Хромота у кошек и собак1

Диагностика хромоты у кошек и собак: научное руководство

Введение

Хромота у мелких домашних животных – одна из частых причин обращения к ветеринарному врачу и всегда служит клиническим признаком, а не самостоятельным диагнозом. Иными словами, хромота (припадание на лапу, нарушение походки) – это проявление скрытой патологии, вызывающей боль или дисфункцию конечности. Любая хромота свидетельствует о дискомфорте или боли и не является нормой для здорового питомца. Исключение может составлять разве что врождённая аномалия опорно-двигательного аппарата (например, укорочение одной конечности), но и в таких случаях изменение походки требует внимания. Важно помнить: устранение хромоты невозможно без выявления и лечения её основной причины. Грамотная диагностика предшествует любому эффективному лечению и служит фундаментом для успешной терапии.

Хромота может варьировать от едва заметной до крайне выраженной, вплоть до полной неопоры на лапу. Тяжесть хромоты зачастую связана с характером патологии и степенью боли, а также с видом активности животного (например, при беге хромота может становиться заметнее). Кроме того, животные не могут “рассказать”, где у них болит, поэтому именно объективный осмотр и диагностика позволяют выяснить локализацию проблемы. В некоторых случаях, особенно у кошек, клинические признаки бывают скрытыми или нетипичными – например, кошки могут мастерски маскировать боль и ограничивать активность, не демонстрируя явной хромоты. Это эволюционный поведенческий аспект: в природе проявление слабости делает животное уязвимым, поэтому кошки и многие другие животные склонны скрывать признаки боли. У собак же хромота обычно более заметна для владельца, хотя и они могут скрывать умеренную боль или проявлять её только после нагрузки. В любом случае, обнаружение хромоты у питомца – серьёзный сигнал, требующий тщательного диагностического поиска. Ортотравматические патологии составляют до четверти всех диагнозов в практике ветеринарии мелких животных, поэтому навыки диагностики хромоты крайне востребованы в работе врача.

Данное руководство представляет собой подробный разбор причин хромоты у собак и кошек, механизмов развития нарушений походки, а также систематический подход к диагностике. Мы рассмотрим основные категории патологий, способные вызывать хромоту (ортопедические, неврологические, мягкотканные, системные и даже поведенческие факторы), подчеркнём различия между собаками и кошками, опишем алгоритмы диагностики (от сбора анамнеза и клинического осмотра до применения высокотехнологичных методов визуализации, блокад и биопсий), а также обсудим особенности ведения хронической и перемежающейся хромоты. Отдельный раздел посвящён практическому подходу к хромоте передних, задних и множественных конечностей. Приводятся разборы клинических случаев с анализом, что позволит сопоставить теорию с практикой. Материал опирается на современные научные данные и клинические рекомендации, с ссылками на актуальные источники (включая Veterinary Surgery, JAVMA, Frontiers in Veterinary Science, JFMS и др.) для углубленного изучения.

Систематика причин хромоты

Этиология хромоты чрезвычайно разнообразна. Удобно разделить причины на несколько крупных категорий: ортопедические, неврологические, патологии мягких тканей, системные (в том числе инфекционные, неопластические и иммунопатологии), а также учесть поведенческие аспекты. Ниже представлена систематика причин хромоты с примерами заболеваний каждой группы.

Ортопедические причины

Ортопедические причины связаны с поражением костей, суставов и связочного аппарата конечностей. Боль и/или механическая дисфункция, вызванные ортопедической патологией, непосредственно приводят к хромоте. На практике ортопедические болезни – наиболее распространённая группа причин хромоты у собак (например, разрывы связок, артропатии) и значимая у кошек. Основные подгруппы ортопедических причин:

• Травмы и повреждения костей: Переломы (полные, неполные), трещины, травматические эпифизиолизы у молодых животных, микропереломы. Пример: перелом бедренной кости или лучевой кости ведёт к острой сильной хромоте с неупором на конечность. Травмы – очевидная этиология в случае острого начала симптомов, часто сопровождаются классическими признаками воспаления (боль, отёк, хромота вплоть до невозможности опоры). Диагноз обычно подтверждается рентгенографией.
• Дегенеративно-дистрофические болезни суставов (остеоартроз): хронические дегенеративные изменения суставного хряща и периартикулярных тканей. Остеоартрит (остеоартроз) широко распространён у собак пожилого возраста и нередко встречается у кошек (хотя у кошек он реже проявляется именно хромотой, см. далее). Хронический остеоартроз вызывает периодическую или постоянную хромоту, скованность движений, боль при нагрузке на сустав. У собак чаще поражаются тазобедренные, коленные, локтевые суставы; у кошек – часто локтевой, тазобедренный, плечевой и скакательный суставы. Важно, что у кошек явная хромота наблюдается лишь в ~17% случаев рентгенологически выраженного остеоартрита – они склонны компенсировать боль снижением активности, а не хромотой. У собак же клинические признаки артроза (хромота, скованность) лучше коррелируют с рентгенологическими изменениями.
• Воспалительные и инфекционные артропатии: Артриты, вызывающие боль в суставе. Могут быть гнойными (бактериальный артрит вследствие ранения сустава, укус), асептическими воспалительными (например, иммунно-опосредованный полиартрит, ревматоидоподобный артрит), а также параинфекционными (реактивный артрит). Пример: септический артрит коленного сустава приводит к резкой болезненности, отёку сустава, животное сильно хромает или не наступает на лапу. Иммунный полиартрит вызывает перемежающуюся “перескакивающую” хромоту с поражением сразу нескольких суставов, часто сопровождается общими симптомами – лихорадкой, вялостью. У кошек артрит может быть связан с хронисекой инфекцией – например, вирус калицивироза способен поражать суставы и вызывать хромоту (т.н. “лимпинг-синдром” котят).
• Разрывы и повреждения связок, нестабильность суставов: Классический пример – разрыв краниальной крестообразной связки (ПКС) коленного сустава у собак. Это одна из самых частых причин хромоты тазовой конечности у собак. Разрыв ПКС вызывает острую боль в колене и нестабильность сустава; характерен внезапный отказ опираться на ногу или выраженная хромота с опорой на пальцы. Диагностика подтверждается тестом “выдвижного ящика” и рентгенографией (признаки артропатии, выпота). У кошек спонтанный разрыв ПКС встречается реже (может быть травматическим или вследствие хронической дегенерации), но бывает – отмечаются как острые травматические разрывы, так и хронический разрыв на фоне дегенерации связки. Другие связочные патологии: разрыв медиального коллатерального связочного комплекса запястья (приводит к карпальному свисанию), травматические вывихи/подвывихи суставов (например, дорсальный вывих крестцово-подвздошного сочленения), растяжения связок. Врожденная или развившаяся нестабильность сустава (как при разрыве связок, при дисплазиях) приводит к хронической перемежающейся хромоте, усугубляющейся после нагрузок.
• Врождённые и наследственные ортопедические заболевания: Дисплазии суставов – аномалии развития тазобедренного или локтевого сустава – часто приводят к хромоте и остеоартрозу у собак крупных пород. Тазобедренная дисплазия у собак проявляется хромотой задних лап различной степени, “переваливающейся” походкой, затруднённым вставанием. У кошек дисплазия тазобедренных суставов тоже встречается, но чаще протекает субклинически; даже при выраженных рентгенологических признаках дисплазии кошки нередко сохраняют хорошую подвижность и хромота у них бывает умеренной или отсутсвует. Вывихи коленной чашки – частая проблема у мелких пород собак, приводящая к перемежающейся “подскакивающей” хромоте тазовой конечности (при смещении чашечки собака поджимает лапу, потом вновь наступает). У кошек люксация надколенника тоже бывает (чаще медиальная, как и у собак), но зачастую протекает без явной хромоты и обнаруживается случайно. Остеохондроз и остеохондрит расслаивающий – поражение хряща суставов у быстрорастущих животных, например OCD плечевого сустава у собак крупных пород, вызывает хроническую хромоту передней лапы у молодых собак. Асептический некроз головки бедра (болезнь Легга–Кальве–Пертеса) – наследственное заболевание мелких пород собак, проявляющееся хромотой у щенков 5–12 месяцев; у кошек аналогичные явления редки. Нарушения роста костей у щенков (паностит, гипертрофическая остеодистрофия и др.) могут вызывать временную хромоту в ювенильном возрасте. Например, паностит – воспаление костного мозга длинных костей – характерен для молодых собак крупных пород и приводит к мигрирующей хромоте (боль перемещается с одной лапы на другую через недели) вплоть до окончания роста.
• Неоплазии опорно-двигательного аппарата: Первичные опухоли костей – особенно остеосаркома – характерны для крупных и гигантских пород собак, вызывают прогрессирующую хромоту с нарастающей болью. Остеосаркома чаще поражает кости конечностей (метафизы длинных костей: дистальный отдел лучевой/локтевой, проксимальная плеча, дистальная бедренная/большеберцовая) и проявляется хронической нарастающей хромотой; часто владельцы отмечают, что хромота сначала была перемежающейся, затем стала постоянной, появилось опухолевидное утолщение на кости. У кошек остеосаркомы встречаются реже, но тоже могут вызывать хромоту; у кошек остеосаркома нередко локализуется в костях тазовых конечностей и имеет чуть более благоприятное течение, чем у собак. Доброкачественные опухоли (остеомы, хондромы) могут приводить к деформации кости или патологии сустава и, соответственно, хромоте, хотя встречаются редко. Синовиальная саркома и другие опухоли суставов сначала проявляются как хроническая артропатия (припухлость, умеренная боль, хромота), диагностика возможна только посредством биопсии ткани сустава.

Таким образом, ортопедические причины охватывают широкий спектр патологий – от острых травм до хронических дегенеративных процессов. Общим для них является то, что боль или ограничение функции конечности носят первичный периферический характер (т.е. проблема локализована в самой конечности, опорно-двигательном аппарате). При осмотре обычно выявляются локальные изменения: боль при пальпации конкретного сустава или кости, отёк, нестабильность, крепитация, снижение объёма движений, мышечная атрофия и т.д. Исключение – разве что хронические компенсированные состояния (например, двусторонняя равномерная артрозная патология у кошки), когда явных локальных изменений мало.

Неврологические причины

Неврологическая хромота обусловлена поражениями нервной системы, приводящими к нарушениям иннервации конечности. В этих случаях хромота может быть связана не только с болью, но и с парезом (снижением функции мышц) или нарушением координации движений. Неврологические причины хромоты включают:

• Радикулопатии и невриты спинномозговых нервов: Поражение нервных корешков, сплетений или периферических нервов конечности может вызывать так называемый синдром “нервного корешка” или симптом корешковой боли (nerve root signature). Животное щадит лапу, потому что боль иррадиирует по нерву в конечность. Классический пример – компрессия шейного нервного корешка C6–T2 у собак (грыжа диска, опухоль) вызывает боль, похожую на ортопедическую хромоту передней лапы. Собака может держать лапу на весу, слегка хромать, при этом ортопедический осмотр не выявляет патологии сустава или кости. Подобным образом, патология поясничного утолщения (L4–S1) или поражение седалищного нерва может проявляться хромотой задней лапы. У кошек неврологические причины хромоты встречаются реже, но также возможны. Например, опухоль брахиального сплетения или травма нерва (после инъекции, укуса) приводят к неполному параличу либо корешковой боли – кошка волочит лапу или хромает.
• Компрессионные миелопатии (патология спинного мозга): Если поражается участок спинного мозга, отвечающий за иннервацию конечностей, может развиваться парез, который владельцем воспринимается как “хромота” или слабость конечностей. Например, дегенеративный стеноз пояснично-крестцового канала (люмбосакральный синдром, cauda equina у собак крупных пород) – сдавление нервных корешков конского хвоста – вызывает боль в пояснице и слабость задних конечностей, собака неохотно встаёт, хромает на тазовые лапы или “проседает” на зад при движении. Грыжи межпозвонковых дисков грудо-поясничного отдела могут привести к парезу задних конечностей (парапарезу) – животное не столько хромает, сколько тянет лапы, шаркает, нарушается проприоцепция. Однако частичное компрессионное поражение нерва может проявляться и как хромота. Так, при латеральной грыже шейного диска у собак может быть монопарез передней лапы, выглядящий как хромота (животное щадит лапу, волочит пальцы). Отличить ортопедическую хромоту от неврологического монопареза помогает неврологический осмотр (оценка рефлексов, постуральных реакций).
• Невромышечные заболевания: Первичные поражения мышц (миопатии) или нервно-мышечной передачи тоже могут приводить к нарушению походки, хотя чаще это выражается в общей слабости. Например, полимиозит (воспаление скелетных мышц иммунного генеза) вызывает болезненность и слабость мышц конечностей – животное двигается неохотно, походка становится жёсткой, укороченной, что может расцениваться как хромота. Миастения гравис – болезнь нервно-мышечной передачи – может проявляться периодической слабостью конечностей, “приседанием” и утомляемостью при движении. Хотя эти состояния не вызывают локальной боли в лапе, владелец может описывать это как “то хромает, то нет” из-за эпизодов слабости.
• Поражения ЦНС, нарушающие координацию: Повреждения мозга или мозжечка редко вызывают изолированную хромоту, чаще это выраженные неврологические синдромы (атаксия, нарушение походки всех конечностей). Однако, например, при лёгких случаях атаксии (например, начало wobbler-синдрома у добермана – шейная спондилопатия) собака может лишь неровно ставить задние лапы, и владелец может заметить это как “странную хромоту” – не равномерную, перемежающуюся. В таких случаях тщательный неврологический осмотр выявляет проприоцептивный дефицит, что отличает состояние от ортопедической проблемы.

Хромота неврологического происхождения зачастую труднее локализовать, особенно если отсутствуют явные неврологические дефициты (например, чисто корешковая боль без пареза). Ключ к дифференциации – неврологический осмотр: при неврологической хромоте могут наблюдаться изменения рефлексов, снижение проприоцепции, паралич хвоста или др. признаки, нет характерной суставной боли при манипуляциях, боль может проявляться при определённых движениях позвоночника или надавливании в области выхода нервов. Также при неврологической хромоте походка может быть более “неровной”, иногда присутствует волочение пальцев, прорывание когтей. Тем не менее, внешне ортопедическая и неврологическая хромота могут выглядеть сходно, и лишь комплексный осмотр и диагностика позволяют различить их. В сложных случаях, когда ни ортопедический, ни базовый неврологический осмотр не выявил причин, для выявления скрытой неврологической патологии требуются методы визуализации (МРТ, КТ) или электродиагностика.

Поражения мягких тканей

К этой группе относят причины хромоты, связанные с мышцами, сухожилиями, связками (не приводящие к грубой нестабильности сустава) и другими мягкими тканями конечностей, а не с костями или нервами. Иногда их относят к ортопедическим, но для акцента выделим отдельно:

• Тендиниты и тендопатии: Воспаления и повреждения сухожилий мышц. Пример – бицепс-тендосиновит (тендинит двуглавой мышцы плеча) у собак: приводит к хронической перемежающейся хромоте передней конечности, боль усиливается при разгибании плечевого сустава с одновременным сгибанием локтя. При пальпации области межбугорковой борозды отмечается болезненность. Ещё пример – повреждение сухожилия надостной мышцы (частичная травма сухожилья манжеты плеча) у спортивных собак, вызывающее хроническую хромоту плечевого сустава. Тендинопатия собственно-срединной связки запястья у кошек – может развиваться вследствие прыжка с высоты и приводить к сгибательному контрактуру (которая проявляется постоянной “полухромотой”).
• Повреждения и разрывы сухожилий: Классические случаи – разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия у собак, ведущий к падению пута (тарсального сустава) и явной хромоте с опорой на плюсну. Полный разрыв сухожилия приводит к невозможности разгибания скакательного сустава (лапа опускается до земли пяткой), животное не может нормально опираться. Частичный разрыв (например, только сухожилия m. gastrocnemius) вызывает сгибание скакательного сустава и “проваливание” плюсны при нагрузке, сопровождающиеся болью. Ещё пример – разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальцев (например, из-за пореза) вызывает переразгибание соответствующего пальца и хромоту.
• Миозиты и миопатии конечностей: Воспалительные поражения мышц конечностей, травматические или иммунные. Травматический миозит – ушиб мышцы при ударе, растяжении – может вызывать локальную болезненность и временную хромоту до заживления. Фиброзный миозит/миопатия – хроническое замещение мышечной ткани соединительной (рубцовой) – приводит к стойкому укорочению мышцы (контрактуре) и механической хромоте. Известный пример – фиброзная контрактура портняжной (и полусухожильной) мышцы у немецких овчарок: вызывает характерное “выбросы” тазовой конечности в сторону при шаге (хромота без боли, механическая). Полимиозит – диффузное воспаление мышц (например, у собак как самостоятельное иммунное заболевание или при токсоплазмозе у кошек) – приводит к слабости и боли в мышцах конечностей, животное движется скованно, возможно перемежающаяся хромота нескольких конечностей.
• Бурситы и тендовагиниты: Воспаление околосуставных сумок и влагалищ сухожилий. Например, бурсит локтевого бугра (гигрома локтя) у крупных собак – сам по себе обычно безболезненный, но если осложняется инфекцией, может причинять боль и хромоту при сгибании локтя. Влагалищный тендовагинит пальцев (например, из-за инородного тела, инфекции) – вызывает болезненность пальца, отёк, животное щадит лапу.
• Контрактуры и рубцовые изменения мягких тканей: Последствия старых травм (рубцы в мышцах, сухожилиях) могут ограничивать подвижность конечности. Например, тяжёлое порезанное ранение подушечки лапы с рубцеванием может приводить к неправильной нагрузке на лапу и хронической хромоте (животное старается не наступать на рубцово изменённую болезненную область – своеобразная хроническая болевая хромота).
• Другие мягкотканные причины: сюда можно отнести, к примеру, паникулит (воспаление подкожной клетчатки) на конечности, если он болезненный; лимфоотёк конечности (вызывает тяжесть движения); обширные кожные раны, ожоги на лапах (например, ожог подушечек от горячего асфальта) – вызывают временную хромоту из-за боли.

Во всех этих случаях проблема не в костях или суставах, а в окружающих мягких тканях. Клинически отличить мягкотканную ортопедическую проблему от костно-суставной порой сложно, но обычно при мягкотканных патологиях суставы стабильны, диапазон движений сохранён (или ограничен только за счёт боли), на рентгенограммах костей изменений нет, а боль локализуется при пальпации мышц/сухожилий. Часто для диагностики таких состояний полезны УЗИ мягких тканей (для оценки состояния сухожилий, например при тендините бицепса или разрыве ахиллова сухожилия), либо МРТ (лучше визуализирует мышцы, сухожилия). Лечение обычно консервативное (покой, противовоспалительные, физиотерапия), иногда хирургическое (при полном разрыве сухожилий требуется хирургическая фиксация).

Системные и прочие причины

К системным отнесём те случаи, когда хромота является следствием общего заболевания или процесса, затрагивающего весь организм, а не только одну конечность. Они часто проявляются множественными локализациями боли или другими признаками болезни. Основные из них:

• Инфекционные заболевания: Некоторые инфекции вызывают артриты или миозиты, ведущие к хромоте. Например, боррелиоз (болезнь Лайма) у собак – клещевое заболевание, часто проявляется мигрирующей, периодически появляющейся хромотой (полиартрит) вместе с лихорадкой и вялостью. Нередко владельцы отмечают, что собака то хромает на одну лапу, то на другую (“перемещающаяся” хромота) – это типичный признак лайм-боррелиоза. Другой пример – эрлихиоз, анаплазмоз (также передаются клещами) могут вызывать полиартриты и хромоту. У кошек микоплазма gateae способна вызывать полиартрит и теносиновит – отмечается опухание нескольких суставов, болезненность, хромота. Бактериальные эндокардиты у собак могут приводить к иммунокомплексным полиартритам (так называемый синдром Боллера) – собака хромает из-за артрита, пока не будет выявлена первопричина инфекции. Грибковые инфекции (например, Coccidioides immitis в эндемичных регионах) вызывают остеомиелиты костей конечностей – развивается хромота, отёк и боль, часто мультифокально. Остеомиелит любой этиологии (бактериальный при ранах, активация скрытой инфекции) локально вызывает сильную боль в кости и, соответственно, хромоту. В тропиках можно встретить гепатозооноз (Hepatozoon canis) у собак – паразитарное заболевание, вызывающее полимиозит и периоститы, проявляется лихорадкой, истощением и выраженной болезненностью мышц (собака очень скованно двигается, “ходячая боль”).
• Иммунно-опосредованные заболевания: Уже упомянутый иммунный полиартрит (иммуноопосредованный полиартрит, ИМПА) – важная причина перемежающейся хромоты у собак. При ИМПА наблюдается воспаление сразу нескольких суставов без инфекции; классические признаки – скованность, хромота нескольких лап, периодические улучшения и ухудшения, лихорадка, общее угнетение. Собаки с ИМПА часто имеют >2 суставов с выпотом и болью. Специфические формы – например, волчаночный артрит при СКВ, ревматоидный артрит (эрозивный) – встречаются редко, но также вызывают хромоту. У кошек описан хронический прогрессирующий полиартрит (реже, часто ассоциирован с FeLV-инфекцией) – приводит к устойчивой деформации суставов и хронической хромоте. Васкулиты (воспаление сосудов) могут вызывать ишемию конечностей и боль – например, при васкулите возможна перемежающаяся хромота из-за болей в мышцах при нагрузке (аналогично перемежающейся хромоте сосудистого генеза у людей, хотя у животных это казуистика).
• Неоплазии системные: Помимо остеосарком (которые мы отнесли к ортопедическим), есть и другие опухоли, приводящие к хромоте. Метастатические опухоли в кости – например, метастазы карциномы молочной железы у собаки в кости конечностей – способны вызвать остеолиз и патологический перелом, отсюда острая хромота. Лейкозы и миеломы могут вызывать остеопороз или очаги в костях – животное хромает из-за болей в костях. Новообразования нервной системы – например, опухоль спинного мозга, нервного корешка (неврилеммома, шваннома) – приводят к неврологической хромоте или парезу конечности. Пример: злокачественная опухоль нервных оболочек (MPNST) брахиального сплетения у собаки вызывает прогрессирующую хроническую хромоту грудной конечности, при пальпации глубоко в подмышечной области – боль. После хирургического удаления такой опухоли (при возможности) хромота может исчезнуть. Опухоли мягких тканей конечностей (например, инъекционно-ассоциированная саркома у кошки в области бедра) по мере роста могут механически и болезненно нарушать функцию лапы, вызывая хромоту. Паранеопластические синдромы: интересный пример – гипертрофическая остеопатия (Marie’s disease) у собак, возникающая вторично при опухоли грудной клетки (например, опухоли лёгкого) – характеризуется периостальным наслоением на диафизах конечностей, что ведёт к болезненности ног и хромоте. То есть, системная реакция на отдалённую опухоль вызывает ортопедическую проблему.
• Эндокринные и обменные нарушения: Некоторые метаболические болезни могут отражаться на опорно-двигательном аппарате. Например, гипертиреоз у кошек иногда проявляется мышечной слабостью и тремором, кошка начинает “похрамывать” или двигаться некоординированно (хотя чаще это не хромота, а общее недомогание). Диабетическая нейропатия у кошек – поражение нервов при сахарном диабете – классически вызывает не хромоту, а плоскостопую походку (сто́похождение на тазовых лапах), что можно спутать с хромотой/неуклюжестью. Нарушения электролитов (гипокалиемия у кошек, гипокальциемия) могут вызывать мышечную слабость, что проявится “подгибанием” лап, шаткостью. Эти состояния выявляются при общем обследовании.
• Ожирение и перегрузка: Избыточный вес сам по себе не является прямой причиной хромоты, но способствует развитию ортопедических проблем (артроз, разрывы связок) и усилению боли. Кроме того, у тяжелых тучных животных может наблюдаться нежелание двигаться, быстрая усталость – владелец может интерпретировать это как хромоту (напр. “не хочет долго идти, начинает прихрамывать”). Решение проблемы – снижение массы тела, что часто уменьшает проявления хромоты при сопутствующем артрозе.
• Поведенческие/психогенные факторы: Строго говоря, “поведенческая хромота” – редкое явление, однако аспект поведения важно учитывать при диагностике. Во-первых, стресс и страх у животного могут подавлять проявления боли – например, в клинике на приёме у кошки от адреналина хромота уменьшается или исчезает, хотя дома владелец видел явные проблемы. Это может затруднить диагностику, поэтому рекомендуется наблюдать походку питомца в спокойной обстановке или по видео с дома. Во-вторых, известны случаи условно-рефлекторной (привычной) хромоты, когда животное продолжает беречь давно травмированную конечность даже после заживления, по привычке или из опасения боли. Например, собака могла повредить лапу, её лечили, анатомически всё восстановилось, но она продолжает слегка прихрамывать – возможно, из-за оставшейся ассоциации движения с болью. Коррекция в таких случаях включает и медицинский подход (обезболивание, реабилитация), и поведенческий (постепенное приучение к нагрузке). В литературе описаны анекдотические случаи подражательной хромоты – собаки, копирующие хромающего хозяина из сопричастности; хотя это скорее курьёз, исключать влияние внимания хозяина нельзя. Если питомец получает усиленное внимание, “жалость” при хромоте, он может невольно продолжать демонстрировать легкую хромоту. Конечно, сначала нужно убедиться, что органической причины действительно больше нет. В целом поведенческие факторы не вызывают хромоту de novo, но могут влиять на её выраженность и заметность. Важно также учитывать человеческий фактор: владельцы нередко неверно идентифицируют, на какую лапу хромает животное. Например, при тонкой передней хромоте хозяин может думать, что у собаки болит противоположная лапа или даже задняя лапа. Поэтому на этапе сбора анамнеза и наблюдения следует объективно подтвердить, какая конечность поражена, и учитывать возможные ошибки восприятия.

Итак, спектр причин хромоты обширен – от локальных травм конечности до системных болезней. Задача ветеринара – проанализировать всю совокупность симптомов, историю болезни, результаты осмотра и обследований, чтобы отнести конкретный случай к той или иной категории причин. Часто при поступлении пациента с хромотой мы сначала исходим из наибольшей вероятности (например, у молодого лабрадора с острой задней хромотой – разрыв связки; у старой кошки с вялостью – артроз) и последовательно исключаем те или иные группы патологий, проводя диагностику по алгоритму, описанному далее.

Особенности хромоты у собак и кошек

Хотя основные категории причин хромоты сходны для разных видов, клинические проявления и распространённость конкретных патологий у собак и кошек отличаются. Ветеринарному врачу важно учитывать видовые особенности, подходя к оценке хромоты.

Хромота у собак

Собаки исторически отбирались человеком по рабочим качествам, подвержены большим физическим нагрузкам, и у них довольно часто встречаются ортопедические проблемы. Типичные причины хромоты у собак – травмы (прыжки, удары), разрыв крестообразной связки, патологии развития (дисплазии), дегенеративные артрозы в пожилом возрасте. Собаки, как правило, демонстрируют свою боль явнее, чем кошки: владельцы отмечают изменение походки, нежелание гулять, иногда собаки могут скулить от боли или держать больную лапу на весу. Походка у собак четырёхтактовая (рысью – двухтактовая), и при хромоте часто проявляются характерные компенсаторные признаки: при хромоте на переднюю лапу собака поднимает голову, когда наступает на больную конечность, перенося вес на задние и на здоровую переднюю. При хромоте задней лапы – наоборот, собака опускает голову и переносит центр тяжести вперёд, иногда выгибает спину, чтобы разгрузить таз. Эти наблюдения помогают определить поражённую конечность. У крупных собак частой проблемой являются дисплазия тазобедренного сустава и вторичный коксартроз: такие животные ходят переваливаясь, “елочкой” ставят задние лапы, могут щадить одну сторону. У активных собак средних лет очень часто встречается разрыв передней крестообразной связки колена, что проявляется остро возникшей хромотой с неупором на лапу и последующей хронической нестабильностью сустава. Также у собак значительно чаще, чем у кошек, происходят дорожно-транспортные травмы с переломами конечностей – соответственно, острая травматическая хромота. Наследственные ортопедические болезни (различные остеохондропатии, например остеохондрит, пателлярная люксация) описаны в основном у собак. Неврологические нарушения походки (дископатии, миелопатии) тоже нередки у собак, особенно у пород с длинным туловищем (дакели – грыжи дисков) и крупных пожилых (дегенеративная миелопатия у овчарок, компрессия пояснично-крестцовая). Но владельцы, как правило, замечают, когда у собаки именно слабость или атаксия, а не типичная ортопедическая хромота – хотя начальные проявления могут путаться. Собаки более склонны “жаловаться” на боль: могут визжать при острых движениях, постоянно лизать больное место, что помогает в диагностике (например, облизывание лапы часто указывает на локальную проблему – рану, артрит). Поведение собак при хромоте: большинство всё же стремятся продолжать прогулку, даже прихрамывая; некоторые, напротив, отказываются от движения. В целом, у собаки хромота чаще заметна владельцем и служит поводом для визита к ветеринару, тогда как кошачьи проблемы могут долго оставаться скрытыми.

Хромота у кошек

Кошки – мастера скрывать боль и ограничивать движение, чтобы не выдавать слабость. Поэтому диагностика хромоты у кошек особенно сложна: часто нет явного “припадания” на лапу, вместо этого кошка просто меньше прыгает, больше спит, не запрыгивает на высокие поверхности, осторожнее спускается с лестницы. Владельцы могут списывать такие изменения на возраст или характер. Исследования показывают, что клинически заметная хромота при остеоартрозе у кошек встречается менее чем в 1/5 случаев – основные симптомы кошачьего артрита поведенческие (снижение активности, раздражительность). Таким образом, отсутствие явной хромоты не исключает у кошки серьёзной патологии опорно-двигательного аппарата.

Типичные ортопедические проблемы кошек отличаются от таковых у собак. Травмы у кошек – очень распространены, учитывая их склонность к самостоятельным прогулкам и прыжкам. Высотная травма (“синдром высот”) приводит к множественным переломам – однако кошки зачастую умудряются приземлиться на все четыре лапы, получая двусторонние повреждения (например, переломы обеих пястных костей, или обеих челюстей и предплечий). Если повреждена одновременно левая и правая конечность одной пары, явной хромоты может не быть (т.к. симметричная нагрузка снижена) – кошка просто малоподвижна. Ушибы и растяжения у кошек также происходят (драки с другими животными, падения), но кошка может затаиться на несколько дней и залечить травму, и владелец лишь замечает, что питомец “отлёживается”. Очень частая причина острой хромоты одной лапы у кошки – укушенные раны и абсцессы после драк. Существует даже шутливое правило: “хромота передней лапы у кошки – это до доказательства обратного укус кошки”. Действительно, абсцесс в области плеча или предплечья вызывает болевую реакцию, кошка перестаёт наступать на лапу. Через 1–2 дня абсцесс может вскрыться, и хромота проходит. Поэтому важно тщательно осматривать кошек на предмет ран, абсцессов при острой болезненности лапы. Дисплазии суставов у кошек встречаются, но реже клинически значимы. Так, дисплазия тазобедренного сустава нередко выявляется на рентгене у крупных кошек (майн-кунов, британцев), но при этом считается, что кошки лучше переносят дисплазию, чем собаки – у них реже развивается выраженный артроз и боль. Тем не менее, у некоторых кошек дисплазия ТБС приводит к артриту и снижению подвижности. Вывих надколенника у кошек также бывает (особенно у абиссинцев, девон-рексов – возможна породная предрасположенность), но чаще всего это 1–2 степень, почти бессимптомная, и обнаруживается при случайном клиническом осмотре или рентгене (ветеринар может почувствовать лёгкую нестабильность коленной чашечки). Разрывы крестообразной связки у кошек случаются реже; как упоминалось, выделяют острый травматический (например, падение, прыжок – разрыв ПКС) и хронический дегенеративный разрыв у пожилых тучных котов. В обоих случаях кошка начинает хромать на заднюю лапу, может отмечаться нестабильность колена. Многие кошки с разрывом ПКС компенсируют состояние за счёт небольшого веса и могут какое-то время передвигаться, не вызывая подозрений у владельца (особенно если поражение двустороннее). Соскальзывание эпифиза головки бедра (SCFE – slipped capital femoral epiphysis) – специфическая проблема, почти уникальная для кошек: встречается у молодых кастрированных котов с избыточным весом, чаще в обеих бедренных костях, и приводит к нарушению целостности тазобедренного сустава. Кот начинает плохо ходить, “семенить”, может быть хромота, боль. Без хирургического лечения (феморал-хэд остэктомии или фиксации) не проходит. Эта патология у собак не встречается.

Кошки менее терпимы к прикосновениям при осмотре: часто полноценный ортопедический осмотр кошки затруднён из-за её сопротивления. Поэтому ветеринар нередко сталкивается с ситуацией, когда кошку сложно пальпировать и определение локализации боли затруднено. При малейшем дискомфорте кошка может вырываться, пытаться укусить, что мешает оценить суставы. Поэтому анестезия или седация часто являются необходимым условием для полной диагностики кошачьей хромоты (для выполнения рентгена, ортопедических тестов). Также кошек сложнее заставить двигаться для оценки хода – в клинике кошка может вообще не захотеть ходить, или наоборот, начнёт бегать с испугу без видимой хромоты. Хорошим решением является анализ видео, снятого владельцем дома, где кошка двигается в привычной обстановке.

Неврологические причины у кошек имеют некоторые особенности. Распространённая у собак дегенеративная миелопатия у кошек практически не встречается. Напротив, у кошек бывает вирусный перитонит (FIP) сухой формы с поражением нервной системы, который может вызывать парезы и нарушение походки. Тромбоэмболия аорты (тромб в бифуркации аорты) – острое состояние, вызывающее паралич задних лап у кошек – часто сперва владелец может подумать, что у кота “вдруг отказали лапы” (это не хромота, а паралич с отсутствием пульса). Невриты и радикулопатии у кошек редки, но опухоли периферических нервов (например, брахиального сплетения) хоть и встречаются редко, проявляются первоначально как хромота без неврологических дефицитов – кошка просто меньше пользуется лапой из-за боли (корешковый синдром), а позже может развиться мышечная атрофия и парез. Таким образом, если у кошки упорная хромота, не объяснимая ортопедическими находками, следует подозревать неврологическую природу и проводить соответствующую диагностику (МРТ, электромиография и т.д.).

Поведение кошки при боли – отдельная тема. Кошки почти никогда не подают голосовых сигналов (не скулят) при хронической боли, и лишь при острейшей – могут кричать. Более типичны косвенные признаки: агрессия при попытке потрогать больное место, снижение активности, прятание, плохой прыжок. Владелец может не связывать это с болью. Поэтому роль ветеринара – задать наводящие вопросы: запрыгивает ли кошка на шкаф как прежде, играет ли, как лежит (может, избегает определённых поз). Нередко оказывается, что старая кошка с “возрастными” изменениями поведения на самом деле страдает от полиартрита, просто не хромает в привычном понимании. Осмотр таких пациентов и рентгенография выявляют признаки артроза, после чего можно начать лечение боли и улучшить качество жизни питомца.

В целом, диагностика хромоты у кошек требует большей настойчивости и тонкости, чем у собак. Нужно уметь уловить неочевидные изменения походки, полагаться на комбинированные данные: наблюдения хозяина, результаты осмотра (в том числе под седацией), данных рентгена/МРТ. Кошки лучше переносят двусторонние патологии (например, двусторонний артрит – у кошки может не быть явной хромоты, в то время как у собаки в такой ситуации всё равно будет заметно, что она двигается тяжело). Собаки же чаще дают классическую картину, реагируют на пальпацию, активно хромают.

Сравнительная таблица особенностей:

ПараметрСобакиКошкиПреобладающие причиныОртотравмы (связки, дисплазии, переломы), артроз; нередко иммунные артриты, ОSA, ДМКТравмы (падения, укусы), остеоартроз (скрыто), дисплазии реже клинически значимы, SCFE (котята), абсцессыВыраженность хромотыЧасто явная, заметна владельцем; степень от лёгкой до невозможности опорыЧасто скрыта (предпочитают снизить активность); заметна в острой фазе травм или при сильной болиПоведение при болиМогут скулить, лизать лапу, отказываться от прогулки либо продолжать через боль (завиcит от темперамента)Скрывают боль, уединяются; агрессия при пальпации; голосовых жалоб почти нет, кроме острых ситуацийОсмотрДаются осмотреть лучше, хотя крупные могут требовать фиксации; ортопедические тесты информативны (боль проявляется)Часто требуется седация; сопротивляются манипуляциям; боль при пальпации интерпретировать трудно (кошки часто не любят прикосновений вообще)Реакция на ортопедические болезниЧасто хромота (например, при артрите) коррелирует с болью и рентгенологическими изменениямиМогут адаптироваться: даже при выраженном артрозе могут не хромать, а просто меньше двигаться; часто двусторонние поражения скрывают клиникуНеврологическая хромотаРаспознаётся по парезам, атаксии; владельцы обычно замечают, но могут спутать с ортопедией в началеМожет имитировать ортопедическую (моно-)хромоту (напр. опухоль нерва – только боль); часто сопротивляются невроосмотру, что осложняет диагностикуТипичные ошибки владельцевНеверно определяют, какая лапа болит; игнорируют лёгкую хромоту, надеясь “растянул – пройдёт”Списывают снижение активности на возраст/леность; не замечают хромоты, пока не станет очень плохо (например, кошка вообще перестанет вставать)

Понимание этих особенностей помогает врачу корректно интерпретировать клиническую картину. Всегда важно учитывать видовую специфику: стратегия “собачьей” диагностики (быстрый ортосмотр, выявление локальной боли) на кошке может провалиться – там нужен иной подход (наблюдение за поведением, более либеральное использование анестезии для диагностики, упор на визуализацию). И наоборот, слишком “тонкий” подход к собаке, игнорируя очевидные данные (например, владелец говорит, что пёс хромает после каждой пробежки – скорее всего, есть ортопедическая проблема, не нужно списывать на “поведение”). Далее мы перейдём к общему алгоритму диагностики хромоты, имея в виду все перечисленные различия и причины.

Патофизиология нарушений походки и боли

Механизм возникновения хромоты всегда связан с нарушением нормальной функции конечности при движении. Это происходит либо из-за боли (животное щадит конечность, чтобы уменьшить болевое ощущение), либо из-за механической дисфункции (конечность физически не может нормально нести вес – например, из-за нестабильности сустава, деформации кости, неврологического дефицита), либо обоих факторов вместе. Результатом становится изменение походки: изменение длины шага, ритма, симметрии движений. Разберём основные патофизиологические варианты хромоты:

• Болевая (анталгическая) хромота: возникает рефлекторно при боли в конечности. Организм стремится снизить нагрузку на больную структуру – сустав, кость, мышцу. В итоге животное уменьшает время опоры на больную лапу и переносит больше веса на здоровые. Это проявляется укорочением шага на поражённой стороне и удлинением шага на противоположной. Например, при боли в правой передней лапе кошка будет делать короткий шаг этой лапой и быстро переносить вес на левую, которая сделает более длинный шаг. У собак при хромоте на передней лапе наблюдается характерный “кивок головой”: собака задирает голову в момент опоры на больную лапу и опускает, нагружая, при опоре на здоровую («head bob: голова “вверх на больной, вниз на здоровой”). При больной задней лапе – напротив, собака опускает голову, когда наступает на больную заднюю ногу (перенося вес вперёд) и приподнимает, разгружая больную (голова “вниз на больной задней”). Эти компенсаторные движения помогают распределить вес подальше от больного места. Болевая хромота обычно сопровождается другими признаками боли: животное может вокализировать (хныкать, рычать) при движении или пальпации, наблюдается защитное напряжение мышц, избегание прикосновений. В покое животное может держать конечность на весу или принимать непривычную позу (например, не ложится на больную сторону). Важно помнить, что хроническая боль ведёт к развитию центральной сенситизации – порог боли снижается, она приобретает нейропатические черты. При длительном болевом артрозе, например, в ЦНС формируется патологическая ноцицептивная импульсация, усиливающая восприятие боли. Это может поддерживать хромоту даже при незначительной нагрузке. Поэтому хроническая хромота, вызванная болью, часто не проходит самостоятельно – требуется адресное обезболивание и терапия причины, иначе животное продолжает страдать, привыкая ограничивать движение.
• Механическая (структурная) хромота: связана с тем, что конечность не может нормально функционировать из-за анатомических изменений, но при этом болевого синдрома может и не быть (или он вторичен). Пример – укорочение конечности после перелома (лапа короче, животное прихрамывает из-за биомеханики), фиброзная контрактура мышцы (мышца не растягивается, ограничивая шаг), хронический разрыв передней крестообразной связки после застарелой травмы (сустав нестабилен, развился артроз – даже если сильной боли нет, собака механически ходит неправильно). Механическую хромоту иногда определяют как хромоту без боли, по чисто физической причине. Классический ветеринарный пример – лошадь с старым анкилозом сустава: движения ограничены, походка ненормальная, но боли нет – это механическая хромота. У мелких животных тоже встречается: скажем, неправильно сросшийся перелом – кость искривлена, конечность функционирует ограниченно. Животное может и не испытывать постоянной боли, но хромота остаётся. Другой пример – нейрогенная атрофия мышц: если мышцы сильно атрофированы, конечность может “подкашиваться” при нагрузке (паретическая хромота). Механическая хромота часто проявляется постоянно, не особо меняясь день ото дня (если нет влияния боли). Болевого поведения может не быть. Однако важно учитывать: длительные механические нарушения обычно ведут к вторичному артрозу, мышечному перенапряжению, что со временем вызывает компонент боли. Так формируется смешанная картина.
• Неврогенная хромота (паретическая): как частный случай механической – когда основная проблема в отсутствии нормального нервного контроля конечности. При парезе (неполном параличе) животное не в состоянии полностью опираться на лапу: либо из-за слабости мышц (нижнемоторный нейрон – например, при радикулоплексусопатии), либо из-за нарушения координации (верхнемоторный нейрон – спинальные поражения). Такая хромота может выглядеть как “волочение” лапы, цепляние когтями, подворачивание пальцев. Питомец может ставить лапу не на всю ступню, а на дорсум (при проприоцептивном дефиците), часто возникают потертости, травмы на тыльной стороне пальцев. Само животное не столько чувствует боль, сколько теряет контроль, но вторично могут быть боли (например, корешковые). Неврогенная хромота может усиливаться при усталости (как мышечная слабость) – например, собака сначала идёт почти нормально, а через 500 м начинает明显 хромать/тянуть лапу. Такой паттерн отличается от ортопедического, где чаще постоянная хромота или усиливающаяся от нагрузки из-за боли. При неврогенной хромоте нередко наблюдается атрофия мышц на поражённой конечности (от денервации).
• Компенсаторные изменения походки: При хронических заболеваниях конечности организм приспосабливается: развивается перераспределение веса. Например, собака с хронической болезнью колена правой лапы будет больше нагружать левую и передние – это может привести к вторичному перенапряжению противоположной здоровой лапы и даже к её травме. Формируется картина, когда животное хромает сразу на несколько лап (первичная и перегруженная вторичная). Это важно учитывать: хромота одной конечности может маскировать или провоцировать проблемы в других. Особенно у кошек, которые при боли в задних лапах начинают больше тянуть передом, перегружая плечи – у них могут заболеть плечевые суставы тоже.
• Биомеханика походки: У здоровых собак ~60% веса несут грудные конечности, ~40% – тазовые. Поэтому при травме одной передней лапы перераспределение веса значительно – часть уходит назад, и на одну переднюю (здоровую) приходится почти вся масса. Отсюда выраженный головной кивок при передней хромоте. При травме задней лапы собака переносит часть веса на перед, облегчая зад – поэтому голова опускается, а таз приподнимается на здоровой стороне. Часто видно, как при хромоте на заднюю лапу собака поджимает хвост, а таз отклоняется вбок в момент шага – так уменьшается нагрузка. У кошек вес распределён более равномерно, и они более гибки – при хромоте кошка может изгибать спину дугой или латерально, чтобы перераспределить центр тяжести. Хвост у кошки тоже участвует в балансировке: при хромоте задней конечности кошка нередко отставляет хвост в сторону, противоположную больной лапе, для равновесия (заметно при средней степени хромоты). Эти постуральные изменения – ценные подсказки при осмотре.

Боль как главный фактор хромоты. В большинстве случаев хромота указывает на боль. Исключения – чисто механические случаи, но даже они часто сопряжены с болезненными изменениями (артроз, отёк). Боль запускает комплексную реакцию: спазм мышц (например, при боли в суставе мышцы вокруг него напряжены, что ограничивает движение – защитный механизм), изменение нервной регуляции (центр боли в спинном мозге может вызывать рефлекторное снижение активности конечности). Боль делят на острую (сигнальную) и хроническую. Острая боль (травма, острый артрит) вызывает яркую хромоту, вплоть до полной неподвижности конечности, но кратковременна – при заживлении хромота уходит. Хроническая боль (артроз, дисплазия, старый разрыв связки) может быть умеренной, но длительной; животное частично адаптируется, хромота становится постоянным фоном. Хроническая боль хуже поддается лечению из-за явлений центральной сенситизации – “порочный круг”: постоянная стимуляция болевых путей ведёт к их гиперактивности, и даже небольшой раздражитель вызывает сильную боль. У таких пациентов можно видеть несоответствие: объективно сустав слегка изменён, а хромота сильная – это результат хронической нейропатической боли. Поэтому важно не запускать болезненные состояния и вовремя применять анальгетическую терапию.

Развитие вторичных изменений. Если конечность долго не используется полноценно, развиваются вторичные патологии: мышечная атрофия – заметна через 2–3 недели сниженной нагрузки, мышцы истончаются, что ещё больше ухудшает функцию конечности. Остеопороз бездействия – кость, не несущая вес, теряет плотность; это критично у птиц и лошадей, у собак/кошек тоже происходит, но не так заметно. Контрактуры сухожилий и суставов – при длительном щажении конечности сустав может “туго” двигаться, связки укорачиваются. Поэтому хронически хромающая конечность часто имеет ограниченный диапазон движений, что фиксирует ненормальную походку. Кроме того, перегрузка других конечностей приводит к их ускоренному износу: собака с одним больным коленом, не получившая лечения, часто через 1–2 года имеет проблемы и со вторым (перераспределение веса), и, возможно, с передними лапами (перенапряжение плеч). Это объясняет, почему ранняя диагностика и лечение хромоты важны не только для устранения текущей проблемы, но и для профилактики дальнейших осложнений.

Подводя итог, патофизиология хромоты сводится к ключевым моментам: боль, парез или структурный дефект нарушают нормальную функцию конечности –> организм снижает нагрузку на неё (анталгия) –> проявляется хромота –> длительная хромота ведёт к адаптационным изменениям в позе и вторичным патологиям. Понимание этой цепочки помогает в диагностике: по характеру хромоты (острая/хроническая, перемежающаяся/постоянная, с болью/слабостью) можно предположить, какие процессы происходят. Например, перемежающаяся хромота характерна для состояний, где боль то появляется, то утихает (начало артроза, иммунный полиартрит, лайм-боррелиоз), либо для перемежающейся слабости (миастения). Постоянная хромота чаще при анатомических дефектах или постоянной боли (крупный оторванный фрагмент кости, застарелый нелеченый артрит). Прогрессирующая, нарастающая хромота – признак ухудшения состояния (например, прогрессирующая опухоль кости, дегенерация сустава). Внезапная острая хромота – чаще травма, острый разрыв связки, острый воспалительный процесс (септический артрит). Учёт этих признаков – первый шаг в алгоритме диагностики, о котором речь пойдёт далее.

Диагностический алгоритм

Подход к пациенту с хромотой требует сочетания методичного алгоритма (чтобы ничего не упустить) и одновременно гибкого мышления (способность подстраивать план диагностики под конкретный случай). Ниже представлен последовательный алгоритм, охватывающий основные этапы: сбор анамнеза, общий и специальный осмотр, применение дополнительных методов (тесты, визуализация, пункции, лаборатория). Этот алгоритм позволяет сузить дифференциальный ряд от общей жалобы “питомец хромает” до конкретного диагноза.

Сбор анамнеза

Грамотно собранный анамнез нередко даёт >50% информации для постановки диагноза. При опросе владельца животного с хромотой необходимо выяснить:

• Характер начала хромоты: внезапно или постепенно? Острая посттравматическая хромота наталкивает на травмы (перелом, разрыв), тогда как постепенно нарастающая – на дегенеративные или неопластические процессы. Перемежающаяся хромота, появляющаяся эпизодами, – признак возможно воспалительной (иммунной или инфекционной) этиологии либо механического сублюксационного синдрома (напр. вывих надколенника – “то хромает, то нет”).
• Длительность и динамика: сколько длится (дни, месяцы, годы)? Острая хромота (часы–дни) обычно травма, острый артрит, тромбоэмболия. Хроническая (недели–годы) – дисплазия, артроз, опухоль, неврологическая дегенерация. Улучшалась ли со временем или ухудшается? Например, при остеосаркоме – ухудшается, при лёгком растяжении – постепенно проходит.
• Обстоятельства появления: была ли травма (падение, удар машиной, драка)? После активной игры, бега? Если после физической нагрузки – можно думать о травме мышцы/связки, о перегреве/слабости. Если хромота началась без видимых причин (спонтанно) у молодого животного – возможно, генетические или инфекционные факторы (например, у щенка – паностит; у котёнка – кальцивирус). У пожилого – спонтанный разрыв связки при прыжке или обострение артроза.
• Локализация по мнению владельца: какую лапу щадит? Здесь нужно быть осторожным – владельцы могут ошибаться. Особенно при передней хромоте: хозяин видит голову, качающуюся вниз-вверх, и думает, что хромает противоположная лапа. Спрашивают: “какую лапу чаще поднимает, на какую не наступает?”. Иногда владельцы путают переднюю/заднюю: “он хромает на левую заднюю”, а на деле передняя. Поэтому лучше самостоятельно увидеть походку, но из слов владельца можно что-то почерпнуть. Если владелец говорит: “не прыгал, не бегал, утром встал – не наступает на левую заднюю” – важно проверить, не перепутана ли сторона (может, это зеркально выглядит и они спутали).
• Время суток и связь с активностью: усиливается ли после отдыха или, наоборот, после движений? Например, скованность после покоя (утром встаёт и хромает, расходится – легче) характерна для хронического артрита. Усиление к концу прогулки – для связочного аппарата, мышечной усталости или перемежающейся неврологической проблемы. Постоянно одинаково – для постоянных дефектов (например, старая травма).
• Наличие боли по наблюдениям владельца: пищит ли, лижет лапу, агрессивен ли при касании? Собаки – чаще покажут, кошки – владелец может не знать. Если хозяин говорит “плачет от боли” – значит, боль острая сильная (перелом, вывих, тяжёлый артрит). Если “просто прихрамывает, но бегать пытается” – умеренная боль или механическое. Лизание, грызение лапы может указывать на ноющую боль или парестезии (например, при нервном поражении собаки часто грызут лапу).
• Симметричность: сразу несколько лап? Если да – думаем о полиартрите, системном заболевании, двусторонней ортопедии (например, дисплазия обоих тазобедренных). Если только одна – локальная проблема. Если диагональная пара (напр. передняя правая и задняя левая) – редкий случай, но бывает при сочетанных травмах, либо неврологическое (повреждение спинного мозга на уровне, приводящем к гемипарезу – у животных крайне редко).
• Общие симптомы: апатия, температура, снижение аппетита? Лихорадка + хромота = скорее системное воспаление (инфекция, иммунопатия). Особенно если подъёмы температуры волнообразно и каждый раз собака хромает – наводит на иммунный полиартрит. Если кошка хромает и одновременно есть куцый хвост, ортостатическое дыхание – подозреваем тромбоэмболию (комбинация признаков). Если же общее состояние нормальное, только хромота – вероятно, изолированная ортопроблема.
• Предыдущие заболевания и травмы: была ли у этой лапы травма раньше? Возможно, это обострение старой травмы. Болел ли питомец инфекциями (особенно у собак – эрлихиоз, боррелиоз в истории, у кошек – хламидиоз или калицивироз, FeLV/FIV статус)? У переболевших боррелиозом могут быть рецидивы артрита. FeLV-позитивные коты – риск иммунного полиартрита или опухолей.
• Возраст, порода: Юные животные – вероятнее врождённые и наследственные проблемы (дисплазии, остеохондроз, паностит), а также травмы в играх. Пожилые – дегенеративные (артроз, спондилёз) или неоплазии. Порода: у такс думаем о диске, у добермана – о wobbler и ДМК, у ротвейлера – остеосаркома, у лабрадора – локоть и колени, у догов – дисплазия, у чихуахуа – вывихи коленной чашки, у мэйн-кунов – дисплазия ТБС, у абиссинов – вывих коленной чашки/остеоартроз.
• Вес и условия содержания: ожиревшая собака – возможен разрыв связки от перегрузки, ожиревший кот – SCFE или диабет, худой истощённый – возможно, хроническая болезнь (например, неоплазия). Живёт ли на улице/гуляет (риск травм, драк, клещей) или домосед (риск ожирения, но меньше травм). Спит ли на холодном (риск обострения артрита) – иногда владельцы замечают “на холодном полу полежит – потом встаёт хромает” (артроз).
• Лекарства и отклик: давали ли что-то и помогло ли? Если НПВС снимают хромоту – вероятно, воспалительный/болевой генез. Если давали антибиотик – помогло, возможно, был инфекционный компонент (например, при укушенной ране). Отметим: иногда владелец сам начинает давать обезболивающее, поэтому к моменту осмотра хромота может уменьшиться – важно выяснить это, чтобы не недооценить проблему.

Собрав анамнез, составляем гипотезы. Например: “Молодой лабрадор, хромота задней лапы после игры в мяч, не опирается – скорее всего, разрыв ПКС”. Или: “Старая кошка, постепенно перестала прыгать, видимой хромоты нет, но с трудом ходит по лестнице – вероятно, полиостеоартроз тазовых конечностей”. Эти гипотезы будут проверяться на следующем этапе – клиническом осмотре.

Клинический осмотр (общий и ортопедический)

Осмотр пациента с хромотой условно делят на общий (оценка состояния, осмотр вне конечностей) и специальный ортопедический/неврологический. Оба важны: даже если лапа явно болит, нельзя пропустить, к примеру, бледность слизистых (а вдруг это тромбоэмболия) или повышение температуры (системный артрит). Поэтому начинают с общего осмотра и оценки походки, затем переходят к детальному обследованию конечностей.

Общий осмотр и наблюдение за походкой:

• Сначала наблюдают животное в стойке и движении на ровной поверхности. Лучше, если питомец расслаблен и спокоен. Удобно провести животное рысью (для собак) или шагом (кошка, мелкая собака) по клинике или на улице на поводке. Смотрят со всех сторон: сбоку (длина шага, сгибание суставов), спереди/сзади (отклонение корпуса, симметрия шагов). Выявляют, какая лапа поражена: при сомнениях помогают признаки (головной кивок, качание бёдер). Иногда хромоту лучше видно при беге рысью, иногда шагом. Если она очень лёгкая – можно попробовать провоцировать: пройтись по лестнице, по кругу (при круговом движении внешняя лапа сильнее нагружается – если при движении по часовой стрелке, например, хромота усилилась, значит, больна левая или наоборот, в зависимости от передней/задней). Оценивают тип хромоты: полная неопора (когда лапу не ставит вообще – указывает на сильную боль или неврологический паралич), опирающаяся хромота (лапу ставит, но щадит вес – частичная опора) или просто укорочение шага. Также отмечают, во время какой фазы хромота заметна: фаза опоры (боль при нагрузке, характерно для ортопедической боли) или фаза маха (например, если больно сгибать сустав, то хромота проявится в момент, когда лапа на весу и нужно её согнуть – животное делает это осторожно). Пример: при бицепс-тендините у собаки боль усиливается при движении плеча – можно увидеть, что при вперёд-выдвижении лапы есть зажатость.
• Осматривают животное в статике: как стоит, не перегружает ли другую лапу. Иногда животное постоянно переступает – признак боли. У кошек смотрят позу сидя/лежа: кошка может не ложиться “калачиком”, если болит лапа или позвоночник; может сидеть, поджав больную лапку.
• Общее состояние: температура, пульс, дыхание, слизистые – чтобы не пропустить, что хромота – часть системного процесса (например, высокая температура + хромота = инфекция/иммунопатия). Оценивают мускулатуру – нет ли явной атрофии на одной из конечностей (если да, то процесс хронический или неврологический). Проверяют симметрию: сравнивают обе стороны по окружности бедра, голени (для объективности можно измерить сантиметровой лентой). Мышечная атрофия четвёрхглавой мышцы бедра, например, часто видна при хроническом разрыве ПКС. У кошек атрофию труднее заметить из-за шерсти, но можно пальпаторно. Также смотрят на суставы снаружи: есть ли припухлость, деформация. У худых собак можно заметить коленный сустав увеличен. У кошек суставы маленькие, но при выраженном артрите может быть “утолщённый” локоть или колено.
• Проверяют стопу, когти: у хронически неиспользуемой лапы когти могут быть длиннее (собака их не стачивает, мало наступая). Например, при радикулопатии брахиального сплетения собака волочит лапу – иногда видно, что когти стёрты или повреждены, а лапа ссадины имеет. Также отсутствие стёртости когтей на одной лапе у активной уличной собаки – признак, что она ею мало пользуется.
• Поза и осанка: отмечают, не горбит ли спину (признак боли в спине или брюшной полости), не держит ли голову наклонённой (при болях в шее). Если подозреваем, что проблема может быть в позвоночнике (собака с хромотой передней – возможно шея) – заметим защитное напряжение шеи, собака поворачивается всем корпусом.

После общего осмотра обычно уже понятно, какая конечность поражена и какие предварительные мысли (ортопедическая vs неврологическая). Далее переходим к специальному осмотру конечностей – ортопедическому и, при необходимости, неврологическому.

Ортопедические тесты и локальный осмотр конечностей

Ортопедический осмотр проводят системно, обычно двигаясь от дистальных отделов конечности к проксимальным (от пальцев к бедру, например) и сравнивая со здоровой противоположной стороной. Основные задачи: выявить болезненность, нестабильность, отёк/выпот, крепитацию, снижение объёма движений или аномальные движения.

Методика ортопедического осмотра:

1. Осмотр и пальпация в покое: осторожно ощупывают всю конечность, начиная с костных структур, мышц, сухожилий. Ищут припухлости, утолщения. Проверяют температуру кожи (горячо ли в суставе – признак воспаления). Обращают внимание на симметрию: например, выступание акромиона может указывать на атрофию мышц лопатки.
2. Пальпация костей по всей длине: на наличие болевых точек или деформаций. Например, сдавливая кости предплечья – болит при паностите у щенка. Пальпация надкостницы – при остеосаркоме резкая боль локально на кости. Если подозревается перелом – осторожно, без излишнего давления, чтобы не сместить отломки.
3. Исследование суставов: по каждому суставу – от самых дистальных.
   Пальцы и лапа: осматривают подушечки (ранки, трещины, инородные тела – нередко причина хромоты, напр. колючка в подушечке), межпальцевые промежутки (абсцессы, дерматит). Каждый палец сгибают/разгибают – есть ли боль? У мелких животных часто встречаются травмы когтей (надлом когтя – болезненно). У кошки смотрят, нет ли врастания когтя в подушечку.
   Запястье/скакательный сустав: проверяют диапазон сгибания/разгибания. Норма у запястья: сгибается так, что подушечки почти касаются предплечья, разгибается на 5-10° сверх прямой. Если ограничено разгибание – может быть контрактура или отёк. Проверяют боковую стабильность: в запястье минимальный объём боковых движений, если есть явно – подозрение на разрыв связок (гиперэкстензия запястья травматическая). У кошек и собак после падения может быть гиперэкстензионная травма запястья – разрыв пальмарных структур, тогда лапа чрезмерно разгибается (как “провал” в суставе при нагрузке). Это заметно при опоре, но можно проверить и вручную, сравнив со здоровой лапой.
   Луче-локтевой отдел/голень: пальпируют кости на всём протяжении, ищут болезненность, утолщения. У молодых – исключают паностит (боль при нажатии на диафиз). У взрослых – возможны опухоли кости (тогда плотное утолщение, боль).
   Локтевой сустав: один из самых важных у собак, частая причина передней хромоты. Оценка: сгибание (в норме до соприкосновения предплечья с плечом) и разгибание (в норме почти до 180°). Боль при полном сгибании – может быть признаком фрагментации медиального короноидного отростка (FCP) или остеоартрита локтя; боль при разгибании – может указывать на остеофиты. Пальпаторно ищут утолщение локтя (при хроническом артрозе прощупываются костные утолщения вокруг сустава). Специальные тесты: при подозрении на FCP – тест кампбелла (поворот лапы вызывает боль), но он ненадёжен. Важный признак – крепитация при движении (хруст – артроз). Локоть у кошек тоже бывает поражён артрозом, проверяют схоже.
   Плечевой сустав: проверяют объём движений – сгибание (до ~50-60°) и разгибание (до ~165°). Боль при разгибании плеча совместно с сгибанием локтя – признак бицепс-тендинита (тест на бицепс: вытянуть лапу вперёд, надавливая в области сухожилия biceps brachii – будет больно при тендините). Отведение плеча (абдукция) на >30° – может указывать на медиальную нестабильность плечевого сустава (разрыв медиальных структур). Пальпируют область плеча – при OCD плечевой кости может быть атрофия остальной мышцы, боль при экстремальных движениях.
   Тазобедренный сустав: у собак крупных пород проверяют Ортолани тест при седации (на вывихиваемость бедра при давлении, диагностирует дисплазию). В сознании просто оценивают диапазон: отведение (при дисплазии кошка/собака часто не даёт полностью развести бёдра), ротацию. Болезненность при разгибании тазобедренного (отведение назад) – бывает при липомации круглой связки у кошек, или при артрозе/дисплазии. Надавливание в область крупа сверху – боль при дисплазии (субъективно). Ощущение “щелчка” при движении – возможен подвывих. Тест Бардена (сдвиг бедра латерально при фиксированном тазе) – тоже на дисплазию, обычно делается под наркозом.
   Коленный сустав: сначала осматривают на наличие выпота – при выпоте контуры сглажены, пальпацией в области верхнего заворота колена ощущается флюктуация. Выпот и утолщение часто при разрыве ПКС и остеоартритах. Критический тест – “выдвижной ящик”: фиксируют бедро, берутся за голень и пытаются сдвинуть голень вперёд относительно бедра. При разрыве передней крестообразной связки ощущается значимое скольжение (как выдвижной ящик). У собак awake это сложно, часто требуется седация. Второй тест – тибиальный компрессионный (тест толчка): имитируют нагрузку на лапу, пальпируя движения большеберцовой – при разрыве ПКС голень выталкивается вперёд. Также проверяют люксацию надколенника: пытаются сместить коленную чашку медиально/латерально при разогнутом суставе. У многих мелких собак удаётся сместить медиально – если без усилий уходит и остаётся вне блока – патология (луксация 2-3 ст.). У кошек аналогично. Сгибание/разгибание колена на полный диапазон: при частичном разрыве мениска может быть боль при определённом угле. Крепитация – признак артроза.
   Скакательный (торальный) сустав: осмотр на припухлость Ахиллова сухожилия (при разрыве – есть провал, утолщение, громкоголосый угол). Проверяют сгибание/разгибание – ограничение указывает на контрактуру (например, вялотекущий тендинит). Стабильность медиальных/латеральных связок: в положении разгибания слегка пытаются вальгус-варус – если есть избыточное движение, может быть порван коллатераль.
   Позвоночник и таз: хотя не относится к “конечностям”, при хромоте тазовых конечностей обязательно пальпируют поясницу и крестец. Болезненность при нажатии в поясничной области – возможен спондилез или грыжа, что объясняет хромоту (люмбосакральный синдром). Поднимают хвост – при люмбосакральной боли собака может просесть, выразить боль.

При ортопедическом осмотре важно следить за реакцией животного: каждый манёвр, вызывающий боль, фиксируется. Кошку часто не отличить – она злится на всё. У собаки – отдёргивание лапы, рычание, вскрик – локализует проблему. Найдя боль, убедиться, что именно этот сустав/кость основная причина, а не рефлексия боли (например, при корешковом синдроме боль может проецироваться в локоть – пациент реагирует на движение лапы, но проблема в шее). Тут помогают неврологические тесты.

Неврологические тесты (при подозрении на неврологическую хромоту)

Если ортопедический осмотр не выявил явной причины хромоты, или имеются признаки пареза/атаксии, проводят неврологический осмотр конечностей и общего неврологического статуса:

• Проверка постуральных реакций: перевёртывание лапы (проприоцепция) – если животное медленно возвращает лапу в норму или не возвращает, это указывает на неврологическое нарушение. Например, у собаки с хромотой на заднюю лапу при отсутствии ортопедических находок тест “сгибание пальцев” выявил задержку – значит, вероятно проблема в нервной системе (спинной мозг или периферический нерв).
• Спинальные рефлексы: для поражённой конечности проверяют сухожильные рефлексы (коленный, скакательный, сгибательный). Например, отсутствие коленного рефлекса при хромоте – признак патологии бедренного нерва (L4-L6) – парез четырёхглавой мышцы. Гиперрефлексия – поражение выше (спинной мозг). У кошек рефлексы сложнее вызвать, но можно попытаться.
• Тесты на болевую чувствительность: оценивают глубокую болевую чувствительность (в особо тяжёлых случаях – сдавливанием пальца гемостатом, но обычно это при параличах). Если животное хромает, но чувствительность сохранена, то это не полный перерыв нерва.
• Специальные манёвры для корешков: поднимают переднюю лапу и вытягивают назад (тест растяжения брахиального сплетения) – боль при корешковом поражении. Надавливание в области позвоночника: например, пальпация вдоль шеи – если животное реагирует болью, может указывать на шейный диск. При подъёме хвоста/надавливании на L7-S1 – боль свидетельствует о люмбосакральном синдроме.
• Оценка мышечного тонуса и трофики: при неврологических проблемах тонус может быть снижен (вялый парез) или повышен (спастика). Если конечность “разболтана”, суставы гиперэкстензионны, а рефлексов нет – нижний мотонейрон. Если напротив, лапа ригидна – верхний. Атрофия мышц за короткий срок (несколько недель) – нейрогенная.
• Координация и атаксия: если хромота сопровождалась шаткостью, проверяют тесты как “прыжки на месте”, “лазание по лестнице” – выявляется, не промахивается ли, нет ли скрестного движения лап. При ортопедической проблеме координация сохранна, при неврологической могут быть дополнительные признаки – например, крест-накрест ставит лапы, или двигается с высокой шагостью (мозжечковый компонент).
• Черепно-мозговые нервы, если нужно: в контексте хромоты обычно не участвуют, но если например подозреваем общую проблему (например, полирадикулоневрит – может затронуть черепные нервы) – смотрят зрачки, мимику. Но в большинстве случаев, если доходит до этого, то уже понятно, что случай не только про хромоту конечности.

Важным отличием неврологической хромоты является часто присутствие других неврологических симптомов: слабость, волочение, снижение рефлексов. Если таковые обнаружены – дальнейшая диагностика пойдёт по неврологическому руслу (МРТ спинного мозга, КТ позвоночника, электродиагностика). Если же неврологических отклонений нет, а есть локальная боль/патология, то путь – ортопедический (рентген суставов, УЗИ сухожилий и т.п.).