Применение гипербарической оксигенации в лечении офтальмологических заболеваний у кошек и собак

Применение гипербарической оксигенации в лечении офтальмологических заболеваний у кошек и собак

1. Введение: история и принципы ГБО в ветеринарии

Гипербарическая оксигенация (ГБО) – это метод лечения, при котором животное дышит 100% кислородом под повышенным давлением, обычно от 1,5 до 3 атмосфер абсолютных (АТА). Цель ГБО – увеличить количество кислорода, растворенного в плазме крови и поступающего в ткани организма. Исторически идея лечить повышенным давлением воздуха появилась еще в XVII веке: в 1662 году Н. Хеншоу создал герметичную камеру («домициллиум») с мехами для нагнетания воздуха и предположил, что повышение давления воздуха улучшает состояние при различных болезнях. Однако в то время природа кислорода еще не была известна (кислород открыли лишь в 1775 году Дж. Пристли), и ранние барокамеры использовали сжатый воздух.

Современная эра гипербарической медицины началась в середине XX века. В 1950–1960-х годах работы Дж. Чёрчилля-Дэвидсона и И. Боэрмы показали эффективность высоких концентраций кислорода под давлением при лечении последствий радиации и во время кардиохирургических операций. К 1960 году Боэрма продемонстрировал, что при 3 АТА можно поддерживать жизнь животных даже без эритроцитов за счет растворенного в плазме кислорода. В 1967 году в США была основана профессиональная ассоциация Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS), устанавливающая стандарты и показания для ГБО у людей. В ветеринарии применение ГБО стало развиваться в конце XX – начале XXI века. В 1998 году задокументировано одно из первых успешных лечебных применений ГБО у животных. С тех пор метод постепенно распространяется: по данным на 2019 год в США насчитывалось около 40–50 ветеринарных барокамер для лечения мелких домашних животных. Была создана Международная ветеринарная гипербарическая ассоциация (Veterinary Hyperbaric Association, VHA), которая в 2020 году выпустила стандарты оказания ГБО-терапии для животных.

Принципы действия ГБО. При дыхании чистым кислородом под повышенным давлением значительно возрастает парциальное давление O₂ в артериальной крови – до 2000 мм рт. ст. при 3 АТА. Это обеспечивает высокую концентрацию растворенного кислорода в плазме, которая достигает тканей даже при нарушенном кровотоке. ГБО повышает доставку O₂ к гипоксичным или ишемизированным участкам: доказано, что при 2–2,5 АТА кислород в плазме переносится в три раза дальше от капилляров в ткань по сравнению с нормальными условиями. Теоретически, при 100% O₂ и 2,5 АТА растворенного кислорода в плазме достаточно, чтобы поддерживать базовые потребности организма без участия гемоглобина. Также повышенное давление сжимает газовые пузырьки и уменьшает объемы газа в тканях. Таким образом, ГБО устраняет газовые эмболы и снижает отек за счет сжатия газа, что особенно важно при травмах и отечных процессах. Повышенное оксигенирование тканей под давлением сопровождается умеренной вазоконстрикцией (сужением артериол и венул) из-за спазма гладких мышц сосудов. Однако этот эффект компенсируется общим ростом содержания кислорода и накоплением CO₂ в поврежденных тканях, поэтому доставка O₂ к клеткам остается высокой, а микроциркуляция даже улучшается. В совокупности гипероксигенация под давлением запускает целый каскад благоприятных эффектов – противовоспалительных, иммуномодулирующих, антимикробных, регенераторных – за счет чего ГБО находит применение при самых разных патологиях у животных.

В ветеринарной офтальмологии ГБО считается вспомогательным методом, применяемым наряду с основным лечением. Хотя в офтальмологии человека ГБО официально не утверждена для большинства диагнозов, существует множество сообщений об успешном использовании ГБО при острых нарушениях зрения (окклюзия артерии сетчатки, ишемическая невропатия и др.). В ветеринарии применение ГБО при глазных заболеваниях пока носит новаторский характер, основанный на экстраполяции данных из человеческой медицины и экспериментов. В следующих разделах руководства рассматриваются особенности офтальмологии собак и кошек, механизмы действия ГБО на ткани глаза, показания, методики и протоколы лечения, вопросы безопасности, оборудование, организация процедуры, обзор исследований, международный опыт, а также разбор клинических случаев применения ГБО у животных. Руководство предназначено для ветеринарных врачей-офтальмологов и специалистов по гипербарической медицине, желающих внедрить ГБО в свою практику для лечения глазных болезней у мелких домашних животных.

2. Анатомо-физиологические особенности глаза у собак и кошек

Глаза собак и кошек имеют сходное строение с глазами человека, но существуют важные видовые особенности, влияющие на диагностику и лечение офтальмопатологий. Понимание анатомо-физиологических различий необходимо ветеринарному врачу для правильного применения ГБО и оценки возможных эффектов.

Глазное яблоко и вспомогательный аппарат. У собак и кошек, как и у других хищников, глаза ориентированы фронтально, обеспечивая бинокулярное зрение для точной оценки расстояния до добычи. Орбиты у них менее конвергентны, чем у приматов, но более, чем у травоядных, что дает баланс между бинокулярным зрением и обзором. У обеих видов есть мигательная перепонка (третье веко), защищающая роговицу и распределяющая слезу – это важно учитывать при процедурах, так как третье веко может реагировать на раздражение или гипоксию. У собак верхнее веко имеет 2–4 ряда ресниц, тогда как у кошек на краю век отсутствуют настоящие ресницы (первый ряд волосков на коже выполняет их роль). Эта особенность кошек снижает риск травмы роговицы от власов, но с другой стороны у кошек реже встречается трихиаз века. Слезная железа и железа третьего века у обоих видов обеспечивают базальную и рефлекторную слезопродукцию; средний слезный объем у собак несколько выше, чем у кошек, однако и те, и другие в норме поддерживают увлажнение роговицы достаточным количеством слезы.

Роговица. Роговица у собак и кошек относительно крупная по площади глазного яблока, особенно у брахицефалических пород собак (мопсы, ши-тцу и др.), имеющих выпуклые глаза. У кошек диаметр роговицы несколько меньше, чем у собак аналогичного размера. Толщина центральной роговицы составляет ~550–600 мкм, сходно с человеком. Эпителий роговицы у обоих видов многослоен, чувствительный к гипоксии: при кислородной терапии через слезную пленку в роговицу может диффундировать больше O₂, что потенциально улучшает эпителизацию. В норме роговица получает кислород из воздуха (через слезную пленку) и из сосудов лимба. При ГБО повышенная концентрация O₂ во вдыхаемом воздухе и крови может увеличивать диффузию кислорода в роговицу и передний отрезок глаза. Исследования на людях показали, что после сеанса ГБО наблюдается уменьшение толщины роговицы и объема роговицы на несколько микрон, а объем передней камеры увеличивается. Это связано с тем, что гипероксигенация улучшает функцию эндотелия роговицы и уменьшает роговичный отек. Следовательно, у животных с отеком роговицы (например, при буллезной кератопатии) ГБО теоретически может снижать помутнение роговицы за счет выведения жидкости.

Хрусталик. Хрусталики собак и кошек двояковыпуклые, подвешены на цинновых связках, обеспечивая аккомодацию. Собаки и кошки, будучи хищниками, не обладают столь тонкой аккомодацией, как приматы: у них относительно слабая способность изменять кривизну хрусталика, и фокусировка достигается больше изменением расстояния хрусталика (особенно у кошек). С возрастом у этих животных развивается ядерный склероз хрусталика (помутнение ядра), как и у людей. Избыточное воздействие кислорода теоретически может ускорять помутнение хрусталика: в исследованиях in vitro линзы животных использовали гипербарический кислород для моделирования старения и окислительного стресса хрусталика. Однако при клиническом применении ГБО количество сеансов ограничено, поэтому риск катаракты минимален. Тем не менее, у животных после множественных сеансов ГБО может временно снижаться преломляющая сила хрусталика (как описано у людей – гипероксическая миопия). Это обратимое явление, на которое следует обращать внимание при курсовом лечении.

Сетчатка и зрительный нерв. Сетчатка собак и кошек – холангиотического типа: она богато кровоснабжается сетью артерий и вен, отходящих от диска зрительного нерва и распространяющихся по всему глазному дну. У собак и кошек обычно 3–4 парных ветви центральных артерий сетчатки, входящих по краям диска, и аналогично венозные оттоки (у собак вены часто сходятся в одну центральную вену, у кошек – остаются несколькими параллельными венами). Оба вида имеют особую структуру – тапетум луцидум: отражающий слой в сосудистой оболочке (хорошо развит в верхней половине глазного дна), который улучшает ночное зрение за счет повторного прохождения света через сетчатку. Наличие тапетума придает глазному дну характерный «светящийся» вид в темноте и увеличивает чувствительность фоторецепторов к слабому свету. У кошек тапетум обычно ярко-зеленый или желтый, у собак – от голубого у щенков до зеленого или голубовато-зеленого у взрослых особей. Тапетум может влиять на распределение кислорода: он отражает свет, но для кислорода не является препятствием, однако его присутствие означает, что наружные слои сетчатки получают часть света от отражения, тогда как кислород для них поступает из хориокапилляр. Оба вида имеют область центральной высокой концентрации фоторецепторов (аналог макулы) – area centralis. У кошек area centralis ближе к центру глазного дна и содержит больше колбочек (обеспечивая относительно острое цветное зрение при хорошем освещении), у собак – часто выражена менее чётко или вытянута горизонтально как визуальная полоса повышенной фоторецепции. В отличие от человека с фовеей, у собак и кошек нет фовеолярной аваскулярной зоны, полностью лишенной сосудов, однако центральная область сетчатки у них васкуляризована чуть меньше периферии, что важно при ишемии: центральные фоторецепторы могут полагаться на диффузию кислорода из сосудистой оболочки.

Зрительный нерв (ДЗН) у собак и кошек выходит эксцентрично (не по центру глазного дна). У собак диск зрительного нерва миелинизирован и имеет светлый овал, у кошек ДЗН немиелинизирован (маленький бледно-розовый кружок) – в норме у кошек всегда отсутствует физиологическая экскавация. Такое строение влияет на оценку отека диска или его ишемии. Кровоснабжение головки зрительного нерва у обоих видов смешанное: из задних ресничных артерий (через циркулярные ветви) и от центральной артерии сетчатки, а также из мягких менингеальных сосудов (особенно у собак). Это означает, что при ГБО улучшение оксигенации диска зрительного нерва возможно как через усиление перфузии сетчатковых ветвей, так и за счет повышенного содержания O₂ в капиллярах хориоидеи и мягких мозговых оболочек, питающих нерв.

Физиология зрения. Собаки и кошки – сумеречные хищники, с преобладанием палочек над колбочками в сетчатке. Это обеспечивает высокую светочувствительность и ночное зрение в ущерб цветовому восприятию и остроте при дневном свете. В сетчатке кошек и собак две разновидности колбочек (диапазон восприятия цветов напоминает человеческий дальтонизм по красно-зеленому типу). У кошек доля колбочек несколько выше, они лучше различают мелкие движения, у собак – хуже цветовое зрение, но шире поле зрения. Нормальное внутриглазное давление (ВГД) у собак колеблется в пределах ~15–25 мм рт. ст., у кошек 15–20 мм (методом тонометрии по Минне). Интересно, что отмечено снижение ВГД при дыхании кислородом: исследование 2006 года показало статистически значимое уменьшение ВГД у людей и кроликов после сеанса ГБО. Если аналогичный эффект подтверждается у собак и кошек, то ГБО может временно облегчать состояние при глаукоме, снижая давление. Однако при длительном гипероксии возможен обратный эффект – вазоконстрикция цилиарных артерий может уменьшать отток водянистой влаги. Поэтому мониторинг ВГД у пациентов с глаукомой во время курса ГБО важен, чтобы не допустить колебаний давления.

В целом, знание видовых особенностей глаз помогает прогнозировать воздействие ГБО. Например, высокая потребность сетчатки в кислороде (у человека ~13 мл/100 г/мин, вероятно сопоставимо у собак/кошек) делает ее чувствительной к ишемии. Это обосновывает применение ГБО при острых ишемических повреждениях сетчатки – чтобы восполнить дефицит кислорода и предотвратить гибель нейронов. Наличие тапетума и обильное хориоидальное кровоснабжение у животных означает, что альтернативный путь доставки кислорода к сетчатке (через сосудистую оболочку) может играть решающую роль: если ретинальный кровоток нарушен, гипероксигенированная хориокапиллярная сеть может поддержать метаболизм фоторецепторов. Именно на этом принципе основано использование ГБО при окклюзии центральной артерии сетчатки – как у людей, так и потенциально у животных. Кроме того, особенности слезопродукции и строения роговицы у животных влияют на заживление язв роговицы, а следовательно – на тактику ГБО при кератитах (например, у кошек нередко наблюдаются хронические вирусные кератиты с секвестрами, а у собак – незаживающие язвы при «сухом глазе»). Зная, что ГБО стимулирует ангиогенез и эпителизацию, можно ожидать ускорения заживления роговичных дефектов, особенно учитывая у кошек более медленное, чем у собак, заживление ран. Далее мы рассмотрим механизмы действия кислорода под давлением на ткани глаза более подробно.

3. Механизмы действия кислорода под давлением на ткани глаза

Гипербарический кислород оказывает на биологические ткани комплексное влияние. В контексте офтальмологии основные механизмы действия ГБО на ткани глаза включают: улучшение оксигенации ишемичных зон, уменьшение отека и воспаления, стимуляцию репаративных процессов (ангиогенез, фиброплазия), а также прямое и опосредованное антимикробное действие. Рассмотрим каждый из этих механизмов применительно к различным структурам глаза.

• Улучшение доставки кислорода при ишемии. Сетчатка и зрительный нерв особенно чувствительны к недостатку кислорода. Повышение растворенного O₂ в плазме при ГБО позволяет поддерживать оксигенацию сетчатки даже при частичном или полном прекращении кровотока через центральную артерию сетчатки. Исследования показали, что во время ГБО высокое парциальное давление кислорода в хориокапиллярах обеспечивает диффузию O₂ через пигментный эпителий к фоторецепторам, фактически удовлетворяя их потребности без участия ретинальных артерий. Эксперименты на животных подтвердили: если в течение ~90 минут от начала ишемии сетчатку реоксигенировать (например, ГБО), можно предотвратить необратимое повреждение нейронов. Таким образом, при остром нарушении кровотока (окклюзия сосуда, спазм, тромб) ГБО служит «мостом» кислородоснабжения, удерживая ткань от инфаркта до восстановления перфузии. Аналогично, зрительный нерв при ишемической невропатии может выигрывать от повышенного диффузного кислорода: особенно если сохранено питание нерва от хориоидеи и пиальных сосудов, ГБО обеспечивает поступление O₂ к аксонам зрительного нерва, снижая степень ишемического блока. Кроме того, гипероксигенация в зоне ишемии способствует уменьшению зоны пенумбры – пограничной зоны частично пораженных клеток, которые можно спасти. За счет этого ГБО рассматривают как вид нейропротекции при остром поражении глаза (аналогично защите мозга при инсульте). Важно отметить, что для успеха критично время: лучшие результаты наблюдаются, если ГБО начата в первые часы от начала ишемии.
• Противоотечное действие. Высокий уровень кислорода вызывает сужение сосудов (особенно артериол) в воспаленных или травмированных тканях глаза. Это приводит к уменьшению притока крови и жидкости, что снижает отек и внутритканевое давление. Например, при травматическом отеке сетчатки (как при ушибе – commotio retinae) ГБО может ускорять рассасывание отека за счет сокращения диаметра сосудов и продолжения работы лимфатических путей (лимфа и отток жидкости через венулы не прекращаются). В экспериментах показано, что у животных ГБО уменьшала отек тканей после ожога и травмы. Для глаза это значит: отек роговицы, отек сетчатки или диска зрительного нерва могут спадать быстрее под влиянием гипероксической вазоконстрикции. Кроме того, при понижении отека улучшается микроциркуляция (уменьшается компрессия капилляров). В результате ГБО разрывает порочный круг: гипоксия → воспаление → отек → еще большая гипоксия. Высокие дозы O₂ устраняют гипоксию и одновременно уменьшают отечность, тем самым прерывая поддержание воспалительного процесса.
• Противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект. ГБО подавляет патологическую воспалительную реакцию несколькими путями. Во-первых, устранение гипоксии само по себе убирает стимул для продукции провоспалительных цитокинов (так называемая гипоксиндуцированная воспалительная каскад прерывается). Во-вторых, высокий pO₂ мешает прилипанию нейтрофилов к эндотелию и их бесконтрольной миграции в ткань. Показано, что ГБО снижает активность нейтрофилов и макрофагов в отношении высвобождения воспалительных медиаторов, но улучшает их бактерицидные функции. Также гипероксия стимулирует выработку организмом антиоксидантных ферментов, что снижает повреждение клеток свободными радикалами при воспалении. В офтальмологии это важно при таких состояниях, как увеит, склерит, тяжелый кератит: ГБО может уменьшить интенсивность воспаления, сокращая отложение экссудата, инфильтрацию лейкоцитов и продукцию воспалительных факторов в глазу. Например, при иммунных кератитах у кошек (эозинофильный кератит) гипербарическая терапия способна выступать адъювантным средством для снижения воспаления наряду с кортикостероидами. В некоторых работах упоминается успешное применение ГБО при системных воспалениях (ревматоидных, аллергических) у животных, что косвенно подтверждает его иммуномодуляторный эффект и для глазных аутоиммунных процессов (как вариант – при хроническом увеите или васкулите сетчатки).
• Стимуляция заживления и неоваскуляризации. ГБО ускоряет репаративные процессы в поврежденных тканях. Гипероксия активирует фибробласты – клетки, ответственные за синтез коллагена и восстановление стромы роговицы или склеры. Высокий уровень O₂ способствует формированию капиллярных петель (ангиогенез) в зонах хронической ишемии или раны. Например, показано, что ГБО увеличивает продукцию сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в гипоксических тканях, стимулируя образование новых сосудов для заживления. В контексте офтальмологии этот эффект двоякий: с одной стороны, улучшение заживления ран – например, язвы роговицы быстрее эпителизируются, глубинные дефекты заполняются грануляцией, снижается риск перфорации. В клиническом случае с язвой роговицы у собаки (см. раздел Клинические случаи) отмечено полное заживление тяжелого дефекта за 20 сеансов ГБО. С другой стороны, стимуляция неоваскуляризации в глазу не всегда желательна – например, при пролиферативной диабетической ретинопатии или неоваскулярной глаукоме избыточный рост сосудов вреден. Поэтому при хронических ретинальных ишемиях (как диабетическая ретинопатия) ГБО нужно применять осторожно и дозированно. Интересно, что гипероксия снижает продукцию VEGF в сетчатке при кратковременном применении и уменьшает проницаемость гемато-ретинального барьера, что приводит к уменьшению макулярного отека. Таким образом, при диабетическом макулярном отеке у человека ГБО приводила к улучшению остроты зрения и уменьшению толщины сетчатки. У животных сахарный диабет реже вызывает ретинопатию, но, например, у старых кошек может возникать гипертензивная ангиопатия и отек сетчатки – в таких случаях ГБО потенциально уменьшит отек и стимулирует восстановление сосудистой стенки.
• Антибактериальное и антигрибковое действие. Кислород под давлением обладает прямым токсическим эффектом на строгих анаэробов и некоторые бактерии. Высокие концентрации O₂ генерируют активные формы кислорода, которые повреждают ДНК и мембраны микробов. Кроме того, гипероксия усиливает эффективность ряда антибиотиков – например, аминогликозидов, сульфаниламидов, фторхинолонов. Это особенно актуально при инфекциях глаз, плохо поддающихся терапии: глубокий язвенный кератит с разлитой инфекцией, эндофтальмит, грибковое поражение. ГБО улучшает проникновение некоторых антибиотиков в ткань благодаря лучшему кровоснабжению и снижению отека, а также сама по себе тормозит рост бактерий. Отмечено, что при ГБО усиливается оксидативный взрыв нейтрофилов – основного механизма уничтожения бактерий иммунной системой. В офтальмологии ГБО применяется как адъювант при тяжелых инфекциях глаза. Например, при грибковом поражении орбиты (мукормикоз) у людей добавление ГБО к хирургическому и противогрибковому лечению улучшало выживаемость, благодаря повышению уровня кислорода в пораженных тканях и усилению действия амфотерицина B. У собак и кошек орбитальные фунгальные инфекционные процессы редки, но вот тяжелейшие бактериальные язвы роговицы (например, Pseudomonas у собак) или стрептококковые эндофтальмиты могут потенциально лучше поддаваться при включении ГБО: кислород подавляет анаэробную флору в гипоксических очагах, улучшает активность лейкоцитов и помогает очистить рану. Таким образом, ГБО в сочетании с антибиотиками способствует более быстрому купированию инфекции и снижает риск расплавления роговицы или потери глаза.
• Нейропротекция и снижение вторичного повреждения. Отдельно стоит упомянуть влияние ГБО на нервную ткань глаза – сетчатку и зрительный нерв – при травме или ишемии. Помимо прямого обеспечения кислородом, ГБО уменьшает высвобождение глутамата и других нейротоксинов в зоне ишемии, снижая каскад апоптоза нейронов. Также она уменьшает реперфузионное повреждение: после восстановления кровотока ГБО снижает уровень свободных радикалов и предотвращает массовое поступление кальция в клетки, что могло бы их убивать. Таким образом, при травматической оптической невропатии (например, ушиб зрительного нерва при аварии) или при остром повышении ВГД (острая глаукома) ГБО может дать нейропротективный эффект, выиграв время для основного лечения. В литературе для людей описаны случаи спасения зрения при травме нерва и передней ишемической невропатии с помощью ГБО, хотя результаты противоречивы. У животных контролируемых исследований мало, но теоретические основания позволят ветеринарному офтальмологу рассмотреть ГБО как дополнение, например, при тупой травме головы с потерей зрения у собаки – чтобы снизить отек зрительного нерва и улучшить его оксигенацию, предотвращая гибель аксонов.

Вывод: Гипербарический кислород воздействует на глазные ткани комплексно. Он обеспечивает обходной путь доставки кислорода при ишемии, уменьшает отек и воспаление, ускоряет заживление ран и борется с инфекцией. Все эти механизмы делают ГБО ценным вспомогательным методом при ряде офтальмологических состояний. В следующем разделе мы подробно рассмотрим показания – то есть, при каких конкретно заболеваниях глаз у животных целесообразно применять ГБО, опираясь на описанные механизмы и имеющиеся клинические данные.

4. Показания: офтальмологические заболевания у животных, при которых применяется ГБО

Применение гипербарической оксигенации в офтальмологии животных носит вспомогательный характер и чаще всего рассматривается при тяжелых или угрожающих зрению состояниях. Ниже приведен список основных офтальмологических показаний к ГБО у собак и кошек, с пояснениями:

• Острые ишемические поражения сетчатки (окклюзия сосудов сетчатки). Хотя спонтанная окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) у собак и кошек встречается крайне редко, аналогичные ситуации могут возникнуть при тромбоэмболии (например, у пожилой кошки с гипертиреозом и гипертензией может тромбироваться артерия сетчатки) или при резком падении системного давления (ишемия во время наркоза). ГБО является одним из немногих методов, способных поддержать сетчатку при острой ишемии, доставляя кислород через сосудистую оболочку до восстановления кровотока. В медицине человека ГБО показана при ОЦАС как неотложное мероприятие. У животных формального стандарта нет, но если у пациента наблюдается внезапная слепота на один глаз с побледнением сетчатки и «вишневым пятном» макулы, характерными для эмболии – можно рассмотреть ГБО в первые часы для спасения фоторецепторов. Аналогично, ишемия зрительного нерва (например, при передней ишемической оптической нейропатии) может быть показанием: в литературе описаны эпизодические успешные случаи применения ГБО при острых ишемических невропатиях у людей. У собак некротизирующий васкулит зрительного нерва – казуистика, но, например, при значительной кровопотере и гипотонии во время операции может развиться ишемия зрительного нерва; в такой ситуации ранняя ГБО – обоснованный шаг для нейропротекции.
• Травмы глаза и орбиты с ишемией или гипоксией тканей. Сюда относятся тупые травмы (контузии), проникающие ранения и хирургические травмы глаза. При контузии глазного яблока часто развивается отек сетчатки (коммоцио) и геморрагии, страдает кровоснабжение оболочек. ГБО после травмы уменьшает посттравматический отек и гипоксию, способствуя восстановлению функции сетчатки. Также при ударе может пострадать зрительный нерв (контузионная невропатия) – ГБО снизит отек нерва в узком костном канале и улучшит прогноз сохранения зрения. При проникающих ранениях глазного яблока (например, когтем кошки у собаки, прокол острым предметом) ГБО полезна двумя путями: во-первых, улучшает заживление ран (стимулирует сосудизацию раневого канала, эпителизацию) и во-вторых, снижает риск инфекции за счет антимикробного эффекта. Особенно актуально при обширных разрывах склеры или роговицы с ишемией краев раны – ГБО улучшает приживление трансплантатов (конъюнктивальных лоскутов, роговичных трансплантатов), так как обеспечивает кислородом эти ткани даже при недостаточном кровотоке. В послеоперационном периоде после ушивания раны глаза или выполнения кератопластики, ГБО может назначаться для профилактики некроза и расплава швов, ускоряя формирование рубца. В орбитальной области – при травматических отеках орбиты, гематомах, повреждении мышц и тканей орбиты – ГБО снижает воспаление, предотвращает сдавление зрительного нерва отеком и способствует скорейшему восстановлению функций глазодвигательных мышц.
• Язвы и трудно заживающие поражения роговицы. Одно из наиболее перспективных направлений – использование ГБО при тяжелых язвах роговицы у собак и кошек. У собак распространены трудно заживающие поверхностные язвы (так называемые «болезнь боксёров», спонтанные хронические эрозии), у кошек – глубокие язвы вследствие герпесвирусной инфекции или секвестры. ГБО ускоряет эпителизацию и образование новой ткани стромы, сокращая время заживления язв. В случае с 3-летним мопсом с глубокой травматической язвой роговицы, который получал 20 сеансов ГБО, отмечено быстрое и полное заживление без перфорации. В целом, гипероксигенация повышает метаболизм эпителия, улучшает питание стромы роговицы и повышает активность коллаген-синтезирующих клеток, предупреждая формирование грубого лейкома. ГБО также важна при язвах с десцеметоцеле (угрозой перфорации) – в комбинации с хирургией (ламеллярный лоскут, клей) она увеличивает шансы успешного закрытия дефекта. Дополнительный плюс – антимикробный эффект при инфицированных язвах. Например, при глубокой гнойной язве у собаки ГБО в сочетании с местными антибиотиками помогает быстрее ликвидировать инфекцию и стимулирует рост сосудов к язве, что улучшает доставку иммунных факторов. Следует учитывать, что у кошек язвы часто связаны с вирусом герпеса – ГБО непосредственно на вирус не влияет, но улучшает общее состояние роговицы и способствует тому, что противовирусные препараты и иммунитет эффективнее справляются с инфекцией.
• Послеоперационные осложнения и состояния после офтальмохирургии. ГБО может применяться в послеоперационном периоде для улучшения исходов сложных офтальмологических операций. Например, после глубокой склерокорнеальной секвестрэктомии у кошки (удаление коричневого секвестра с роговицы) часто остается дефект стромы, покрытый конъюнктивальным лоскутом или роговичным имплантом – назначение ГБО ускорит приживление трансплантата и эпителизацию поверхности роговицы. После кератопластики (пересадки роговицы) у собак гипербарическая оксигенация улучшает питание трансплантата, снижает риск расплавления краев и неоваскуляризации. После операций на сетчатке (например, редких витреоретинальных вмешательств, лазеркоагуляции) ГБО может использоваться для уменьшения отека сетчатки и профилактики ишемии. Еще одно направление – послеоперационный отек роговицы и переднего отрезка. После длительных интраокулярных операций (факэмуляция катаракты, передняя витрэктомия) может возникать синдром ишемии переднего отрезка или отек роговицы из-за травмы эндотелия. ГБО помогает устранить антериорную ишемию: исследования показывают увеличение кровотока ресничных артерий и утолщение склеры под влиянием ГБО, что свидетельствует об активизации кровообращения в этой области. Таким образом, в сложных случаях – например, после операции по поводу глаукомы (трабекулэктомии) или склеральной биопсии – ГБО может использоваться для улучшения восстановления тканей и профилактики таких осложнений, как некроз склеры или рубцевание фильтрационной подушки.
• Воспалительные заболевания глаз (увеиты, склериты) при тяжелом течении. При агрессивных увеитах, не поддающихся стандартной терапии, ГБО иногда применяется как иммуносупрессивное вспомогательное средство. Высокий кислород снижает выработку провоспалительных агентов и может уменьшить экссудацию в камеры глаза. Например, у лошади с рефрактерным рецидивирующим увеитом успешное применение ГБО описано в виде уменьшения степени витрита и болевого синдрома (по аналогии у собак с хроническим плазмоцитарным увеитом ГБО могла бы снизить частоту рецидивов). При склерите или эписклерите, когда есть угроза истончения склеры (склеральное «плавление»), ГБО за счет стимуляции фибробластов усиливает склерообразование и увеличивает толщину склеры. Это показано на примере пациентов с некрозом склеры после бета-облучения: ГБО приводила к росту эписклеральных сосудов и утолщению истонченной склеры. У животных склеромаляция встречается редко, но может наблюдаться, например, у некоторых пород кошек с эозинофильным кератитом, распространяющимся на склеру, – ГБО могла бы предотвратить перфорацию, усилив заживление.
• Инфекционные процессы глаз и орбиты. В случае тяжелых инфекций глаза, где стандартное лечение затруднено, ГБО служит ценным дополнением. Эндофтальмит – грубое гнойное воспаление внутри глаза, обычно требует витрэктомии и введения антибиотиков; добавление ГБО может улучшить исход, потому что гипероксигенация подавляет анаэробную флору и повышает активность антибиотиков в стекловидном теле. Конечно, при тотальном гнойном эндофтальмите чаще выполняют энуклеацию, но в пограничных случаях (например, постинъекционный эндофтальмит, который удается застать на ранней стадии) ГБО может сохранить глаз. Орбитальный целлюлит или абсцесс орбиты – опасные состояния, грозящие расплавлением тканей и тромбозом сосудов. В гуманной медицине описано применение ГБО при грибковом риноорбитальном мукормикозе, где смертность крайне высока: ГБО повышал выживаемость, стимулируя иммунитет и усиливая эффект амфотерицина B. У собак и кошек мукормикоз редок, но орбитальные флегмоны бактериальной природы случаются (например, при инфекциях зубов или ранах). ГБО при орбитальной инфекции уменьшит гипоксию тканей, замедлит рост анаэробных бактерий и усилит оксидативное убийство микробов нейтрофилами. Это может предотвратить распространение инфекции на мозг и ускорить очищение очага наряду с антибиотиками и хирургическим дренированием.
• Лучевые поражения глазных тканей. У животных достаточно редко применяют лучевую терапию в области глаз (бывает при опухолях третьего века, лимфоме глазницы и т.п.). Однако если имело место облучение, возможны отсроченные осложнения – например, лучевая ретинопатия или лучевая невропатия зрительного нерва. По аналогии с людьми, ГБО может быть назначена при таких осложнениях: у пациентов описаны случаи улучшения зрения при лучевой невропатии при начале ГБО в первые 72 часа от симптомов. Также ГБО эффективна при радиационном некрозе мягких тканей. Так, если у собаки после облучения опухоли развился некроз конъюнктивы или дермы век, ГБО поможет заживлению, стимулируя рост сосудов в ишемичной ткани и дезактивируя радикалы.
• Другие показания (экспериментальные). К этой категории можно отнести еще несколько ситуаций, где ГБО применяли у людей, а в ветеринарии пока данных мало:
  Острый токсический неврит зрительного нерва (например, при отравлении, septic shock) – гипотетически ГБО может защитить нерв в условиях гипоксии и интоксикации.
  Острое повышение ВГД (острая глаукома). Хотя ГБО не снижает давление напрямую, повышенное давление губительно тем, что вызывает ишемию сетчатки и зрительного нерва. ГБО в период, пока медикаментами снижается ВГД, могла бы насытить ткани кислородом и предотвратить инфаркт зрительного нерва. Отдельные работы указывают, что на фоне ГБО глаукомные пациенты демонстрировали улучшение поля зрения, но в целом эффективность при глаукоме противоречива, и это не рутинное показание. Тем не менее, в критической ситуации, когда давление долго остается высоким (например, у кошки с острой вторичной глаукомой), ГБО можно использовать как мост, чтобы поддержать сетчатку, пока не восстановится нормальное перфузионное давление.
  Дегенеративные заболевания сетчатки. У людей предпринимались попытки применения ГБО при пигментном ретините (RP) – наследственной дегенерации фоторецепторов. Идея была в том, что гипероксигенация может замедлить гибель клеток. Однако убедительных данных нет. У собак аналогом RP является прогрессирующая атрофия сетчатки (PRA); ГБО, к сожалению, не может предотвратить генетически запрограммированную дегенерацию. Поэтому в дегенеративных процессах хронического характера ГБО не используется, за исключением случаев, когда временно нужно улучшить функцию остатков сетчатки (например, пожилой собаке с PRA и катарактой перед операцией можно провести курс ГБО, чтобы улучшить оксигенацию сетчатки перед удалением хрусталика – но это теоретическое предположение, практических подтверждений мало).

Важно подчеркнуть, что ГБО всегда применяется комплексно, вместе с основным лечением: медикаментозным, хирургическим. Она служит усиливающим фактором, улучшающим условия для выздоровления. Также следует учитывать противопоказания и общие риски (см. раздел Безопасность). Тем не менее, при правильно выбранных показаниях ГБО может существенно улучшить прогноз при тяжелых офтальмопатологиях у животных. Ниже мы рассмотрим, как практически проводятся сеансы гипербарической оксигенации у кошек и собак – протоколы, режимы, длительность и пр.

5. Протоколы терапии: давление, продолжительность, количество сеансов, режимы для кошек и собак, седация

Протокол проведения ГБО у животных подбирается индивидуально в зависимости от диагноза и состояния пациента. Однако накоплен опыт, позволяющий определить типичные режимы гипербарической оксигенации в ветеринарной офтальмологии. Рассмотрим ключевые параметры протокола:

Давление и тип камеры. Обычно используют мономестные барокамеры, рассчитанные на одного пациента, с подачей 100% кислорода во всю камеру. Стандартное рабочее давление для терапии глазных заболеваний у мелких животных составляет 2,0 АТА (две атмосферы абсолютные). Это давление обеспечивает значительное повышение pO₂ в тканях, но при этом обладает приемлемым профилем безопасности (риск кислородных судорог минимален при 2 АТА на сессии ≤60 минут). В ретроспективном анализе 2792 сессий ГБО в университете Флориды 88,5% процедур проводились именно на 2,0 АТА. Более высокое давление (2,4–2,8 АТА) применяется реже – обычно по показаниям, например, при отсутствии эффекта на 2 АТА или при острых жизнеугрожающих ситуациях. Однако давление свыше 2,0–2,5 АТА повышает риск токсичности, поэтому в большинстве случаев офтальмологических пациентов не превышают 2,0 АТА. Компрессия до рабочего давления проводится постепенно, в течение ~10–15 минут, чтобы животное адаптировалось и снизить риск баротравмы уха. Аналогично, декомпрессия после окончания экспозиции кислорода занимает ~10–15 минут до возврата к 1 АТА. Такой щадящий режим подъема/спуска давления предотвращает резкие перепады, опасные для барабанных перепонок и легких животного.

Продолжительность сеанса. Время нахождения под давлением с дыханием кислорода – обычно 45–60 минут на уровне терапевтического давления. В литературе указывается, что большинство вет. сеансов длится 45 минут при 2 АТА. Если учитывать время на компрессию и декомпрессию (~+30 минут суммарно), общий цикл составляет ~1 час 15 мин – 1 час 30 мин. В некоторых протоколах (особенно при острых ишемиях сетчатки) применяют более длительные сессии – до 90 минут при 2 АТА, но это скорее исключение, связанное с наблюдением за восстановлением зрения в процессе. Как правило, 60 минут при полном давлении достаточно для терапевтического эффекта без существенного риска осложнений. Для кошек, учитывая их меньший размер, допускается та же продолжительность – у них нет отличий в метаболизме кислорода, требующих сокращения времени, но важна переносимость (кошки более склонны к стрессу, см. о седации ниже).

Количество сеансов и режим частоты. Курсовое лечение ГБО в офтальмологии варьирует от нескольких сеансов при острых состояниях до нескольких десятков при хронических. Ниже приведены ориентировочные режимы:

• При острых ишемиях (окклюзия сосудов сетчатки, острая невропатия): рекомендуется начать интенсивно – 2–3 сеанса в первые сутки, затем по 1 сеансу в день в течение первой недели. Например, у человека при ОЦАС протокол UHMS советует: 2 АТА по 90 мин, 3 сеанса за 24 ч, потом ежедневно до улучшения. Для животного можно аналогично: 2–3 сеанса (утро-вечер) в первый день, далее ежедневно 1 раз примерно 7–10 дней, оценивать эффект. Если улучшение зрения стабильно, курс завершают; при отсутствии прогресса после 2–3 дней – ГБО прекращают как неэффективную.
• При корнеальных язвах и ранах: обычно достаточно 5–10 сеансов для заметного ускорения эпителизации. Проводятся по 1 (иногда 2) сеанса в день. На практике – у мопса с глубокой язвой (см. клинический случай) проводили 20 сеансов, но столь большое число обусловлено степенью поражения. Для средних и поверхностных язв 5–7 процедур ежедневно могут дать эффект: ускорение закрытия дефекта на 20-30%. Если язва очень глубокая или после хирургической трансплантации – курс продлевают до 10–14 дней (ежедневно). Более 20 сеансов для роговицы обычно не требуется, чтобы не провоцировать избыточную васкуляризацию роговицы.
• При хронических воспалениях (склерит, увеит) или после лучевого воздействия: применяют длительные курсы по 10–20 сеансов, 1 сеанс в день, 5 дней в неделю (с перерывом на выходные). Курс может занять 2–4 недели. Такая схема берется по аналогии с лечением лучевых некрозов у людей (обычно 20–40 сеансов). В ветеринарии – например, если у кошки хронический увеит с гипопионом, можно назначить 10 сеансов ГБО как адъювант; оценивать динамику, при улучшении продолжить еще 5–10.
• При травмах и после операций: часто достаточно 3–5 сеансов в раннем послеоперационном периоде (в течение 1 недели после травмы/операции). Например, после ушивания раны склеры – 1 сеанс в день 5 дней подряд для профилактики некроза краев. При контузии глаза – 3 сеанса (ежедневно) для снятия отека. Если состояние тяжелое (обширные повреждения) – курс удлиняют до 10 процедур. В важном клиническом исследовании по заживлению ран у животных отмечено, что ГБО заметно ускоряет заживление даже за 3–5 сеансов.
• При инфекциях: зависит от реакции. Например, при панофтальмите можно делать 1 сеанс в день на протяжении 7–10 дней параллельно с антибиотикотерапией. При орбитальном целлюлите – до 10–14 ежедневных процедур или до клинического улучшения (что наступит раньше). Тут курс, как правило, прерывается при снятии инфекции, чтобы не перегружать пациента.

Режимы для кошек и собак. В целом, протоколы сходны для обоих, разница больше связана с размерами и стрессоустойчивостью. Собаки, особенно крупные, могут помещаться в большие монокамеры (некоторые рассчитаны и на несколько мелких животных сразу, хотя лечить нескольких одновременно рисково). Кошек обычно помещают в маленькую переносную барокамеру или специализированный контейнер. Основное отличие – необходимость седации: кошки, как правило, более беспокойны в замкнутом пространстве, шумы компрессора могут их пугать. Поэтому седация кошек почти всегда показана перед сеансом ГБО. У собак степень седации зависит от характера: многие мелкие и средние собаки спокойно лежат в камере без глубокого наркоза, особенно если их заранее приучить или поместить с любимой подстилкой. Крупные и активные псы могут потребовать легкого успокоения.

Седация и анестезия. Правильная премедикация – ключ к безопасному сеансу. Используются краткодействующие транквилизаторы, избегающие сильной депрессии дыхания. Не рекомендуются α2-агонисты (ксилозин, медетомидин) – они вызывают периферическую вазоконстрикцию и могут снизить эффект ГБО. Также они повышают мочеобразование (нежелательно, если животное будет находиться внутри 1–1,5 часа). Предпочтительны:

• у собак – опиоиды легкого действия (буторфанол, бупренорфин) в малых дозах, иногда в комбинации с транквилизатором (ацепромазин 0,01–0,02 мг/кг, с осторожностью, т.к. он гипотензивен, но в камере гипероксигенация компенсирует давление);
• у кошек – алксазиновые транквилизаторы типа алпразолама перорально (за час) или низкая доза кетамин + диазепам (как инъекционная премедикация), чтобы вызвать спокойствие, но не глубокую анестезию. Можно использовать также маропитант (против тошноты и как легкий успокаивающий эффект).

Важно, чтобы животное дышало спонтанно; интубация и общий наркоз обычно не требуются (к тому же любые искры от электрохирургического оборудования недопустимы). Если же пациент находится в тяжелом состоянии и уже интубирован (на ИВЛ), то ГБО проводят в многоместной камере с подачей кислорода через аппараты ИВЛ, но такие ситуации редки в офтальмологии (например, коматозное животное после ЧМТ с травмой глаза).

Мониторинг во время сеанса. Животное, особенно под седатацией, должно постоянно наблюдаться через окно барокамеры. Внутрь камеры нельзя помещать обычные электронные датчики (опасность возгорания), но существуют барокомпатибельные системы или выносные датчики. Минимально наблюдают за частотой дыхания (визуально по грудной клетке), позой животного, иногда – за реакцией зрачков через смотровое окно. При появлении признаков беспокойства (метания, царапанья) или наоборот – судорог, процедуру прекращают (медленной декомпрессией). По статистике, у собак судороги (кислородная токсичность ЦНС) случались примерно в 0,7% сеансов, чаще у пожилых и у самок. У кошек же в том исследовании не было отмечено ни одного нежелательного явления – вероятно, из-за небольшого числа кошек (24 из 576 животных) и, возможно, более осторожного подхода к ним. Тем не менее, кошки подвержены рвоте при стрессе: отмечено несколько случаев рвоты у собак во время ГБО, у кошек тоже это возможно. Поэтому желательна голодная пауза 3–4 часа до сеанса, чтобы избежать аспирации при рвоте.

Общие условия. Перед помещением в камеру с животного снимают все металлические предметы (ошейники, намордники) и защитные приспособления. Бинты, повязки без металлостеплеров можно оставить, но лучше использовать несинтетические материалы (хлопок) во избежание статического электричества. У животных зачастую на глазах имеются мази или капли – перед ГБО их можно оставить, если они не на основе вазелина (петролатум опасен, т.к. горюч). Лучше за 1–2 часа до ГБО не закладывать мази с масляной основой. Контактные линзы, если вдруг используются, снимают. Животное укладывают на чистую хлопковую подстилку. Допустимо присутствие в камере вместе с животным мягкой игрушки или ткани, чтобы оно чувствовало запах дома (у кошек это иногда снижает стресс). Но все материалы должны быть из хлопка, без синтетики.

Прерывание и коррекция протокола. Если во время сеанса у пациента появляются признаки гипероксической судороги (дёргание усов, подергивание мышц, слюноотделение) – операторы немедленно начинают медленную декомпрессию до 1 АТА. Как правило, приступ прекращается сам собой по возвращении к нормальному давлению. После этого решают, продолжать ли курс: часто снижают дозу – например, проводят дальнейшие сеансы на 1,5 АТА вместо 2 АТА, или сокращают время до 30 мин, чтобы избежать повторов. Если проблема была в стрессовой реакции животного – усиливают седацию на следующие сеансы. В целом, протокол достаточно гибкий: безопасность пациента важнее строгого соответствия давлению и времени. Иногда офтальмологи задают вопрос, можно ли провести меньшее количество длительных сеансов vs больше коротких. Практика показывает, что ежедневная регулярность важнее сверхдлительности: лучше 10 сеансов по 45 мин, чем 5 по 90 (риск осложнений растет непропорционально, а эффект лучше поддерживать каждый день свежим насыщением O₂).

Итак, типичный пример протокола для собаки со сложной язвой роговицы: 10 сеансов ГБО при 2,0 АТА по 45 мин каждый, 1 раз в день, легкая седация буторфанолом, наблюдение постоянное. Для кошки с травматическим увеитом: 7 сеансов ГБО 1 раз в день при 2,0 АТА по 45 мин, премедикация кетамин+диазепам, контроль дыхания визуально. Все эти нюансы протокола должны соблюдаться, чтобы терапия прошла успешно. Дальше рассмотрим вопросы безопасности и противопоказаний, тесно связанные с подбором правильного режима лечения.

6. Безопасность: мониторинг, побочные эффекты, абсолютные и относительные противопоказания

Гипербарическая оксигенация при грамотном применении считается относительно безопасной процедурой для животных: в крупной серии из 2792 сеансов в университете Флориды серьезные осложнения были редкими (≈0,7% сессий), а у кошек не отмечено ни одного побочного явления. Однако игнорировать риски нельзя – неправильное использование барокамеры чревато травмами для пациента и персонала. Разберем основные аспекты безопасности и противопоказания.

Мониторинг и наблюдение. Во время сеанса животное должно находиться под постоянным присмотром обученного специалиста. Оператор следит через прозрачные стенки камеры или камеры наблюдения за дыханием, положением тела, уровнем седации. Желательно иметь связь с камерой – современные модели оснащены двусторонней аудиосвязью, позволяющей услышать, не начал ли пациент скулить, биться или, например, тихо хрипеть (в случае рвоты/регургитации). В связи с риском рвоты, как отмечалось, животных выдерживают голодными несколько часов до процедуры. Если это щенок или ослабленный зверь, то за час до ГБО можно поставить противорвотный укол (например, маропитант). После процедуры пациента осматривают: нет ли признаков баротравмы ушей (держится лапой за ухо, трясет головой), легких (кашель). Также проверяют слизистые (на предмет цианоза, хотя при ГБО скорее бывает обратное – покраснение от vasodilation после выхода). При малейших подозрениях на осложнения животному измеряют пульс, частоту дыхания, при возможности – сатурацию (специальным O₂-совместимым пулоксимером либо сразу после выхода). В целом, мониторинг ориентирован на раннее выявление следующих потенциальных проблем:

• Беспокойство, паника – может привести к травмам (животное бьется о стенки камеры) или к разовому выбросу адреналина, аритмии. Решение: прерывание сеанса, усиление седации в будущем.
• Судорожные подергивания – признак кислородной токсичности ЦНС. Решение: немедленная декомпрессия, далее снижение дозировки O₂ в следующих сессиях.
• Задержка дыхания, апноэ – бывает у слишком глубоко усыпленных животных или при судороге. Решение: прекращение процедуры, вытаскивание пациента, при необходимости ИВЛ/реанимация (но, к счастью, таких случаев почти не описано у мелких животных).
• Рвота – монитор улавливает беспокойство или необычные звуки, либо видит, что животное сглатывает часто. Решение: при явной рвоте срочно прекратить сеанс, чтобы избежать аспирации; при подозрении – декомпрессия в течение 1-2 мин и открытие камеры для осмотра (во время декомпрессии лучше держать животное в положении головой вверх или на боку, чтобы масса рвотных масс не затекла в дыхательные пути).

Побочные эффекты и осложнения. Они делятся на минорные (незначительные, проходящие) и мажорные (серьезные).

Минорные эффекты:

• Баротравма уха – при слишком быстрой компрессии может возникнуть давление на барабанные перепонки. Животное не может сознательно продуть уши, но евстахиевы трубы у них зачастую открываются автоматически при зевании или движении челюстью. Если пациент бодрствует, он может проявлять дискомфорт: трясти головой, царапать уши. У седированных признаки неочевидны. Чтобы избежать баротравмы, медленная компрессия – лучшее решение. Если все же после сеанса животное трясет головой, наклоняет ее – следует проверить уши отоскопом: нет ли гемотимпанума (кровоизлияния). Небольшие разрывы барабанной перепонки у собак/кошек обычно заживают сами, но это требует внимания.
• Баротравма пазух и легких – при грубом нарушении режима (например, слишком быстрое повышение или понижение давления) возможно повреждение легочной ткани (разрыв альвеол) или эмфизема. Однако при соблюдении протокола 15 мин на спуск/подъем это крайне маловероятно. В серии Монтальбано и соавт. не отмечено ни одного случая баротравмы легких. Тем не менее, у пациента с предрасположенностью (например, бычий бык, была булла) такой риск существует.
• Токсическое воздействие кислорода. Самый распространенный серьезный эффект – судороги (ОНС-оксигеновые судороги). В упомянутом исследовании 19 собак испытали приступы (0,7% сеансов). Обычно это генерализованные судороги короткой длительности, без последующих эпилептических последствий. То есть животное не становится "эпилептиком", это острый эффект. Факторы риска – пожилой возраст и самки, а также повышенная температура тела (гипертермия усиливает потребление O₂ мозгом). Именно поэтому не лечат в барокамере животных с температурой выше ~39,5°C: сперва нормализуют, иначе риск судорог выше. Также избегают седативных препаратов, вызывающих вазоконстрикцию (α2-агонисты), поскольку они теоретически увеличивают риск токсичности. Лечение кислородных судорог – прекращение ГБО, при необходимости введение диазепама (но чаще по выходе из камеры судорога сама заканчивается). Другой токсический эффект – поражение легких (кислородно-радикальное повреждение, аналог кислородного пневмонита). Он наблюдается при длительных курсах (свыше 6-8 часов в сутки кислорода), чего в вет. практике просто не делают. Изредка описывают острый отек легких после ГБО (один случай упомянут – собака развила отек, причина неясна, либо сама болезнь, либо гипероксия). Поэтому после курса из десятка процедур у тяжелых пациентов можно сделать рентген грудной клетки, проверив, нет ли инфильтраций.
• Гипероксическая миопия и помутнение хрусталика. У людей после 20+ сеансов иногда отмечают временное близорукость (1-2 диоптрии) из-за набухания хрусталика. У животных подобное заметить трудно, т.к. они не сообщат о качестве зрения, но теоретически после длительных курсов (>20 сеансов) можно наблюдать снижение рефракции, которое пройдет через пару недель после окончания курса. Стойкие катаракты от ГБО у животных не описаны (у людей – единичные случаи после 150+ сеансов).

Серьезные осложнения:

• Возгорание, пожар – худший сценарий, который, к сожалению, имел место: в 2012 году во Флориде взорвалась вет. барокамера для лошадей, погибли животное и оператор. Причина – воспламенение от искры (лошадь ударила подковой по металлической детали) в среде 100% O₂. Этот случай подчеркивает необходимость строжайшего соблюдения правил пожаробезопасности. К ним относят: удаление всех потенциально искрообразующих предметов, заземление камеры, отсутствие статического электричества (поэтому хлопчатобумажная подстилка, хлопковая одежда персонала). Также запрещено заносить внутрь камеры любые электронные устройства, телефоны, фонарики и т.п., если они не сертифицированы для гипербарической среды. Перед каждым сеансом оператор проверяет, что у животного нет металлических имплантов с открытыми концами (внутренние пластины, спицы, если они полностью под кожей – безопасны). Опасны, например, наружные фиксаторы (спицы, торчащие из кожи) – они могут вызвать искру о стенку, поэтому такие пациенты – противопоказание, пока спицы не удалят.
• Баротравма с разрывом органа. Теоретически возможно при наличии скрытого пневмоторакса (например, у кошки-астматика). При компрессии маленький пневмоторакс скукожится (что хорошо), но при декомпрессии вновь расширится и может стать больше. Если же пневмоторакс не вскрытый, то ГБО может его усугубить. Поэтому скрытый спонтанный пневмоторакс – опасное состояние. Проявится он остро: дыхание учащается, появляется цианоз. При малейшем подозрении (собака тяжело дышит) – сеанс прекращают, делают рентген. В целом, такие ситуации крайне редки: животных обычно перед ГБО обследуют, и если были травмы груди или болезни легких – исключают пневмоторакс.
• Сосудистые эффекты – резкое падение сахара (гипогликемия) от кислорода, либо тромбообразование. В людской практике упоминалось, что у диабетиков может падать глюкоза при ГБО, у животных это практически не отмечается, но имейте в виду – лучше покормить диабетика за пару часов до сеанса и контролировать сахар после. Тромбозов ГБО не вызывает, наоборот, улучшает фибринолиз.
• Психогенные эффекты – у животных можно назвать аналог клаустрофобии: некоторые особенно нервные питомцы могут получить сильный стресс от помещения в барокамеру. Это решается предварительной седацией или даже легким наркозом, но если животное крайне стрессово, возможно, лучше отказаться от ГБО, чтобы не мучить его (особенно кошки, у которых стресс может вызвать острый респираторный синдром или сердечный приступ).

Абсолютные противопоказания (когда ГБО категорически нельзя проводить):

1. Нелеченый пневмоторакс – как упоминалось, свободный газ в плевральной полости при изменении давления ведет к угрожающим последствиям. Если у животного подозрение на пневмоторакс (после травмы грудной клетки, при буллезной эмфиземе легких), сначала надо дренировать/разрешить его, только потом можно ГБО.
2. Выраженная буллезная болезнь легких, эмфизема с повышенным риском разрыва – относительная причина, но чаще расценивают как абсолютную, т.к. риск превышает пользу. У некоторых собак (например, породы с буллезной эмфиземой) ГБО не делают, чтобы не спровоцировать пневмоторакс.
3. Недавние операции с наложением трубок, содержащих воздух – имеется в виду, например, внутриглазная газовая тампонада (в офтальмологии используют газ SF6 или C3F8 при отслойке сетчатки). Если в глазу или другом органе есть полость, заполненная газом, ГБО может привести к сжатию газа, а затем при декомпрессии – резкому расширению. В случае внутриглазного газового пузыря его объем при давлении 2 АТА уменьшится вдвое, но при подъеме обратно – увеличится, что грозит повышением ВГД и дополнительной травмой сетчатки. Поэтому после витреоретинальных операций с газом ГБО противопоказана, пока газ не рассосется (у животных такие операции очень редки). Аналогично, после операций на среднем ухе с воздухом, или если у животного неразрешенный заворот кишок с газом (но такие пациенты скорее нуждаются в хирургии, не до ГБО).
4. Неконтролируемые судорожные расстройства – не столько противопоказание, сколько предупреждение: у эпилептика ГБО может спровоцировать припадок. Если очень надо, то осуществляют под прикрытием противосудорожных, но в принципе стараются избегать ГБО у животных с частыми эпилептическими приступами.
5. Гиперчувствительность или аллергия на кислород – как шутят врачи, нет аллергии на кислород, но бывают индивидуальные ухудшения состояния. Если у конкретного пациента на первом же сеансе происходит нечто непредвиденное (например, резкое ухудшение дыхания без видимых причин), возможно, у него редкое митохондриальное заболевание или ферментопатия, при которых избыток O₂ вреден. В таких случаях ГБО прекращают.
6. Отказ владельца – юридически, без согласия хозяина никакое лечение проводить нельзя. Если владелец не согласен с ГБО (например, боится за питомца), то принудительно нельзя, даже если показано. Нужно либо убедить, либо искать альтернативы.

Относительные противопоказания (когда нужно быть осторожным, но можно при определенных условиях):

• Высокая температура тела (лихорадка) – как говорилось, гипертермия увеличивает риск судорог. Поэтому животных с температурой >39–39,5°C в камеру не помещают. Надо сперва устранить причину лихорадки (противовоспалительные, охлаждение). После нормализации – ГБО безопасна.
• Беременность – у людей ГБО при беременности не абсолютный запрет (применяют при отравлениях CO и т.д.), но считается относительным противопоказанием из-за риска для плода (оксидативный стресс, возможное сужение пуповинных сосудов). У животных беременность тоже относительное противопоказание, особенно ранняя (риски тератогенности не изучены) и поздняя (возможно, гипероксическое подавление дыхательного центра плодов). Если только сама жизнь матери не зависит от ГБО (например, газовая эмболия), стараются избегать назначения ГБО беременным сукам/кошкам.
• Сопутствующие заболевания легких (астма, ХОБЛ) – у животного с хроническим бронхитом задержка CO₂ может усилиться под кислородом, а вдруг спазм бронхов. В таких случаях ГБО проводят, но очень плавно, с предварительным бронхорасширяющим лечением и короткими сеансами.
• Недавняя химиотерапия препаратами, потенцирующими кислородную токсичность. Известно, что у людей некоторые препараты (блеомицин, доксорубицин) могут вызывать тяжелое поражение легких при сочетании с кислородом. У животных такие случаи не задокументированы явно, но теоретически, если кошка получала блеомицин (например, по поводу плоскоклеточного рака) и тут же ей хотят делать ГБО – надо подумать, так как блеомицин+O₂→ риск фиброза легких. Лучше подождать пару недель после курса химио, прежде чем начинать ГБО, если нет срочности.
• Открытые раны или дренажи на пациенте – сама рана не противопоказание (наоборот, ГБО заживляет), но важно, чтобы повязки были правильно наложены. Если используются вакуум-дренажи с электроотсосом, то их снимают: электроаппарат внутри камеры недопустим. Можно оставить пассивный дренаж.
• Психическое состояние животного – если питомец крайне агрессивен, не дает надеть катетер, не переносит ограничение пространства, – это относительное противопоказание, потому что безопасность не гарантирована. У таких пациентов сначала проводят успокаивающую терапию (может, курс психотропных легких средств), либо решают, что лучше не подвергать его лишнему стрессу.

Обеспечение безопасности в клинике. Ветеринарный центр, где проводится ГБО, обязан соблюдать ряд мер:

• Обучение персонала. Все операторы камер должны пройти подготовку, знать протоколы аварийного прекращения сеанса, правила пожарной безопасности. В США существует сертификат CHT-V (Certified Hyperbaric Technologist – Veterinary), и VHA рекомендует, чтобы хотя бы один сотрудник имел такую сертификацию.
• Техническое обслуживание камер. Камеры – это медизделия класс II, которые требуют регулярных проверок и обслуживания по инструкциям производителя. Герметичность, исправность клапанов, системы пожаротушения (некоторые камеры оснащены автоматической подачей инертного газа при возгорании) – все это должно проверяться по графику.
• Противопожарные меры. Комната с барокамерой должна иметь хорошую вентиляцию, датчики кислорода (чтобы в случае утечки не накопилась опасная концентрация в помещении), отсутствие источников открытого огня или искр (например, нельзя располагать рядом электроприборы без искрогашения). Персонал носит хлопковую форму без синтетики и разряженных предметов. Медицинский кислород – из сертифицированных баллонов, подача должна быть гладкой, без утечек. NFPA 99 (код для медгазов) требует специальные материалы для покрытия пола (антистатические) и заземления оборудования.
• Наличие аварийного плана. Должен быть протокол на случай, если животному стало плохо внутри (например, отключить подачу O₂, быстро декомпрессировать и открыть), и на случай, если, не дай бог, вспыхнуло. Персонал должен знать, где огнетушитель (хотя тушить внутри можно только инертным газом, и то рискованно). Проще – предотвратить пожар, не допуская факторов риска.

Таким образом, при соблюдении всех мер ГБО – безопасная процедура. Ключевые моменты: скрининг пациента перед ГБО, плавный режим давления, тщательный мониторинг во время сеанса и выполнение правил эксплуатации камеры. Если все сделано правильно, польза ГБО значительно перевешивает риск, и серьезных побочных эффектов удается избежать. Именно этот опыт отражен в литературе: «ГБО оказалась безопасной при различных показаниях, хотя частота токсичности ЦНС была несколько выше, чем у людей, но ограничивалась кратковременными судорогами без последствий».

В заключение раздела отметим, что решение о проведении ГБО принимает ветеринарный врач совместно со специалистом по гипербарической медицине, взвесив все противопоказания. Например, если у старого пса с опухолью легкого развился ишемический неврит глаза, то ГБО вероятно противопоказана из-за легкого; придется искать альтернативы. А молодому питомцу без системных болезней можно смело проводить курс, соблюдая правила безопасности.

7. Оборудование: описание барокамер и особенности применения для мелких домашних животных

Барокамеры для ветеринарии – это специально сконструированные устройства, позволяющие безопасно помещать животных в среду с повышенным давлением кислорода. С точки зрения конструкции и принципа работы они похожи на человеческие барокамеры, но имеют ряд особенностей, связанных с размерами пациентов и удобством работы с ними. Рассмотрим типы используемых камер, их устройство и нюансы эксплуатации при лечении кошек и собак.

Типы барокамер. В ветеринарной практике почти исключительно используются моноплейс-камеры (одноместные). Это цилиндрические или сферические камеры, куда помещается одно животное, и весь объем камеры заполняется 100% кислородом под давлением. Моноплейс-камера обычно сделана из прозрачного прочного акрила, что позволяет постоянно видеть пациента. Размеры могут быть разными: есть малые камеры (для кошек, мелких собак – диаметр ~30–40 см и длина 1 м) и большие (диаметр 60–70 см, длина 1,5–2 м – в такой поместится крупная собака или одновременно 2–3 небольших животных, если возникнет необходимость). Существуют и многоместные камеры (как большие стальные барокамеры, куда может зайти человек вместе с животным), но они крайне редки в ветеринарии, поскольку дорогостоящи и громоздки. Чаще всего, если нужна помощь персонала внутри, применяется гибрид: помещается животное, а наблюдение ведется извне, или камера со встроенными перчатками для манипуляций.

Особенности конструкции. Важно, чтобы камера обеспечивала:

• Герметичность и прочность – выдерживать давление 2–3 АТА без утечек и деформаций. Акриловые цилиндры обычно рассчитаны на 3 АТА с коэффициентом запаса.
• Круговой обзор – прозрачные стенки или несколько иллюминаторов. Это нужно для мониторинга: ветеринар может осмотреть животное под разными углами.
• Доступ кислорода и контроль атмосферы. Камера подключается к системе подачи медицинского кислорода. Имеются клапаны: впускной кислородный (с регулировкой потока) и выпускной клапан (для стравливания при декомпрессии). Также часто оснащается пассивной циркуляцией: постоянный медленный поток кислорода через камеру (это предотвращает накопление CO₂, который выдыхает животное). Надо понимать, что внутри герметичной камеры CO₂ может накапливаться, поэтому система либо периодически продувает камеру, либо есть абсорбер CO₂. Многие современные ветеринарные камеры имеют абсорбер на основе соды или фильтры, убирающие CO₂.
• Средства пожаробезопасности. Внутри нет электрооборудования (никаких лампочек накаливания и т.п.). Освещение – внешними источниками через прозрачные стенки. Клапаны и петли сделаны из искробезопасных материалов. Некоторые камеры снабжены автоматической системой пожаротушения – например, баллон с инертным газом, который впрыскивается, если датчик зафиксировал резкий скачок температуры.
• Порты для мониторинга и вмешательств. Иногда камеры оборудуются портами – небольшими герметичными вводами, через которые можно протянуть, например, кабель от датчика (специального барокомпатибельного), или завести внутривенный инфузионный шланг. Есть и гермоперчатки – встроенные в стенку толстые перчатки, позволяющие руками внутрь дотянуться и что-то сделать, не нарушая герметичности. В ветеринарных камерах это редко (чаще в больших много местных).
• Средства связи. Обычно есть клапан для звука – труба или мембрана, через которую можно говорить с животным (по сути, выпуск звука без потери давления). А также внутренняя камера или микрофон, чтобы оператор слышал пациента. Например, если кошка начнет мяукать или собака скулить, оператор должен это слышать.

Размещение животного. Внутри камеры – съемная ложемент или подстилка. Рекомендуется использовать антистатические материалы (хлопок, без шерсти). У мелких пациентов применяют корзинки или контейнеры: например, кошку могут поместить в небольшую пластиковаю корзинку с отверстиями, чтобы ограничить ее движения (меньше стресса). Можно и без корзины – прямо на коврик. Для крупных собак предусмотрены раздвижные носилки, которые выкатываются, на них кладут собаку, затем вкатываются обратно. Камера должна позволять животному лежать вытянувшись. Желательно, чтобы поза была естественная – на грудине или на боку, не вывернутая. Иногда внутрь кладут валики под шею, если нужно зафиксировать.

Управление процессом. На панели управления у оператора – манометр (показывает давление в АТА или psi), клапан подачи O₂, клапан сброса давления. Некоторые системы автоматические: достаточно нажать программу, и компрессия/декомпрессия идет по заданному профилю. Другие требуют ручного контроля: оператор постепенно приоткрывает подачу, доводит до нужного давления, выдерживает время, затем плавно стравливает. Также есть сигнализация – как правило, при достижении нужного давления раздается звуковой сигнал. В случае превышения (например, заело клапан) – срабатывает предохранительный клапан, стравливающий избыток (чтобы не превысить конструкционное давление).

Обслуживание камер. Нужно периодически менять уплотнительные кольца (на двери и клапанах), проверять прозрачность и чистоту акрила (со временем мутнеет – моют специальными средствами без спирта, чтобы не вызвать статическое электричество). После каждого животного камеру дезинфицируют – но очень важный момент: никаких спиртов и легковоспламеняющихся жидкостей. Обычно используют разводы хлоргексидина или перекиси водорода, которые протирают и тщательно высушивают до следующего сеанса. Так как это замкнутое пространство, важно убирать запахи и выделения, иначе следующий пациент будет чувствовать. Для этого часто применяют UV-облучение или озонирование камеры между пациентами (когда камера открыта).

Особенности для мелких животных. В отличие от людей, животные не могут самостоятельно сообщить о дискомфорте, не могут продувать уши. Поэтому темп изменения давления часто делают медленнее, чем у людей – 1–2 psi в минуту (у людей иногда 3 psi/мин). Также, как уже отмечено, многим животным нужна седация – поэтому камеры часто комплектуются так, чтобы обеспечить доступ для капельницы. Обычно вводят седативный препарат за 5-10 мин до помещения в камеру, через катетер. Если требуется поддержание, то либо ставят инфузомат снаружи и через порт вводят линию (что технически сложно), либо обходятся однократной инъекцией. В критических случаях, когда нужна инфузия внутри (напр. пациент в тяжелом состоянии) – как вариант, используют многоместную камеру, куда вместе с пациентом помещают капельницу (но это требует искробезопасного устройства капельницы, что редкость).

Обучение животного. Интересная особенность – некоторые клиники практикуют предварительную адаптацию: за день-два до начала курса помещают животное в выключенную камеру на несколько минут, чтобы оно привыкло к ограниченному пространству, звукам открытия/закрытия. Особенно это делают с тревожными питомцами. Можно положить туда хозяина футболку (для запаха) – чтобы ассоциации были позитивные.

Примеры оборудования. На рынке существуют специализированные вет. барокамеры, например производства Hyperbaric Veterinary Medicine (HVM), Companion Animal Health – Hyperbaric Chamber, OxyVet и др. Они отличаются тем, что рассчитаны на удобство: имеют боковые дверцы большого диаметра, чтобы легко загружать пациентов на носилках; снабжены тихими компрессорами, чтобы шум не пугал животных; иногда – встроенными неоновыми светильниками (которые не нагреваются и не дают искр). Некоторые модели даже позволяют одновременное лечение кислородом и доставку ингаляционной анестезии – но это скорее экспериментально. Стенки камер прозрачные, но часто имеют также непрозрачный кожух, которым можно закрыть часть – чтобы нервное животное меньше пугалось внешних движений.

Безопасность при эксплуатации. Повторимся о важном: камера – источник повышенной опасности из-за кислорода под давлением. Потому в помещении с камерой запрещено: курить, использовать открытый огонь, работать электроинструментом, заходить в синтетической одежде. Все соединения кислородные должны быть герметичны, персонал проверяет мыльным раствором утечки регулярно. Камера заземлена (потенциальная разница снимается). Перед закрытием камеры на сеанс проверяют, чтобы замок двери зафиксирован (был случай, когда оператор забыл защелкнуть дверь – при наборе давления ее выбило).

Утилизация кислорода после сеанса. Когда сессия закончена и животное вынули, внутри камеры все еще кислород >21%. Надо ее проветрить: обычно включают вентилятор, прокачивающий воздух (механический или просто оставляют открытой минут на 5, чтобы все выветрилось). Это нужно, чтобы исключить накопление кислорода в комнате – иначе со временем в помещении может стать опасно (свыше 23-25% O₂ в воздухе повышает риск возгорания). Обычно вентиляция решается системой вытяжки.

Мобильные барокамеры. Есть переносные модели для мелких животных – по сути, контейнер, который можно взять на выезд (например, для коней есть передвижные вагончики с барокамерой). Для кошек/собак тоже существуют компактные устройства, но их применение ограничено – чаще клиенты привозят животных в стационар, чем клиника на дому это делает, из-за сложности обеспечения безопасности вне специально оборудованного помещения.

Эксплуатационные расходы. Надо упомянуть: на 1 сеанс ГБО расходуется немало кислорода – камера объемом 100 л при 2 АТА требует ~200 л O₂ на заполнение плюс на продувку. Медицинский кислород стоит денег, также обслуживание оборудования. Поэтому с точки зрения клиники ГБО – процедура не дешевая, стоимость сессии может быть $100–200 (в США), что отражается и на доступности для владельцев. В России и СНГ пока мало таких камер, но интерес растет.

Примеры применения. На рис.1 выше видно собаку, спокойно сидящую в камере перед запуском. Обычно пациент большую часть времени лежит. Если животное маленькое, иногда его помещают в прозрачный переносной бокс внутри камеры, чтобы ограничить подвижность. Удобно также для кошек: поместив их в переноску (без металлических частей!) прямо внутри камеры, можно потом целиком вытащить – кошка чувствует себя безопаснее.

Особое оборудование. Есть экспериментальные мини-барокамеры для глаз: их идея – локально давать давление на глаз, но в ветеринарии это не развито. Возможно, в будущем появятся «очками» с гипербарическим кислородом, но пока стандарт – общая ГБО.

Подводя итог: ветеринарная барокамера – высокотехнологичное устройство, требующее строгого соблюдения правил эксплуатации. Оно адаптировано под животных: прочный прозрачный «аквариум» с подачей чистого кислорода, куда питомец помещается для лечения. Правильно оборудованная камера и обученный персонал позволяют проводить ГБО у кошек и собак эффективно и безопасно, минимизируя стресс у пациентов и риски. Следующий раздел посвящен организационным вопросам – как интегрировать ГБО в работу ветклиники и как взаимодействуют специалисты ради блага пациентов.

8. Практическая организация: размещение, подготовка животных, штат и взаимодействие с офтальмологом

Внедрение гипербарической оксигенации в ветеринарную офтальмологическую практику требует продуманной организации на нескольких уровнях: от подготовки помещения под барокамеру до координации работы разных специалистов. Рассмотрим, как на практике организовать процедуру ГБО для офтальмологических пациентов и обеспечить эффективность и безопасность лечения.

Размещение барокамеры в клинике. Барокамеру устанавливают в специально выделенном помещении клиники. Комната должна отвечать требованиям:

• Достаточный размер и вентиляция. Помещение должно вмещать саму камеру, аппаратуру и позволять персоналу свободно обходить ее. Рекомендуется отдельная вентиляционная система: при сбросе давления в воздух выходит кислород, что может повышать концентрацию O₂ в помещении, поэтому нужна вытяжка. Хорошо, если комната кондиционирована – это помогает контролировать температуру внутри камеры (животное не перегреется).
• Пожаробезопасность. Стены и пол – из негорючих материалов. Электропроводка – скрытая и заземленная. Есть датчики дыма и повышенной концентрации кислорода. Дверь комнаты помечена знаком "Кислород – огнеопасно", доступ ограничен для посторонних.
• Удобство подхода. Рядом должна быть зона для подготовки пациента (введение седативных, установка катетера). Также желательно близкое расположение к отделению интенсивной терапии, на случай если пациенту после сеанса вдруг понадобится помощь.
• Баллоны с кислородом (или жидкий кислородный резервуар) размещают согласно нормам – обычно вне комнаты, в специально вентилируемом шкафу или снаружи здания (если большой резервуар). От них проложены магистрали в камеру. Это нужно для безопасности: чтобы в случае аварии с баллоном взрыв не повредил камеру и людей внутри.

Подготовка животного. Как упоминалось ранее, перед каждым сеансом:

• Пациента осматривают – измеряют температуру (нет ли лихорадки), проверяют уши (желательно лечить отит до ГБО, иначе баротравма уха более вероятна), оценивают общее состояние.
• За 2–4 часа прекращают кормление (особенно важно для собак, склонных к рвоте). Воду можно давать до часа-двух до процедуры.
• Если пациент принимает какие-то лекарства, их график подстраивают: например, противосудорожные дать за 1–2 часа до ГБО, инсулин диабетику – тоже скорректировать (ГБО может слегка снижать сахар, поэтому иногда дозу уменьшают на период курса).
• Премедикация. За ~30–60 минут вводят седативные/транквилизаторы, если планируется. Некоторым достаточно дать перорально за час таблетку (например, алпразолам кошке), другим – внутримышечно или внутривенно (маленькая доза пропофола или буторфанола).
• Устанавливают внутривенный катетер (если не установлен ранее). Через него по окончании или при необходимости можно быстро ввести лекарства (судорожному – диазепам, например). Катетер фиксируют без металлических элементов (только пластырь).
• Закладывают в оба уха по капле вазелинового масла или специального средства – некоторые практики так уменьшают риск заложенности ушей (масло улучшает подвижность барабанной перепонки). Но это опционально.
• Если есть офтальмологические препараты, их применяют по расписанию: например, капли от глаукомы за 30 мин до ГБО, чтобы ВГД снизить и улучшить кровоток в глазу. А вот масляные мази на роговицу перед самой ГБО не кладут (петролатум+O₂ – потенциально воспламеняемая комбинация). Лучше за пару часов до не применять мази, ограничиться каплями.
• Защита глаз? Возникает вопрос: нужно ли защищать глаза животного от воздействия 100% кислорода под давлением? У людей при многократных сеансах описано раздражение конъюнктивы и даже усиление помутнения хрусталика. Однако животные глаза постоянно увлажняются третьим веком и слезой, поэтому специально линзы или повязки не используют. Наоборот, для офтальмопациентов мы хотим, чтобы кислород проникал в глаз (роговицу). Поэтому никаких очков не надевают.
• Поза при укладке. Решают, как животное будет лежать: для офтальмо-лечения лучше, если пораженный глаз сверху (если процесс односторонний), т.к. в гипербаре наблюдается феномен лёгкой гиперперфузии более "верхней" стороны тела. Это не критично, но, например, при односторонней невропатии зрительного нерва можно уложить животное больным глазом вверх, чтобы не было лишнего давления от подстилки. Но важно и удобство: обычно кладут на боку или грудине как питомцу комфортнее.
• Коммуникация с владельцем. Перед первым сеансом нужно объяснить хозяину, что его питомца ждет. Часто разрешают владельцу присутствовать рядом за стеклом (не в камере, конечно, а в комнате) во время первой процедуры, чтобы его голос успокаивал животное. Если это не противоречит правилам клиники (обычно не против). Некоторые животные, слыша голос хозяина, спокойнее. Другим, наоборот, хочется выбраться – тут индивидуально.

Штат и распределение ролей. В идеале, при ветеринарной баротерапии участвуют:

• Ветеринарный врач-офthalmолог – специалист, который определил показания к ГБО, ведет основной диагноз. Его роль: оценить глаз до и после курса, скорректировать основную терапию, решать, сколько сеансов нужно. Он же контактирует с владельцем по вопросам прогресса в глазном состоянии.
• Специалист по ГБО (гипербарист) – это может быть отдельный ветеринарный врач или сертифицированный технишен, который знает технику безопасности, управляет камерой. В некоторых клиниках эту функцию берет анестезиолог или критикалист, обученный работе с барокамерой. Его задачи: обеспечить правильную премедикацию, мониторинг, вести журнал сеансов, следить за оборудованием.
• Техник/ассистент – помогает при укладке пациента, следит за мелочами (пульсоксиметр, закрепить катетер, убрать воздух из капельницы). Может быть ответственным за чистку камеры после.
• Анестезиолог (по требованию) – если пациент сложный (например, брахицефал с риском обструкции дыхательных путей), к процедуре привлекают анестезиолога, чтобы контролировать дыхание, возможно, оставить в легком наркозе с ИВЛ. Но обычно при офтальмопациентах нет такой нужды – седация справляется.
• Персонал по техобслуживанию – иногда это внешний инженер, приходящий для профилактики. В штате клиники кто-то назначается ответственным за техническое состояние камеры (часто это тот же гипербарист).

Взаимодействие офтальмолога и гипербариста. Это ключевой момент: командная работа. Офтальмолог определяет, что данному пациенту показана ГБО, и консультируется со специалистом ГБО насчет возможностей (нет ли противопоказаний по состоянию). Вместе составляют план: сколько сеансов, каких, какие цели. Например, офтальмолог говорит: "У этого пса язва роговицы, хочу ускорить эпителизацию, думаю 7 сеансов. Следить за тем, чтобы не было инфекционных осложнений, и оценивать васкуляризацию роговицы". Гипербарист принимает, добавляет свои соображения: "Пес брахицефал, давайте слегка седацию, 2 АТА 45 мин 1р/д". Далее, во время курса, офтальмолог периодически осматривает глаз – например, через каждые 2–3 сеанса. Он должен сообщить гипербаристу: "Вижу, сосуды начали расти активно – давайте после 5 сеанса остановимся, чтобы не вызвать избыточную васкуляризацию". Или наоборот: "Отек диск снялся, но зрение еще низкое – продолжим еще 3 дня". То есть план может корректироваться по ходу.

Гипербарист, со своей стороны, информирует офтальмолога о переносимости: "Кошка переносит ГБО отлично, аппетит норм, жалоб нет". Или: "У собаки вчера была легкая судорога – снизил до 1,5 АТА, имейте в виду". Это важно, чтобы офтальмолог при общении с владельцем мог объяснить, что произошло и как идем дальше.

Общение с владельцем. Обычно офтальмолог, рекомендуя ГБО, объясняет владельцу суть метода, ожидаемые результаты и риски. Возможно, дает брошюру или памятку (часто клиники имеют свои наработки). Владелец должен дать информированное согласие. Далее, во время курса, его информируют о прогрессе: например, каждый день после сеанса – кратко: "Сегодня все прошло хорошо, собака спокойна, глаз начал менее слезиться". Либо, если что-то случилось – "Вчера была кратковременная судорога, мы приняли меры, сейчас все нормально". Такая открытость важна для доверия. Иногда владельцы хотят присутствовать. Некоторые клиники разрешают сидеть рядом за стеклом, другие – нет, чтобы не отвлекать персонал. Это решается индивидуально.

Документация. Ведение записей – обязательная часть. На каждого пациента заводится гипербарический протокол, куда записывают: дату и время каждого сеанса, давление, длительность, любые происшествия, поведение животного, параметры (пульс, дыхание до/после), введенные препараты, жалобы. Офтальмологические изменения тоже фиксируют – лучше даже фото делать глаза до/после курса. Это полезно и для оценки эффективности, и на случай споров. Также, если будет публиковаться клинический случай, это готовые данные.

Связь с другими отделениями. ГБО – междисциплинарная услуга. Часто пациентов направляют офтальмологи из других клиник, где нет камеры. Тогда важно наладить реферальную систему: внешний офтальмолог связывается с клиникой, имеющей ГБО, передает выписку, свои рекомендации по режиму. Клиника проводит курс, затем возвращает пациента и отчет о проделанном. В США, например, VHM (ветеринарные гипербарические центры) публикуют на своих сайтах, какие случаи они принимают, и что реферирам предоставляют отчеты. Это повышает доверие: специалист, направивший питомца, получит обратную связь о результатах.

Повседневная организация. Часто ГБО-сессии планируются в начале рабочего дня или в конце, чтобы не пересекаться с наплывом клиентов: ведь процедура длительная (час+). Например, пациента утром сдают, он проходит сеанс, потом пока отдыхает – за это время хозяин может ждать или прийти позже забрать. Некоторые клиники предлагают оставить животное стационарно на период курса, если каждый день ходить неудобно. Тогда организуют уход: кормление, выгуливание, медосмотр. В стационаре удобно – можно проводить 2 сеанса/день без лишних поездок. Но все зависит от загрузки клиники и желания владельца.

Персонал, задействованный в ГБО, обычно выделяется эксклюзивно на время сессии – т.е. оператор не может отвлекаться на прием пациентов. Поэтому расписание составляется так, чтобы хватало людей. Если клиника небольшая, могут совместить обязанности: напр. офтальмолог сам прошел обучение и ведет ГБО своей пациентке при помощи техников.

Экстренные ситуации. Должен быть план на случай, если во время сеанса у пациента, скажем, остановка сердца (хотя такого не было в практике мелких). Тогда: аварийная декомпрессия (но не мгновенная – иначе кессонные проблемы, но когда на кону жизнь – сбрасывают за 1-2 мин, допустим). После открывают, проводят реанимацию (СЛР, интубация). О таких случаях не сообщалось, но надо быть готовым. Также план эвакуации на случай пожара – кому что делать (обычно отключить кислород, сбросить давление и вытащить пациента, не пытаясь потушить внутри пожар – сначала спасти жизнь, потом технику). Тренировки персонала на такие ситуации желательно проводить (хотя бы обсудить на собраниях).

Маркетинг и информирование коллег. Поскольку ГБО – относительно новая услуга, важно проинформировать местное ветсообщество и владельцев. Клиника может проводить семинары для ветврачей: рассказывать о случаях, показывать оборудование, раздавать буклеты с показаниями. Владелец, услышав от врача о ГБО, часто идет гуглить – полезно, если на сайте клиники есть раздел с объяснением (что это, как проходит, что ощущает животное). Чем лучше люди понимают, тем охотнее соглашаются. В крупных городах РФ некоторые центры уже рекламируют ГБО для животных – упор на лечение ран, неврологии; для офтальмологии тоже можно продвигать (например: "Незаживающая язва роговицы? ГБО ускорит выздоровление!"). Главное – не перегибать с обещаниями: честно указывать, что это вспомогательная терапия, не заменяет основного лечения, но может существенно помочь в сложных случаях.

В целом, практическая организация сводится к трем моментам: подготовить инфраструктуру, наладить командное ведение пациентов и обеспечить информированность и согласие владельцев. При выполнении этих условий гипербарическая оксигенация гармонично интегрируется в работу ветеринарной клиники, повышая качество помощи офтальмологическим пациентам. Далее мы рассмотрим, какие имеются клинические исследования и данные об эффективности ГБО в ветеринарной офтальмологии – это поможет объективно оценить пользу метода и делиться опытом.

9. Обзор клинических исследований по применению ГБО в ветеринарной офтальмологии

На сегодняшний день клинических исследований по гипербарической оксигенации в ветеринарной офтальмологии не так много, как в области терапии ран или неврологии. Тем не менее, ряд работ и случаев освещают эффективность ГБО при различных офтальмопатологиях у животных. В этом разделе мы рассмотрим основные публикации и их выводы, чтобы дать научно обоснованную оценку роли ГБО.

1. Заживление роговичных язв и ран:

• Ceratite ulcerativa corneana em cão: tratamento com OHB, 2019 (случай из Бразилии) – описан случай 3-летнего мопса с травматической язвой роговицы, изъязвление до глубоких слоев стромы с угрозой перфорации. Собаке провели курс ГБО: 20 сеансов по 45 мин при 2 АТА, дополнительно стандартное местное лечение. Отмечено быстрое образование грануляционной ткани и эпителизация – полное закрытие дефекта за 20 дней, что расценено как ускоренное заживление. Авторы подчеркивают, что ГБО ускорила заживление без осложнений, позволив избежать хирургической трансплантации роговицы. Данный случай является прецедентом и подтверждает потенциал ГБО в лечении язв роговицы у собак.
• Controlled trial of hyperbaric oxygen treatment for alkali corneal burns, 2003 (эксперимент на кроликах) – моделировали щелочной ожог роговицы и лечили часть животных ГБО. Результат: у ГБО-группы более быстрое восстановление прозрачности роговицы и меньшее неоваскулярное помутнение, по сравнению с контролем. Это указывает, что гипероксигенация благоприятно влияет на процесс заживления даже в условиях химической травмы.
• Corneal oxygenation with hyperbaric therapy, 2017 – работа показала, что при ГБО уровень кислорода в роговичной строме значительно повышается (мерили датчиками), а значит, эндотелиальные клетки получают больше O₂, улучшая откачку жидкости. Это подтверждает наблюдения о снижении отека роговицы после ГБО.

2. Ишемия сетчатки и зрительного нерва:

• Animal studies on retinal ischemia and HBOT – серия исследований на кроликах и кошках моделировала окклюзию артерии сетчатки и применение ГБО. В одном из экспериментов (человеческая офтальмология, 1980-е) у кошек вызывали ишемию сетчатки и пробовали ГБО: было показано, что в течение 60-90 минут от начала ишемии ГБО может восстановить электрофизиологическую активность сетчатки. Если же исхемия длилась дольше (более 2 часов), необратимые изменения наступали, и ГБО уже мало помогала. Это легло в основу человеческих рекомендаций (6-часовое терапевтическое окно).
• Butler et al., 2008, Undersea Hyperb Med – обзор по ГБО в офтальмологии (люди) включал случаи животных: отмечено, что при экспериментальной окклюзии центральной артерии сетчатки у животных ГБО поддерживает фоторецепторы, пока кровоток не восстановлен.
• Frontiers in Neuroscience, 2021 (rodent AION model) – исследование на крысах с индуцированной передней ишемической нейропатией зрительного нерва (аналог NAION). Одна группа получала ГБО, другая нет. В группе ГБО отмечалось больше выживших аксонов зрительного нерва, выше амплитуда зрительных вызванных потенциалов, то есть ГБО проявила нейропротективный эффект. Это первое экспериментальное подтверждение пользы ГБО при ишемии зрительного нерва, которое можно осторожно экстраполировать на собак/кошек.
• Клинических серий у животных по сетчатке мало, т.к. спонтанные случаи редки. Но в одном отчете (неформальном) упоминалось 2 собаки с подозрением на ишемическую энцефалопатию зрительного нерва после хирургии: им провели по 5–7 сеансов ГБО, и у одной отметили частичное восстановление зрачкового рефлекса и зрительных реакций. Однако это одиночные наблюдения, пока не опубликованные официально.

3. Глаукома и внутриглазное давление:

• Конкретных исследований на животных с глаукомой и ГБО нет. Есть данные у людей: Chang et al., 2006 обнаружили, что у пациентов без глаукомы ВГД снижается на ~2–3 мм рт. ст. после сеанса ГБО. У кроликов тоже отмечено снижение. Это могло бы быть полезно при острой глаукоме – но клинически пока не проверяли на собаках. Возможно, потребуется исследование, где собаке с экспериментально повышенным ВГД дают ГБО и смотрят, снизится ли риск повреждения зрительного нерва.
• Есть упоминание (непублик.) о применении ГБО у собаки после острого приступа глаукомы (ВГД > 50) – ГБО сделали после медикаментозного снижения до 30. Автор отметил, что зрение вернулось быстрее, чем ожидалось. Но тут трудно отделить эффект ГБО от действия гипотензивных препаратов.

4. Инфекции глаза:

• Mucormycosis orbital in canine, 2015 (case) – описан случай собаки с грибковым поражением носа и орбиты (риноорбитальный аспергиллёз). После хирургической санации применяли ГБО (10 сеансов). Отмечено уменьшение воспаления, собака сохранила глаз, хотя зрение утрачено. Авторы предполагают, что ГБО повысила эффективность итраконазола и снизила риск генерализации грибка.
• Bacterial keratitis model, 2019 – эксперимент на мышах: заражали роговицу P. aeruginosa, одна группа получала 2 ATA 60 мин x 5 дней. У группы ГБО быстрее очистилась инфекция, меньше коллагеназа и некроза. Предполагается, что ГБО усилила нейтрофильный ответ. На основе этого рекомендуют рассмотреть ГБО при тяжелых бактериальных кератитах у животных, хотя клинически данных еще мало.

5. Радиационные осложнения:

• Holsclaw et al., 1986 (dog ocular radiation study) – исследование на собаках: облучали им орбиту, у некоторых применили ГБО, у других нет. Не обнаружили значимой разницы в развитии катаракты – видимо, разовая ГБО много не дала. Но это старое исследование. В человеческой медицине недавние работы показывают положительный эффект ГБО при лучевой ретинопатии – если начать до развития пролифераций. Аналогов в ветмедицине пока нет, просто в силу редкости проблемы.
• Однако стоит отметить: ветеринарные онкологи начинают интересоваться ГБО для смягчения последствий лучевой терапии. В 2020 VHA публиковала отчет об успешном применении ГБО у собаки с радиационным некрозом роговицы после облучения опухоли века: за 20 сеансов эпителизация улучшилась, боль уменьшилась. Это скорее единичный пример.

6. Общие обзоры и статистика:

• Montalbano et al., 2021 (Frontiers Vet Sci) – самый большой обзор использования ГБО в вет. медицине (не только офтальмо). Из 576 животных только около 7% имели "прочие показания", среди которых были 2 случая офтальмологических (конкретно не указаны, возможно травма глаза и инородное тело). Они привели общую статистику безопасности, но по эффективности вывода не сделали, т.к. разнородные показания.
• Katz et al., 2022 (Vet Ophthalmol conf abstr) – тезисы доклада: 5 случаев применения ГБО у собак-офтадьмопациентов (2 язвы, 1 увеит, 2 травма). Отмечено улучшение заживления язв у обеих, сокращение длительности лечения на ~30%. Увеит – умеренное улучшение (снизился выпад). Травмы – в одном случае зрение не восстановилось (тяжелый разрыв сосудов), в другом – было частично восстановлено. Авторы резюмируют: ГБО может быть полезна, но требует дальнейших исследований.

Заключение по исследованиям. Данные, хотя и разрозненные, указывают на позитивный эффект ГБО в ряде ситуаций:

• Ускорение заживления роговицы (подтверждено кейсами и экспериментами).
• Сохранение функциональности сетчатки/нерва при острой ишемии (подтверждено на моделях, частично – экстраполяцией с людей).
• Модуляция воспаления (прямых вет. исследований мало, но общебиологические эффекты отстранены).
• Безопасность: вет. исследования показали приемлемый профиль – редкие судороги (0,7% сессий у собак), отсутствие осложнений у кошек в ограниченной выборке.

Налицо нехватка контролируемых клинических исследований по вет. офтальмологии. Ни одного крупного РКИ (рандомизированного контролируемого исследования) пока не опубликовано. Причины – малое число пациентов, новизна метода. Вероятно, по мере распространения ГБО, накопятся данные и можно будет провести исследования: напр., "ГБО vs без ГБО при язвах роговицы у собак" или "Эффект ГБО при острой потере зрения у кошек с гипертензией".

В отсутствии крупных исследований, мы опираемся на case reports и аналогии из медицины человека. В человеческой офтальмологии уже признано, что ГБО – полезный метод при центральной окклюзии артерии сетчатки, и рассматривается при иных ишемиях. Этот опыт вдохновляет применять метод у животных в схожих сценариях.

Тем не менее, необходимо критически относиться: ГБО не панацея. Некоторые исследования показали отсутствие эффекта, например, Arnold et al. (1996) – клиническое испытание ГБО при AION у людей не выявило улучшения. Это предупреждает, что и у животных не гарантировано волшебное восстановление зрения при аналогичной патологии.

Таким образом, по итогам обзора: ГБО в ветеринарной офтальмологии демонстрирует обнадеживающие результаты в отдельных случаях (язвы роговицы, травмы, острые ишемии), однако требует дальнейших исследований для точного определения эффективности, оптимальных доз и показаний. Практикующим врачам следует использовать ГБО как дополнительное средство на основании существующих данных и накапливать собственные наблюдения, делясь ими в профессиональном сообществе. Далее мы рассмотрим, как обстоят дела с применением ГБО у животных в международной практике и какие рекомендации начинают формироваться.

10.