Если вы когда-либо работали со мной, вы знаете: я уважаю выбор клиента.
Любой.
Даже если человек готов на 10% изменений — я не стыжу и не «кошмарю». Я подсвечиваю факты и помогаю двигаться дальше.
Иногда мои клиенты выбирают классический путь: дефицит калорий, движение, сон, работа со стрессом. Иногда подключают фармакологию.
И это не хорошо и не плохо. Это выбор конкретного человека в конкретных жизненных условиях.
Но вместе с этим выбором всегда должен идти ещё один шаг — понимание.
Как работает препарат? Какие эффекты ожидаемы? Где ограничения и риски?
Эта статья — чтобы собрать картину целиком, а не искать ее по крупицам в интернетах.
Начнем, как я люблю, с определений...
Что такое ГПП-1?
Это инкретиновый* гормон, который ваш кишечник вырабатывает каждый раз после еды. Он помогает контролировать сахар крови, замедляет опорожнение желудка и сообщает мозгу: «Мы поели, можно остановиться».
Его задача — связать воедино три системы:
кишечник → поджелудочную железу → мозг.
Инкретины — это гормоны кишечника (в основном глюкагоноподобный пептид-1 и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид), которые выделяются клетками слизистой после еды и стимулируют поджелудочную железу вырабатывать инсулин, подавляют глюкагон и помогают контролировать уровень глюкозы, а также участвуют в формировании чувства насыщения. 50-70 % секреции инсулина после приема пищи у здоровых людей обусловлено именно эффектом инкретинов.
ГПП-1 чувствителен к состоянию кишечной микробиоты и качеству питания. Его активность снижается при метаболических нарушениях, ожирении и сахарном диабете 2 типа. При СД2 этот механизм выраженно ослаблен, что и стало одной из точек приложения фармакологической терапии.
Ключевые физиологические эффекты ГПП-1
ГПП-1 влияет на пищеварение и обмен веществ сразу на нескольких уровнях.
Во-первых, он замедляет опорожнение желудка. За счёт этого глюкоза поступает в тонкий кишечник медленнее, что снижает резкие постпрандиальные пики гликемии (временное повышение уровня сахара в крови, наступающее после приема пищи).
Во-вторых, ГПП-1 участвует в глюкозозависимой регуляции инсулина: он усиливает инсулиновый ответ только тогда, когда уровень глюкозы повышен, и не вызывает гипогликемий при нормальных показателях.
И наконец, ГПП-1 — один из ключевых гормонов насыщения. Он воздействует на центр насыщения в головном мозге, снижает аппетит после еды и участвует в формировании пищевого торможения.
Отдельно стоит отметить роль кишечной микробиоты. Короткоцепочечные жирные кислоты — пропионат и бутират — стимулируют секрецию ГПП-1, усиливают чувство сытости и улучшают углеводный обмен.
Что такое агонисты ГПП-1?
❗️ Материал носит информационный характер и не является медицинским назначением или индивидуальной рекомендацией.
Любые препараты, особенно влияющие на обмен веществ и гормональную регуляцию, требуют очной консультации врача, оценки показаний, противопоказаний и сопутствующих состояний.
Не принимайте решения о начале или отмене терапии самостоятельно.
Агонисты рецепторов — это вещества, которые связываются с рецепторами клеток и активируют их, вызывая конкретный биологический ответ.
В отличие от антагонистов, которые рецепторы блокируют, агонисты имитируют или усиливают действие естественных процессов в организме.
В случае с ГПП-1 речь идёт о повторении эффекта одноимённого кишечного гормона: усиление выработки инсулина при повышенной глюкозе, замедление опорожнения желудка и снижение аппетита.
То есть препарат не «придумывает» новый механизм — он включает тот, который уже заложен физиологией.
К основным препаратам относятся семаглутид (Оземпик, Ребелсас, Вегови), лираглутид (Саксенда), дулаглутид (Трулисити) и тирзепатид.
Препараты в РФ:
Семаглутид – Велгия, шприц ручка на 4 инъекции.
Тирзепатид – Тирзетта, автоинжектор.
Что почитать на эту тему?
👉РКИ
👉 Подробный разбор персонифицированного подхода к выбору между семаглутидом и тирзепатидом доступен здесь.
Противопоказания
- Медуллярный рак щитовидной железы
- При множественной эндокринной неоплазии 2 типа
- Диабетический кетоацидоз
- Сахарный диабет 1 типа
- Печеночная недостаточность
- Терминальная стадия почечной недостаточности
- Хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA)
- Возраст до 18 лет. Безопасность в детском и подростковом возрасте не подтверждены достаточным количеством данных.
- Беременность и период грудного вскармливания. Из-за потенциального риска для плода и отсутствия этически возможных исследований у беременных женщин.
Состояния, требующие особой осторожности и контроля врача
Теперь поговорим о случаях, когда «я сам разберусь» — плохая стратегия.
Со стороны желудочно-кишечного тракта
Тяжёлые нарушения моторики ЖКТ, включая:
◦ выраженный гастропарез (задержка опорожнения желудка),
◦ тяжёлые воспалительные заболевания кишечника.
напоминаю: аГПП-1 замедляют опорожнение желудка по определению.
Добавлять тормоз туда, где уже стоит ручник, — идея сомнительная.
Поджелудочная железа - панкреатит в анамнезе:
Да, в литературе описаны случаи острого панкреатита на фоне терапии.
Нет, однозначной причинно-следственной связи пока не доказано.
Да, исследования противоречивы, методология сложная, переменные запутанные и бла бла бла...
Тем не менее, если в анамнезе был панкреатит, препараты этого класса назначают осторожно и, как правило, только после устранения причины эпизода (например, после удаления желчного пузыря при желчнокаменной болезни).
При появлении симптомов панкреатита прием аГПП-1 прекращается.
Желчный пузырь - желчнокаменная болезнь и острые заболевания желчного пузыря:
На фоне быстрого снижения массы тела увеличивается риск:
◦ желчнокаменной болезни,
◦ холецистита.
При применении агонистов рецепторов ГПП-1 описаны случаи острых заболеваний желчного пузыря. И это не «особый ужас аГПП-1». Когда человек резко худеет, состав желчи меняется — она становится более насыщенной холестерином. Камни формируются охотнее. Чистая биохимия.
Но есть и второй слой...сам фармакологический эффект препаратов. аГПП-1 влияют на моторику желчного пузыря, снижая его сократительную активность и замедляя опорожнение. Это связано с подавлением холецистокинина — гормона, который обычно говорит пузырю: «Сокращайся, работаем». В итоге желчь застаивается. А застой — идеальная среда для формирования конкрементов и воспаления.
Органы зрения
• Диабетическая ретинопатия и макулярный отёк
Часть исследований говорит о возможном риске прогрессирования ретинопатии на фоне терапии, часть — не подтверждает эту связь. Наука честно отвечает: «данные неоднозначны».
Именно поэтому при наличии сахарного диабета 2 типа, особенно при уже диагностированной диабетической ретинопатии, рекомендуется обязательныйо фтальмологический контроль перед началом терапии аГПП-1 и в процессе лечения. Наибольшее внимание следует уделять первым 3–6 месяцам терапии, когда на фоне улучшения гликемии могут происходить наиболее выраженные изменения со стороны сетчатки.
Пожилой возраст
• Пациенты старше 75 лет. Данные по применению аГПП-1 в этой возрастной группе ограничены.
Операции, эндоскопия
Здесь важно. аГПП-1 замедляют опорожнение желудка. А пустой желудок перед наркозом — это не формальность, а вопрос безопасности.
Если в желудке остаётся пища, повышается риск аспирации — попадания содержимого в дыхательные пути.
Людям, которым предстоит плановая операция, может потребоваться прекратить приём Семаглутида/ Тирзепатида перед операцией под наркозом.
В рекомендациях Американского общества анестезиологов (ASA) указывается, что:
• суточные препараты — отмена в день процедуры
• еженедельные — за 1 неделю
Но на текущий день идеальное время прекращения для данных препаратов перед операциями остается неопределенным.
Как обычно, все индивидуально: в этом исследовании у пациентов находили еду в желудке после отмены препаратов - до 10 дней.
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD): при эзофагогастродуденоскопии из-за задержки опорожнения желудка, остатки пищи влияют на продолжительность процедуры и точность диагностики – ссылка.
Вывод простой: если планируется операция или эндоскопия — об этом должен знать анестезиолог и лечащий врач.
Милые дамы, немного физиологии — без розовых очков
• Риск незапланированной беременности:
аГПП-1 замедляют опорожнение желудка, что может нарушить всасывание и снизить эффективность оральных контрацептивов.
Риск наиболее высок в первые 4 недели начала терапии или увеличения дозы.
Если беременность пока не входит в жизненный план, добавьте барьерный метод. Романтика романтикой, а биохимия — упрямая вещь.
• Планирование беременности:
Препараты (особенно пролонгированные) могут сохраняться в организме до 2-х месяцев, что критично для раннего органогенеза плода.
Поэтому минимум за 2 месяца до попыток зачать ребёнка рекомендуется прекратить приём Семаглутида; Тирзепатида не менее, чем за 4 недели до наступления беременности; Лираглутид, учитывая данные фармакокинетики - более 8 дней.
При наступлении беременности - немедленно прекратить приём.
Почему так строго? Потому что серьёзные исследования на беременных женщинах не проводят. А беременные лабораторные мыши, при всём уважении, не то же самое, что беременные женщины.
Побочные эффекты и долгосрочные риски аГПП-1
(да, они есть — давайте без иллюзий)
ЖКТ
• тошнота, рвота (особенно после высокожирных и калорийных продуктов)
• диарея, запор
Затрагивает 40–70% пациентов. Пик — первые 2–4 недели.
Саркопения
Когда вес уходит быстро (а это может быть 10–20% массы тела), организм теряет не только жир.
До четверти снижения может приходиться на мышцы.
Особенно у тех, кто:
— не делает силовые
— ест мало белка
— старше по возрасту
И здесь важно: это не «препарат разрушает мышцы». Это сочетание подавленного аппетита + дефицита белка + отсутствия нагрузки.
Если питание выстроено осознанно, а в жизни есть силовые тренировки — риск существенно ниже. Красивые цифры на весах не равны функциональному телу. Мышцы — это метаболизм, сила и качество жизни.
Сложности с пищевым поведением
Если есть предрасположенность к расстройствам пищевого поведения, препараты аГПП-1 могут стать триггером. Быстрое снижение веса, комплименты, ощущение контроля и «успеха» легко усиливают ограничительное поведение и возвращают старую фиксацию на весе и фигуре. В таких случаях симптомы РПП могут обостряться…
Есть и другой момент. Во время терапии аппетит часто снижается настолько, что нормальная модель питания просто не успевает сформироваться. Интерес к еде минимальный, сигналы голода сглажены, и работать с привычками становится сложно. После отмены препарата это иногда приводит к обратной ситуации — резкому усилению тяги к еде и эпизодам переедания.
Дополнительная сложность — выстроить регулярное питание. Когда есть почти не хочется, сложно удерживать режим, достаточное количество еды и белка. А побочные эффекты вроде тошноты или ощущения «отвращения к еде» могут смещать выбор в сторону самой простой и «утешительной» пищи — сладкого и рафинированных углеводов, которые легче заходят, но не решают задач организма.
И всё же — справедливости ради. Есть и позитивная сторона.
Некоторые мои клиенты действительно чувствуют облегчение.
Впервые за долгое время шум вокруг еды становится тише.
Проще замечать свои «вредные привычки». Проще остановиться.
Проще понять: я ем потому что тревожно, скучно, по привычке...
Эстетический момент: «Ozempic face»
Да, его обсуждают.
При быстром снижении веса уменьшается объём подкожного жира на лице. Снижается поддержка кожи. Морщины становятся заметнее.
Лицо может выглядеть более уставшим и «резко повзрослевшим».
Это следствие быстрой потери объёма. Вес уходит — гравитация остаётся.
Другие эффекты
Иногда:
— умеренно повышается пульс
— возникают редкие аллергические реакции
— меняется минеральная плотность костей
— появляются кожные реакции в месте инъекции
Обычно это не центральная драма, но требует наблюдения.
И вот главный вопрос...
аГПП-1 — рабочий инструмент. Но он не отменяет физиологию, питание, мышцы и здравый смысл.
Можно идти по пути «укол — минус вес». А можно — параллельно выстроить систему, чтобы через год не начинать всё заново.
В своем Telegram-канале я собрала понятный контрольный список:
— что проверить до старта
— какие анализы сдать
— как выстроить питание при сниженном аппетите
— как сохранить мышцы
— как снижать вес безопасно
— как действовать при плато
— на что обращать внимание во время терапии
Если тема для вас актуальна — подпишитесь на Telegram-канал. Там можно получить полный файл и использовать его как ориентир.
Потому что препарат — это часть стратегии. А результат держится на системе.