Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) остаётся одной из основных причин неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Несмотря на развитие витреоретинальной хирургии и совершенствование техник тампонады, именно ПВР чаще всего определяет необходимость повторных вмешательств и снижает прогноз зрения.
В последние годы всё больше внимания уделяется системным факторам, которые могут влиять на риск развития ПВР. Одним из таких факторов оказался витамин D.
Почему вообще возник интерес к витамину D?
Витамин D давно перестал рассматриваться исключительно как регулятор кальций-фосфорного обмена. Известно, что он участвует в:
- модуляции иммунного ответа,
- регуляции воспаления,
- подавлении фибропролиферативных процессов,
- ингибировании ангиогенеза и экспрессии провоспалительных цитокинов.
С учётом того, что ПВР по сути представляет собой патологический воспалительно-фиброзный процесс, гипотеза о возможной роли дефицита витамина D выглядит вполне логичной.
Дизайн исследования
В крупном ретроспективном многоцентровом исследовании, проведённом в системе здравоохранения Veterans Administration (США), была проанализирована связь между уровнем витамина D и риском развития ПВР после операции по поводу РОС.
В исследование включили:
- 313 пациентов,
- перенёсших витрэктомию pars plana, эписклеральное пломбирование или комбинированную операцию,
- с определением уровня 25(OH)D в течение года до операции,
- и с наблюдением не менее 90 дней после вмешательства.
Оценивались классические офтальмологические факторы риска: протяжённость отслойки, макулярный статус, гемофтальм, хориоидальная отслойка, количество разрывов и т.д.
Основные результаты
Ключевые цифры выглядят довольно показательно:
- У 38% пациентов уровень витамина D был ниже лабораторной нормы.
- ПВР развилась у 13,4% всех пациентов.
- При низком уровне витамина D риск ПВР был почти в 4 раза выше, чем при нормальном:
OR = 3,95 (p < 0,001). - В многофакторном анализе связь сохранилась:
OR = 4,27 (p < 0,001). - При анализе как непрерывной переменной:
каждое снижение витамина D на 1 нг/мл ниже нормы увеличивало риск ПВР на 4%.
Как это можно интерпретировать клинически?
С практической точки зрения это исследование не означает, что витамин D является причиной ПВР в прямом смысле. Речь идёт именно о факторе риска, который:
- усиливает воспалительный ответ,
- снижает иммунорегуляцию,
- способствует патологической пролиферации клеток пигментного эпителия и глиальных элементов.
По сути, дефицит витамина D может рассматриваться как системный «фон», на котором легче запускается ПВР.
Нужно ли теперь всем пациентам с РОС назначать витамин D?
Пока - нет в виде жёсткой рекомендации. Это ретроспективное исследование, и оно не доказывает причинно-следственную связь.
Но с практической позиции это открывает интересные возможности:
- у пациентов группы высокого риска (обширные РОС, ПВР в анамнезе, системные воспалительные заболевания) имеет смысл:
оценивать уровень витамина D,
рассматривать его коррекцию как часть общей подготовки к хирургии; - особенно это актуально для пожилых пациентов, у которых дефицит витамина D встречается крайне часто.
Почему это важно именно для витреоретинальных хирургов?
ПВР - это та зона, где:
- мы до сих пор практически не имеем эффективной медикаментозной профилактики,
- большинство стратегий остаётся сугубо хирургическими,
- а любые системные модифицируемые факторы представляют огромный интерес.
Если последующие проспективные исследования подтвердят эти данные, витамин D может стать одним из немногих дешёвых, доступных и безопасных потенциальных модификаторов риска ПВР.
Вывод
Исследование впервые показало, что низкий уровень витамина D ассоциирован с четырёхкратным увеличением риска развития ПВР после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки.
Пока это не клинический стандарт, но уже вполне обоснованный повод:
- включать витамин D в перечень системных факторов риска,
- и задуматься о его роли в персонализированной профилактике осложнений витреоретинальной хирургии.
Фактически речь идёт о переходе от чисто «механического» взгляда на ПВР к более системному - с учётом иммунологии и метаболических факторов пациента.
Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40752572/