Здравствуйте, уважаемые читатели. С вами Азат Асадуллин, доктор медицинских наук, профессор психиатрии. Сегодня поговорим о веществах, которые за три десятилетия превратились из научной новинки в один из самых назначаемых классов препаратов в мире. Речь о селективных ингибиторах обратного захвата серотонина — СИОЗС. Не пугайтесь аббревиатуры: за этим сухим термином скрывается удивительная история о том, как химия научилась мягко подталкивать мозг к самовосстановлению.
СИОЗС триггер нейропластичности
Представьте синапс — крошечную щель между двумя нейронами, где происходит тихий диалог химических посредников. Серотонин, высвободившись из пресинаптического нейрона, пересекает эту щель, связывается с рецепторами на «соседе» и передаёт сигнал. Затем специальный транспортёр SERT «забирает» остатки серотонина обратно для повторного использования. СИОЗС делают одно простое действие: они блокируют этот транспортёр. Концентрация серотонина в синаптической щели повышается.
Но вот здесь начинается самое интересное. Если бы эффект СИОЗС ограничивался этим химическим трюком, они работали бы мгновенно. Однако терапевтическое действие наступает лишь через 4–6 недель. Почему? Потому что первичное повышение серотонина — лишь спусковой крючок для каскада нейропластических изменений. Нейроны постепенно снижают чувствительность ауторецепторов 5-HT1A, изменяют экспрессию постсинаптических рецепторов, активируют сигнальный путь cAMP-CREB. А главный результат — повышение уровня нейротрофического фактора мозга BDNF. Именно он стимулирует рост дендритных шипиков в префронтальной коре, восстанавливает нейрогенез в гиппокампе, укрепляет синаптические связи. Депрессия — это не «дефицит серотонина», а нарушение нейропластичности. СИОЗС не заменяют недостающий нейромедиатор — они запускают естественные механизмы восстановления мозга.
Шесть лиц одного механизма: краткий портрет СИОЗС
Хотя все СИОЗС блокируют один и тот же транспортёр, каждый препарат обладает уникальным «характером» — разной селективностью, фармакокинетикой и дополнительными эффектами. Это не семья близнецов, а скорее семья с общими корнями, но разными судьбами.
Флуоксетин — старший брат семейства, первый СИОЗС, одобренный в 1987 году. Его главное отличие — исключительно длинный период полувыведения: активный метаболит норфлуоксетин остаётся в организме до трёх недель после последнего приёма. Это делает флуоксетин «мягким» в плане синдрома отмены, но затрудняет коррекцию дозы. Интересно, что именно флуоксетин проявил выраженную противовирусную активность против SARS-CoV-2, блокируя кислую сфингомиелиназу и изменяя липидный состав мембран, через которые вирус проникает в клетку.
Сертралин — универсал, сочетающий высокую селективность к серотониновому транспортёру с лёгким влиянием на дофаминовые транспортёры. Это придаёт ему особую эффективность при коморбидной тревоге и обсессивно-компульсивных расстройствах. Сертралин редко вызывает сонливость или активацию, что делает его удобным для старта терапии. Его метаболизм через несколько изоферментов CYP снижает риск лекарственных взаимодействий.
Пароксетин — самый «сильный» ингибитор среди СИОЗС, но и самый капризный. Короткий период полувыведения (около суток) делает его уязвимым к пропускам приёма и выраженному синдрому отмены: головокружение, «электрические разряды» в голове, раздражительность. Пароксетин также обладает антихолинергической активностью, что может вызывать сухость во рту и задержку мочи. Зато именно пароксетин часто эффективен при паническом расстройстве и социальной фобии.
Циталопрам — эталон селективности. Из всех СИОЗС он меньше всего влияет на другие рецепторные системы, что снижает количество побочных эффектов. Однако при дозах выше 40 мг/сутки проявляется удлинение интервала QT на ЭКГ — важный нюанс для пациентов с сердечной патологией. Циталопрам часто выбирают для пожилых пациентов благодаря предсказуемой фармакокинетике.
Эсциталопрам — «правая рука» циталопрама. Циталопрам представляет собой смесь двух зеркальных молекул (энантиомеров), но только один из них — эсциталопрам — обладает терапевтической активностью. Выделение этого активного компонента позволило снизить дозу вдвое при сохранении эффекта и уменьшении побочных проявлений. Эсциталопрам считается одним из наиболее сбалансированных СИОЗС с точки зрения соотношения эффективность/переносимость.
Флувоксамин — особняк среди СИОЗС. Помимо блокады серотонинового транспортёра, он сильно ингибирует изофермент CYP1A2, что создаёт множество лекарственных взаимодействий (особенно с теофиллином и тизанидином). Зато именно флуоксамин показал впечатляющие результаты в профилактике тяжёлого течения COVID-19 в амбулаторных условиях — возможно, благодаря активации сигма-1 рецепторов и подавлению «цитокинового шторма».
Серотонин за пределами мозга: когда «антидепрессант» становится системным препаратом
Здесь начинается самая большая ловушка современной психиатрии. Мы привыкли думать о серотонине как о «гормоне счастья», забывая простой факт: 95% серотонина в организме находится не в мозге, а в кишечнике и тромбоцитах. Тромбоциты накапливают серотонин через тот же транспортёр SERT, который блокируют СИОЗС. Поэтому при приёме этих препаратов содержание серотонина в тромбоцитах падает на 40–60%, что снижает их способность к агрегации. Отсюда — повышенный риск кровотечений, особенно при комбинации с НПВС или антикоагулянтами.
Кишечник содержит больше серотонина, чем весь мозг. Энтерохромаффинные клетки регулируют моторику ЖКТ через серотонин. Неудивительно, что тошнота и диарея — одни из самых частых побочных эффектов СИОЗС в первые недели приёма. Организм обычно адаптируется за 2–3 недели, но этот пример показывает: препарат, назначенный для мозга, влияет на весь организм.
Если у вас есть вопросы ко мне, то пишите на майл droar@yandex.ru или в Telegram @Azat_psy.
Не зависимость, но и не свобода: нюансы отмены СИОЗС
СИОЗС не вызывают зависимости в наркологическом смысле — нет толерантности, нет психической тяги к препарату. Но при длительном приёме мозг адаптируется к новым условиям: снижает экспрессию постсинаптических рецепторов, перестраивает внутриклеточные сигнальные каскады. При резкой отмене возникает временный дисбаланс — синдром отмены с головокружением, нарушениями сна, раздражительностью. Это не абстиненция, а кризис адаптации нейронных сетей.
Ключевой принцип безопасной отмены — гиперболическое снижение дозы. Не линейное уменьшение (10 мг каждую неделю), а постепенное замедление темпа снижения по мере приближения к низким дозам. Последние 10% дозы могут оказывать диспропорционально сильное влияние на нейронные рецепторы. Для препаратов с коротким периодом полувыведения (пароксетин, венлафаксин) отмена может занять месяцы — и это не признак «зависимости», а уважение к биологии мозга.
Заключение: между химией и надеждой
СИОЗС — не волшебные таблетки от грусти. Это инструмент, который при правильном применении даёт мозгу время и условия для восстановления собственных механизмов регуляции настроения. Они не «делают человека счастливым» — они возвращают способность к полному спектру эмоциональных реакций, утраченному при депрессии.
Напоминаю: лечение, если оно потребуется, может назначить только врач после консультации — никакие онлайн-советы или комментарии не заменят личного контакта и тщательной диагностики. Выбор конкретного СИОЗС, дозировка, длительность терапии и схема отмены — всё это требует индивидуального подхода с учётом клинической картины, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.
Для коллег, желающих глубже погрузиться в нюансы фармакологии СИОЗС, их взаимодействий и современных исследований, приглашаю на мой профессиональный канал: https://t.me/azatasadullin
Берегите свой мозг — он единственный, который у вас есть. И он гораздо умнее, чем мы привыкли думать.
С уважением,
Азат Асадуллин,
доктор медицинских наук, профессор психиатр.