Итак, случай из практики. Исходные данные.
Возраст: 6,5 лет. Основные жалобы: «каша во рту» (нарушение звукопроизношения), не может сидеть спокойно, не умеет считать. В 5,5 лет прошёл нейропсихологическую диагностику. Вердикт стандартный:
🔵«Отсутствие фонематического слуха» — «ну вы же слышите, как он говорит?»
🔵«СДВГ» (напоминаем нейропсихолог не ставит медицинских диагнозов!)
Рисуют следующий маршрут: логопед для развития фонематического слуха, невролог для лечения СДВГ («у невролога были», «значит плохой невролог, идите вот к этому, вам надо лечить гиперактивность, вы что не видите, что он спокойно сидеть не может?!»), подготовка к школе («иначе в школе будет полный швах, он ведь даже считать не умеет!»).
Казалось бы, всё логично. Всё разложено по полочкам. У каждого симптома — своя причина, у каждой причины — свой специалист. Система работает.
Но есть проблема. Год работы:
🔵речь как была неразборчива — так и осталась
🔵гиперактивность не уменьшилась — ребёнок по-прежнему ёрзает, крутится, не может усидеть
🔵счёт не освоен — не может досчитать до 10 осмысленно
Представить дальнейший путь нетрудно: отсутствие успеваемости в школе ➡️ нарастание вторичных/третичных проблем (тревога, заниженная самооценка, отсутствие мотивации и т.п.) ➡️ невротизация ➡️ социальная дезадаптация.
Дальше небольшие выжимки из результатов нашей диагностики.
У ребенка сохранен фонематический слух (невероятно, но факт!). Как так получилось? Как обычно нейропсихолог диагностирует этот самый фонематический слух? Специалист называет ребёнку пары слов с близкими фонемами — «бочка-почка», «дочка-точка» и т.п. — и просит повторить. Ребёнок, естественно, отвечает что-то невразумительное (звукопроизношение-то нарушено!).
В чём тут проблема? В том, что смешаны две функции: фонематическое восприятие (способность различать звуки речи) и звукопроизношение (способность правильно их произносить). Это разные процессы, разные механизмы, разные структуры мозга!
А отделить зерна от плевел гораздо проще чем может показаться, самый простой пример: хлопни в ладоши если услышишь слово «бочка», подними руки если «почка», покажи на картинку, где «коза», а где «коса» (специалисты по диагностике фонематического слуха могут вам накидать такое количество всевозможных методов под любой случай, но сейчас не об этом). То есть, ребенок справляется со всеми пробами если ему не нужно самому произносить слова.
К чему могут привести банальные ошибки нейропсихологической диагностики.
Хорошо выяснили, фонематический слух сохранен, тогда в чем же причина? А вот с пробами на исследование кинестетического фактора у ребенка совсем не складывается. Кинестетическое восприятие это способность чувствовать положение и движение частей собственного тела без зрительного контроля. Это информация от мышц, суставов, сухожилий о том, где находится рука, нога, язык, губы в каждый момент времени (мы кратко касались этой темы здесь.
Для речи это критически важно. Когда мы произносим звук [п], мы чувствуем, что губы сомкнуты. Когда произносим [т], чувствуем, что кончик языка прижат к верхним зубам. Это происходит автоматически, неосознанно — но только если кинестетическая обратная связь работает.
Что происходит при кинестетическом дефиците?
❌Мозг не получает достаточно информации о положении и состоянии мышц речевого аппарата
❌Как следствие — не может точно им управлять
❌Артикуляция становится неточной, «смазанной», нечёткой
❌Звуки заменяются на близкие по артикуляции — не потому что ребёнок их не различает на слух, а потому что не может точно воспроизвести нужную артикуляцию
За кинестетическую чувствительность отвечают теменные отделы коры, особенно постцентральная извилина и верхняя теменная долька. Эти зоны обрабатывают проприоцептивную информацию — сигналы от мышц и суставов о положении тела в пространстве.
При дисфункции этих областей страдает не только речь — страдает вся схема тела, представление о собственном теле в пространстве.
И действительно: дальнейшая диагностика показала, что проблема не ограничивается речевым аппаратом. У ребёнка нарушено восприятие собственного тела в целом:
✖️Трудности с пробами на праксис позы (воспроизведение положений пальцев, рук)
✖️Нарушение координации движений
✖️Трудности с графомоторными навыками (сильно давит на ручку)
✖️И — самое важное — постоянный поиск дополнительной проприоцептивной стимуляции
Ребёнок постоянно в движении. Ёрзает на стуле. Раскачивается. Стучит ногами. Давит на ручку с силой. Наваливается всем телом на стол. Сжимает предметы. И это не нарушение регуляции или тормозного контроля. Это компенсаторная стратегия: ребёнок неосознанно ищет дополнительные источники проприоцептивной информации, потому что её базовый «поток» недостаточен.
Третья жалоба была на счёт: «не может научиться считать, подготовка к школе не даёт результата».
При обследовании выяснилось: у ребёнка нарушено понимание числа как количества. Он не просто не может запомнить последовательность чисел (хотя и это тоже трудно). Он не понимает, как слово «три» связано с тремя предметами, почему после 2 идёт 3, что значит «между 4 и 6» и т.п.
Нейрофизиология: теменные области (а именно внутритеменная борозда (intraparietal sulcus)) также играют ключевую роль в процессах счета и обработке числовой информации. Если просто, то эта зона отвечает за «чувство числа» — интуитивное понимание количеств, сравнение «больше-меньше», представление числового ряда.
Дополнительная сложность: диагностика также выявила дефицит зрительного анализа и синтеза (затылочные отделы). Это означает, что у ребёнка нет ресурса для компенсации — он не может «закрепить» число за зрительным образом цифры, использовать визуальную модальность для запоминания в качестве ресурса не получится (по крайне мере, на первом этапе).
К чему могут привести банальные ошибки нейропсихологической диагностики.
Таким образом, есть три основные проблемы, которые видны окружающим: нарушено звукопроизношение, повышенная моторная активность, проблемы со счётом и счётными операциями. В нашем случае специалист находит каждой проблеме отдельную причину и отдельное решение:
1️⃣ Нарушено звукопроизношение ➡️ причина: нарушен фонематический слух ➡️ направление: логопед
2️⃣ Повышенная моторная активность ➡️ причина: СДВГ ➡️ направление: невролог, медикаментозное лечение
3️⃣ Не умеет считать ➡️ причина: педагогическая запущенность ➡️ направление: подготовка к школе
Три симптома = три причины = три специалиста.
Что мы видим? Три проявления одного дефицита:
✔️Нарушено звукопроизношение ← кинестетический дефицит (теменные отделы)
✔️Повышенная моторная активность ← поиск проприоцептивной стимуляции из-за того же кинестетического дефицита
✔️Не понимает счёт ← нарушение чувства числа (теменные отделы) + дефицит зрительного анализа (затылочные отделы)
Три симптома = один корень
Как это будет влиять на коррекцию? Кратенько пробежимся.
Работать нам нужно, как несложно догадаться, не с фонематическим слухом, а с кинестетическим фактором (и естественно со зрительным анализом и синтезом), а это принципиально другая работа, другой подход, другие методы, другие упражнения, как следствие другие результаты.
Кроме того, нужно прицельно бить по проблеме счета с опорой на ресурсную модальность. А ресурсом у нас выступит, минутка внимания, фонематический слух❗️. Включаем модификацию ассоциативного метода (о методе как-нибудь в другой раз).
☑️ Месяц работы и у нас появляется осмысленный счет в пределах 10, ребёнок понимает связь числа и количества, способен выполнить инструкцию: «дай три кубика», «убери два» и т. п.
☑️ Три месяца работы и появляются первые базовые счетные операции в пределах 10.
Дальше естественно, все еще огромный пласт работы (❗️), например, большие риски по разным типам дискалькулии (о чем в другой раз).
Эта история — не про «плохого» и «хорошего» специалиста. Это история о том, что происходит, когда мы не задаём вопрос «почему?»
⏩ Нарушено звукопроизношение — почему? Только ли потому, что не различает звуки? Или потому, что не чувствует положение речевого аппарата? Или потому, что не может выстроить последовательность движений? Или потому, что не удерживает программу высказывания?
⏩Ребёнок не сидит на месте — почему? Потому что не может затормозить импульсы? Или потому что ищет сенсорные ощущения? Или потому что не понимает задачу и пытается уйти от ситуации неуспеха?
⏩Не может научиться считать — почему? Потому что мало занимались? Или потому что не сформировано чувство числа? Или потому что нарушена зрительно-пространственная обработка? Или потому что страдает рабочая память и он просто не удерживает последовательность? (про рабочую память кратко касались здесь (https://t.me/vkv_neuro/9) и здесь (https://t.me/vkv_neuro/12)).
📌Один симптом — десять (условно) возможных механизмов. И пока мы не поймём, какой именно — мы будем работать вслепую.
P.S. Естественно, данные по диагностике и коррекции представлены в упрощённом и фрагментарном виде — реальная картина всегда сложнее, включает больше нюансов и деталей. Но для иллюстрации ключевой идеи — «от симптома к механизму» — этого достаточно.
Наш Telegram -- присоединяйтесь!