1. Оценка функционального состояния пациента
Оценка силы мышц: проводится ручное тестирование мышечной силы (MMT) по шкале MRC (0–5 баллов) или динамометрия. Это позволяет выявить очаговую мышечную слабость (например, после травмы или инсульта) и общее снижение силы (дегенеративные изменения, дезадаптация)[1][2]. При оценке следует сравнивать симметричные группы мышц (верхних/нижних конечностей) и учитывать физиологические особенности (например, у детей ММТ может быть трудноприменимым, у пожилых – сначала может быть снижена общая сила).
Оценка подвижности: измерение объема активной и пассивной амплитуды движений (ROM) суставов с помощью гониометра. Ограничения ROM могут свидетельствовать о повреждении связок, капсулы или мышечных контрактурах. Оценка ROM является неотъемлемой частью обследования, т.к. она выявляет ограничения бонно-мышечных структур и определяет реальный функциональный диапазон движения[3]. При локализации травмы (например, шейный или поясничный отдел позвоночника) важно оценить статическую и динамическую осанку.
Оценка чувствительности к боли: использование шкал оценки боли (визуальной аналоговой шкалы или числовой шкалы NRS 0–10) при движении и в покое. Важно выяснить, какой уровень боли у пациента присутствует в покое и при выполнении разных движений, и фиксировать изменения.
Функциональные тесты: при нарушениях опорно-двигательного аппарата (ОПС) или после инсульта оценивают функциональные показатели: тест «встать – присесть» (sit-to-stand), ходьбу (Timed Up and Go), равновесие (Romberg, Berg Balance Scale), тест 6-минутной ходьбы и т.д. У детей учитывают способность выполнять возрастно-адекватные моторные навыки (ходьба, баланс, хват). У пожилых – внимание к снижению выносливости и координации.
Пример: для оценки силы мышц обычно используют шкалу MRC 0–5[2]. Для оценки ROM измеряют активный и пассивный объем движений, фиксируя боль и ограничения[3]. У детей особое внимание – играм и заданиям на координацию, у пожилых – функциональным тестам выносливости и равновесия.
2. Начальная нагрузка по стадиям восстановления
Подход к нагрузке меняется от острой стадии к хронической. Основные принципы таковы: в остром периоде – минимальная нагрузка, только безболезненные движения; в подостром – постепенное увеличение объема и сложности; в хроническом – развитие силы, выносливости и функциональных навыков. При этом подбор упражнений зависит от локализации травмы (суставной, мышечный, нервный), группы мышц и возрастных особенностей пациента.
Острая стадия (первые дни–неделя после травмы или операции): преобладают воспалительные реакции – боль, отек, ограничение функции[4]. Нагрузка минимальная или нулевая. Рекомендуются легкие пассивные или активные движения в безболезненном диапазоне, изометрические сокращения, дыхательные упражнения и нейромышечная активация без сопротивления. Например, при ушибе или растяжении связок сустава проводят щадящую иммобилизацию (PEACE-протокол: защита, лёд, компрессия) и выполняют легкие упражнения на ROM без нагрузки. После операций на крупных суставах (колено, тазобедренный) в первые дни применяют CPM-аппарат или велотренажер без нагрузки; рекомендуются подъём таза (bridging), изометрия квадрицепсов и ягодиц в положении лёжа[5]. При инсульте первую мобилизацию проводят крайне осторожно: первые занятия короткие, с очень низкой интенсивностью, избегая резких усилий и ортостатических скачков[6].
Подострая стадия (~1–6 недель): воспаление стихает, растёт толерантность тканей к нагрузке[7]. Боль постепенно уменьшается, врач может постепенно увеличивать нагрузку. Переходят к активным упражнениям без болевых симптомов. Упражнения делаются медленно, с контролем техники. Примеры: у пострадавших с травмами нижних конечностей – негруженные или частично загруженные упражнения (приседания у стены, выпады с поддержкой, ходьба с опорой), укрепление сгибателей/разгибателей бедра и голени; при травмах верхних конечностей – круговые движения плечом (pendulum), машинка Арнольда для активной мобилизации, упражнения с резинкой на рубежах без болевой границы. После операций на плечевом суставе подострый период часто включает пассивно-активные махи, ленточные отведения и вращения, а также кор-регуляцию корпуса. Рекомендовано постепенно увеличивать повторения и количество подходов (например, 3–4 подхода по 10–15 повторений), сохраняя интенсивность на лёгком уровне и избегая усиления боли[8].
Хроническая стадия (>3 месяцев): ткань зажила, проблема перешла в разряд долгосрочной. В этом периоде нагрузки становятся полноценными – возвращается силовой, выносливостный и функциональный компоненты. Цель – восстановить ранее утраченные функции (падение, подъем, ходьба, хват и т.д.), укрепить мышцы-стабилизаторы, повысить общую физическую форму. Рекомендуются многосуставные упражнения (приседания, жимы, тяги) с умеренной или высокой нагрузкой, аэробика и баланс-тренинг. При хронических болях в спине или шее упор делают на стабилизацию корпуса (планки, мостики, «кошку–корову»), при постинсультной реабилитации – целенаправленная тренировка ходьбы и равновесия. Согласно клиническим рекомендациям по восстановлению после инсульта, даже в хронической фазе можно проводить интенсивную, ориентированную на задачу тренировки: интенсивная ходьба, укрепление ног и рук, аэробные занятия[9]. Например, ходьба на тренажёре или по уровню с прогрессией сложности даже через 6–12 месяцев показывает положительный эффект на восстановление[10][9].
Пример: для подострой фазы после артроскопии тазобедренного сустава (дней 8–14) показаны активные движения в полный диапазон (AAROM/AROM) в допустимых пределах, велотренажер для восстановления ROM и лёгкая силовая работа (стоя, с поддержкой)[8]. В хронику пациент может переходить к упражнению «полустепень» и полноценному упражнению на трёх опорах, сохраняя контроль боли.
3. Прогрессия нагрузки и контроль реакции
Прогрессия нагрузки: нагрузку (вес, сопротивление, длительность, скорость) увеличивают постепенно, ориентируясь на переносимость и реакцию пациента. Практическое правило: если пациент безболезненно выполняет заданное упражнение, при достижении 10–15 повторений двух сессий подряд следует увеличить вес или сопротивление[11]. То есть, увеличиваем нагрузку, когда упражнение становится слишком лёгким. Например, рекомендуемый критерий прогрессии – «повысить груз, когда пациент может выполнить >10 повторений в двух тренировках подряд»[11]. Это можно делать прибавлением 5–10% веса или резистенции. Альтернативные показатели: уменьшение ощущения «трудности» (по RPE), уменьшение количества повторов до комфортного уровня.
Цикличность нагрузок: силовые упражнения обычно выполняют 2–3 раза в неделю (через день) с днями отдыха для восстановления. Упражнения на выносливость (аэробные) – 3–5 раз в неделю по 20–60 мин, постепенно увеличивая продолжительность или интенсивность. У детей частота занятий может быть выше, но с краткими перерывами и игровым характером; у пожилых – начинать с 1–2 тренировок в неделю и добавлять упражнения по возможности.
Мониторинг реакции: во время и после занятий тщательно оценивают болевые ощущения и утомление. Следят, чтобы боль не усиливалась чрезмерно: в идеале боль после упражнения должна уменьшаться в течение 30–60 минут, а на следующий день не быть значимо выше, чем до тренировки[12][13]. Обычно считается безопасным уровень боли до 3–4 баллов по 10-балльной шкале во время тренировки[14][15]. Более сильная боль, которая сохраняется на следующий день, сигнализирует о перетренированности и требует снижения нагрузки.
Контроль симметрии и техники: обращают внимание на правильную технику выполнения (без «читинга» и компенсаций), симметричную нагрузку на обе стороны тела. При появлении «чулочного» отека, онемения, потери чувствительности – нагрузку следует снизить и провести дополнительные обследования.
Критерий прогрессии: исследования показывают, что ввод прогрессии по заранее определённым критериям (число повторений, толерантность к текущей нагрузке) улучшает краткосрочные результаты терапии[16][17]. Например, при планомерной прогрессии более резко снижается боль и улучшаются функции по сравнению с нерегулируемыми тренировками.
4. Примеры адаптации упражнений при боли и ограничении движений
Важный принцип ЛФК – работать в болевом «окне». Если при выполнении упражнения пациент испытывает боль или не может выполнить полный объём движения, упражнение адаптируют:
Сокращение амплитуды: выполнять упражнение только в безболезненном диапазоне (pain-free ROM). Например, при ограниченной сгибаемости колена делать частичные приседы («половинный» присед) или активные сгибания лёжа на спине (притягивания пятки к ягодице до комфортного положения). Аналогично, при болях в плече можно выполнять махи и круговые движения в неполном объёме и постепенно расширять его.
Переход на изометрические упражнения: если динамическое сокращение вызывает боль, можно заменить его статическим напряжением. Например, при болях в плече – изометрическое отведение или поворот руке в стену (сопротивление без фактического движения). При болях в колене – изометрическое сокращение квадрицепса (утяжеление бедра или имитация выпрямления ноги)[12]. Это укрепляет мышцы без смещения суставов.
Использование вспомогательных средств: при слабости или боли используют эластичные ленты (резиновые петли), гантели малого веса или трубчатую резину. Так, при слабости плечевого пояса – выполнять тягу эспандером вместо штанги. При болях в спине – упражнения на фитболе (гимнастический мяч) для разгрузки поясницы. При серьёзных ограничениях – занятия в воде: уменьшается нагрузка на суставы и мышцы, и можно выполнять более широкий диапазон движений.
Позиционная модификация: обеспечивать поддержку туловищу и конечностям. Например, лечь или опереться на спинку стула при жиме ногами или приседании. При боли в шее – упражнения в положении лежа или сидя на подушки, избегая продольного растяжения. При ограничении подвижности голеностопа – сидячие упражнения («трубка» с полотенцем).
Уменьшение скорости и контроля: медленные и контролируемые движения уменьшают болевую реакцию. Например, при выполнении подъёма на носки делать подъём на 2 сек, опускание на 3–4 сек. Это снижает динамическую нагрузку на болевой участок.
Иллюстрация: при болях в коленном суставе можно начать с изометрического «упора» в стул – присед у стены без движения (статическая полуприсед), затем добавить шаги на месте и боковые выпады в удобном положении. Аналогично при плечевом импинджменте – выполнять пассивную скольжения руки по стене и изометрический «пресс» ладонью о стену, вместо подъёмов вверх с отягощением.
Литература: Современные клинические рекомендации и систематические обзоры по лечебной физкультуре подчёркивают необходимость индивидуального подхода и постепенной регрессии нагрузок. Оценка с помощью MMT (MRC-scale) и измерение ROM входят в обязательный протокол обследования[1][3]. Исследования показывают, что ранняя осторожная активизация (low-intensity) в остром периоде после инсульта более эффективна, чем немедленная интенсивная нагрузка[6]. Прогрессивная перегрузка мышц (увеличение веса при выполнении >10 повторений) улучшает результаты терапии[11]. Применение адаптаций «по болевому порогу» (максимум 3–4/10 баллов) и отслеживание динамики боли (боль должна спадать в течение часа после тренировки) помогает избежать обострений[12][13]. При работе с различными возрастными группами рекомендуют учитывать особенности: у детей – игровые методики и постепенность, у пожилых – разумные исходные веса (~60% 1RM) с планомерным ростом до 80–85% 1RM[18]. Таким образом, нагрузка подбирается индивидуально, с опорой на клинически обоснованные критерии и непрерывное наблюдение за реакцией пациента.
Источники: современные клинические руководства и обзоры, включая StatPearls (2025)[1][2], рекомендации APTA Geriatrics (2022)[18] и Stroke Rehab guidelines[6][9]. Кроме того, использованы данные клиник и специализированных публикаций по ЛФК[3][5][8][11][12][13].
[1] [2] Muscle Strength Grading - StatPearls - NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436008/
[3] Assessing Range of Motion - Physiopedia
https://www.physio-pedia.com/Assessing_Range_of_Motion
[4] [7] Stages of a Condition / Injury - Physiopedia
https://www.physio-pedia.com/Stages_of_a_Condition_/_Injury
[5] [8] somos.org
https://www.somos.org/assets/RehabilitationGuidelines/Arthroscopic%20Hip%20Rehabilitation%20%28MAY%202020%29%20-%20Final.pdf
[6] [10] Mobility After Stroke: Relearning to Walk - Clinical Pathways in Stroke Rehabilitation - NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585593/
[9] [11] [16] [17] Therapeutic Exercise Progression in Patients with Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review - PMC
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12676137/
[12] [14] Pain Monitoring During Exercise: How to Know If You’re Pushing Too Hard – PowerBuild Noble Park
https://powerbuildphysiotherapy.com.au/pain-monitoring-during-exercise-how-to-know-if-youre-pushing-too-hard/
[13] [15] Pain – Good, Bad, Normal? | SportsCare Physical Therapy
https://sportscare-armworks.com/pain-how-much-is-good-bad-normal/
[18] aptageriatrics.org
https://aptageriatrics.org/wp-content/uploads/2022/08/Medicine-that-Works.pdf