Как выбрать метод реабилитации для клиента?

8 февраля8 фев

13 мин

Самое сложное для начинающего специалиста по лечебной физкультуре и реабилитации правильно структурировать знания и построить работу с клиентом, максимально эффективно и раскрыть весь его потенциал. Первое, что приходит в голову это естественно собрать анамнез, ознакомиться с диагнозом и рекомендациями специалистов работавших с ним ранее. И это разумно. Проанализировав полученную от врачей информацию и учитывая рекомендации не спешите сразу приступать к работе. В первую очередь лечебная физкультура, это - физкультура, которая влечет за собой, хоть и умеренные, но все же нагрузки на организм. Который в свою очередь требует энергии и ресурсов для работы. Поэтому нужно позаботиться о его полном обеспечении. Соответственно необходимо провести комплексную работу по обеспечению организма питательными веществами. В чем неоценимую помощь может оказать нутрициолог или диетолог в зависимости от текущего состояния организма. В этой статье я бы хотел лишь упомянуть о базовых принципах, которые сто

Первое, что приходит в голову это естественно собрать анамнез, ознакомиться с диагнозом и рекомендациями специалистов работавших с ним ранее. И это разумно. Проанализировав полученную от врачей информацию и учитывая рекомендации не спешите сразу приступать к работе.

В первую очередь лечебная физкультура, это - физкультура, которая влечет за собой, хоть и умеренные, но все же нагрузки на организм. Который в свою очередь требует энергии и ресурсов для работы. Поэтому нужно позаботиться о его полном обеспечении. Соответственно необходимо провести комплексную работу по обеспечению организма питательными веществами. В чем неоценимую помощь может оказать нутрициолог или диетолог в зависимости от текущего состояния организма. В этой статье я бы хотел лишь упомянуть о базовых принципах, которые стоит учитывать при подборе питания.

Сначала нужно убидиться что клиент нормально усвоит питательные вещества, помешать ему в этом может например – непереносимость глютена. Научные публикации обычно выделяют две большие группы состояний, связанных с глютеном:

А) Целиакия (Celiac disease, CD)

• Аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система запускает реакцию на глютен, повреждающую слизистую тонкой кишки.

• * Чётко связана с генетическими маркёрами (HLA-DQ2/HLA-DQ8) и специфическими антителами (антитканевая трансглутаминаза и анти-эндомизий).

• Диагностируется с помощью серологических тестов и биопсии кишечника.

• Глютен вызывает иммунное воспаление и повреждение поверхности кишечника, что может приводить к нарушениям всасывания питательных веществ (1).

Пример по частоте: целиакией болеют примерно ~1 % населения в западных странах. (2)

2. Клинические проявления

Общие жалобы при NCGS:

✔ кишечные симптомы:

• боли

• газообразование

• диарея или запоры

✔ внекишечные:

• головная боль

• усталость

• мышечные боли

Эти проявления аналогичны другим заболеваниям ЖКТ (например, IBS синдром раздражённого кишечника), что усложняет диагностику (2).

Итак мы убедились, что клиент нормально усваивает питательные вещества. Теперь необходимо определить акценты на которые стоит обратить внимание при выборе диеты. Так как в основном мы работаем с мышцами в первую очередь стоит посмотреть в сторону протеинов. Они необходимы для синтеза мышечного белка и восстановления после нагрузки; эффект наиболее выражен при достаточном потреблении (3).

Лучшие источники:

• сывороточный протеин (whey)

• яйца

• рыба

• курица

• творог (казеин — медленный белок)

Следующим нашим помощьником в востановлении может стать – Креатин который доказано снижает маркеры мышечного повреждения и улучшает восстановление мощности/силы (4). Creatine supplementation effect on recovery following exercise-induced muscle damage: мета-анализ, в котором креатин показал снижение маркеров повреждения мышц (креатинкиназа) и улучшение функции после нагрузок.

Значение:

• Креатин может ускорять восстановление после интенсивных мышечных нагрузок

• он работает лучше, чем пассивный отдых с точки зрения восстановления показателей силы и уменьшения повреждения (4).

Витамин Д - Effects of Vitamin D in Post-Exercise Muscle Recovery – систематический обзор и мета-анализ: исследует влияние добавок витамина D на мышечную регенерацию (5).

Основной вывод:

• данные смешанные влияние витамина D на восстановление мышечной структуры/функции требует дальнейшего изучения,

• однако витамин D известен как важный компонент для мышечной функции и сокращения воспаления в мышцах.

Дополнительно другой систематический обзор показывает, что длительная (≥7 дней) витамин D-суплементация может уменьшать мышечное повреждение и воспаление после нагрузок (6).

Итак теоретически дело пошло на поправку мышцы восстанавливаются растут мы начинаем постепенно увеличивать нагрузку. А как же суставы. Ведь часто, особенно в работе с возрастными клиентами, суставы играют важнейшую роль в восстановлении подвижности и берут на себя огромную нагрузку при работе опорно-двигательного аппарата.

Ниже преведены научные еследования доказывающие пользу коллагена и витамина С для востановления костей и суставов, особенно после травм: Efficacy of Vitamin C Supplementation on Collagen Synthesis and Oxidative Stress After Musculoskeletal Injuries — систематический обзор по влиянию витамина C на синтез коллагена и восстановление после травм сухожилий, связок и костей. В препринтах и доклинических моделях витамин C увеличивал синтез коллагена I, улучшал показатели заживления сухожилий и снижал окислительный стресс, который тормозит восстановление тканей (8).

Повышенное заживление сухожилий при совместном применении коллагена и витамина C

Effects of marine collagen and ascorbic acid on tendon repair in a rat model эксперимент на крысах с повреждением ахиллова сухожилия.

Комбинация морского коллагена + витамин C привела к существенно лучшему заживлению сухожилия, увеличению коллагеновых волокон, улучшению биомеханических характеристик (прочность, стресс, работа) по сравнению с контролем и отдельными добавками (9).

Это доклиническое исследование демонстрирует синергетический эффект коллагена + витамин C на структурное восстановление соединительной ткани.

Effect of Vitamin C on Tendinopathy Recovery: A Scoping Review обзор, изучавший влияние витамина C при тендинопатиях.

Витамин C участвует как кофактор в гидроксилировании пролина и лизина, необходимых для правильной структуры коллагена. Дефицит витамина C связан с замедленным заживлением за счёт нарушения синтеза коллагена (10).

Далее стоит поговорить об энергии для эффективной работы. Ведь организму нужно топливо, особенно мышцам. Даже если нагрузка не столь интенсивна как например у лежачих клиентом или малоподвижных. Это не значит что гликогеном нужно пренебрегать. Важно только рассчитать правильную норму расхода калорий (7), персонально для клиента и держаться в этих рамках. Гликоген это основной внутриклеточный запас углеводов в мышцах и печени:

• он служит энергией во время упражнений и физической активности;

• его истощение связано с усталостью и сниженной работоспособностью;

• восстановление гликогена влияет на скорость восстановления функциональных возможностей мышц после нагрузок.

Для реабилитолога это важно, поскольку:

✔ недостаточное восстановление гликогена может тормозить адаптацию и снижать эффективность лечебной физкультуры,

✔ питание, стимулирующее ресинтез гликогена, может улучшить восстановление функциональной способности (11).

Итак у нас есть базовые рекомендации по питанию и мы уверены что питательные вещества нормально усвоятся. Но прежде чем переходить к самому занятию стоит учесть немаловажный момент. Доставку этих самых питательных веществ. Поэтому стоит позаботиться о нашей транспортной компании которая так любезно доставляет клеткам все необходимое и увозит отработаные продукты метаболизма. Как вы уже догадались речь пойдет о сердечно сосудистой системме и о важнейшем компоненте для работы клеток – кислороде.

Сначала важно определить интенсивность работы сердечной мышцы по средствам вычисления пульсовых зон. В случаи реабилитации спортсменов сильно упростит дело знание их максимального пульса. Но если речь заходит о нетренированных людях, людях с риском сердечных осложнений или пожилых определять максимальный пульс крайне рисковано и это может принести больше вреда чем пользы. Но не будем отчаиваться можно использовать пульс покоя и формулу Кервонена (12). Для этого нам понадобится датчик пульса (13). Кстати, в вышеупомянутом видео (13) я рассказываю о возможности использования датчика пульса для измерения сосстояния ЦНС, а именно активности симпатической нервной системы, как основной преграды для востановительных процессов организма.

Давайте вернемся к нашим пульсовым зонам. В спортивной медицине их делать на 5 условных интервалов, каждый из которых соответствует своей степени нагрузки организма. От состояния покоя до максимальной ЧСС. В клинических руководствах акцент делается не только на одной зоне пульса, но и на постепенном увеличении интенсивности и длительности упражнений, с учётом состояния пациента, его реакции на нагрузку и переносимости (14).

✔ Существует широкая доказательная база по использованию ЧСС для оценки и назначения интенсивности упражнений в реабилитации, особенно в кардиологии и кардиореабилитации (14).

✔Международные рекомендации и обзоры подтверждают значимость цельных пульсовых зон (модели % HRmax/HRR) для безопасной и эффективной ЛФК (15).

✔ Клинические исследования демонстрируют, что эти зоны можно применять в разных условиях реабилитации, адаптируя под конкретного пациента (16).

Практические рекомендации из исследований

✔ Начинать с умеренных зон ЧСС (≈40–60 % HRR / 60–70 % HRmax) — особенно на ранних этапах ЛФК или после тяжёлых событий (16).

✔ Постепенно прогрессировать к более высоким зонам только при хорошей переносимости (15).

✔ Использовать фиксацию ЧСС во время упражнений как объективный маркер интенсивности и безопасности (15).

Чуть не забыл про кислород. Важнейший компонент в работе клеток как и гемоглобин его доставляющий. Я не думаю что стоит акцентировать внимание на очевидно пользе кислорода при реабилитации. Хочу лишь отметить, что стоит проводить занятия в проветриваемом помещении, а еще лучше на свежем воздухе. Далее хочу остановиться на клинических исследованиях пользы дополнительного кислорода для клиентов с дыхательной недостаточностью. Supplemental oxygen используется не только для коррекции гипоксемии, но и как часть лечебной физической культуры в клинической реабилитации, особенно у пациентов с:

• дыхательной недостаточностью и ограничением насыщения кислородом при нагрузке (ХОБЛ, интерстициальные болезни лёгких)(17);

• сердечной недостаточностью, где кислород снижает субъективную нагрузку (18);

• спортивными или упражнительно-индуцированными мышечными травмами (HBOT)(19);

Механизмы пользы: кислородная поддержка улучшает тканевую оксигенацию, уменьшает утомление мышц, улучшает переносимость упражнений и ускоряет адаптацию при регулярной ЛФК.

Ограничения: большинство данных относятся к пациентам с дыхательной или сердечной патологией и/или выраженной гипоксемией. Применение у здоровых людей или при обычной ЛФК нуждается в дополнительных исследованиях.

Отлично, кажется наш клиент готов к занятию. Но готовы ли мы? Давайте пройдемся по чек листу:

✔Организм обеспечен питательными веществами

✔Определен диапазон рабочего пульса

✔Помещение подготовлено для работы

Наконец мы подобрались к основному вопросу выбора метода реабилитации. Далее представлены основные методы в работе специалиста по реабилитации в зависимости от запроса и возможностей клиента.

1. Лечебная физкультура (ЛФК) и двигательная терапия

Это центральный метод физической реабилитации, направленный на восстановление функций, силы, гибкости, координации и движения. Его назначают с учётом этапа заболевания, возраста, сопутствующих заболеваний и целей пациента.

Обзор исследований по физической реабилитации, например, после инсульта описывает широкий спектр упражнений:

✔ улучшение моторной функции

✔ балансировка и контроль постуральной активности

✔ силовые тренировки и тренировка походки

✔ работа над ограничениями активности и участием в повседневной жизни

что подчёркивает системный подход в двигательной реабилитации (20).

2. Физиотерапия (физические факторы)

Физиотерапия - важная часть комплексной реабилитации, включающая методы, доказавшие своё влияние на восстановление (например, терапевтическое упражнение, тепло, холод, контроль боли, эргономическое облучение и др.).

В обзоре литературы по методам физиотерапии у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника сделан вывод о высоком уровне доказательности и эффективности базовых физиотерапевтических вмешательств при комплексной реабилитации (21).

3. Функциональная диагностика и оценка прогресса

Современная практика включает объективные методы оценки:

• функциональные тесты (ходьба, баланс, сила)

• измерения ЧСС/VO₂ для кардиореабилитации

• стандартизированные шкалы оценки (например, Berg Balance Scale, 6-minute walk test)

Это позволяет адаптировать программу и отслеживать результаты в динамике (22).

Систематический обзор Cochrane показал, что физическая реабилитация улучшает такие параметры, как баланс и функциональная способность, по сравнению с отсутствием конкретных физических вмешательств (22).

4. Теле- и дистанционная реабилитация

Telerehabilitation (удалённая реабилитационная терапия) становится доказанным методом, особенно после COVID-19, позволяя поддерживать эффективность ЛФК при ограниченном доступе к очным занятиям (23).

✔ Обзор-обзор с мета-анализом показал, что телереабилитация имеет доказанную эффективность для пациентов с кардиореспираторными, мышечно-скелетными и неврологическими проблемами и может служить альтернативой очным занятиям (23).

5. Когнитивно-психологическая поддержка

Хотя двигательные методы и физиотерапия ключевые, современные научные обзоры подчёркивают важность комплексного подхода, включающего психологическую и мотивационную поддержку, особенно при хронической боли, неврологических и мультисистемных состояниях (это описано в обзорах концепций EBP) (24).

Также стоит упомянуть о вспомагательных методах таких как – массаж. Который широко используется в реабилитации для снятия мышечного напряжения, улучшения крово и лимфообращения, уменьшения боли и ускорения восстановления после травм и операций. Существуют различные виды массажа: ручной массаж (выполняемый руками специалиста), аппаратный массаж (использующий специальные устройства) и перкуссионный массаж (пульсирующие механические ударные воздействия). Каждый метод отличается механизмом действия, показаниями, противопоказаниями, плюсами и минусами (25).

Отлично зарекомендовал себя Миофасциальный релиз (МФР) – это методика мануальной терапии, основанная на длительном мягком растяжении фасциальных тканей при низкой нагрузке. Цель МФР – восстановить нормальную длину фасций и мышц, облегчить боль и улучшить функцию тканей (26).

Важно помнить, что при подборе методов в работе с клиентом необходимо учитывать его функциональные возможности уровень тренированости и состояние сердечно сосудистой системы. Хорошей иллюстрацией эффективности ЛФК также может служить показатели давления, а точнее их сравнение до и после занятия (27). Где значение до равно или ниже чем после.

Не нужно забывать, что ваши клиенты это живые люди которые разговаривают и им иногда бывает больно. Поэтому не переусердствуйте с напряжением, избегайте болевых ощущений. И радуйтесь маленьким шагам, вместе со своими подопечными.

Источники:

1. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2648637?utm_source=chatgpt.com

2. https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4347.full?utm_source=chatgpt.com

3. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9230724/?utm_source=chatgpt.com

4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34472118/

5. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8619231/?utm_source=chatgpt.com

6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36149089/

7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2305711/?utm_source=chatgpt.com

8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386805/

9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41282973/?utm_source=chatgpt.com

10. https://www.mdpi.com/2072-6643/14/13/2663?utm_source=chatgpt.com

11. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24482590/?utm_source=chatgpt.com