Публикуем отрывок из книги "Желанный ребенок" генерального директора, главного врача Института репродуктивной медицины Remedi, акушера-гинеколога и репродуктолога Елены Младовой. В ней доктор разбирает популярный вопрос: почему забеременеть после 40 лет становится сложнее.
По данным статистики, больше половины всех программ ВРТ в России проводятся с женщинами старше 35 лет. Когда технология ЭКО только появилась и стала доступной, ее целевую аудиторию составляли в основном женщины моложе 35 лет с непроходимостью маточных труб и СПКЯ.
Сейчас же как минимум половина пациенток относится к так называемому старшему (или позднему) репродуктивному возрасту — от 36 до 45 лет, и главная проблема у них — возрастные изменения в работе яичников.
«Погодите, — скажут многие, — почему 39 лет, если менопауза наступает в 45–50, а до этого возраста женщина может забеременеть самостоятельно?» Теоретически это так, однако наличие менструаций не показатель фертильности. Уже в 40 лет большинство женщин не могут легко и успешно забеременеть.
Срабатывает комбинация из нескольких причин.
1. Уменьшается овариальный резерв. У кого-то это происходит быстрее, у кого-то медленнее. В среднем после 35 лет начинается заметное снижение уровня АМГ, а после 40 он отправляется в крутое пике.
2. Снижается качество яйцеклеток. Они все чаще содержат
неправильный хромосомный набор. В результате беременность либо не наступает, либо прерывается самопроизвольно — по принципу естественного отбора.
3. Высока вероятность возникновения сопутствующих проблем с маткой: миомы, полипы, истончение эндометрия после хирургических операций и пр.
4. У партнера женщины также начинаются определенные возрастные изменения: могут возникнуть отклонения в спермограмме и другие проблемы. В итоге мы имеем дело уже не с чисто женским, а с сочетанным фактором бесплодия.
Следующий аргумент: «Допустим, все это так, но ведь с помощью ЭКО я точно смогу родить». К сожалению, нет. Несмотря на то что в массмедиа периодически обсуждаются истории о «чудесных зачатиях» у 50‑летних женщин, такие случаи единичны. Решающую роль играют первые два
фактора из списка выше: количество и качество яйцеклеток. Повлиять на них практически невозможно. В результате мы имеем следующие данные: у женщин 43–44 лет вероятность родить живого ребенка при помощи ЭКО —
5%, после 44 — 1%*. Для сравнения: ЭКО с донорскими яйцеклетками в любом возрасте показывает эффективность в 51%. Следовательно, дело не в матке, не в общем состоянии здоровья, а в старении яичников.
Финальное решение — бороться до последней яйцеклетки или перейти к плану Б с донорскими ооцитами — всегда принимают пациенты. Перед этим мы обязаны проинформировать их о перспективах.
В случае со сниженным овариальным резервом главная проблема — та же, что и у женщин с преждевременной недостаточностью яичников: «бедный ответ» на гормональную стимуляцию. Мы вводим препараты для роста фолликулов — но ничего не происходит. Дело в том, что в каждом цикле мы можем «выжать» из яичников только то, что они сами готовы отдать. Если в начале менструального цикла при УЗИ видим всего 2–3 фолликула, значит, с помощью гормональных препаратов у нас есть шанс получить 2–3 яйцеклетки. Не 5, не 10 — а максимум 2–3. А может, и того меньше…
Работая с возрастными пациентками, в первый месяц мы начинаем со стандартного протокола и вводим в организм большие дозы фолликулостимулирующего гормона. Необходимо убедиться, что эти единичные фолликулы «захотят» расти. Если ответ положительный, следующие протоколы будут осуществляться при малых дозах гормонов — это
позволяет сократить расходы пациентки. Например, на препараты израсходовано 100000 руб., и получена всего одна клетка. Мы объясняем женщине, что эту же единственную клетку можно получить, потратив 5000 руб. Как ни странно, многие пациенты видят здесь какой-то подвох.
()
Потенциальные яйцеклетки (оогонии) формируются в организме девочки еще на этапе внутриутробного развития. Это около миллиона клеток, которые постепенно расходуются в течение жизни: бо́льшая часть погибает, а несколько
сотен доходят до стадии овуляции. Непосредственно перед
овуляцией половая клетка проходит последний, самый ответственный этап созревания — мейоз (рис. 23). Клетка несколько раз делится, в результате чего теряет половину хромосомного набора. Вместо «стандартных» 46 хромосом
в яйцеклетке остается всего 23. Но если деление произойдет с погрешностями, число хромосом окажется неправильным.
Представьте листок бумаги, который вы сложили пополам, попытались аккуратно порвать по линии сгиба, но получилось криво. То же самое может произойти с хромосомами в процессе деления (мейоза).
Представим одну из половых клеток, которая благополучно созрела и дожила до овуляции. 46 хромосом выстраиваются вдоль веретена деления по центру клеточного ядра. В момент выброса лютеинизирующего гормона веретено деления растаскивает хромосомы, содержащиеся в этой клетке, в две стороны. В созревшей яйцеклетке остаются 23 хромосомы. Потом они соединяются с 23 хромосомами сперматозоида, происходит зачатие и образуется эмбрион
с 46 хромосомами — 23 от мамы и 23 от папы. Это в идеале. На практике склеивающий белок внутри хромосом стареет. Хромосомы делятся неправильно: в результате в яйцеклетке оказываются 22, 24 или 25 хромосом. В этом случае беременность либо не наступит, либо наступит, но эмбрион
будет развиваться с аномалиями и произойдет выкидыш или родится ребенок с генетическим отклонением (самое известное — синдром Дауна, когда 21‑я хромосома утраивается). Полагаю, тот, кто изобретет способ получения «клея»
для хромосом, получит Нобелевскую премию по медицине и физиологии. А до тех пор мы не в состоянии повлиять на разделение пар хромосом в процессе мейоза. Неважно, насколько безупречный образ жизни ведет женщина, занимается ли она йогой, как регулярно устраивает ретриты и детоксы и т.п. Ко мне часто приходят ухоженные и подтянутые пациентки, которые заявляют: «Не смотрите в паспорт, мой биологический возраст — 27 лет». Увы, популярные тесты для определения биологического возраста многих вводят в заблуждение. В таких тестах выводы обычно делаются на основании показателей анализов крови или соотношения костной и мышечной ткани. Но женские яичники живут скорее по паспорту. А то и вовсе игнорируют его и прекращают работать раньше положенного. Самой возрастной моей пациентке, которая родила здорового ребенка с использованием собственных клеток, на момент ЭКО было 44 года.
В клинике REMEDI вы всегда можете получить консультацию онколога, в том числе онлайн, по вопросам сохранения фертильности у онкологических пациентов.