Введение: от бытового понимания к профессиональному анализу
Коллеги и друзья, в прошлый раз мы пытались разобраться в нейропсихологическом подходе на примере клинического диагноза — СДВГ. Сегодня попробуем применить ту же логику к анализу высшей психической функции. А именно — попробуем «на вкус» память.
Родители довольно часто приходят с жалобами на память. Смежные специалисты — логопеды, дефектологи, педагоги — тоже нередко отправляют детей с пометкой «плохая память». И опять же, как и в случае с диагнозом СДВГ, обычно предполагается, что всё уже понятно: раз память плохая — значит, нужно её «развивать». Диагностика вроде как особо и не требуется, приступайте, так сказать, сразу к делу.
Но есть проблема. И проблема эта фундаментальная.
Когда мы говорим «плохая память» — это не диагноз и даже не описание проблемы. Это только самое начало разговора. Потому что за этими двумя словами может скрываться добрый десяток (на самом деле больше) совершенно разных механизмов дисфункции. И каждый из них требует своего подхода, своей диагностики, своей коррекции.
И я понимаю, почему так говорят. В быту «память» — это что-то единое, цельное. Либо она хорошая, либо плохая. Либо человек может запомнить, либо не может. Всё просто и понятно.
Но для нейропсихолога такая формулировка — это как для врача услышать «у меня болит». Где болит? Как болит? При каких условиях? Какого характера боль? Без ответов на эти вопросы невозможно понять причину и помочь.
Для нейропсихолога память — это не монолитная функция, которая работает как единый механизм. Это сложнейшая многоуровневая, многокомпонентная система. Там есть десятки разных процессов, механизмов, типов, видов, свойств. Там задействованы различные структуры мозга, различные нейрофизиологические механизмы.
И когда мы говорим «плохая память», на самом деле мы не говорим НИЧЕГО конкретного о том, что именно нарушено.
Интересный факт: Н.К. Корсакова и Ю.В. Микадзе выделяют 25 (!) различных свойств памяти — и это только при условии выделения трёх основных типов памяти: слухоречевой, зрительной и двигательной. Двадцать пять. Двадцать пять различных параметров, каждый из которых может быть нарушен независимо от других. И когда родители или смежные специалисты говорят «плохая память» — какой именно из этих 25 параметров имеется в виду?
Именно поэтому для специалиста недопустимо ограничиваться общей формулировкой. Наша задача — выявить конкретный механизм дисфункции. Понять, на каком именно этапе обработки информации происходит сбой. Какое звено страдает. И только тогда, когда мы это поняли, мы можем строить адекватную программу помощи.
Общая схема работы памяти
Прежде чем говорить о нарушениях, нужно понять, как вообще устроена работа памяти. Представьте, что информация проходит долгий путь от момента, когда вы что-то увидели или услышали, до момента, когда вы это вспоминаете через день, неделю или год. Это не мгновенный процесс «увидел — запомнил — вспомнил». Это многоступенчатая система обработки, где на каждом этапе может произойти сбой.
Вот как примерно выглядит этот путь:
Восприятие
Прежде чем что-то запоминать — это нужно воспринять. Увидеть, услышать, почувствовать. Информация должна попасть в мозг через органы чувств и пройти первичную обработку в соответствующих отделах коры. Если на этом этапе нарушена обработка — например, страдает зрительное или слуховое восприятие — то дальше информация уже идёт в искажённом, неполном, фрагментированном виде. И тогда проблема может выглядеть как «плохая память», хотя память-то здесь вообще ни при чём.
Например: ребёнок «не запоминает» буквы. Родители думают — проблема с памятью. А на самом деле у него нарушено зрительное восприятие: он не различает тонкие признаки букв (Р и Ь для него выглядят одинаково).
Ключевые структуры: Органы восприятия и первичные сенсорные зоны коры — затылочная кора для зрения, височная для слуха, теменная для соматосенсорной информации.
Рабочая память
Следующий этап обработки — это рабочая память. И здесь нужно сделать важное уточнение: от «памяти» в бытовом понимании здесь больше названия, чем сути. Рабочая память — это не столько про запоминание, сколько про удержание и манипулирование информацией «в уме» прямо сейчас, в текущий момент. Когда вы слушаете инструкцию и держите её в голове, пока выполняете задачу — это рабочая память. Когда решаете арифметическую задачу в уме — это тоже она. Рабочая память имеет ограниченную ёмкость и ограниченное время хранения.
Ключевые структуры: префронтальная кора, именно она обеспечивает активное удержание и манипулирование информацией.
Консолидация
Данный этап уже больше похож на память в общем смысле слова.
Консолидация — это процесс «закрепления» следов памяти. Сразу после того, как информация воспринята и проведена первичная обработка, она ещё очень хрупкая. Её легко потерять.
Здесь условно можно выделить два основных этапа. «Краткосрочная консолидация» происходит в течение первых часов после запоминания, однако для долговременной памяти этого все еще недостаточно. Ключевые структуры: медиальные височные отделы (в особенности: периренальная, энторинальная и парагиппокампальная кора). Чтобы информация закрепилась на долго необходима системная консолидация — это долгий процесс (дни, недели, месяцы), ключевую роль здесь играет гиппокамп — небольшая структура в глубине височных долей мозга. Гиппокамп связывает разрозненные элементы информации, формируя целостный эпизод. Далее информация постепенно переносится из гиппокампа в кору больших полушарий для долговременного хранения – происходит так называемый «гиппокампо-кортикальный диалог» («перевод» — это, конечно, упрощение, но сегодня не об этом). Особенно важен для этого процесса сон. Во время сна память «проигрывается» заново, укрепляется, реорганизуется.
Пример: ребёнок учил стихотворение вечером, мог повторить перед сном. Утром — ничего не помнит. Родители в недоумении: «Вчера же знал!». Но это не каприз — это нарушение консолидации: информация не «закрепилась» за ночь, как должна была.
Информация, прошедшая все предыдущие этапы, хранится в коре больших полушарий. Это уже относительно стабильная память. Здесь тоже существуют разные типы, виды, в качестве примера можно выделить следующие системы:
- эпизодическая память — память на конкретные события из жизни («помню, как мы ездили на море»);
- семантическая память — память на факты, «хранилище знаний» («столица Франции — Париж»);
- процедурная память — память на навыки и автоматизированные действия (как ездить на велосипеде, как писать буквы);
- проспективная память — память на будущие намерения, запланированные действия.
При этом, разные системы могут страдать независимо друг от друга.
Ключевые структуры: кора больших полушарий для долговременного хранения (разные отделы для разного типа информации, например: височные доли — для эпизодической и семантической памяти; базальные ганглии и мозжечок — для процедурной памяти).
Извлечение
Но на этом процесс еще не заканчивается! Т.к. чтобы пользоваться сохраненной информацией ее нужно уметь доставать — это финальный этап: извлечение информации из памяти. Казалось бы, если всё предыдущее прошло успешно, то проблем быть не должно. Но нет. Извлечение — это отдельный активный процесс, и он тоже может нарушаться.
Существуют разные типы извлечения:
- распознавание (узнавание) — «видел ли я это раньше?» — обычно даётся легче;
- воспроизведение — «вспомни то, что было» — требует больше активных усилий
Извлечение сильно зависит от контекста и подсказок. Иногда человек не может вспомнить сам, но стоит дать ему наводящий вопрос — и всё всплывает. Это говорит о том, что информация в памяти есть, но доступ к ней затруднён.
Префронтальная кора играет ключевую роль в организации поиска в памяти — она управляет стратегией извлечения, оценивает, насколько точно то, что мы вспомнили.
Пример: ребёнок не может пересказать текст (воспроизведение нарушено). Но если задать ему наводящие вопросы или предложить варианты ответов — он прекрасно всё узнаёт (распознавание сохранно). Это говорит о том, что информация в памяти есть, закреплена, хранится — но доступ к ней затруднён.
Именно поэтому нейропсихологическая диагностика памяти — это не просто набор тестов на «запоминание». Это детальный, многоступенчатый анализ, который позволяет увидеть за общим симптомом конкретный механизм. И это тот случай, когда детализация не усложняет понимание, а наоборот — делает его более ясным и, главное, более полезным для практической помощи ребёнку.
А теперь давайте посмотрим на конкретные примеры.
Пример 1: когда проблема не в памяти, а в восприятии
Л. (9лет) приходит на диагностику с жалобой родителей: «Совсем плохая память. Учительница объясняет — как будто мимо ушей. Стихи учить — мучение. Правила не может запомнить».
Поведенческие проявления:
- Л. очень часто переспрашивает: «Что?Повтори»;
- не может долго концентрироваться на слухоречевой информации;
- особенно трудно в шумной обстановке (класс, улица);
- после устного объяснения не может повторить даже главную мысль.
При нейропсихологическом обследовании выясняется следующее:
При заучивании 10 слов, предъявленных на слух, воспроизводит только 3-4 после первого предъявления и максимум 6-7 после пятого. Делает много ошибок, связанных с фонематическим восприятием: вместо «дом» говорит «том», вместо «пирог» — «перо» и т.п.
Проба на зрительную память: запоминает 7-8 из 10 предъявленных изображений уже после первого предъявления. Отсроченное воспроизведение — без потерь.
Пробы на моторную память выполняет в рамках нормы.
Самое интересное, если ребенку подкреплять аудиальную информацию другими модальностями (визуальной, тактильной и т.п.), то эффективность запоминания возрастает многократно.
Таким образом, нарушено не само хранение информации в памяти, а её восприятие на входе. Фонематическая обработка информации даёт сбой. Информация доходит до систем памяти не в полном объеме и в искажённом, неточном виде.
Нейропсихологический механизм:
Дисфункция височных отделов коры левого полушария ответственных за фонематический анализ речи. Эти зоны должны различать и дифференцировать звуки речи (также бывает нарушение восприятия слухоречевой информации и на уровне ствола (на уровне кохлеарных ядер, верхнего оливарного комплекса, среднего мозга, медиального коленчатого тела таламуса, которые имеют свои специфические черты, но об этом подробно будет отдельный пост).
Что делать?
Если бы мы начали просто «тренировать память» — заучивать стихи, делать упражнения на запоминание слов — это было бы малоэффективно. Потому что проблема не там. Работа с Л. должна быть направлена не на тренировку памяти, а на развитие аудиального восприятия и компенсацию, например:
- упражнения на различение оппозиционных звуков;
- работа над слуховым вниманием в условиях помех;
- постепенное усложнение слухового материала;
- использование дополнительных модальностей при запоминании вербального материала (использовать визуальное, тактильное, двигательное сопряжение);
- и пр.
Пример 2: трудности извлечения следов памяти
М. 10 лет. Жалобы родителей: «Вроде учит, вроде понимает, но когда нужно ответить у доски или написать контрольную — всё вылетает из головы. Дома рассказывал — знал. А в школе — как будто никогда не учил».
Поведенческие проявления:
- М. может выучить материал дома, пересказать родителям, но на следующий день в школе «не может вспомнить»;
- при этом, если дать ему вопросы с вариантами ответов (тест), справляется намного лучше;
- или если задать наводящий вопрос, то вдруг вспоминает;
- особенно плохо с открытыми вопросами типа «расскажи тему»;
- часто говорит: «Я знаю, но не могу вспомнить» — и это действительно так;
- может вспомнить информацию через некоторое время или в другой обстановке.
На нейропсихологической диагностике демонстрирует следующие особенности:
Проба на слухоречевую память: запоминает 6-7 слов после первого предъявления, к пятому доходит до 9-10 слов. Но, через 30 минут при отсроченном воспроизведении он вспоминает только 4-5 слов. А при предъявлении всех слов вперемешку с новыми (проба на узнавание) — узнаёт практически все 10 слов правильно. Проба на зрительную память показывает примерно такие же результаты.
Так, у М. проблема не с запоминанием и не с хранением информации. Проблема с извлечением — с активным вспоминанием. Информация закодирована, сохранена, но доступ к ней затруднён. Ему нужны «ключи», подсказки, контекст — и тогда всё вспоминается.
Нейропсихологический механизм:
Недостаточность функций префронтальных отделов коры (особенно левой лобной доли) — тех областей, которые отвечают за активный организованный поиск в памяти, за стратегию извлечения информации. Когда она работает недостаточно, человек не может эффективно «сканировать» память, использовать стратегии поиска, отсеивать нерелевантное.
Обратите внимание: если бы мы решили, что у М. «плохая память», и начали бесконечно повторять материал, заучивать — эффект был бы минимальным.
Как корректировать:
- обучение стратегиям извлечения, М. нужно учиться использовать подсказки, ассоциации как «ключи» к памяти;
- структурировать информацию при запоминании, тогда её легче искать (например, учить не просто список слов, а группировать их по определенному признаку);
- при запоминании сознательно связывать информацию с контекстом (где, когда, при каких обстоятельствах учил);
- развитие общих функций программирования и контроля;
- использование внешних опор: планы, схемы, майнд-карты и пр.
Пример 3: трудности консолидации
И заключительный пример, когда основные трудности в закреплении информации на длительный период. Самое интересное, что данный тип более всего походит на бытовое понимание памяти, но на диагностике это может не проявиться. Почему? Потому что кратковременная память может быть сохранна, с помощью которой ребенок выполнит пробы нормотипично. Поэтому здесь особую роль играет опрос родителей и самого ребенка, во всей красе уже проявляется во время занятий.
Итак, И. 10 лет. Запрос родителей: «Вечером учил — знал. Пришёл из школы — ничего не помнит».
Поведенческие проявления:
- И. может выучить материал, рассказать его в тот же день, на следующий день уже значительно хуже;
- особенность: то, что повторил несколько раз в течение нескольких дней, то запоминает лучше;
- то, что учил один раз, даже очень тщательно, быстро забывается.
На диагностике с пробами на память справляется в рамках нормы (за исключением отсроченных – здесь снижение (нижняя граница нормы), но подсказки/наводящие вопросы не помогают извлечь информацию – это одна из главных особенностей). В процессе коррекции выраженно снижена динамика. На одном занятие материал как будто усвоил, на следующем занятии «чистый лист». Это классический паттерн нарушения консолидации — непосредственное запоминание не нарушено, но информация не закрепляется, не переходит в стабильную долговременную память.
Нейропсихологический механизм: недостаточность процессов консолидации памяти, связанная с функцией гиппокампа и процессом переноса информации из гиппокампа в кору.
Гиппокамп — это своего рода «временное хранилище» и «связующее звено». Он связывает разрозненные элементы информации воедино и постепенно передаёт эту информацию в кору для долговременного хранения. Если этот процесс нарушен, информация как бы «не доходит» до долговременного хранения.
Здесь критически важна роль сна. Во время сна происходит активная консолидация памяти — «проигрывание» информации, её реорганизация и укрепление. Поэтому в таких случаях обязательно подключение невролога.
Как корректировать:
Если сказать И. «учи лучше» или дать ему больше материала на зубрёжку, это только ухудшит ситуацию. Ему нужна не большая интенсивность запоминания, а правильная организация повторений во времени с учётом процесса консолидации.
- Не учить всё за один раз, а повторять материал через определённые интервалы: выучил — повторил через 40 минут — повторил через 2 часа — повторил перед сном — повторил утром — повторил через день — повторил через неделю и т.д.
- Улучшение качества сна: проверить режим сна, достаточность сна, наличие нарушений сна. Полноценный сон критичен для консолидации памяти (здесь работает врач невролог/сомнолог).
- Связывание с уже имеющейся информацией: новая информация, которая хорошо связана с уже закреплённой, закрепляется легче.
- Избегать перегрузки: большое количество новой информации за короткое время хуже консолидируется. Лучше меньше материала, но с повторениями.
P. S. Будем считать, что беглый обзор памяти завершен, но мы еще вернемся к данной теме с более серьезными намерениями.
Наш Telegram -- присоединяйтесь!