплантат-абатмент, которая могла нарушить заживление вокруг абатмента и
профиль прилегания временного протеза. Была проверена окклюзия, чтобы исключить нефизиологический контакт. Для имплантатов с обычной нагрузкой
провели ту же процедуру подготовки абатмента; абатмент окончательно привинтили к имплантату; временную реставрацию повторно прикрепили и зафиксировали цементом перед наложением швов, чтобы иметь возможность удалить избыток цемента при открытом лоскуте, затем лоскут пришили и прикрепили к выступающему профилю временной реставрации (рис. 9).
Через 72 часа наблюдалось хорошее заживление тканей (рис. 10). Через 6 месяцев с имплантатов с немедленной нагрузкой и через 3 месяца с имплантатов с обычной нагрузкой удалили временные реставрации (рис. 11). Сделали прецизионный оттиск абатмента, не снимая его, с использованием техники двойной ретракционной нити. Зубной техник изготовил постоянные протезы из циркониевой керамики, которые были зацементированы составом
ImplaCem Automix Precision (Dentalica).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ни один из пациентов не сообщал о спонтанной боли или боли при перкуссии имплантатов и воспалении периимплантатных мягких тканей во время последующего наблюдения. Ни один из протезов не показал биомеханических осложнений, за исключением децементации одной постоянной коронки. Периодические наблюдения (рис. 11–27) не выявили резорбции кости и кровотечения при зондировании с глубиной зондирования пародонта 1 мм для девяти имплантатов и 1,5 мм для одного имплантата.
ОБСУЖДЕНИЕ
Чтобы уменьшить травму мягких тканей, которую может вызвать снятие и изменение положения ортопедических компонентов имплантата, был предложен протокол «один абатмент — один раз», который включает установку абатментов одновременно с установкой имплантатов без их снятия на следующих этапах ортопедической реабилитации. В описанной процедуре используется гибридный абатмент под названием BioHPP.
BioHPP производится из PEEK с добавлением керамических микронаполнителей для улучшения его физических характеристик. PEEK — это биоинертный материал, который используется в медицине более 35 лет. В доклиническом исследовании на собаках количественная гистоморфометрическая оценка мягких тканей показала, что существуют различия в пользу абатментов из BioHPP по сравнению с традиционными титановыми абатментами. Толщина мягких тканей вокруг абатментов из BioHPP была больше, создавая биологическое уплотнение между абатментом и мягкими тканями.
В недавнем экспериментальном исследовании гибридные абатменты из BioHPP (тестовая группа) сравнивались абатментами из титана (контрольная группа) и были получены следующие результаты: «Анализ с иммунофлуоресценцией, выполненный с помощью конфокальной микроскопии, показал, что картина флуоресценции в тестовой группе выглядит более равномерной и интенсивной, чем в контрольной группе. Клиническим результатом является улучшение пролиферации и прикрепления фибробластов, повышенный неоангиогенез и внеклеточный матрикс на BioHPP, что напрямую связано с увеличением количества и качества мягких тканей на трансмукозальной стороне абатментов, обеспечивающим лучшее защитное уплотнение между внутриротовой средой и имплантатом».
ВЫВОДЫ
Протокол «один абатмент — один раз» с абатментами copa bredent SKY имплантатов SKY elegance можно считать конкурентной альтернативой титановым абатментам при процедурах с немедленной нагрузкой. Однако необходимы клинические испытания для долгосрочной проверки результатов, полученных с абатментами из армированного PEEK (BioHPP), поскольку обычные титановые абатменты используются уже более 50 лет.