Здравствуйте, уважаемые коллеги, студенты и все, кто интересуется загадочной работой человеческого мозга. С вами Азат Асадуллин, доктор медицинских наук, профессор, практикующий психиатр.
Это наш традиционный субботний разбор случая пациента, где мы не оказываем профессиональную помощь (это может сделать только ваш лечащий врач после очной консультации!), а стараемся приоткрыть дверь в мир клинической психиатрии. Наша цель — дестигматизация, разъяснение причин психопатологии и механизмов действия современных методов лечения.
Напоминаю: это не руководство к действию. Каждая терапия уникальна и назначается только врачом после тщательной очной консультации. Это просто возможность заглянуть в кабинет врача и понять логику принятия решений, чтобы чуть меньше бояться и чуть больше понимать. Все имена и детали изменены, но суть истории — подлинная.
Предыстория: Мужчина с идеальным рецептом
Представьте себе мужчину лет пятидесяти пяти. Назовём его Андреем Петровичем. Успешный архитектор, до недавнего времени — образец здоровья: не курит, алкоголь только по праздникам, регулярно ходит в бассейн. Год 2,5 назад пережил тяжёлую утрату — умерла жена. Последствия КОВИДа. Справиться с горем не смог: появилась бессонница, потеря интереса к работе, постоянная тяжесть в груди, мысли о бессмысленности жизни. Обратился ко мне.
Клиническая картина была классической: эндогенная депрессия средней тяжести. Назначил эсциталопрам 10 мг — современный СИОЗС с хорошим профилем безопасности. Через шесть недель — ремиссия. Андрей Петрович вернулся к работе, снова стал замечать красоту нижегородских закатов, начал планировать отпуск с внуками. Мы договорились продолжить поддерживающую терапию ещё полгода — по протоколу.
И вот здесь начинается та часть истории, которую ни я, ни он, ни его терапевт не предвидели.
Кровавый сюрприз в приёмной терапевта
Через три месяца после начала приёма эсциталопрама Андрей Петрович пришёл к своему терапевту с жалобой на изжогу. Терапевт, руководствуясь лучшими намерениями, назначил ибупрофен 400 мг три раза в день — «просто на пару дней, пока не пройдёт». Никто не подумал уточнить: а какие ещё препараты принимает пациент? А я, со своей стороны, не предупредил пациента достаточно чётко: «Не принимайте НПВС без консультации». Да и вообще, как то обо всем не скажешь. но всегда прошу согласовывать и информировать любое изменение терапии или принимаемых препаратов со мной в месенджерах.
Через неделю Андрей Петрович проснулся от странного привкуса во рту — металлического, горького. В ванной обнаружил на зубной щётке алые пятна. Не придал значения — подумал, что дёсны кровоточат от жёсткой щётки. Но к вечеру привкус усилился, а в туалете он увидел в унитазе тёмную, почти чёрную массу. Мелена — признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Вызвал скорую.
В приёмном покое гастроэнтеролог поставил диагноз: острое язвенное кровотечение из желудка. Эндоскопия подтвердила: на задней стенке желудка — язва диаметром 8 мм с признаками продолжающегося кровотечения. Пришлось срочно «заваривать» её эндоскопически. Андрей Петрович провёл в больнице пять дней. И всё это время в истории болезни красовалась запись: «Приём эсциталопрама — не имеет отношения к кровотечению».
Нейробиологическая кухня: почему серотонин «предал» тромбоциты
Давайте заглянем внутрь того самого «чёрного ящика» под названием кровеносная система Андрея Петровича. Что там происходило, когда эсциталопрам и ибупрофен встретились в одном организме?
Серотонин — нейромедиатор, известный нам прежде всего по его роли в регуляции настроения. Но мало кто знает: 95% серотонина в организме находится не в мозге, а в кишечнике и тромбоцитах. Да-да, именно тромбоциты — те самые клетки, отвечающие за свёртывание крови, — накапливают серотонин в своих плотных гранулах и используют его как мощный агрегант при повреждении сосуда.
В норме тромбоциты захватывают серотонин из плазмы с помощью специального транспортёра — SERT (серотонинового транспортёра). Этот же транспортёр блокируют СИОЗС — «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина». Название препарата буквально описывает его действие: он селективно ингибирует обратный захват серотонина. Но селективность эта — относительна. Мозговые нейроны и тромбоциты используют один и тот же транспортёрный механизм. Поэтому когда эсциталопрам блокирует захват серотонина в синапсах мозга (повышая его концентрацию и улучшая настроение), он одновременно блокирует захват серотонина в тромбоцитах.
Результат? Содержание серотонина в плотных гранулах тромбоцитов падает на 40–60%. А без серотонина тромбоциты теряют способность к полноценной агрегации — они хуже «слипаются» друг с другом при повреждении сосуда. Это нарушение первичного гемостаза — первого этапа остановки кровотечения.
Но это ещё не всё. СИОЗС также повышают секрецию желудочной кислоты — опять же через серотонинергические механизмы. Повышенная кислотность + снижение защитных свойств слизистой (особенно на фоне стресса после утраты) = идеальные условия для образования язвы.
А теперь добавим ибупрофен. НПВС блокируют циклооксигеназу-1, снижая синтез простагландинов, которые защищают слизистую желудка. Одновременно НПВС нарушают функцию тромбоцитов, подавляя синтез тромбоксана А2 — ещё одного мощного агреганта.
Получаем коктейль из двух механизмов нарушения гемостаза + два механизма повреждения слизистой. Мета-анализы показывают: риск верхнего ЖКТ-кровотечения при монотерапии СИОЗС повышается в 1,66 раза. При комбинации СИОЗС + НПВС — в 4,25 раза. Число пациентов, у которых возникает вред (number needed to harm): 3177 в низкорисковой популяции и всего 881 — в высокорисковой (пожилые, пациенты с язвенной болезнью в анамнезе, принимающие НПВС).
Почему никто не заметил опасности?
Здесь кроется горькая ирония современной медицины. Андрей Петрович принимал «безопасный» современный антидепрессант. Его терапевт назначал «безобидный» ибупрофен от изжоги. Ни один из нас — ни психиатр, ни терапевт — не подумал о взаимодействии. Почему?
Потому что в инструкциях к СИОЗС риск кровотечений описан лаконично, в разделе «побочные эффекты» — между «сухостью во рту» и «снижением либидо». Потому что в повседневной практике мы привыкли думать о серотонине только как о «гормоне счастья», забывая его роль в гемостазе. Потому что фармакология преподносится студентам как набор фактов, а не как динамическая система взаимодействий.
И ещё одна причина — фрагментация медицинской помощи. Психиатр видит только психику. Терапевт — только соматику. Никто не смотрит на пациента целиком. А организм, между тем, не читал наших учебников и не разделяет себя на «психическое» и «соматическое».
Выводы и мысли вслух от профессора
- СИОЗС — не «безопасные конфетки». Да, их профиль безопасности лучше, чем у трициклических антидепрессантов. Но они влияют не только на мозг. Блокируя транспортёр серотонина, они нарушают функцию тромбоцитов. Это не «побочка» — это прямое следствие основного механизма действия. Знать об этом обязан каждый врач, назначающий эти препараты.
- Особая осторожность при комбинации с НПВС. Ибупрофен, диклофенак, кеторолак — все они потенцируют риск кровотечений на фоне СИОЗС. Если пациенту с депрессией необходим анальгетик, предпочтительнее парацетамол. Если НПВС неизбежны — рассмотрите назначение ингибитора протонной помпы (омепразол, пантопразол) для защиты слизистой.
- Скрининг перед назначением. Перед стартом СИОЗС стоит уточнить: есть ли в анамнезе язвенная болезнь? Приём антикоагулянтов? Возраст старше 65 лет? Наличие этих факторов требует особой настороженности и, возможно, выбора альтернативного антидепрессанта (например, бупропиона, который не влияет на серотонинергическую систему).
- Информирование пациента — не формальность. Я теперь всегда говорю: «Этот препарат может повышать риск кровотечений, особенно если вы будете принимать обезболивающие на основе ибупрофена или аспирина. Перед приёмом любых лекарств — даже безрецептурных — проконсультируйтесь с врачом». Да, это занимает лишние две минуты. Но эти две минуты могут спасти пациенту жизнь.
- Гемостаз — это не только гематология. Как психиатры, мы должны помнить: мозг и кровеносная система используют одни и те же нейромедиаторы. Серотонин, дофамин, норадреналин — все они играют роль и в регуляции настроения, и в функции тромбоцитов, и в тонусе сосудов. Нейробиология не заканчивается на черепной коробке.
Если после прочтения возникли вопросы — пишите. Всегда рад профессиональному диалогу. Моя почта: droar@yandex.ru, телеграмм для связи: @Azat_psy.
Если вам нужна комплексная помощь, можем рассмотреть возможности команды «Мастерской Психотерапии» — от профессора до психолога и ассистента-врача: https://t.me/MindCraft_AR
Напоминаю: лечение, если оно потребуется, может назначить только врач после очной консультации — никакие онлайн-советы не заменят личного контакта и тщательной диагностики.
Для коллег, желающих глубже погрузиться в нюансы фармакотерапии, приглашаю на мой профессиональный канал, где мы разбираем препараты, механизмы действия и клинические случаи: https://t.me/azatasadullin
Берегите себя и своих пациентов. Помните: за каждым диагнозом стоит уникальная человеческая история, требующая не только науки, но и целостного взгляда на человека.
Искренне ваш,
Профессор Азат Асадуллин.