Вроде бы ответ очевиден, есть кариес-надо лечить?! Но нет: не все так просто!
Кариес в стадии пятна (начальный кариес) -это тема, изучаемая целыми научными сообществами уже на протяжении десятилетий!
Когда появляется на эмали пятнышко- белое или коричневое, то это действительно означает , что эмаль повреждена, но для выбора тактики вмешательства нужно разобраться в том, насколько глубоко кариес проник.
Ниже фотография трех, казалось бы, одинаковых пятен на соседних зубах моей пациентки.
Возможно ли на глаз определить, который из них нуждается в традиционном лечении, как Вы думаете?
Конечно, нет. Даже специалисту.
Для этого необходимы дополнительные обследования.
- Во-первых, это зондирование. Острым инструментом мы проводим по поверхности эмали и проверяем ее целостность. Если структура повреждена, зонд цепляется, проваливается, значит, надо лечить традиционно.
- Во-вторых, это окрашивание специальным составом: кариес-маркером. Если он прокрашивает ткани вглубь, то это тоже означает, что пора сверлить и пломбировать.
- В-третьих, это изучение компьютерной томограммы. При адекватном качестве исследования мы можем достоверно определить, находится кариес в пределах эмали или все-таки ушел глубже .
- Производятся даже специализированные приборы для выявления кариеса на основе лазерной или оптической технологии: DIAGNOdent Pen - лазерная флуоресценция, CariVu-оптическая трансиллюминация, CamX Spectra -флуоресцентная оптическая диагностика. Но даже в рекомендациях по применению этих приборов указывается, что ни один из них не должен использоваться в полной изоляции - лучшая диагностика достигается в сочетании с визуальным осмотром, рентгенографией и клиническими данными.
Дальше фотографии тех трех зубов с кариесами в стадии пятна, окрашенные кариес-маркером. На первой фотографии краска осталась на всех трех. Вторая фотография была сделана после того, как мы почистили эти зубы полировочной щеткой и пастой. Краситель остался только на одном, это означает, что на двух других окрасился налет, структура эмали целая и эти зубы мы обработали системой ICON. На зубе посередине краситель проник вглубь, зондирование тоже показало разрушение эмали, этот зуб мы лечили традиционно: механически обработали полость и запломбировали (фотография 3 и 4 в карусели ниже).
Какие еще показания к вмешательству? Кариес в зоне улыбки. Если он заметен, то я предлагаю уже пациенту выбирать тактику, объясняю, что такое пятно можно оставить под наблюдение и просто усилить гигиену в этой области, а можно и запломбировать, чтобы убрать эстетический дефект. Каждый делает свой выбор!
Еще я учитываю дальнейшие планы пациента. Если, например, планируется ортодонтическое лечение и пятно находится в зоне риска, то лучше запломбировать. Потому что в процессе ортодонтического лечения обычно гигиена ухудшается, вероятность появления полости из такого пятна многократно возрастает, а выполнить качественную реставрацию значительно сложнее и может нарушить сам процесс исправления прикуса.
Ниже фотография зубов моей пациентки. Стрелочкой я обозначила кариес в стадии пятна, который мы оставили под наблюдение 3 года назад. Прошло 3 года и все отлично. Кариес не стал больше, не прокрасился, не ушел вглубь.
Можно подумать, что это частный случай?! Давайте обратимся к большим научным исследованиям!
Вот, например, свежее исследование 2024 года:
Ganss C. et al. Caries and white spot lesion trajectories of orthodontic patients across an observation period of 20 years. Clinical Oral Investigations, 2024 (open access)
20 лет наблюдения!
WSL-кариес в стадии пятна
Выводы:
- Наличие WSL не означает неизбежный переход в кариес с полостью,
- Кариес-риск в долгосрочной перспективе больше связан с общей кариозной, историей, чем с самим фактом WSL
🟦 WSL - динамичное состояние, а не «точка невозврата»,
⏳ Наблюдение + реминерализация оправданы у многих пациентов,
🦷 Инвазивные методы (пломбирование, инфильтрация, микроабразия) стоит рассматривать избирательно.
А вот классическое научное исследование 2012 года, 4-х летнее наблюдение.
Ferreira-Zandoná et al., „The Natural History of Dental Caries Lesions: A 4-year Observational Study“ (Journal of Dental Research, 2012),в этом исследовании показана прямая корреляция между глубиной пятна и вероятностью его перехода в полость, а также зависимость от поверхности зуба, на котором это пятно располагается. На жевательной поверхности зубов пятна быстрее всего превращались в кариозные полости. На гладкой поверхности передней или небной/язычной поверхности при должном уходе-редко. Но в целом бОльшая часть пятен все-таки не стала кариозными полостями.
Какая разница между кариозным пятном белым и коричневым?
Может ли цвет поражения стать индикатором? Нет. Коричневые кариозные пятна, как правило, это те, которые развиваются медленно и успевают прокраситься. Белые чаще свидетельствуют об остром или недолго существующем процессе.
А стоит ли рисковать?
Если все же есть вероятность того, что пятно превратится в полость,то не лучше ли его сразу обработать и запломбировать?! Чего ждать??!!
И тут мне хочется показать вам еще несколько фотографий….
Это зубы другой моей пациентки. Фото до, в процессе обработки, после пломбирования (см. карусель ниже).
Знаете, что здесь примечательно? Пломба, под которой образовался кариес, была установлена предыдущим стоматологом тоже 3 года назад! Маловат срок службы реставрации, не находите? Конечно, здесь у меня большииие вопросы к качеству. Но, если все же есть вероятность, что кариес в стадии пятна может не развиваться 20 лет, то, на мой взгляд, стоит задуматься и не выпиливать все подряд.
И еще один весомый для меня аргумент, который я тоже учитываю при принятии решения.
Объем уже существующей реставрации на конкретном зубе.
Есть клинические рекомендации: при разрушении тканей коронковой (то есть наддесневой) части зуба более 50% рекомендуется устанавливать искусственную коронку. Убирая эмаль, мы нарушаем архитектуру зуба, она перестает быть монолитной и больше подвержена риску раскола, поэтому предлагают закрывать такой зуб коронкой.
Большая реставрация плюс пятнышко под наблюдение или вся вычищенная добела эмаль, но коронка или раскол…..что лучше?
Мы все разные и по-разному рассуждаем, наверняка вы столкнетесь и с мнением, отличным от моего.
Решительно сверлить, потом решительно удалять нервы, дальше решительно удалять зуб?! Это не моя тактика.
Но, конечно, если Вам не дает покоя темное пятнышко на зубе, приходите- уберем! Главное, иметь достоверную информацию и делать выбор осознанно.
В любом случае случае помните, по одному только внешнему виду зуба даже опытный специалист поставить правильный диагноз и принять грамотное решение не может!
Я приглашаю Вас в свой телеграм-канал, где можно задавать вопросы и общаться https://t.me/endodontistMikhailova !