Кардиоплегия — не просто технический этап операции, а отражение философии защиты миокарда. Тем не менее в клинической практике по-прежнему доминируют представления, сформированные десятилетия назад, часто без пересмотра в свете накопленных данных. В условиях удлинения операций, роста коморбидности пациентов и смещения фокуса в сторону органосберегающих стратегий настало время критически разобрать ключевые мифы, сопровождающие кровяную и тепловую кардиоплегию.
Миф 1. Кровяную кардиоплегию необходимо повторять каждые 15 минут
Убеждение в обязательном редозировании кровяной кардиоплегии каждые 15–20 минут особенно устойчиво в отношении нормотермических методик. Исторически оно связано с интермиттирующими схемами, прежде всего методикой Calafiore, где повторное введение действительно является частью протокола. Однако протокол — не эквивалент физиологической необходимости.
Уже в начале 2000-х годов появились данные, ставящие под сомнение догму «15 минут». Крупное исследование (4014 пациентов), сравнившее однократную и интермиттирующую тёплую кровяную кардиоплегию, показало отсутствие различий по летальности, инфаркту миокарда, необходимости ИАБК, аритмиям и инотропной поддержке. Более того, авторы продемонстрировали, что первая доза тёплой кровяной кардиоплегии может безопасно превышать 20 минут, а при времени пережатия аорты до 35–40 минут — покрывать весь ишемический период без увеличения риска.
Анализ редозировочных интервалов (Durandy) подчёркивает: частое повторное введение — это скорее психологическая страховка хирурга, чем биологически обоснованная необходимость. При адекватной доставке кислорода, субстратов и ионов первая доза кровяной кардиоплегии обеспечивает метаболическую и электрическую защиту значительно дольше, чем принято считать.
В конце концов, в России запатентована технология нормотермической защиты миокарда и на её основе Минздрав России разрешил к применению лекарственный препарат Нормакор. С начала внедрения по всей территории страны выполнены 15 000 операций, большинство из которых проводились на однократной дозе препарата.
Вывод: частое редозирование — свойство конкретных методик, а не универсальное требование кровяной кардиоплегии.
Миф 2. Холодовая кардиоплегия доминирует в мировой практике за счёт более высокой эффективности
Доминирование холодовых методик в публикационной повестке последних лет, особенно del Nido, нередко интерпретируется как доказательство их клинического превосходства. Однако количественное преобладание публикаций не равно качеству доказательств.
Мета-анализ Li и соавт. (2018), посвящённый del Nido у взрослых, не выявил различий между del Nido и традиционными методами по уровням кардиоспецифических ферментов, потребности в инотропах, частоте фибрилляции предсердий, длительности госпитализации и летальности. Единственное устойчивое преимущество — операционное удобство, а не улучшение исходов.
Ещё более показателен мета-анализ Thompson и соавт. (2021) с trial sequential analysis (более 15 000 пациентов): гипотермия не продемонстрировала преимущества по смертности, инфаркту миокарда, LCOS, ИАБК, инсульту или ОПН. При этом в ряде исследований нормотермия сопровождалась более благоприятными физиологическими маркерами — меньшим выбросом тропонина и более высоким сердечным индексом.
Отдельный аспект del Nido — длительная деполяризация миокарда за счёт лидокаина, что может увеличивать аритмогенность в реперфузионный период. Добавим сюда системные эффекты холода — влияние на гемостаз, микроциркуляцию и органы-мишени — и тезис о «превосходстве» холодовой стратегии теряет убедительность.
Вывод: холод не доминирует за счёт эффективности; методы в лучшем случае эквивалентны по «жёстким» исходам, а выбор часто определяется данью моде, логистикой и привычкой.
Миф 3. Операции высокого риска на клапанах и аорте возможны только при холодовой кардиоплегии
Этот миф особенно живуч и часто используется как последний аргумент в пользу гипотермии. Однако именно здесь он наиболее уязвим.
В России накоплен значительный опыт применения нормотермической кровяной кардиоплегии при тяжёлых клапанных и аортальных вмешательствах, включая операции с длительным временем пережатия аорты. Анализ смены парадигмы в НМИЦ им. А.Н. Бакулева показал, что при использовании кровяных и нормотермических методик пациенты с длительным ИК и ишемией имели сопоставимые или лучшие исходы по сравнению с холодовым HTK.
Препринт Чернова и соавт. (2021) демонстрирует клиническую состоятельность однодозной нормотермической кровяной кардиоплегии (Нормакор) у пациентов с клапанной патологией и поражением аорты: пережатие аорты до 154 минут, спонтанное восстановление ритма у 90,7%, низкая потребность в инотропах и летальность 2%.
Показателен и клинический случай из практики Бакулевского центра — 373 минуты пережатия аорты на тёплой кровяной кардиоплегии. Этот пример окончательно разрушает представление о «коротких» возможностях тепловых методик.
Вывод: высокая сложность операции не является показанием к холоду; решающим фактором остаётся протокол и опыт команды.
Миф 4. Тепловая кровяная кардиоплегия вызывает повышенный выброс сердечных ферментов
Опасения, связанные с «тропонинемией», во многом основаны на некорректном применении диагностических порогов. Как показано в работе специалистов НМИЦ им. Алмазова, повышение тропонина после кардиохирургии — ожидаемое явление, отражающее объём вмешательства, а не обязательно ишемическое повреждение.
При это
м значительная часть исследований показывает меньший или сопоставимый выброс тропонина и CK-MB при тепловой кровяной кардиоплегии. Мета-анализ Thompson (2021) подтверждает отсутствие различий по инфаркту миокарда между тёплой и холодной стратегиями, что указывает на сопоставимый уровень истинного миокардиального повреждения.
Вывод: проблема не в «теплом» сердце, а в устаревшей интерпретации биомаркеров в кардиохирургии.
Миф 5. Кровяная кардиоплегия вызывает гемодилюцию
Миф вырос из практики интермиттирующих схем с большими объёмами редозирования, где суммарная нагрузка действительно могла достигать 2–3 литров. Однако он не имеет отношения к современным однодозным кровяным методикам (del Nido, Нормакор).
Более того, по данным, представленным на конференции «Каспийские встречи – 2025», клинически значимая гемодилюция чаще ассоциируется именно с применением Кустодиола (HTK), сопровождаясь удлинением времени свёртывания и увеличением длительности госпитализации — эффектами, которые следует рассматривать как серьёзные нежелательные явления.
Практический опыт Воронежского кардиоцентра, где применяется пациент-ориентированная тепловая кардиоплегия, подтверждает: отсутствие гемодилюции, снижение кровоточивости, сокращение времени ИК и профилактика когнитивных нарушений особенно важны у пациентов высокого риска по SYNTAX и EuroSCORE II.
Вывод: гемодилюция — следствие объёма и техники, а не кровяной природы кардиоплегии.
Современные данные и клинический опыт показывают: уход от холодовой догмы — это не отказ от безопасности, а движение к физиологии, управляемости и индивидуализации. Кровяная и тепловая кардиоплегия перестали быть «методами для простых операций» и заняли своё место в хирургии высокой сложности. В новой реальности выигрывает не температура — выигрывает понимание миокарда.
Источники:
1. Durandy YD. Is there a rationale for short cardioplegia re-dosing intervals? World J Cardiol 2015; 7(10): 658-664 Available from: URL: http://www.wjgnet.com/1949-8462/full/v7/i10/658.htm DOI: http://dx.doi.org/10.4330/wjc.v7.i10.65
2. Li Y, Lin H, Zhao Y, Li Z, Liu D, Wu X, Ji B, Gao B. Del Nido Cardioplegia for Myocardial Protection in Adult Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. ASAIO J. 2018 May/Jun;64(3):360-367. doi: 10.1097/MAT.0000000000000652. PMID: 28863040.
3. Hari R. Mallidi, Jeri Sever, Miguel Tamariz, Steve Singh, Naoji Hanayama, George T. Christakis, Gopal Bhatnagar, Charles A. Cutrara, Bernard S. Goldman, Stephen E. Fremes, The short-term and long-term effects of warm or tepid cardioplegia, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 125, Issue 3, 2003, Pages 711-720, ISSN 0022-5223,https://doi.org/10.1067/mtc.2003.105.
4. Igor I. Chernov MD, Iliya A. Ivashchenko, Irina A. Mandel The retrospective observational study of clinical outcomes of ingle dose infusion of warm blood cardioplegia in patients undergoing cardiac surgery, https://doi.org/10.1101/2021.07.15.21260424;
5. Kot TKM, Chan JSK, Froghi S, Lau DHH, Morgan K, Magni F, Harky A. Warm versus cold cardioplegia in cardiac surgery: A meta-analysis with trial sequential analysis. JTCVS Open. 2021 Mar 31;6:161-190. doi: 10.1016/j.xjon.2021.03.011. PMID: 36003589; PMCID: PMC9390447.
6. Л.А. Бокерия, Т.Б. Аверина. Защита миокарда: чего стоит смена парадигмы? Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2020; 21 (4): 398-413. DOI: 10.24022/1810-0694-2020-21-4-398-413.
7. Novosti Khirurgii. 2015 Mar-Apr; Vol 23 (2): 165-170, Dynamics of Troponin I in Different Types of Cardiac Surgery and Application of ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 Recommendations in Diagnostics of Postoperative Myocardial Damage V.V. Dorofeykov, T.A. Sheshurina, D.I. Kurapeev, V.O. Kabanov, N.S. Pascar, I.V. Suhova, A.V. Vorobyova, T.V. Vavilova, E.V. Kuleshova
Видеоматериалы:
1. 373 минуты пережатия аорты на тепловой кровяной кардиоплегии.
Федеральный центр им. А.Н. Бакулева, https://dzen.ru/video/watch/68b6e6c94bb1e802d34252cc?share_to=link
2. Пациент-ориентированная кардиоплегия: опыт Воронежа.
Воронежский кардиоцентр, https://dzen.ru/video/watch/68221224bb56bf0f17aafbff?share_to=link