Унилатеральная трехуровневая гибридная реконструкция (УТГР)

Концепция трехуровневой поддержки, предложенная американским гинекологом J. DeLancey, широко зарекомендовала себя в умах хирургов, занимающихся лечением опущения органов малого таза. Она логична, понятна и поэтому должна помогать в диагностике и лечении опущения органов малого таза. К сожалению, эта концепция стала предметом для спекуляций. Коротко и просто расскажу про неё. DeLancey описал три уровня фиксации матки и влагалища с помощью соединительнотканных и мышечных структур малого таза. Первый уровень - это верхушечная поддержка - фиксация матки с помощью крестцово-маточных и кардинальных связок. Второй - это боковая фиксация фасции, поддерживающей мочевой пузырь и переднюю стенку влагалища, то есть прикрепление ее к боковым стенкам таза. Третий – мышечные и соединительнотканные структуры, окружающие вход во влагалище и поддерживающие мочеиспускательный канал. На каждом из уровней могут быть дефекты этих структур, которые реализуются в том или ином виде опущения органов малого таза. Эти дефекты могут существовать одновременно.

Наиболее часто встречается сочетание опущения матки и обеих стенок влагалища, с доминированием опущения передней стенки влагалища. (рис.1)

Рис. 1 (ATD – передний поперечный дефект, PTD – задний поперечный дефект, PCF – пубоцервикальная фасция, RVF – ректовагинальная фасция, S – крестец, SP – лобковый симфиз, U – матка, USLD – дефект крестцово-маточных связок, USL - крестцово-маточная связка)

При поверхностном осмотре это выглядит как выпячивание передней стенки влагалища за пределы половой щели. Поэтому врачи часто называют такой вид пролапса – цистоцеле. При детальном осмотре определяется опущение передней стенки влагалища с сохранением складчатости, отсутствие переднего свода (передний поперечный дефект), при этом латеральные борозды, в большинстве случаев, сохранены, то есть латеральных дефектов нет или встречаются редко. Шейка матки находится в положении 0 или выше, но не выше половины длины влагалища, < TVL/2 (дефект крестцово-маточных связок). При осмотре задней стенки влагалища определяется поперечная складка, которая не расправляется при смещении шейки матки вверх (задний поперечный дефект). Дефекты третьего уровня в большинстве случаев сопутствуют этому виду пролапса [2]. Таким образом, самый распространённый пролапс – это следствие перицервикальных дефектов - дефектов первого уровня, которые иногда (редко), сочетаются с дефектами второго уровня (латеральными дефектами) и часто - с дефектами третьего уровня. Но зияние половой щели, гипотония пуборектальных и пубовисцеральных мышц [10], сопутствующее переднеапикальному пролапсу, образуется не только по причине дефектов третьего уровня, а является следствием расширения входа во влагалище, выпадающими передней стенкой влагалища и маткой. Грыжа растягивает эти мышцы и не даёт им сохранять тонус [3,4,8]. Итак, самый частый вид пролапса - это сочетание опущения матки и стенок влагалища вследствие перицервикальных дефектов - дефектов первого уровня, иногда сочетающихся с дефектами второго уровня и часто с дефектами третьего уровня. Поэтому, на первый взгляд, кажется, что подходом к лечению самого распространённого вида пролапса должна быть коррекция перицервикальных дефектов, то есть дефектов первого уровня, в редких случаях, дефектов второго уровня и дефектов третьего уровня. Но особенности анатомии пролапса диктуют другие правила. При наличии дефектов 2го уровня (латеральных), целесообразно выполнить их коррекцию, но эта операция (влагалищный доступ) технически очень сложная и опасная. Этот этап сделает операцию сверхтрудоёмкой и избыточно рискованной. Устранять же дефекты третьего уровня одновременно с вышеуказанными нецелесообразно. Как мы говорили выше, зияние половой щели и гипотония мышц, окружающих вход во влагалище, происходит в результате давления на них выпадающими маткой и стенками влагалища, и в большинстве случаев их тонус восстанавливается через 3-6 месяцев после реконструкции перицервикальных дефектов [5]. Я хочу обратить внимание читателя на анатомию дефектов третьего уровня в отношении методик для их коррекции. Дефекты третьего уровня – это разрыв пуборектальных и пубовисцеральных мышц, (рис. 2)

Рис. 2 (PR – нижняя ветвь лобковой кости, PRM –пуборектальная мышца, PRMA - отрыв пуборектальной мышцы, U – уретра, V-влагалище, A – анус)

который чаще всего возникает в области присоединения их к лобковой кости [11]. Кольпоперинеорафия, которая повсеместно применяется для сужения входа во влагалище, не корректирует эти дефекты, а только нарушает анатомию задней стенки влагалища, особенно, если дополняется леваторопластикой (рис. 3).

Рис. 3 (PR – нижняя ветвь лобковой кости, PRM –пуборектальная мышца, PRMA - отрыв пуборектальной мышцы, U – уретра, V-влагалище, A – анус, TPR LP – кольпорафия с леваторопластикой)

Кроме того, что операция не корректирует мышечные дефекты, которые являются причиной зияния половой щели, она нередко вызывает диспареунию (от 5 до 27%) [6].

Сейчас в интернете широко раскручивается методика унилатеральной трехуровневой гибридной реконструкции (УТГР). Это не более, чем красивое название. А, по моему мнению, вредная операция. Для реконструкции первого уровня применяется односторонняя сакроспинальная фиксация, которая нарушает симметрию всей конструкции, не давая возможности фасции, поддерживающей мочевой пузырь, равномерно расправиться. (рис. 4)

Рис. 4 (BLADDER – мочевой пузырь, PCF – пубоцервикальная фасция, PSW – стенка таза)

К тому же, расправляться там уже нечему, потому что второй этап, который авторы называют реконструкцией второго уровня, только разрушает пубоцервикальную фасцию. Остановлюсь тут подробнее. Как я описывал в первой части моего повествования, дефекты второго уровня – это латеральные дефекты, то есть отрывы фасции, поддерживающей мочевой пузырь и переднюю стенку влагалища от боковой стенки таза. (рис. 5)

Рис. 5 (TD – передний поперечный дефект, LD –латеральный дефект, USL – крестцово-маточная связка, PSW – стенка таза, PCF – пубоцервикальная фасция)

Эти дефекты, как указано ранее, редко сопутствуют самому распространенному виду пролапса. Если же латеральные дефекты присутствуют, то их целесообразно хирургически устранить, но, как я говорил ранее, сайтспецифическая реконструкция этих дефектов представляется большой проблемой и не под силу подавляющему большинству хирургов, поэтому единственной выполнимой влагалищным доступом операцией для хорошей коррекции латеральных дефектов является операция OPUR. Для коррекции дефектов второго уровня авторы УТГР предлагают переднюю кольпорафию. Операция подразумевает удаление части передней стенки влагалища вместе с лоскутом пубоцервикальной фасции. То есть этот этап не корректирует дефекты 2го уровня, а усугубляет их и наносит ущерб пубоцервикальной фасции и передней стенке влагалища. Латеральные дефекты усугубляются, потому что после удаления лоскута стенки влагалища с подлежащей фасцией на рану накладывается шов, который стягивает ткани к центру, усиливая боковые отрывы. (рис. 6)

Рис. 6 (TD – передний поперечный дефект, LD –латеральный дефект, USL – крестцово-маточная связка, PSW – стенка таза, SUTURE – шов на передней стенке влагалища)

Как я говорил ранее, зияние половой щели и гипотония мышц, окружающих вход во влагалище, связана с бужированием вульварного кольца выпадающими стенками влагалища и маткой. Также причиной этого могут быть дефекты лобково-прямокишечной, лобково-висцеральных мышц и промежностного тела. Хирургическая коррекция положения матки и стенок влагалища создают условия для восстановления структур, окружающих вход во влагалище. Поэтому хирургическое вмешательство на третьем уровне в подавляющем большинстве случаев не нужно [1]. Тут необходимо отметить, что не существует ни одной хорошей операции для реконструкции в этой зоне.

В заключении хочу сказать, что унилатеральная трёхуровневая гибридная реконструкция – это некорректная реконструкция первого уровня, отрицательная реконструкция второго уровня и вмешательство на третьем уровне, которое выполнять в большинстве случаев не нужно. Операция приводит к рецидиву цистоцеле в 20% случаев в течение 3х месяцев (личный опыт). Лечение рецидива цистоцеле после УТГР представляется большой технической проблемой, потому что верхушка расположена высоко и удалена часть влагалища с подлежащей фасцией. Я призываю начинающих врачей не верить слепо в агрессивно продвигаемые методики, с осторожностью выбирать хирургический подход.

1. Editorial: Surgical indications for perineal surgery during prolapse surgery. Delorme E, Guyomard A.J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2025 Sep;54(7):102996. Epub 2025 Jul 13.PMID: 40664310
2. Billecocq Sylvie, Morel Marie-Pascale, Fritel Xavier. Trauma to the levator ani after childbirth, from stretching to avulsion:review of the literature. Progr`es En Urologie 2013;(8):511–8.
3. Charelle M Carter-Brooks, Jerry L Lowder 1, Angela L Du 2, Erin S Lavelle, Lauren E Giugale, Jonathan P Shepherd 3. Restoring genital hiatus to normative values after apical suspension alone versus with level 3 support procedures. 2019 Jun 10.
4. Jerry L Lowder 1, Sallie S Oliphant 2, Jonathan P Shepherd 3, Chiara Ghetti 4, Gary Sutkin 3. Genital hiatus size is associated with and predictive of apical vaginal support loss. 2016 Dec 6.
5. Carter-Brooks CM, Lowder JL, Du AL, et al. Restoring genital hiatus to normative values after apical suspension alone versus with level 3 support procedures. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2019;25:226–30.
6. Kikuchi JY, Mu˜niz KS, Handa VL. Surgical Repair of the Genital Hiatus: A Narrative Review. Int urogyneo j 2021;32(8):2111–7.
7. Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(6):1610–5. (боль, задержка мочи, диспареуния после кпр)
8. Lowder JL, Oliphant SS, Shepherd JP, Ghetti C, Sutkin G. Genital hiatus size is associated with and predictive of apical vaginal support loss. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(6):718.e1-718.e8.
9. Evaluation of sexual function outcomes in women undergoing vaginal rejuvenation/vaginoplasty procedures for symptoms of vaginal laxity/decreased vaginal sensation utilizing validated sexual function questionnaire (PISQ-12) Robert D Moore, John R Miklos, Orawee Chinthakanan
10. Ashton-Miller James A, Delancey John O L. On the biomechanics of vaginal birth and common sequelae. Annu Rev Biomed Eng 2009:163–76.
11. The Role of Two- and Three-Dimensional Dynamic Ultrasonography in Pelvic Organ Prolapse Hans Peter Dietz, MD, PhD* From the Sydney Medical School Nepean, Penrith, Australia