Железодефицит у взрослых и детей

Почему это важно

Дефицит железа - социально значимая проблема, о которой в последние годы стали говорить чаще. Но, несмотря на это, по-прежнему, огромное количество людей даже не подозревают, что у них есть железодефицит. Так же есть те, кто уже узнал о проблеме, но так и не смог найти пути решения.

Дефицит железа затрагивает примерно 3 миллиарда человек на Земле. Чтобы представить - это примерно каждый третий человек в вашем окружении. Причем из них 1,2 миллиарда - это люди с железодефицитной анемией.

Симптомы железодефицита

Железодефицит может проявляться по разному. Чаще всего это:

• Постоянная усталость и слабость, просыпаешься утром разбитый, несмотря на то, что спал достаточно
• Частые головокружения и головные боли;
• Ломкость волос и ногтей;
• Извращение вкуса - тяга к несъедобным вещам;
• Ощущение "тумана в голове". Становится сложнее концентрироваться, запоминать новую информацию и выполнять мыслительные действия;
• Холодные конечности даже в тёплом помещении;
• Снижение иммунитета, частые простудные заболевания;
• Синдром беспокойных ног;
• Даже проявления депрессивных состояний - апатия, отсутствие мотивации.

Это все неспецифические симптомы. И нельзя сказать, что если какой-то из симптомов вам знаком, то обязательно у вас железодефицит. Но если подобных симптомов несколько, то начать советую с поиска железодефитного состояния в вашем организме. И уже исключив эту проблему, заниматься поиском других возможных причин вашего плохого самочувствия.

Что такое железодефицитная анемия и латентный железодицит

• Железодефицитная анемия (ЖДА) – это приобретенное заболевание, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина и эритроцитов.

Проще говоря, уже настолько не хватает железа, что организм не может поддерживать нормальный уровень гемоглобина.

• Латентный железодефицит – это состояние, характеризующееся истощением запасов железа в организме при нормальной концентрации гемоглобина.

Именно на этом моменте возникает ключевая проблема, потому что с диагностикой латентного железодефицита не все так просто.

Типичная ситуация. Вы приходите на прием в поликлинику, говорите врачу свои жалобы на вялость, постоянную усталость, сложности с концентрацией внимания и холодные конечности. Врач, в условиях ограничений системы ОМС, для первичной диагностики назначает Общий анализ крови. Вы сдаёте анализы, приходите на повторный приём — и слышите: "У вас гемоглобин 135 г/л. Жизнеугрожающих состояний нет, все в порядке. Больше спите, меньше нервничайте, гуляйте на свежем воздухе." По факту пациент уходит с приема, и продолжает жить с тем же сниженным качеством жизни, потому что дефицит железа при нормальном гемоглобине не был выявлен.

Почему важно понимать разницу между ЖДА и латентным железодефицитом. Потому что ЖДА вам в любом случае обнаружат, если вы обратитесь к врачу. Гемоглобин будет снижен и врач назначит лечение. ЖДА - это как правило тяжелое состояние после обильных кровопотерь, хирургических вмешательств, на фоне беременности и родов, хронических кровопотерь в ЖКТ.

А латентный железодефицит на ранних этапах редко диагностируется. Его симптомы могут тянуться годами.

Человек постепенно адаптируется к усталости, сниженной энергии, ухудшению концентрации, и в какой-то момент просто перестаёт помнить, каково это — чувствовать себя по-настоящему хорошо. Возникает ощущение, что «такая жизнь — это моя норма».

И хотя диагноз "латентный железодефицит" звучит достаточно мягко, он часто сопровождается теми же симптомами, которые появляются при анемии. И вообще, если мы обратимся к клиническим рекомендациям, там прямо указано, что "Развитию ЖДА предшествует период латентного железодефицита."

То есть анемия не возникает внезапно, если это не острые кровопотери. Это финальная стадия процесса, который может годами развиваться незаметно.

Диагностика

Как же диагностируются ЖДА в общем анализе крови:

• снижение гемоглобина - (это железосодержащий белок, который находится в эритроцитах. А эритроциты - это самые многочисленные клетки крови, которые переносят кисород от легких ко всем тканям организма);
• снижение гематокрита (гематокрит - показывает, какую часть от общего объема крови составляют форменные элементы, в первую очередь эритроциты);
• снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) - это средний вес гемоглобина в одном эритроците;
• снижение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC) - плотность (концентрация), показывает, какую часть объема эритроцита занимает гемоглобин, насколько плотно он там упакован;
• Снижение среднего объема эритроцита - уменьшается размер клетки;
• Снижение количества эритроцитов - уменьшение количества клеток.

Давайте для примера посмотрим клинический анализ крови беременной девушки во втором триместре. Представлена легкая степень железодефицитной анемии

Мы увидели в данном примере достаточно специфические показатели, чтобы заподозрить ЖДА. Необходимо при подозрении на ЖДА досдать ряд анализов, чтобы точно убедится, что анемия действительно вызвана дефицитом железа, а также дополнительные анализы нужны для подбора тактики лечения пациента.

Теперь перейдем к латентному железодефициту. Вкратце жалобы моей пациентки: слабость, сонливость в течении дня, головные боли при умственных нагрузках, сложности с длительной концентрацией внимания.

Давайте взглянем на общий анализ крови:

Казалось бы - гемоглобин в норме, эритроциты в норме, гематокрит не снижен. И только мы можем заподозрить проблему по чуть сниженному среднему содержанию гемоглобина в эритроците, а также низкой средней концентрации гемоглобина в эритроците.

И я скажу так, что при латентном железодефиците ОАК может быть весь идеальный (и как правило это чаще встречается). Тут для назначения анализов на углубленные показатели обмена железа важнее опираться на жалобы пациента, чем на первичный ОАК.

ОАК зачастую выступает помощником для того, чтобы заподозрить железодефицит, но он не является надежным инструментом для его исключения.

Мы смогли заподозрили железодефицит. Дальше нам необходимо досдать минимальный перечень исследований, который сдается при подозрении на ЖДА и летентный железодефицит:

• Ферритин - это белок, который служит депо железа в организме, накапливая его в безопасной форме и высвобождая железо по мере необходимости;
• Трансферрин - это тоже белок, который связывает железо и доставляет и доставляет его в клетки организма;
• Коэффициент насыщения трансферрина железом - это показатель, который отражает, какой процент белка переносчика (трансферрина) реально занят железом. Так как бывают случаи воспалительного ферритина, ферритин высокий не из-за больших запасов железа, а из-за того, что в организме есть воспалительный процесс - важно смотреть данный показатель. Например девушка репродуктивного возраста, весом 45кг, никогда в жизни не пила железо, из рациона питания мясо ест 2 раза в неделю, присутствуют симптомы железодефицита, а ферритин при этом 200 нг/мл. В подавляющем большинстве случаев это говорит о воспалитеном ферритине. Как раз таки для того, чтобы понять воспалительный ли ферритин - нужно посмотреть на КНТЖ.

Нормы анализов

Нормы анализов при Железодефиците самая скандальная тема. Существуют официальные клинические рекомендации, а также есть тысячи разных врачей, со своими наработками с реальными пациентами. И вы, как пациенты вправе выбрать того врача, которому доверяете. Я считаю, что правда находится где-то посередине, и поделюсь своими наработками.

• Гемоглобин

Женщины - от 135 до 155 г/л, (клин. рекомендации 120-140)

Мужчины - от 150 до 175 г/л (клин. рекомендации 130 -160)

Дети (тут ничего не придумываем и ориентируемся на клин. рекомендации)

• Ферритин

Как раз таки по ферритину очень много споров, какой же он должен быть. Это один из немногих анализов, где значения нормы от 11,0 до 306 нг/мл. То есть норма может отличаться у двух разных людей в 27 раз. Это как если бы сказали, что нужно пить в день воды от 3 до 80 литров. Все это норма потребления жидкости. Правда находится где-то по середине.

Мое мнение по норме ферритина:

Женщины - 1.5 - 2 собестенных веса;

Женщины, готовящиеся к зачатию ребенка - 2 - 2.5 собственных веса;

Мужчины - 1,5 - 2 собственных веса.

Если вас интересует, что сказано в клин рекомендациях. Ферритин при лечении ЖДА и латентного железодефицита должен быть больше 40-60 нг/мл. Если вы так переживаете, что я вам советую поддерживать ферритин на уровне 2 своих веса, то держите его хотя бы не ниже 40 - 60 нг/мл.

*И важная ремарка, когда идет разговор за 2 своих веса. Это относительно нормального индекса массы тела. Если девушка при росте 1,60 м. весите 120 кг., конечно ферритин не должен быть 240. Это важно понимать.

И еще важно сказать, что если вы сделали чекап, у вас ферритин 40 нг/мл, гемоглобин в норме и вы чувствуете себя прекрасно, у вас нет симптомов железодефицита, то не нужно гнаться ни за какими авторскими цифрами по ферритину. Кроме случая подготовки к зачатию. Случаи анемии у беременных в России составляют около 40%, т.е. практически каждая вторая беременная девушка.

По всем остальным вышеуказанным анализам, рекомендую придерживаться референсных значений. Лишь укажу пару нюансов, на которые стоит обратить внимание при диагностике железодефицита:

1. Средний объем эритроцита - при железодефиците снижается, и даже опускается ниже референсных значений. Но этот показатель коварный, так как при дефиците витаминов B9 и B12 - средний объем эритроцита увеличивается. И может максировать железодефицит;
2. Воспалительный ферритин - как уже говорил ранее, если вы никогда в жизни не употребляли препараты железа, кушаете не сказать, что много железосодержащих продуктов - и ферритин за 150, очень большая вероятность, что он воспалительный. Воспаления могут быть самые разнообразные - острые и хронические инфекции, аутоимунные заболевания, заболевания печени и почек, и т.д;
3. Коэффициент насыщения трансферрина железом - как раз таки тот показатель, который помогает нам определить является ли ферритин воспалительным или же действительно у вас большие запасы железа в организме:

• Ферритин высокий и высокий КНТЖ (>45-50%) - высокий ферритин и высокий КНТЖ действительно свидетельсвтуют об избытке железа в организме. Если наблюдаете такую картину, то точно у вас нет дефицита;
• Высокий ферритин и низкий КНТЖ (<20%) - это признак ложного или воспалительного ферритина. Трансферрин не связан железом;
• Низкий ферритин и низкий КНТЖ (<20%) - это признак абсолютного железодефицита. И в классических случаях железодефицита - это будет самое частое сочетание.

4. Трансферрин - тоже достаточно коварный белок.

• Высокий трансферрин (>3,6 г/л) и низкий ферритин - класическая картина железодефицита. Так как не хватает железа, организм создает больше переносчиков компенсаторно, стараясь тем самым захватить больше железа;
• Низкий трансферрин (<2,2 г/л) и низкий ферритин - как раз таки коварная ситуация с трансферрином. Казалось бы компенсаторно трансферрин должен повышаться, чтобы захватывать, как можно больше железа при его дефиците, но трансферрин остается низким. И вызвана такая ситуация может быть болезнью печени, так как трансферрин вырабатывается в печени, либо же дефицитом белка в рационе, так как трансферрин - это белок, и чтобы его синтерзировать орагнизму нужен строительный материал;
• Низкий трансферрин (<2,2 г/л) и высокий ферритин - класическая картина после лечения препаратами железа, свидетельствующая о том, что насытили организм железом, и организм снижает выработку трансферрина, так как железа уже достаточно в организме. Но помним про коварность, и при воспалительном ферритине (при каких либо воспалительных процессах в организме, о которых говорил ранее) - ферритин, как воспалительный белок повышается, а трансферрин при воспалениях в организме наоборот снижается. И опять мы должны вернутся к КНТЖ и убедится, что он выше 20%, чтобы понять, что ферритин не воспалительный.

После того, как мы разобрались в базовых моментах диагностики железодефицита, давайте вернемся к пациентке, о которой говорили ранее.

Итак вспоминаем - эритроциты, гемоглобин, гематокрит - в норме. И мы увидели низначительное снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците и средней концентрации гемоглобина в эритроците

Теперь давайте посмотрим на дополнительные исследования:

И мы в данном случае видим класическую картину железодефицита. Ферритин 11 - очень низкий, а трансферриннаоборот приближен к верхним границам. Так же вы можете увидеть, что лаборатория в условиях акции, взяла анализ и на сывороточное железо, которое в данном случае в норме. Про сывороточное железо ничего не говорил, так как считаю данный показатель не объективным для диагностики железодефицита. Практически у всех пациентов со сниженным ферритином - сывороточное железо в норме, и если сыворотное железо не входит в акцию, что сдадите его бесплатно, то не советую тратить на него деньги. Сывороточное железо - показатель нестабильный, и колеблется в течении суток, если вы недавно поели железосодержащий продукт. А также у организма есть приоритет кроветворения - организм будет до последнего поддерживать уровень железа в крови за счет тканевых запасов, чтобы избежать анемии.

Случай, для чего нам может реально понадобится сывороточное железо - я скажу в разделе лечение.

Железо необходимо только для переноса кислорода?

Мы должны понимать, что железо нужно не только для поддержания уровня гемоглобина. Да перенос кислорода - это самое важное, поэтому все резервные остатки железа при низком ферритине орагнизм бросает в кроветворение, но из за этого страдают другие системы:

1. Мышцы - около 6% всего железа находится в миоглобине - белке, который запасает кислород непосредственно в мышечной ткани. При дефиците железа - мыщцы быстрее утомляются даже при небольших нагрузках. Появляется мышечная слабость, становится тяжело подниматься по лестнице или долго идти;
2. Энергия и метаболизм - железо входит в состав ферментов, которые работают в митохондриях - энергетических станций клеток нашего организма. Нарушается процесс образования АТФ (энергии).Человек чувствует постоянную усталось и упадок сил, даже если проспал 10 часов;
3. Мозг и нерная система - железо необходимо для синтеза нейромедиаторов и поддержания миелиновой оболочки нервных клеток. Снижается концентрация внимания, портится память, появляется раздражиетльность или апатия, дефицит железа может маскироваться под депрессию;
4. Внешний вид - железо важный кофактор для синтеза коллагена. Кожа становится сухой, волосы ломкими и могут выпадать, ногти слоятся и принимают вогнутую форму;
5. Иммунитет - железо учавтсвует в работе иммунных клеток, помогая бороться с инфекциями. Человек начинает чаще болеть простудными заболеваниями;
6. Щитовидная железа - фермент тиреопероксидаза, учавствующий в производстве гормонов щитовидной железы - является железозависимым. Низкие запасы железа - могут способствовать функциональному снижению выработки гормонов щитовидной железы.

Группы риска железодефицита

1. Женщины репродуктивного возраста:

• Регулярные кровопотери во время менструаций;
• А также, присуще многим женщинам кушать меньшие объемы пищи в угоду похудения. Но не все знают, как правильно составлять рационы питания, чтобы приемы пищи были сбалансированы по БЖУ и микроэлементам. И запросто могут есть мясо пару раз в неделю;

2. Беременные женщины и период после родов:

• Потребность в железе возрастает для обеспечения роста плода, формирования плаценты и компенсации кровопотери при родах. Дефицит железа у матери развивает гипоксию у плода, так как снижение гемоглобина, переносящего кислород - снижает доставку кислорода к плоду. Последствия могут быть - задержка развития, а также влияние на формирование головного мозга;

3. Дети и подростки - особенно дети до 3 лет, и старше в пубертатном периоде:

• На детях хочу заострить особое внимание, так как это огромная проблема. И в первую очередь советую следить за гемоглобином у детей. Огромный процент детей не просто с латентным железодефицитом, а именно с ЖДА. Обычно у детишек берут ОАК в 1 год, но я вам советую при наличии факторов риска попросить у вашего педиатра назначить исследование пораньше.
• Существуют отсечки развития детей, что они должны уметь делать в определенном периоде жизни, и если вы замечаете, что у ребенка получается делать все в последний момент или даже позже, обратите на это внимание. Обычно так проявляется железодефицит у детей. Сперва это не сильно заметно. Должен бы в 6 месяцев начать сидеть, а садится только на 8 месяц. В 1 годик должен начать самостоятельно ходить, а начал только в 1 год и 3 месяца. В 1,5 года должен иметь какой-то словарный запас, говорить и связывать простые фразы - но начал в 2,5 года. И чем дальше, тем сильнее и заметнее становятся проявления дефицита железа. В школьном возрасте дефицит железа может приводить к эмоцианальной нестабильности и трудностям в социальной адаптации. Длительный период дефицита железа замедляет общие темпы физического развития и роста организма;

4. Вегетарианцы и веганы - из-за отсутствия в рационе железа, содержащегося в мясе;

5. Спортсмены - в особенности виды спорта на выносливость. А также спортсмены, использующие андрогенные и анаболические препараты. Обращайте на это внимание, так как при использовании стероидных гормонов все ресурсы организма используются в разы активнее. И можете наткнуться на такую ситуацию, что повышаете дозировки стероидов, а прогресса нет, или становится только хуже. Без нормального уровня железа в организме - стероидные препараты только ухудшат ваше самочувствие и ваши результаты.

6. В отдельную группу вынесу вообще всех людей, так как могут быть скрытые кровотечения в ЖКТ, могут быть нарушения всасывания железа из-за различных заболеваний ЖКТ, также могут быть редкие генетические заболевания из-за чего железо не всасывается в ЖКТ.

Лечение

Я часто вижу экспертные мнения на медиаресурсах, что если у вас есть железодефицит, то необходимо в первую очередь искать проблему, почему развился железодефицит, а не принимать препараты железа. Я с этим не согласен. Проблему искать нужно и это важно, но в реальной практике, можно искать ее годами, а можно и не найти никогда.

Правильно будет, сперва выйти из состояния железодефицита, улучшить свое качество жизни и планомерно искать источник проблемы - будь то проблемы с питанием, очень обильные менструации, нарушения всасывания. А в случаях беременности - вообще искать ничего не нужно - это просто не всегда возможно поддерживать запасы железа на двоих. А в случае детишек, если вы что-то будите искать вместо лечения, просто затормозите психомоторное развитие вашего ребенка.

Исключение, которое всегда требует активного поиска проблемы - это анемия у мужчин старше 18 лет (не вегетарианцев) - так как это очень нетипичная ситуация, и скорее всего связана с кровотечениями в ЖКТ, либо же с онкологией.

Первое, что скажу - анемия и латентный железодефицит не лечаться питанием. Когда ресурсы железа истощены, то как вы не старайтесь - из самых лучших источников питания - вы не получите лечебной дозы железа. Правильное питание важно для профилактики железодефицита, когда у вас запасы железа в норме.

Вариантов лечения всего два - это либо пероральное применение железа (т.е. через рот), либо внутривенное введение капельниц с препаратами железа.

Пероральные перпараты

1. Золотым стандартом в лечении железодефицита и анемии являются препараты сульфата железа 2. Они самые изученные и предсказуемые. Популярные представители на рынке:

• Сорбифер Дурулес
• Тардиферон

Это препараты двухвалентного железа - они быстрее всего всасываются, но часто вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ (металический привкус во рту, запоры, либо же понос, боли в животе). Пить их лучше натощак, так как еда мешает всасыванию двухвалентного железа.

2. Также на рынке представлены более современные препараты трехвалентного железа.

Популярные представители на рынке:

• Мальтофер
• Феррум Лек
• Ферромальт

Эти препараты реже вызывают раздражение ЖКТ и их можно принимать вместе с едой. Но научным сообществом принято считать, что препараты сульфата железа 2 эффективнее

3. Третья группа - это самая современная форма железа в виде бисглицината - это хелатная форма, где ион железа связан с двумя молекулами аминокислоты глицина. Демонстрирует отличную биодоступность, не раздражает ЖКТ и очень легко переносится.

Тут мнение врачей может расходится, так как форма бисглицинат зарегестрированы, как БАДы, а не лекаственные препараты. Но это не снижает их эффективность. Тут, каждый из вас вправе выбирать того врача, кому доверяет. Лично мой выбор - это хелатная форма железа, за некоторым исключением.

Лучшим на рынке, по своему субъективному мнению, считаю - HemoPlex.

Напоминаю - не является лекарственным препаратом, а зарегестрирован на территории РФ в качестве БАД. Почему считаю лучшим:

• Показал отличную работу на моих пациентах
• Комплексный состав - HemaPlex не просто железо, а полноценный витаминно-минеральный комплекс, благодаря чему железо намного лучше усваивается. И что самое важное - самые необходимые витамины B9 и B12 - в активной биодоступной форме.
• И что мне очень нравится в данном комплексе - что нет в составе йода, как в большинстве комплексов витаминов. А это очень важно, что можно назначать данный комплекс людям с АИТ (Аутоимунным тиреоидитом).

*Важная ремарка. Почему конкретно врачи не любят назначать БАДы. Когда мы назначаем лекартсвенный препарат - зачастую назначаем по действующему веществу. Купите в аптеке сульфат железа 2 - может будет в аптеке Сорбифер, а может Тардиферон. Мы знаем, раз это лекарственный препарат, то технология производства, контроль качества, контроль надзирающими органами - все будет по стандарту у любых фирм производителей, зарегестрированных, как лекартсвенные препараты.

А что касается БАДов. Тут нельзя сказать - купите бисглицинат железа. Фирм производителей сотни, кто их все контролирует - непонятно. Будет ли работать конкретный БАД - непонятно. Поэтому, если врач назначает БАДы, то следует назначать конкретный препарат, за который врач готов отвечать своей репутацией.

Я говорил, что мой выбор хелатная форма - за некоторым исключением. Если нужна максимальная скорость подъема уровня железа в организме - и есть противопоказания к внутривенному вливанию - то лучше сначала использовать сульфат железа 2, потому что он самый изученный, и с самой большой вероятностью восполнит дефицит железа быстрее всего. И переходить на другие формы, только если побочные эффекты от сульфа железа 2 становятся невыносимыми. Какая это ситуация например: это беременные женщины с середины второго триместра, если есть противопоказания к внутривенному вливанию железа. Тут мы отдадим выбор на 100% изученному лекарственному препарату, который с самой большой вероятностью с самой большой скоростью поднимет уровень железа. Хотя более современные формы железа сделают это не менее эффективно - но я на широкую публику не могу сказать - не слушайте результаты сотен проведенных исследований, а слушайте мое личное мнение.

А во всех остальных случаях, например девушка репродуктивного возраста, не беременная, у которой низкий ферритин - то даже, если по какой то причине БАД будет менее эффективным, то мы не навредим нисколько пациенту, зато с большей вероятностью избежим побочных эффектов старых форм железа.

Также совет, как минимизировать побочные эффекты, если вам по какой-то причине пришлось применять сульфат железа 2 - то первое - это не пить огромные дозировки - по 2 таблетки Сорбифера 2 или 3 раза в день. Такая огромная дозировка почти со 100% вероятностью вызовет всевозможные побочные эффекты. Доказано, что меньшие дозировки (1 или 2 таб в день) работают практически идентично, как огромные дозировки.

А также минимизируют побочные эффекты - прием железа через день. Есть такой гормон гепсидин, регулирующий всасывание железа - так вот его уровень поднимается при приеме высоких доз железа и наоборот блокирует его всасывание, оставляя только побочные эффекты на ЖКТ. Исследования показывают, что прием железа через день может быть столь же эффективным, как и ежедневный прием, поскольку уровень гепсидина может снизиться в течение 48 часов, позволяя усвоить следующую дозу железа.

4. И отдельную четвертую группу - занимает липосомальное железо. Это самая передовая форма доставки железа. Липосома - по своей структуре идентична мембранам живых клеток человеческого организма. Поскольку оболочка липосомы похожа на оболочку клетки, она легко сливается с мембранами клеток кишечника или поглощается ими целиком. Вещество попадает напрямую в кровоток или лимфу, минуя сложные процессы первичного метаболизма, что повышает его биодоступность.

Популярные препараты на рынке:

• Сидерал форте - хоть и продается во всех аптеках, но опять же это БАД, а не лекарственный препарат. И если вам не подходят остальные формы железа, отзывы у препарата отличные. Но есть нюанс - если есть железодефицит, а тем более анемия, то явно дозировки железа 30мг, содержащейся в 1 капсуле не хвататит для лечения, хоть и липосомная форма очень биодоступна. Скорее всего вам необходимо будет 2-3 капсулы в день, чтобы достигать лечебных дозировок. Цена за лечение выйдет приличная. Плата за технологии.

• Orzax Ocean Microfer - в виде сиропа. Также зарегестрирован, как БАД. Мой выбор, если есть анемия или железодефицит у ребенка до 6 лет, который отказывается пить любые другие лекарственные препараты. Так вот Orzax сделали так, что дети могут его пить. О лечении железодефицита у детей скажу дальше.

В разделе диагностики я вам говорил, что сывороточное железо достаточно бесполезный анализ, за исключением Железо-резорбционной пробы - метода для оценки способности кишечника усваивать железо. Помогает отличить ЖДА, вызванную нехваткой железа в рационе, от анемии, связанной с нарушением всасывания железа.

Как проводится исследование:

• Натощак берется кровь для определения исходного уровня сывороточного железа:
• После пациент принимает около 100мг сульфата железа 2. Ничего не ест и не пьет, кроме воды;
• Через 2 часа снова забирают кровь на сывороточное железо;
• Далее сравнивают 2 пробирки. При нормальном всасывании, уровень железа значительно повышается после приема железа, обычно в 2-3 раза. Если же уровень остался прежний или незначительно поднялся - то можно говорить о нарушении всасывания;

Внутривенные препараты

Несомненно внутривенное введение железа - гораздо быстрее восполнит дефицит. Но тут существует ряд нюансов - не все врачи готовы выписать направление на внутривенное вливание, не всегда у вас будет время ездить на капельницы. С большой вероятностью придется капаться в частных клиниках - и не всем это может быть по карману. Благо сейчас на рынке есть отличные пероральные препараты, которые замечательно поднимают ферритин и гемоглобин.

Давайте помогу вам понять, в каких случаях необходимо использовать внутривенные капельницы:

• Беременные женщины, начиная с середины второго триместра - тут ситуация такая. Если вы, на этапе подготовки к беременности не восполняли дефицит железа, а также не использовали пероральные препараты железа с первого триместра для профилактики, когда начинается спад запасов ферритина, по не знанию, вы проглядели свой дефицит. Сейчас наткнулись на данную статью во втором или особенно в третьем триместре - и у вас уже упал гемоглобин, и также очень низкие запасы ферритина - то в данном случае вам гораздо лучше помогут внутривенные вливания железа. Из состояния анемии, неся в себе еще одного человечка - выйти перероральными препаратами довольно таки сложно.
• Вторая группа людей, кому необходимы внутривенные вливания железа - это люди, у которых железо не усваивается в ЖКТ, будь то железо из пищи, либо пероральные препараты железа.

Если вы принимали пероральные препараты железа на протяжении 3 месяцев, а движений в сторону увеличения ферритина нет. И вы учли все факторы, что для устранения железодефицита одного железа недостаточно. Нужны витамины группы B, нужно, чтобы печень синтезировала трансферрин, нужно, чтобы вы доедали белок, необходимо комплексное получение широкого спектра витаминов и минералов. Вы все это учли, и все равно ферритин от таблеток не растет, значит есть возможный ряд проблем с усвоением железа в ЖКТ:

1. Целиакия - повреждение ворсинок тонкого кишечника из-за непереносимости глютена;
2. Атрофический гастрит - снижение кислотности желудочного сока;
3. Воспалительные заболевания - болезнь Крона и язвенный колит;
4. Инфекция Хеликобактер пилори - бактерия может потреблять железо для собственной жизнедеятельности или вызвать гастрит;
5. Синдром мальабсорбции - при котором нарушается всасывание питательных веществ;
6. Состояния после операций - резекция желудка, операции по шунтированию кишечника или удаление части тонкой кишки;
7. Редкие генетические заболевания - поломка гена TMPRSS6 (транс - мембранная сериновая протеаза 6) - который отвечает за подавление выработки гепсидина - основного гормона, блокирующего всасывание железа из ЖКТ.

При таких ситуациях рекомендуется внутривенное вливание препаратов железа - для улучшения качества жизни. А лечить первопричину нарушений работы ЖКТ необходимо с гастоэнтерологом. В случаях воспалений в ЖКТ, гастрите, инфекциях - гастроэнтеролог поможет вам устранить первопричину железодефицита, в каких то ситуациях - состояниях после операций на ЖКТ, а также генетических заболеваниях - с большой вероятностью вам необходимо будет пожизененно капать внутривенное железо.

Очень важный нюанс, послушайте пожалуйста внимательно - существует относительное противопоказание для внутривенного вливания железа, даже если у вас уже развилась анемия, а не только латентный железодефицит. Это низкий уровень трансферрина (<2.2 г/л). Трансферрин является переносчиком железа, после железо упаковывается в безопасное место для хранения - ферритин. Так вот если переносчиков недостаточно, железо остается в крови в свободной форме. А свободное железо, не упакованное в безопасную коробочку ферритин - мощный окислитель. Могут повреждаться мембраны клеток и белковые структуры, несвязанное железо бесконтрольно проникает в клетки печени, сердца и эндокринных желез, что может привести к их повреждению. Также свободное железо - идеальная среда для размножения бактерий и грибов, что может спровоцировать обострение скрытых инфекций.

Мы уже ранее говорили, что низкий трансферрин вместе с низким ферритином - нетипичная ситуация, так как обычно компенсаторно на низком ферритине - организм синтезирует больше трансферрина. И о причинах такой ситуация говорили ранее - заболевания печени, недостаток белка в рационе.

Что же делать при такой ситуации - низкий трансферрин и низкий ферритин. Назначение минимальных дозировок внутривенных препаратов железа, чтобы не создавать избытки, несвязанного с трансферрином железа. И лучше, если это будет самый дорогой и современный препарат - Ферринжект, так как он содержит железо в форме стабильного комплекса, что предотвращает быстрое высвобождение токсичного свободного железа. Обратится за консультацией к гастроэнтерологу, который обследует вашу печень. И если не выявлено патологий, то с большой вероятностью вы не доедаете белка, например из-за того, что происходит бурный рост ребенка в утробе, и всех ресурсов необходимо больше. Совет - купить протеин, устраивающий вас по вкусу и качеству, и дополнительно потреблять к приемам пищи - 40-50г. белка в день.

Самые популярные препараты для внутривенного вливания:

• Ферринжект - считается самым современным внутривенным препаратом железа. Низкий риск аллергический реакций. Позволяет вводить большие дозы железа за 1 раз (до 1000мг), что существенно сокращает визиты в клинику.

Важный нюанс - ферринжект снижает уровень фосфора в крови. Снижение фосфора дозозависимо, чем больше ввели ферриннжекта, тем сильнее снижается фосфор в крови. Для беременных женщин просто нужно быть аккуратным и не вводить огромные дозировки (1000мг), а тем более вводить такие дозировки курсом 2-3 раза. Длительная тяжелая гипофосфатемия может привести к остеомаляции (размягчению костей) и риску переломов. Но если вводить адекватные дозировки, то риск для матери и плода практически равен нулю.

Ликферр 100 - тоже достаточно современный препарат, но риски аллергических реакций выше, чем у ферринжекта. Выше риски - не значит, что это частое явление. Максимальная дозировка за 1 раз - 200мг железа. Не снижает уровень фосфора в крови. Стоит дешевле ферринжекта в 2,5 раза

Вам может быть непонятно, почему вы пришли на прием к врачу, а он вам не назначает внутривенно железо. Вы говорите - хочу железо капать, а вам говорят, вы не беременная с анемией в 3тьем триместре, и у вас нет нарушения всасывания в кишечнике, вы не в реанимации с гемоглобином 75. Вам отлично подойдут пероральные препараты железа. И врач будет прав. Ведь, если он не выписывает вам направление на в/в вливание в том случае, когда таблетки итак сработают, пусть с меньшей скоростью - то врач придерживается главного правила - польза от назначения должна превышать риск побочных эффектов и осложнений. И если что-то пойдет не так после в/в введения - в суде не засчитается фраза - мне пациент сказал, что видел в интернете, что в/в вливание эффективнее и я сделал так, как попросил пациент.

Все должно быть обоснованно: пациент принимал 3 месяца лечебные дозировки перорального железа, ферритин и гемоглобин не изменились. Направил к пациента к гастроэнтерологу - он поставил диагноз целиакия, при котором железо не всасывается. И я назначил в/в железо. Это будет аргументировано.

Или обратилась беременная пациентка на 3 триместре с гемоглобином 90. Назначил внутривенное введение железа, так как перероральные препараты не успеют восстановить запасы железа до родов, что несет риск гипоксии плода, замедлению развития и роста плода, риск преждевременных родов. Тут тоже все будет максимально обосновано. Помним правило - польза должна превышать риск.

Также хочу скаазть про контроль гемоглобина при приеме препаратов железа. Не стоит надеятся, что он поднимется моментально. Организм не может мгновенно заменить все «пустые» эритроциты, процесс их производства занимает время. Полная нормализация гемоглобина при приеме препаратов железа занимает от 3 до 4 месяцев. Поэтому на начальном этапе важнее смотреть на ферритин, трансферрин и КНТЖ, о чем говорил подробно ранее.

Так же важно отметить, что если вам назначили курс лечения препаратами железа, как грамотно проверять ферритин. Если это был курс, например 3 месяца приема перорального железа - то не нужно после последней таблетки на следующий день бежать в лабораторию и проверять ферритин. В таком случае результат будет ложноположительным, т.е. завышен. Необходимо выждать 2-3 недели после последней таблетки и картина по запасам будет близка к действительности. Тоже самое и с в/в вливанием, не бегите в лабораторию сразу после крайней капельницы. Ждем 2-3 недели для достоверности результата.

Отдельно хочу поговорить про спортсменов, использующих анаболические стероиды. Очень часто спортсмены на фармакологии, из-за повышенного потребления железа мышцами имеют латентный железодефицит. И тут 2 ситуации простая и сложная:

• Простая ситуация, у вас упали запасы ферритина, а гемоглобин в норме, количество эритроцитов в норме, гематокрит нормальный - тут все просто. Получаем препараты железа и восполняем дефицит.
• Сложная ситуация - запасы ферритина снижены при одновременно повышенном гемоглобине, повышенномколичестве эритроцитов, и высоком гематокрите - это происходит из-за того, что анаболические препараты стимулируют эритропоэз (производство эритроцитов). И такая, казалось бы, противоричивая ситуация - на анаболических препаратах - не редкость. Тут выходом будет уменьшение дозировок анаболических препаратов, либо отмена их на время. Если же возможности или желания отменять препараты нет - лучшим выходом будет сперва сделать Эритроцитаферез - аппаратное разделение крови, при котором из организма удаляют избыток эритроцитов. И после уже принимать препараты железа. Если принимать железо на повышенный гемоглобин и гематокрит - есть вероятность дополнительного повышения этих показателей из-за препаратов железа.

Отдельно хочу вынести лечение железодефицита и анемий у детей. О проблемах, которые возникают при железодефиците у детей я говорил ранее.

У детей до 5 лет в основном будем смотреть на гемоглобин. Так как исследования на ферритин и трансферрин достоверны только через внутривенный забор крови. У детишек это очень сложно. И нам главное не пропустить состояние анемии, которое очень часто возникает у детей до 5 лет. А самая большая группа риска это дети до 2 лет.

Согласно клиническим рекомендациям - детям до 3 лет лечебная дозировка препаратов железа составляет 3мг/кг веса тела в сутки. Если ребенок весит 10кг, то лечебная дозировка будет 30мг железа в день. Дети старше 3 лет - 45 - 60 мг в сутки, подростки - уже как взрослые до 120мг в сутки.

Так как у детишек дозировка расчитывается на килограм веса тела - то ни о каких таблетках речи идти не может. Подходят только сиропы, капли, саше. Самая главная проблема, чтобы ребенок захотел выпить препарат железа, а тут есть огромные проблемы с подбором препаратов.

У детей, как и у взрослых - в научной среде самой класической схемой считается прием сульфата железа 2. Сразу скажу, что на российском рынке нет таких препаратов в виде сиропа или капель. Ближайшая страна СНГ, где например, продается жидкий Тардиферон - это Казахстан. Но я не рекомендую использовать сульфат железа на ваших детях, даже если вы добудите препарат из другой страны. Все таки риски осложнений ЖКТ у полугодовлого или годовалого ребенка не стоят того - он вам не сможет сказать, что мне плохо от железа, когда ребенок будет плакать, вы не поймете это от железа, или от чего-то другого. Я считаю, что лучше избегать сульфата железа 2 детям.

Следующая группа лекарственных препаратов, представленная на российском рынке для детей - это препараты трехвалентного железа. Скорее всего вашему ребенку в поликлинике назначат:

• Мальтофер - в виде капель или сиропа;
• Ферромальт - в виде капель;
• Феррум Лек - в виде сиропа;

Эти препараты современнее сульфата железа 2 и минимизируют побочные эффекты со стороны ЖКТ

И третья группа, если вы попробовали дать вашему ребенку все виды трехвалентного железа, будь то в виде капель или сиропа и он отказывается их принимать - обратите внимание на:

• турецкое липосомальное железо - Orzax Ocean Microfer в виде сиропа. По инструкции можно детям с 11 лет, но по факту с 8 месяцев проблем не возникает. Проконсультируйтесь с вашим педиатром.

• а также достаточно дорогое французское биодоступное микрокапсулированное железо - Pediakid Fer + vit B. Разрешен по инструкции с 4 месяцев.

Также отмечаю, что это БАДы, а не лекарственные препараты, но они отлично работают, и дети охотнее его пьют

Также важно отметить, что согласно клиническим рекомендациям - назначаются профилактические дозы железа:

• детям, находящимся на грудном и смешанном вскармливании, начиная с 4 месячного возраста и до введения прикорма - 1мг железа на 1кг массы тела.

Как видите проблема с железодефицитом у детей стоит остро. И самое лучшее, что вы можете сделать - это вовремя профилактировать анемию у своего ребека до сдачи ОАК в 1 год. Зачем вам ждать, когда с огромной вероятностью разовьется анемия у вашего ребенка, будут задержки в психомоторном развитии - если можно этого избежать, если в 4 месяца начать профилактику, которая официально прописана в клинических рекомендациях. Я не знаю, по какой причине педиатры в детских поликлиниках не назначают профилактические дозы железа. Лично из моего окружения я не встречал родителей, чьим детям назначали профилактические дозы железа, зато встречаю постоянно детей с анемией

• вторая группа риска - это дети, родившиеся недоношенными, находящиеся на грудном вскармливании, начиная с 1 месяца жизни и до перехода на искусственное вскармливание молочными смесями, обогощенными железом или до введения прикорма - 2мг на кг веса тела.

Оставлю свой комментарий по поводу строчки: «до введения прикорма». Важно понимать, какого прикорма. Если вы начали профилактировать дефицит железа в 4 месяца, и ввели в 5 месяцев прикорм в виде овощей, то точно прекращать профилактику не стоит. Как вы, начиная с 7-8 месяца введете в рацион красное мясо, уже можно думать о прекращении профилактики препаратами железа. Но лучше сдать ОАК и проверить гемоглобин. Может оказаться даже так, что и профилактических доз не хватало, и вам нужно будет ввести лечебные 3мг на кг веса тела.

Также важный момент. Нужно понимать, что дети дольше лечаться от анемии, чем взрослые. Это связано с тем, что ребенок растет ускоренными темпами. И классических трех-четырех месяцев приема препаратов железа, как у взрослых - может не хватить. Срок лечения может растянутся на пол года и даже больше.

Также важный момент для уважаемых женщин, которые родили ребенка. Стоит не забывать про дефициты железапосле родоразрешения, а не только во время беременности. Дефицит железа, а также анемии после родов очень частая история, не забывайте следить за собой.

лечение железодефицита и анемии - должно быть комплексным.

Если вы принимаете препараты, где в составе только одно железо, то эффективность лечения будет хуже, а в каких-то случаях может не сдвигаться с места.

• Кому-то не хватает витаминов B12 для правильного созревания эритроцитов, и анемия возникает не только железодефицитная, но и B12-дефицитная анемия. Эти две анемии отлично живут друг с другом и отлично маскируют друг друга. Мы знаем, что при железодефицитной анемии - эритроциты обычно очень маленькие, а при B12-дефицитной анемии - эритроциты крупные. Но когда эти две анемии встречаются вместе, то эритроциты в анализах обычного размера, что может путать диагностику.
• Кому-то не хватает микроэлементов, например Меди - а медь нужна для переноса железа из клеток кишечника в кровь
• Нужен витамин C - один из самых эффективных стимуляторов всасывания железа.

И так можно перечислять очень долго. Важно понимать, что мы не сможем отследить каждый показатель по отдельности, и понять конкретно почему у вас железо не плохо усваивается. При лечении железодефицита необходимо принимать хорошие комплексные витамины.

Если это не комплексный состав, как Гемоплекс, где все необходимое уже есть, а вы принимаете препарат, где в составе одно лишь железо:

• Вместе с железом принимать life extension B complex - с активными биодоступными формами витаминов B9 и B12
• А также во время приема препаратов железа - принимать витамин C. Хотя бы 150-200мг за раз

Отдельно от приема препаратов железа - необходимо пропивать комплексные витамины для устранения возможных дефицитов микроэлементов и витаминов. Например железо вместе с витаминами B и аскорбиновой кислотой - пьете на завтрак, а комплексные витамины - на ужин.

Из комплесных витаминов мне нравятся life extension two-per day и пить половинную дозировку, т.е. 1 капсулу, а также VPLAB, что ulta men’s , что ultra womens. Конечно различия в женских и мужских больше маркетинг. Можете обратить на эти витамины внимание.

Также вы должны понимать, что если есть нарушение всасывания железа - витамины группы B перестают всасываться при тех же заболеваниях, что и железо. Тут выходом будет ставить витамины группы B внутримышечно или внутривенно

Детские витамины:

• Пиковит - в виде сиропа. Недорогие витамины. Разрешены детям с 1 года. Можете проконсультроваться с вашим педиатром на счет более раннего применения, например с 7-8 месяцев.
• Pediakid 22 Витамина - дорогой французский сироп. По инструкции разрешен детям с 4 месяцев.
• Orzax Ocean Multi - цена выше среднего. В виде сиропа. По инструкции для детей с 4 лет. Но на практике отлично подходит детям с 1 года. Также проконсультируйтесь с вашим педиатром.