- Алексей Водовозов, научный редактор журнала, врач-терапевт, токсиколог, один из ведущих российских медицинских журналистов, лауреат профессиональных премий, автор книги «Лжедиагностика»
«Почему нельзя сделать одну таблетку для всех: детям – четвертинку, взрослым – целую, пожилым – половинку? Дело в том, что все перечисленные категории, по сути, – очень разные люди».
Потихонечку, полегонечку
Главная особенность детского организма – незавершенное «созревание» ферментных систем печени и почечной функции [1,2]. У новорожденных и младенцев одни ферменты работают слабо, другие – вообще не работают, а активируются позже, а третьи переключаются с неонатальных изоформ на взрослые.
Так, в семействе цитохромов P450 в первые месяцы жизни происходит смена доминирования: детский CYP3A7 уходит, а взрослый CYP3A4 набирает силу [3]. Это отражается на дозах и рисках: то, что безопасно и эффективно для подростка, у новорожденного может не сработать и даже навредить. То же с выведением: скорость клубочковой фильтрации растет от периода недоношенности к раннему детству [2,4].
Классический пример – парацетамол. Для детей он более безопасен, потому что у них работает только один путь обезвреживания этого препарата в печени. У взрослых подключается второй, в результате чего около 15% молекул лекарства превращаются в мощный тиоловый яд NAPQI, способный уничтожать гепатоциты [5]. Еще один интересный случай – кодеин, который, кстати, не случайно изъяли из педиатрической практики. У части детей генетически «быстрый» цитохром CYP2D6 моментально перегоняет его в морфин, что не только нежелательно, но и просто опасно [6].
Покупатель
– Зачем ребенку отдельно лекарство? Он по массе уже почти как я!
Фармспециалист
– Лучше ориентироваться не на рост, а на возрастные пути переработки лекарства. У детей ферментные системы, печень и почки еще созревают, поэтому дозы рассчитывают и по массе, и по возрасту, чтобы получить требуемый эффект без лишнего риска.
Расскажите посетителю!
- организм в разном возрасте работает по своим правилам – и дозу, и форму препарата подбирают, чтобы он помогал, а не перегружал систему
- детские лекарства – это не «мягкий вариант», а учитывающий возрастные особенности путь введения
- с возрастом печень и почки работают медленнее, а лекарство дольше остается в крови, иногда достаточно меньшей дозы, чтобы оно подействовало, – это не «слабее», просто безопаснее
- хорошее лечение – это не «чем больше, тем лучше», а «столько, сколько нужно именно вашему организму именно сейчас»
- возрастная доза – это не формальность, а важная составляющая безопасности
Особенности пожилых
С возрастом уменьшается общая вода и мышечная масса, а доля жировой ткани растет. Жирорастворимые лекарства «задерживаются» дольше, водорастворимые получают меньший «объем распределения».
Снижается клиренс креатинина, порой без явного повышения креатинина в анализе из-за потери мышц; печеночный «первый проход» тоже может ослабевать, повышая биодоступность некоторых препаратов. Это базовые, но клинически значимые сдвиги, подчеркнутые в тематических обзорах [7].
На практике сюда добавляется полипрагмазия (одновременное назначение 5 и более препаратов) и повышенная чувствительность к седативным, антихолинергическим и гипотензивным средствам.
Именно поэтому с 1991 года существуют критерии Бирса для потенциально неуместного использования лекарств у пожилых людей, обычно называемые просто списком Бирса, регулярно обновляемые и применяемые врачами по всему миру [8].
Покупатель
– Маме 82, спит плохо. Дайте что-нибудь посильнее, чтобы точно подействовало.
Фармспециалист
– В этом возрасте «посильнее» может обернуться падениями ночью и спутанностью сознания днем. Есть список препаратов, которых у пожилых лучше избегать. Давайте подумаем о более безопасных альтернативах, например, экстракте валерианы, доксиламине, а параллельно – посоветуйтесь с врачом насчет причин бессонницы.
Кажущаяся простота
Есть две логические ловушки, в которые легко попадаются пациенты. Первую можно назвать «наследование дозы». Если препарат называется одинаково, то какая разница – детский он или взрослый: ломаем пополам, получаем педиатрический вариант.
Но детские лекарственные формы и взрослые таблетки с одинаковым названием не означают одинаковую дозу.
Классика жанра – амоксициллин + клавулановая кислота. Есть взрослые варианты: 875 мг антибиотика + 125 мг клавулановой кислоты, есть 500 мг антибиотика с теми же 125 мг клавулановой кислоты. Половинка первой таблетки не будет равнозначна целой второй. Поэтому взрослые варианты – взрослым, а детям – только педиатрические.
С годами меняются пути всасывания, распределения, метаболизма и выведения, поэтому один и тот же препарат может вести себя по-разному
Вторая ловушка: кажется, что пожилым можно давать те же лекарства и в тех же дозах, что для более молодых взрослых. Но здесь на первый план выходят лекарственные взаимодействия. Если человек принимает 5–6 препаратов, назначенных разными врачами, даже безрецептурный анальгетик, антигистаминное или средство от кашля могут повлиять на артериальное давление, «уронить» натрий или «поднять» калий, усилить седативный эффект [9].
Отдельная тема – БАДы и фитопрепараты. Например, «оздоровительный» зверобой «от нервов» и «для сна», который критически несовместим с варфарином, дигоксином, симвастатином, амлодипином и еще десятком «пожилых» лекарств [10].
Практические выводы
У детей правильная доза часто означает не просто миллиграммы на килограмм, а еще и выбор пути введения и интервала – потому что ферментные пути, печень и почки пока еще отстают от взрослой нормы со своими графиками созревания [1–2].
У пожилых правильная доза – это нередко меньшая стартовая, более медленная титрация и проверка на взаимодействия и чувствительность органов-мишеней [9].
В обеих группах одинаково важно не путать снятие симптома с лечением причины: обезболивающее облегчает жизнь, но не лечит источник боли; у ребенка это чревато пропуском серьезной инфекции, у пожилого – маскировкой побочных эффектов других лекарств или прогрессирования заболевания.
Основания для таких подходов – в многолетних клинических наблюдениях и современных руководствах, на которые можно опираться для ежедневной грамотной помощи посетителям аптеки.
#лекарственныйвозраст #лекарства #фармспециалисты #правильнаядоза
1. Kearns G.L. et al. Developmental pharmacology—drug disposition, action, and therapy in infants and children // N Engl J Med. 2003; 349: 1157–1167. 2. Lu H., Rosenbaum S. Developmental pharmacokinetics in pediatric populations // J Pediatr Pharmacol Ther. 2014; 19 (4): 262–276. 3. Hines R.N. The ontogeny of human drug-metabolizing enzymes: phase I oxidative enzymes // J Pharmacol Exp Ther. 2002; 300 (2): 355–360. 4. Rhodin M.M. et al. Human renal function maturation: a quantitative description using weight and postmenstrual age // Pediatr Nephrol. 2009; 24: 67–76. 5. Ji P. et al. Regulatory review of acetaminophen clinical pharmacology in pediatric patients // J Pharm Sci. 2012; 101 (11): 4383–4392. 6. Racoosin J.A. et al. New evidence about an old drug — risk with codeine after adenotonsillectomy // N Engl J Med. 2013; 368 (23): 2155–2157. 7. Mangoni A.A., Jackson S.H.D. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly // Clin Pharmacokinet. 2004; 43 (14): 1071–1081. 8. Syed J. et al. The 2023 AGS Updated Beers Criteria®: considerations for broader use // J Am Geriatr Soc. 2024. 9. Fick D.M. Many older adults take multiple medications; Updated AGS Beers Criteria® will help ensure they are appropriate // J Gerontol Nurs. 2023; 49 (6): 51–52. 10. Nicolussi S. et al. Clinical relevance of St John’s wort drug interactions — Update 2020 // Br J Clin Pharmacol. 2020 May; 86 (6): 1010–1024.