За семь лет работы хирургом я провел более полутора тысяч операций по поводу грыж. И знаете, что меня до сих пор удивляет? Каждый второй пациент приходит ко мне либо с запущенной грыжей размером с апельсин, либо, наоборот, в панике из-за небольшого выпячивания, требуя немедленной операции. Золотой середины практически не бывает.
Сегодня я хочу подробно рассказать вам о грыжах - что это такое на самом деле, когда стоит бежать к хирургу, а когда можно спокойно планировать операцию, и почему бандаж, который так любят рекомендовать в аптеках, чаще всего приносит больше вреда, чем пользы.
Что такое грыжа? Говорю простым языком
Представьте, что у вас есть прочный тканевый мешок, внутри которого лежат важные вещи. Со временем в стенке этого мешка появляется дырка. Содержимое начинает выпирать через нее наружу, образуя «карман». Примерно то же самое происходит с грыжей.
В нашем животе все органы удерживаются мышцами и соединительнотканными оболочками - это как естественный корсет. Когда в этом корсете появляется слабое место или дефект, через него начинают выходить внутренние органы (чаще всего -часть кишечника или сальника). Вот это выпячивание и называется грыжей.
Важно понимать: грыжа сама по себе не рассосется, не затянется и не исчезнет. Дефект в стенке - это механическая проблема, которая требует механического же решения. Никакие таблетки, мази, заговоры и народные средства здесь не помогут. Только операция.
Почему вообще появляются грыжи?
Я всегда объясняю пациентам, что грыжа - это результат дисбаланса между прочностью тканей и нагрузкой на них. Представьте канат: если он изначально крепкий, он выдержит большой груз. Но если волокна истончились, даже небольшой вес может его порвать.
Основные факторы риска:
Слабость соединительной ткани. У некоторых людей это врожденная особенность. Вы наверняка встречали худых молодых парней с грыжами - у них просто генетически слабые коллагеновые волокна. Это же объясняет, почему в некоторых семьях грыжи встречаются чаще.
Возраст. После 50 лет ткани теряют эластичность, коллаген разрушается быстрее, чем синтезируется. Мышцы тоже слабеют. Поэтому грыжи у пожилых -обычное дело.
Повышенное внутрибрюшное давление. Это главный провокатор. Хронический кашель курильщика, запоры, аденома простаты с затрудненным мочеиспусканием, тяжелая физическая работа, ожирение - все это создает постоянное давление изнутри на стенку живота.
Помню характерный случай: приходит ко мне мужчина 45 лет, грузчик. Паховая грыжа размером с гусиное яйцо. «Доктор, -говорит, месяц назад мешок поднял, и выскочила». Я посмотрел на него: «Друг, ты десять лет эти мешки таскаешь. Грыжа у тебя формировалась годами, просто в тот момент стало заметно». Мешок был последней каплей, но не причиной.
Какие бывают грыжи? Главная классификация
За годы практики я оперировал все виды грыж, но в повседневной работе чаще всего встречаю несколько основных типов.
Паховая грыжа - самая частая
Это около 75% всех случаев. У мужчин она встречается в 9 раз чаще, чем у женщин. Причина в анатомии: у мужчин через паховый канал проходит семенной канатик, и канал шире и длиннее, поэтому более уязвим.
Паховая грыжа выглядит как выпячивание в паховой области (там, где нога переходит в туловище). Когда человек стоит, кашляет или напрягается - грыжа увеличивается. В положении лежа обычно вправляется обратно в живот с характерным урчанием.
Отдельно стоят пахово-мошоночные грыжи - когда содержимое грыжевого мешка спускается в мошонку. Мошонка при этом может достигать огромных размеров. Помню пациента, у которого грыжа спустилась почти до колена - он годами не обращался к врачам, стеснялся. В итоге операция длилась четыре часа.
Бедренная грыжа - коварная соседка
Выходит не через паховый канал, а чуть ниже, через бедренное кольцо. Встречается реже (около 5-8% случаев), но чаще у женщин, особенно пожилых и рожавших несколько раз.
Почему я называю ее коварной? Потому что бедренное кольцо очень узкое, и грыжа легко ущемляется. Я всегда говорю пациентам с бедренной грыжей: «Оперироваться нужно в плановом порядке, не дожидаясь осложнений».
Пупочная грыжа - детская и взрослая
У детей пупочная грыжа - это чаще всего врожденная особенность. Пупочное кольцо не закрывается полностью после рождения. В большинстве случаев (до 80%) такие грыжи закрываются самостоятельно к 3-5 годам. Поэтому у детей я не тороплюсь с операцией, если грыжа небольшая и легко вправляется.
Но у взрослых - совсем другая история. Пупочная грыжа у взрослых практически никогда не бывает врожденной. Это приобретенная патология, связанная с беременностью, ожирением, асцитом. У женщин после беременности я часто вижу сочетание пупочной грыжи с диастазом прямых мышц живота.
Грыжа белой линии живота
Белая линия живота - это полоска соединительной ткани по средней линии от грудины до лобка. Здесь нет мышц, только сухожильные волокна. Грыжи белой линии обычно небольшие, но очень болезненные. Почему? Потому что через узкое отверстие ущемляется предбрюшинный жир, а в нем много нервных окончаний. Человек жалуется на постоянную боль в верхней части живота, часто думает, что это желудок или поджелудочная железа.
Послеоперационная грыжа
Это грыжа, которая образуется в области послеоперационного рубца. Частота их возникновения - от 10 до 30% после операций на брюшной полости. Причин много: инфекция в ране, нагноение, ожирение пациента, неправильная техника ушивания, чрезмерная физическая нагрузка в послеоперационном периоде.
Послеоперационные грыжи - самые сложные в лечении. Они часто бывают огромных размеров, многокамерные, с множественными спайками внутри.
Ущемленная грыжа - когда счет идет на часы
Это то, чего я боюсь больше всего, и о чем всегда предупреждаю своих пациентов. Ущемление - это острое сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Кровоснабжение органа нарушается, и начинается некроз (омертвение тканей).
Классические признаки ущемления:
∙ Резкая боль в области грыжи
∙ Грыжа стала плотной, напряженной, не вправляется
∙ Тошнота, рвота
∙ Задержка стула и газов
∙ Нарастающие симптомы интоксикации
Ущемление - это абсолютное показание к экстренной операции. Не завтра, не через неделю, а сейчас, в течение нескольких часов. Почему? Потому что через 2-6 часов начинается некроз кишки. Если не успеть, придется резецировать (удалять) участок кишечника.
У меня был случай: поступил мужчина с ущемленной паховой грыжей. Ущемление случилось 36 часов назад, но он «терпел» и пытался сам вправить. К моменту операции петля кишки была черная, некротизированная. Пришлось удалять 40 см тонкой кишки. Операция из простой часовой превратилась в трехчасовую сложную.
Поэтому запомните: если грыжа не вправляется и болит - немедленно в больницу. Не пытайтесь вправить сами, не принимайте обезболивающие (это смазывает картину), не ждите, что «само пройдет».
Почему бандаж - это не лечение
Сейчас скажу непопулярную вещь, которая не понравится производителям бандажей и работникам аптек. Бандаж не лечит грыжу. Совсем. Никак.
Бандаж - это эластичный пояс с пелотом (подушечкой), который прижимает грыжу и препятствует ее выхождению. Казалось бы, логично: раз грыжа не выходит, значит, все хорошо? Нет, не хорошо.
Проблема №1: ложное чувство безопасности. Человек в бандаже думает, что защищен, и продолжает поднимать тяжести, активно двигаться. При этом внутрибрюшное давление растет, грыжевые ворота расширяются, грыжа увеличивается. Бандаж просто скрывает это от глаз, но проблема усугубляется.
Проблема №2: атрофия мышц. Когда вы постоянно носите бандаж, мышцы передней брюшной стенки «расслабляются» - зачем им работать, если есть внешняя поддержка? Со временем они ослабевают еще больше, и грыжа растет быстрее.
Проблема №3: сдавление тканей. Постоянное давление пелота на грыжу может привести к хроническому воспалению, рубцеванию тканей, спайкам внутри грыжевого мешка. Это потом усложняет операцию.
Проблема №4: риск ущемления. Как ни парадоксально, бандаж не защищает от ущемления. Более того, неправильно подобранный бандаж может сам спровоцировать ущемление.
Когда бандаж оправдан?
Я назначаю бандаж только в трех ситуациях:
1. Перед операцией, если она по каким-то причинам откладывается на несколько недель-месяцев.
2. После операции, в раннем реабилитационном периоде (4-6 недель). Он поддерживает брюшную стенку, пока формируется прочный рубец.
3. При абсолютных противопоказаниях к операции - тяжелая сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени, терминальная стадия онкологии.
Во всех остальных случаях бандаж - это выброшенные деньги и отложенное решение проблемы.
Когда операция действительно нужна срочно, а когда можно подождать
Я часто вижу две крайности: одни пациенты годами ходят с грыжей, другие требуют оперировать «прямо сейчас» при маленьком выпячивании.
Абсолютные показания к экстренной операции:
∙ Ущемление грыжи
∙ Признаки кишечной непроходимости на фоне грыжи
∙ Перитонит из-за некроза ущемленного органа
В этих случаях операция выполняется в течение нескольких часов. Откладывать нельзя - вопрос жизни и смерти.
Относительно срочные показания:
∙ Бедренная грыжа любого размера из-за высокого риска ущемления
∙ Быстрорастущая грыжа
∙ Невправимая грыжа - когда содержимое не вправляется обратно даже в покое
∙ Грыжа с выраженным болевым синдромом
Плановые показания:
∙ Паховая грыжа любого размера - рано или поздно ее все равно придется оперировать
∙ Пупочная грыжа у взрослых
∙ Грыжа белой линии живота
∙ Послеоперационная грыжа среднего размера
Я всегда говорю пациентам: «Грыжа - это не онкология. У нас есть время подготовиться, обследоваться, выбрать удобное время для операции». Но это не значит, что можно откладывать годами.
Почему нельзя откладывать операцию на годы?
Грыжа не рассасывается. Она будет только увеличиваться. Маленькая грыжа, которую можно прооперировать за 40 минут под местной анестезией, через несколько лет превратится в большую, требующую часовой операции под наркозом.
Риск ущемления растет. Чем дольше грыжа существует, тем выше вероятность осложнений.
Операция становится сложнее. При большой грыже развиваются спайки, истончается кожа, расширяются грыжевые ворота.
Качество жизни снижается. Грыжа мешает работать, заниматься спортом, нормально двигаться.
Методы операций: что я предлагаю пациентам
За последние 20 лет хирургия грыж сделала огромный шаг вперед. Сейчас золотым стандартом является герниопластика с использованием сетчатых имплантов. Рецидивы снизились до 1-3%.
Открытая герниопластика с сеткой
Классический и надежный метод. Я делаю разрез над грыжей (обычно 6-10 см), выделяю грыжевой мешок, вправляю содержимое обратно в живот, иссекаю мешок. Затем закрываю дефект с помощью полипропиленовой сетки.
Сетка - это не обычная марля. Это специальный инертный материал, который не отторгается организмом, прорастает собственными тканями и создает прочный каркас.
Преимущества:
∙ Надежность
∙ Подходит для грыж любого размера
∙ Можно делать под местной анестезией
Недостатки:
∙ Разрез и послеоперационный рубец
∙ Более длительная реабилитация
Лапароскопическая герниопластика
Современный малоинвазивный метод. Я делаю три прокола по 5-10 мм, ввожу камеру и инструменты, работаю изнутри брюшной полости. Устанавливаю сетку с внутренней стороны.
Преимущества:
∙ Минимальная травма тканей
∙ Быстрое восстановление
∙ Отличный косметический эффект
∙ Меньше послеоперационных болей
Недостатки:
∙ Требуется общий наркоз
∙ Дороже открытой операции
∙ Не подходит для очень больших грыж
Я обычно предлагаю лапароскопию молодым активным пациентам, при двусторонних паховых грыжах, при рецидивных грыжах.
Реабилитация: чего ожидать после операции
В стационаре (1-3 дня):
После открытой операции под местной анестезией многие пациенты уходят домой в тот же день или на следующий. После лапароскопии - через 1-2 дня. Послеоперационная боль умеренная и хорошо купируется обычными анальгетиками.
Первые 2 недели дома:
∙ Ограничение физической нагрузки -не поднимать больше 5 кг
∙ Ношение бандажа (при больших грыжах)
∙ Перевязки
∙ Контроль стула - нельзя допускать запоров
Швы снимаем обычно на 7-10 день.
2-6 недель:
Постепенное расширение режима. Можно водить машину, выходить на легкую работу.
1,5-3 месяца:
Возвращение к обычной жизни. Можно заниматься спортом, поднимать тяжести в разумных пределах, работать физически.
Важные рекомендации на всю жизнь:
∙ Контроль веса
∙ Лечение запоров
∙ Отказ от курения
∙ Правильная техника подъема тяжестей
∙ При появлении нового выпячивания - сразу к хирургу
Мой главный совет
Если у вас обнаружили грыжу -не паникуйте, но и не откладывайте решение проблемы на годы. Найдите хорошего хирурга, которому доверяете, обсудите с ним все варианты лечения, выберите удобное время для операции и решите проблему раз и навсегда.
Грыжа - это не приговор, это техническая задача, которую современная хирургия решает быстро, надежно и с минимальным дискомфортом для пациента. Главное -не запускать и не заниматься самолечением.
Берегите себя и будьте здоровы!