Должны ли мы, позабыв о профессиональном содержании понятия качества медицинской помощи, вслед за чиновниками и юристами называть им нечто, что можно мерить «чек-листами»? Эта статья для тех коллег, кто так не считает.
Новые федеральные критерии оценки качества медицинской помощи (далее – федеральные критерии), утверждённые приказом Минздрава России от 14 апреля 2025 года № 203н[1], представляют собой именно такие «чек-листы» для измерения непонятно чего, что Минздрав отчего-то называет «качеством медицинской помощи».
Более тысячи нозологических наборов, недонаборчиков и тиранонаборищ «критериев оценки качества», единственное возможное предназначение каждого из которых – оценка… нет, не качества медицинской помощи, а исключительно исполнения самих себя. Это удобно для проверяющих разного рода и юристов, но совершенно бесполезно в управлении качеством – если, конечно, роль системы управления в вашей организации не скукожилась до принуждения врачей к беспрекословному подчинению и исполнению ценных указаний далёких начальников по лечению больных.
Однако если придать всем этим хаотическим спискам «критериев» структуру в соответствии с определённым нашим федеральным законом в ч.21 ст.2 содержанием понятия качества медицинской помощи[2], то появляется основание для разговоров о качестве, его измерении и управлении. Слабое, но всё же.
Как именно можно структурировать нозологические наборы федеральных критериев, я показал на конкретных примерах в первой части работы[3]. Мы с вами закончили на том, что некоторые (и их довольно много!) федеральные наборы откровенно слабые и многие немаловажные составляющие медицинской помощи, в том числе вошедшие в клинические рекомендации, в них не отражены.
Продолжая наши примеры с критериями оценки качества первичной медико-санитарной помощи (п. 10.22 приказа 203н) и специализированной медицинской помощи (п. 10.23 приказа 203н) взрослым и детям при хроническом тонзиллите (коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9), обратимся к соответствующим клиническим рекомендациям[4].
И мы действительно обнаруживаем в них довольно много немаловажных позиций, которые не нашли отражения в обоих наборов федеральных критериев, и особенно – в первом, где ничего, кроме первичного осмотра специалиста, вообще нет (рис.1).
И мы без особого труда наполняем наш структурированный набор с аналогичным федеральному идентификатором «10.22» тем, что имеет доказанное клиническое значение в большинстве случаев оказания медицинской помощи больным с хроническим тонзиллитом в первичном звене. Вот что получилось (рис.2):
Но, может, в первичном звене и нельзя этого всего делать? Что ж, вопрос резонный. Открываем соответствующий порядок оказания медицинской помощи[5] и… никаких запретов на все позиции, которые мы включили, не находим.
Конечно, при этом нужно учитывать, что некоторые вмешательства требуют специальных условий. Соответственно, приходится включать необходимые оговорки в формулировки критериев, что и было сделано в представленной выше версии расширенного набора.
Федеральные критерии оценки качества специализированной медицинской помощи в большинстве случаев составлены богаче (рис.3), и в них не так много приходится добавлять (рис.4).
Медицинским организациям, работающим в системе обязательного медицинского страхования, обязательно следует ещё принимать во внимание содержание базовой и территориальной программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи в системе ОМС, чтоб не принимать на себя лишних обязательств и не подставляться под финансовые санкции со стороны страховых медицинских организаций.
Единственная проблема при формировании расширенных наборов, не имеющая решения, состоит в том, что с федеральными критериями, какими бы дурными они ни были в отдельных случаях, ничего нельзя сделать. Их приходится оставлять такими, какие они есть.
В том же примере п. 10.22 федеральных критериев (рис.1), единственный имеющийся в этом наборе критерий «Прием (консультация) врача-оториноларинголога первичный» неизбежно перекочёвывает в расширенный набор (рис.2). А ведь этот критерий вовсе не безобиден, как может показаться. Хуже того, подобных позиций «с подвохом» в федеральных критериях много! Я постараюсь осветить эту проблему в одной из публикаций.
В остальном, ничего особо сложного в формировании расширенных нозологических наборов федеральных критериев оценки качества нет. И их не нужно много! Они нужны только тем медицинским организациям, в которых и врачебный коллектив, и руководство нацелены на качество медицинской помощи и готовы предпринимать ради этого усилия. И нужны лишь те расширенные наборы, где федеральное содержимое не позволяет надеяться на качество медицинской помощи, как его понимают специалисты.
Кстати, в нашем же законе, в ст.37, написано, что «Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается … (ч. 3) на основе клинических рекомендаций». Вот и Минздрав в свежеиспечённом своём порядке применения клинических рекомендаций того же самого требует[6]. Пусть и странными словами (документ на стадии проекта я разбирал[7]), тем не менее: соблюдать клинические рекомендации надо! А как обеспечить их соблюдение, если федеральные критерии много чего существенного в них игнорируют? Сложившийся порядок вещей, при котором за выполнение критериев с врача спросят здесь и сейчас, а за всё остальное – в суде, вряд ли можно назвать здоровым.
Так что, прочь сомнения! Потребность в разработке и установлении расширенных наборов федеральных критериев оценки качества медицинской помощи в медицинских организациях имеется. По крайней мере, для некоторой части случаев – той, ограниченность формализованным контролем в которой чревата большими неприятностями для всех участников процесса оказания медицинской помощи.
И ещё более выражена таковая потребность в разработке собственных наборов критериев для тех случаев, для которых федеральных критериев пока что нет. Об этом мы поговорим в следующей части работы.
Использованные материалы: см. в Источнике.
Для цитирования:
Таевский А.Б. Управление качеством медицинской помощи в неблагоприятных условиях. Часть II. Ох уж эти «клинреки». – Здрав.Биз, 355. https://zdrav.biz/index.php/menagement-kachestva-med-pomoschi/355-klinicheskie-rekomendacii-v-upravlenii-kachestvom.
Всегда ваш, Андрей Таевский.