Эндоскопическая торакоскопия у кошек и собак:

Эндоскопическая торакоскопия у кошек и собак: подробное руководство

1. Общее введение в торакоскопию и ее значение в ветеринарии

Торакоскопия – это малоинвазивная эндоскопическая техника, позволяющая осматривать и оперировать грудную полость через небольшие проколы в грудной стенке. Ветеринарная торакоскопия, аналогично VATS (video-assisted thoracic surgery) в медицине, предоставляет хирургам увеличенное, освещенное изображение внутригрудных структур и доступ к глубоко расположенным областям без необходимости выполнения широкой торакотомии. По сравнению с открытой операцией на грудной клетке, торакоскопический подход значительно уменьшает послеоперационную боль, дискомфорт и сроки восстановления у пациентов. Отмечено, что у собак торакоскопия обеспечивает более быстрое восстановление, меньшее требование в анальгезии и сокращение времени госпитализации по сравнению с традиционной торакотомией. Хотя в ветеринарии развитие эндоскопической хирургии отстает от человеческой, за последние десятилетия интерес к торакоскопии у мелких домашних животных значительно вырос. Сейчас во многих специализированных клиниках выполняются различные торакоскопические процедуры – от диагностики причин плеврального выпота до сложных операций, и ожидается дальнейшее расширение применения этой технологии у собак и кошек. В то же время применение торакоскопии у кошек пока ограничено из-за небольших размеров их грудной полости и требований к миниатюрному оборудованию. Тем не менее, с развитием педиатрических эндоскопов и навыков хирургов, торакоскопия становится все более доступной и для кошек. В целом, преимущества минимальной инвазивности (меньшая травма тканей, лучшее обозрение, меньший риск инфекции и спаек) делают торакоскопию ценным инструментом, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или плохим общим состоянием, где быстрейшее выздоровление критично.

2. Показания и противопоказания к торакоскопии у кошек и собак

Показания. Торакоскопия показана практически в любых случаях, когда она может заменить более травматичную открытую торакотомию или повысить эффективность диагностики/лечения при внутригрудной патологии. Это включает как диагностические, так и лечебные процедуры. Наиболее распространенные показания:

• Диагностика плевральных выпотов неясной этиологии. Торакоскопия позволяет напрямую осмотреть плевральную полость и взять биопсии с пораженных участков (плевры, легких, средостения) для установления причины выпота. По данным исследований, метод безопасно и эффективно применим у собак и кошек с плевральным выпотом, позволяя получить достаточные биопсии с минимальными осложнениями.
• Неясные внутригрудные образования. Эндоскопическим путем можно визуализировать и биопсировать опухоли легких, средостения (например, тимому) и другие массы. Это помогает в стадиировании и планировании лечения – определении резектабельности новообразования или необходимости конверсии на открытую операцию.
• Перикардиальный выпот и тампонада сердца. Торакоскопическое создание окна в перикарде (частичная перикардиэктомия) рекомендуется при идиопатическом перикардиальном выпоте, перикардите, а также как паллиативная мера при новообразованиях сердца (гемангиосаркоме, хемодектоме и др.). Это позволяет постоянно дренировать жидкость из перикарда в плевральную полость, предотвращая тампонаду, и улучшает качество жизни пациента при минимальной травматичности вмешательства.
• Спонтанный пневмоторакс. Разрывы субплевральных булл у собак (буллезная эмфизема) приводят к рецидивирующему пневмотораксу. Торакоскопия позволяет обнаружить и убрать буллы – путем частичной лобэктомии или электрокоагуляции – одновременно выполняя плевродез при необходимости. В литературе описаны успешные торакоскопические резекции булл у собак с последующим полным выздоровлением и отсутствием рецидивов. Минимально инвазивное устранение причины пневмоторакса предпочтительно, так как снижает травму легких и облегчает послеоперационное восстановление.
• Гемоторакс. При кровотечениях в плевральную полость торакоскопия может применяться для эвакуации крови/сгустков и поиска источника кровотечения. После стабилизации пациента эндоскопический осмотр позволяет коагулировать мелкие кровоточащие сосуды или оценить необходимость открытой операции при крупном повреждении. Метод особенно полезен при травматических гемотораксах (например, от падения или аварии) – для удаления “ретенированных” сгустков и предупреждения тампонады легкого, как это рекомендуется и в гуманной хирургии.
• Новообразования легких и грудной полости. Торакоскопически можно выполнять резекции периферических опухолей легкого (частичные или полные лобэктомии) с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, если размер и расположение опухоли позволяют. У собак описано удаление первичных опухолей легкого торакоскопическим путем, приводящее к удовлетворительным результатам. Также возможно эндоскопическое удаление некоторых опухолей средостения (например, тимомы) и даже оценка резектабельности опухолей грудной стенки, хотя в последнем случае часто требуется расширение доступа. Если полное удаление малоинвазивно невозможно, через торокоскопию можно взять биопсию для гистологического анализа и планирования последующей тактики.
• Инородные тела и эмпиемы (пиоторакс). Торакоскопия позволяет обнаруживать и удалять инородные объекты в плевральной полости – например, мигрирующие растительные остинки (колоски), вызывающие хронический пиоторакс у собак. В одном клиническом случае у собаки с пиотораксом торакоскопически извлекли растительное инородное тело (трава) и выполнили лобэктомию доли с абсцессом, что привело к полному выздоровлению без рецидивов в течение 3 лет. Таким образом, при незадавненном (нехроническом) пиотораксе минимально инвазивное вмешательство может послужить альтернативой торакотомии для санации полости грудной клетки.
• Биопсия легких и плевры. Торакоскопическая биопсия легочной ткани – одно из наиболее частых применений процедуры в ветеринарии. При диффузных легочных заболеваниях (интерстициальная болезнь, подозрение на новообразование) получение образцов легкого эндоскопически менее инвазивно, чем открытая хирургия. Биоптаты можно получить путем клиновидной резекции края доли с помощью эндоскопического степлера либо наложением лигатуры/петли с последующим отсечением ткани. Торакоскопия также позволяет прицельно биопсировать утолщенную плевру, средостенные лимфоузлы, очаги милиарной карциноматоза и т.д., повышая диагностическую точность.
• Хилоторакс (повреждение грудного протока). При идиопатическом хилотораксе у собак стандартом лечения является лигирование грудного протока в сочетании с частичной перикардиэктомией. Эту операцию все чаще выполняют торакоскопически, что позволяет избежать повторной торакотомии на противоположной стороне грудной клетки. С помощью увеличенного эндоскопического изображения хирургу легче идентифицировать мельчайшие лимфатические сосуды грудного протока и клипировать или коагулировать их. Докладывается успешное выполнение торакоэндоскопической окклюзии грудного протока: через правый латеральный доступ накладываются клипсы на все видимые ветви протока, предварительно подкрасив их метиленовым синим для лучшей визуализации. Малоинвазивная техника приводит к закрытию протока с не меньшей эффективностью, чем открытая, при меньшей травме для пациента.
• Другие показания. По мере роста опыта хирургов расширяется перечень операций, выполняемых торакоскопически. В литературе описаны, к примеру, эндоскопические коррекции сосудистых аномалий – пересечение связки при персистирующей правой дуге аорты у молодых собак с сосудистым кольцом (васкулярным персингом). Хотя такие процедуры технически сложны, они демонстрируют возможности торакоскопии как альтернативы открытой хирургии даже в сложных случаях. В целом же, список потенциальных торакоскопических вмешательств ограничен лишь опытом и навыками хирурга, а также доступностью соответствующего оборудования.

Противопоказания. Абсолютных противопоказаний к видеоассистированной торакальной хирургии у животных мало, однако важно оценивать способность пациента перенести однолегочную вентиляцию и пневмоторакс. Так, выраженная дыхательная недостаточность или острое тяжелое заболевание легких (например, диффузный отек легких, бронхопневмония с нарушением газообмена) считаются противопоказанием, поскольку пациент не выдержит уменьшения вентиляции во время процедуры. Объемные опухоли грудной полости, занимающие значительную часть пространства, также являются абсолютным противопоказанием к торакоскопии – эндоскоп просто не сможет получить обзор или удалить такую массу.

К относительным противопоказаниям относятся состояния, усложняющие проведение малоинвазивной хирургии:

• Маленький размер пациента (масса < 2 кг) – у таких животных грудная полость столь мала, что манипулировать инструментами затруднительно. Тем не менее, отмечаются успешные торакоскопии даже у очень мелких пациентов при использовании миниатюрных эндоскопов диаметром 2,7 мм и специальных инструментов.
• Выраженное ожирение – избыточный внутригрудной жир ограничивает обзор, хотя часть жировой ткани можно аккуратно убрать или отодвинуть эндоскопически.
• Множественные плевральные спайки – диффузные сращения между легким и грудной стенкой (например, после хронического эмпиема) мешают созданию рабочего пространства и могут потребовать открытого разделения. Небольшие спайки иногда можно рассечь эндоскопически, но при распространенных рекомендуется открыть грудную клетку.
• Нарушения свертываемости – некорригированная коагулопатия повышает риск кровотечения. Перед торакоскопической биопсией печени или легкого желательно нормализовать коагуляционные показатели. Легкие отклонения (например, вследствие хронической болезни печени) не всегда приводят к кровотечениям, но должны учитываться.
• Общее тяжелое состояние пациента (стадия декомпенсации) – у крайне ослабленных животных любой наркоз и пневмоторакс опасны. В отдельных случаях диагностическую торакоскопию можно провести под местной анестезией и седацией, без общего наркоза, однако это требует высокого мастерства и осторожности.
• Отсутствие подготовленной команды и оборудования. Если клиника не располагает надежной видеоэндоскопической аппаратурой или хирург не имеет достаточного опыта, выполнение торакоскопии нецелесообразно. Без должного обеспечения процедура может затянуться или привести к осложнениям, что хуже открытой операции. Опыт и тренировка хирурга, а также оснащенность клиники – важные факторы при отборе пациентов для VATS.

Прежде чем принять решение о торакоскопии, необходимо стабилизировать пациента (нормализовать дыхание, гемодинамику). Грудную клетку с напряженным пневмо- или гемотораксом следует дренировать (торакоцентез, плевральный дренаж) до наркоза. Также желательно выполнить все возможные диагностические исследования (радиографию, УЗИ, КТ) заранее для планирования вмешательства. Если есть подозрение, что малоинвазивный подход будет недостаточен (например, огромная опухоль), лучше сразу выбрать открытую хирургию.

Важно отметить, что четкие официальные критерии пригодности пациента для торакоскопии в ветеринарии пока не разработаны. Решение принимается индивидуально, с учетом перечисленных факторов, причём хозяева животного должны быть информированы о рисках и возможности конверсии – перехода на открытую операцию при необходимости.

3. Подготовка пациента к торакоскопии

Предоперационное обследование. Животное, планируемое к торакоскопии, должно пройти полное клиническое обследование. Обязательны анализы крови (общий и биохимический), оценка свертываемости, рентгенография грудной клетки в двух проекциях. При перикардиальном выпоте – ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) для подтверждения скопления жидкости и поиска новообразований. При подозрении на опухоли легких или средостения информативна компьютерная томография – она помогает определить локализацию образования и спланировать расположение портов. В предоперационный период необходимо скорректировать нарушения: восполнить объем жидкости при дегидратации, электролитные сдвиги, провести переливание крови при анемии (гематокрит желательно ≥30% перед наркозом). Любое снижение кислородо-транспортной функции крови может усугубить гипоксию во время однолегочной вентиляции, поэтому анемию желательно устранить до операции.

Если у собаки отмечается тампонада сердца на фоне перикардиального выпота, рекомендуется выполнить перикардиоцентез (пункцию перикарда) перед анестезией – это улучшит гемодинамику и переноса пациентом индукции наркоза. При выраженном плевральном выпоте или пневмотораксе показана установка плеврального дренажа за несколько часов до вмешательства – для разгрузки плевральной полости и улучшения состояния пациента.

Диета и премедикация. Стандартно пациент выдерживается натощак 8–12 часов перед общей анестезией (у молодых или мелких животных – меньше). Перед интубацией часто проводятся премедикация седативными и анальгетическими средствами (например, опиоиды, ± транквилизаторы) – по протоколу, принятому в клинике для грудной хирургии. Необходимо предусмотреть адекватное обезболивание уже на этапе премедикации, так как боль при торакоскопии может быть значительной (менее, чем при торакотомии, но все же ощутимой). Подходят опиоиды (метадон, фентанил и т.д.), комбинации с лидокаином или низкими дозами кетамина (в инфузии) и регионарные методы (например, межреберные нервные блоки локальным анестетиком или плевральная блокада) – они могут выполняться уже после индукции анестезии, перед разрезами.

Анестезия и вентиляция. Для торакоскопии необходим общий наркоз с интубацией трахеи и контролируемой ИВЛ (искусственной вентиляцией легких). Как только грудная полость будет открыта (при введении троакара), спонтанное дыхание станет неэффективным из-за падения отрицательного внутриплеврального давления, поэтому аппарат ИВЛ обязателен. Протокол индукции подбирается “кардиопульмонально-дружелюбный” (минимально депрессирующий сердечно-сосудистую и дыхательную систему) – например, пропофол или алфаксалон с коротким действующим опиоидом для интубации. В ходе операции нужна расширенная мониторинга: пульсоксиметрия, капнография, ЭКГ, неинвазивное или инвазивное измерение артериального давления, температура тела.

Режим вентиляции обычно – интермиттирующая положительно-давленная вентиляция (IPPV) с 100% кислородом. Параметры настраиваются с учетом утечки воздуха при открытой плевральной полости. Как правило, используют сравнительно небольшой дыхательный объем (TV) и повышенную частоту дыхания, чтобы предотвратить чрезмерное расширение легких на стороне вмешательства. Возможны периодические паузы апноэ по требованию хирурга, чтобы облегчить манипуляции, чередуемые с фазами гипервентиляции для компенсации газообмена. В некоторых случаях применяют однолегочную вентиляцию (ОЛВ) – изоляцию одного легкого, чтобы другое легкое пассивно спадалось и не мешало обзору. В человеческой торакальной хирургии это стандарт, в ветеринарии – опция для продвинутых центров. У собак ОЛВ реализуют либо селективной интубацией главного бронха интубационной трубкой (глубже обычного), либо постановкой эндобронхиального блокатора (специального баллонного катетера). Двухпросветные эндотрахеальные трубки у мелких животных используются редко из-за крупных размеров, особенно у кошек они непригодны. В кошачьей практике изоляция легкого затруднена анатомически (короткий бронхиальный сегмент, риск обтурации обоих бронхов), поэтому обычно обходятся без ОЛВ. Если ОЛВ все же необходима, лучше применять эндобронхиальный блокатор под бронхоскопическим контролем (методика, заимствованная из педиатрической хирургии). В целом подавляющее большинство торакоскопических процедур у кошек и собак проводится без однолегочной вентиляции, используя уменьшение дыхательного объема, мануальное смещение легких и контролируемый пневмоторакс для обеспечения обзора.

Пневмоторакс и инсуффляция CO₂. В отличие от лапароскопии, при которой брюшную полость обычно расширяют подачей CO₂ (пневмоперитонеум), в торакоскопии постоянно нагнетать газ не требуется. При введении первого троакара воздух из внешней среды самопроизвольно устремляется в плевральную полость, вызывая контролируемый пневмоторакс – легкое частично спадается, создавая пространство для эндоскопа. Как правило, этого достаточно для проведения диагностики и манипуляций. Инсуффляция CO₂ в грудную полость используется редко и с большой осторожностью, так как даже невысокое давление (2–5 мм рт.ст.) способно вызвать значимые сердечно-легочные нарушения у собак. Экспериментально показано, что подача CO₂ под давлением >2 мм рт.ст. приводит к снижению сердечного выброса и гипотензии. Поэтому, если и применять газ, то минимально (3–5 мм рт.ст.) и на короткие промежутки, лишь когда крайне необходимо улучшить обзор. У кошек подобных исследований нет, и специалисты вовсе не рекомендуют рутинную инсуффляцию при торакоскопии у кошек. Вместо газа прибегают к упомянутым приемам – оптимизации ИВЛ, положению пациента, временному перекрытию вентиляции одного легкого и т.д.. В редких случаях, например при адгезиях, плевральная инсуффляция может помочь слегка “отодвинуть” легкое от стенки, но это скорее исключение.

Положение пациента. Выбор позиции на столе зависит от планируемого доступа (межреберного или трансперикардиального) и локализации проблемы:

• При интеркостальном (боковом) доступе животное укладывают в боковую рекумбенцию, операционной стороной вверх. Например, при патологии правого легкого – в левый бок (правая сторона вверх). Это обеспечивает свободный доступ инструментов между ребрами с нужной стороны. Для процедур на легких обычно предпочтительнее латеральное положение, так как дает лучший обзор дорсальных отделов грудной полости. Конечности со стороны, обращенной кверху, разводят и оттягивают назад, фиксируя, чтобы они не мешали манипуляциям в области подмышечной линии. Под туловище нередко подкладывают валики для стабилизации позиции.
• При трансдиафрагмальном (параксифоидальном) доступе пациента укладывают на спину (дорсальная рекумбенция). Такое положение удобно для исследования обеих половин грудной клетки через субксифоидальный порт. Небольшой наклон стола может помочь сместить органы средостения и улучшить обзор: часто стол слегка наклоняют “головой вниз” (тренделенбург) либо поворачивают вокруг продольной оси для доступа к нужной стороне. Конечности фиксируют в вытянутом положении. Дорсальная рекумбенция обычно применяется для двусторонней ревизии грудной полости (например, при неясном источнике патологии) и для операций на вентральных структурах – перикарде, диафрагме и пр..

Перед операцией осуществляется стрижка и обработка операционного поля. Область выстригают широко, с учетом возможной конверсии: при боковом доступе – от позвоночника до грудины и от основания шеи до поясничной области на стороне вмешательства; при дорсальном – вся вентральная поверхность грудной клетки и брюшной стенки до пупка, включая область обеих половин грудной клетки. Такая широкая подготовка необходима, чтобы при непредвиденных обстоятельствах можно было быстро расширить доступ (например, выполнить стернотомию или торакотомию) без задержки на дополнительное бритье. После стрижки кожу последовательно обрабатывают антисептиками (например, хлоргексидином и спиртом) в стандартном порядке.

Животное переводят в операционную, укладывают и фиксируют ремнями в требуемом положении. Следует убедиться, что грудная клетка свободно движется при дыхании и нигде не сдавлена (особенно в латеральной позиции нужно следить, чтобы вес органов не затруднял дыхание). Конечности могут быть закреплены на держателях. Проводят укрывание стерильным бельем, оставляя доступ к широкому полю возможной операции. Анестезиолог размещается у головы пациента, следит за дыханием и при необходимости будет координировать с хирургом паузы в вентиляции. К операционному столу подсоединяют электрокоагулятор, отсос, камеры и все необходимые коммуникации.

4. Необходимое оборудование и инструменты для торакоскопии

Торакоскопическая хирургия требует специализированного эндоскопического оборудования. В целом, оно схоже с лапароскопическим, однако имеются особенности: инструменты должны быть достаточно длинными (достигающими внутригрудных структур), а для мелких животных – уменьшенного диаметра. Ниже перечислено основное оснащение, используемое в торакоскопии у мелких домашних животных, с примерами моделей и практическими нюансами:

• Эндоскоп (торакоскоп) – жесткий телескоп с оптикой. Стандартом для собак и крупных кошек является лапароскоп диаметром 5 мм и длиной ~29–30 см. Оптика предпочтительно 30°, так как angled-эндоскоп дает более широкий обзор под разными углами, позволяя заглядывать “за угол” (например, осматривать дорсальную поверхность легкого, область диафрагмы и т.д.). При повороте телескопа достигается панорамный осмотр пространства, что крайне полезно в грудной полости ограниченного объема. Прямой эндоскоп 0° тоже используется, но он показывает только структуры прямо по оси и может ограничивать обзор узких карманов. Производители: Karl Storz (Германия) – широко известны телескопы Hopkins® 5 мм 30° 29 см с род-лензовой оптикой, дающие яркое и четкое изображение. Также применяются эндоскопы фирм Stryker, Olympus и др., часто заимствованные из гуманной медицины. Для очень мелких пациентов (котята, мелкие породы до 2–3 кг) используют эндоскопы диаметром 2,7–3 мм (например, 2,7 мм артроскоп или 3 мм лапароскоп Karl Storz длиной 14 см). Такие тонкие эндоскопы обычно помещают в защитный чехол-троакар, чтобы предотвратить их повреждение при работе. Однако следует учитывать, что меньший диаметр эндоскопа дает меньшее поле зрения и слабее свет – поэтому 5 мм оптика остается наиболее универсальной для торакоскопии у собак и кошек среднего размера.
• Видео-камера и источник света – необходимые компоненты для визуализации. К проксимальному концу эндоскопа крепится видеокамера высокого разрешения (HD) с адаптером соответствующего размера. В ветеринарной практике популярны камеры производства Karl Storz (например, серия Telecam или Image1), Stryker, Olympus и др., обеспечивающие 1080p и выше. Камера подключается к монитору – обычно используется один или два медицинских LED-монитора диагональю ~19–27 дюймов, которые устанавливаются на мобильной стойке. Для освещения плевральной полости нужен мощный холодный источник света – чаще всего ксеноновый или светодиодный. Стандарт – ксеноновая лампа 300 Вт или современные LED-осветители, дающие яркость не менее 150 лк. Свет передается по гибкому световоду (оптоволоконному кабелю) от источника к лапароскопу. Качество освещения критично для распознавания мелких структур (сосудов, нервов) внутри грудной клетки.
• Эндоскопическая стойка – все компоненты (камерная система, источник света, инсуффлятор, монитор) обычно размещаются на многоуровневой мобильной стойке. Ее располагают так, чтобы хирург смотрел прямо на монитор во время работы (монитор должен находиться на одной прямой линии с взором хирурга и направлением эндоскопа для снижения утомляемости и дезориентации). Стойку желательно иметь возможность перемещать вокруг стола, т.к. при смене стороны обзора может потребоваться переставить оборудование. К стойке подключаются также аспиратор (отсос) и электрокоагулятор. Перед началом операции важно проверить работоспособность камеры (фокус, баланс белого), осветителя, наличие записи видео/фото при необходимости.
• Троакары (канюли) – полые трубки, через которые вводятся эндоскоп и инструменты в грудную полость. В торакоскопии применяются преимущественно троакары диаметром 5 мм (реже 3 мм у мелких животных, либо 10 мм при необходимости введения эндостеплера или доставки крупного объекта). Рекомендуется использовать троакары с тупым (обтекаемым) обтуратором и без клапана, либо со съемным клапаном. В отличие от брюшной полости, в плевральной полости не поддерживают положительное давление газа, поэтому наличие клапана не обязательно – наоборот, свободный выход газа через троакар предотвращает сдавление легкого при вдохе животного. Многие производители (Storz, Medtronic/Covidien, Ethicon) выпускают специальные торакоскопические троакары с гладким или винтовым стержнем. Практика показывает удобство винтовых (резьбовых) канюль: такие троакары вкручиваются в грудную стенку, обеспечивая надежную фиксацию и исключая выпадение во время дыхательных движений. Пример – резьбовые пластиковые порты Karl Storz 5 мм длиной 6–10 см. У резьбовых систем часто съемная головка с клапаном: ее можно отсоединить после установки порта, чтобы уменьшить вес и позволить воздуху свободно циркулировать. При отсутствии специальных троакаров можно использовать лапароскопические порты, сняв с них герметизирующие клапаны или растянув разрез до диаметра инструмента (для небольших разрезов 5–10 мм). Важно вводить троакар в середине межреберного промежутка, избегая прохождения близко к нижнему краю вышележащего ребра, где проходит межреберная артерия и нерв. Для первого (первичного) доступа часто применяют метод мини-диссекции: делают крошечный разрез кожи, тупо раздвигают мышцы зажимом и прокалывают плевру – воздух входит, вызывая спадение легкого, после чего в отверстие вставляют порт без усилия. Альтернативно первичный троакар можно вводить сразу с телескопом под визуальным контролем (техника открытого троакара). Количество портов обычно 3: один – для камеры, два – для рабочих инструментов. При необходимости возможно дополнительное введение 4-го порта (например, для ассистентской палочки-ретрактора или второго инструмента).
• Хирургические инструменты для торакоскопии. Через порты используются удлиненные инструменты, аналогичные лапароскопическим. Стандартный рабочий диаметр – 5 мм, длина 30–33 см (для крупных собак – 45 см). Набор обычно включает:
  Торакоскопические щипцы (grasper) с различными наконечниками – для захвата и удержания тканей. Часто применяются щипцы типа Babcock (атравматичные, для легкого или перикарда), клиноподобные щипцы для биопсии лимфоузлов, зажимы типа Kelly для захвата сосудов и др.
  Ножницы эндоскопические – прямые или изогнутые (метценбаумовские) для острых диссекций и резекции тонких структур (плевры, перикарда). Могут подключаться к электрокоагуляции.
  Биполы и крючки коагуляционные – тонкий электрод в форме крючка или лопаточки, позволяющий рассекать ткани с одновременной коагуляцией сосудов диаметром 1–2 мм. Необходим для пересечения спаек, разреза медиастинальной плевры и перикарда с контролем кровотечения. Подключается к электрохирургическому блоку (режимы коагуляции/резки).
  Биопсийные щипцы – специальные cup biopsy forceps диаметром 5 мм для откусывания кусочков ткани. Используются для биопсии плевры, поверхностных узелков легкого, лимфоузлов, при невозможности резекции органа целиком. Есть модели с открытой чашечкой или с иглой-фиксаторами.
  Иглодержатель эндоскопический – при необходимости накладывать швы внутри грудной полости (например, ушивание мелкого дефекта или фиксация сетки) применяют лапароскопический портативный иглодержатель 5 мм и атравматическую иглу нужного размера. Однако шитье в грудной клетке – продвинутая техника, обычно избегают его за счет использования альтернатив (клипс, аппаратов).
• Устройства для резекции и лигирования. Для облегчения манипуляций с сосудами и паренхимой легкого применяются специализированные инструменты:
  Эндоскопические клипаторы – аппликаторы для клипс. Используются титановые или пластиковые клипсы для надежного перекрытия сосудов и протоков. Например, для перевязки грудного протока накладывают по 2–3 клипсы на каждую ветвь. Применяются клипаппликаторы 5 мм, совместимые с клипсами средних размеров (Hem-o-lok Medium-Large или титановые Ligaclip). Накладывают по возможности несколько клипс подряд для надежности. Клипсы также полезны для гемостаза при кровотечении из небольших артерий (межреберных, медиастинальных) – их накладывают на источник кровотечения, если коагуляция затруднена.
  Эндоскопический сшивающе-режущий аппарат (степлер). Это одноразовый или многоразовый инструмент (типа Endo-GIA, Covidien или Ethicon), позволяющий прошивать ткань тремя рядами скрепок и пересекать её между ними. Широко используется в торакальной хирургии людей для лобэктомий; в ветеринарии – при резекции доли легкого с буллой, удалении опухолей легкого, резекции доли печени и пр. У собак применения Endo-GIA (размер кассеты 30–45 мм) описаны успешно. Однако следует учитывать размер пациента: у кошек и мелких собак степлер может не поместиться через порт и занять почти весь гемиторакс. В таких случаях практикуют метод накладывания эндоскопической петли-лигатуры на долю легкого с последующим отсечением дистальнее (методика “pretied loop”). В целом, наличие степлера крайне упрощает выполнение частичной или полной лобэктомии эндоскопически.
  Энергетические лигирующие устройства. Современные приборы как Ligasure (Covidien) или ультразвуковой скальпель Harmonic (Ethicon) имеют насадки 5 мм и могут применяться торакоскопически. Например, лигатор LigaSure модели LS1500 упоминается как пригодный для MIS. Эти инструменты позволяют захватывать сосуды диаметром до ~5–7 мм и запаивать их биполярным током или ультразвуком, после чего пересекать – полезно при лигировании грудного протока, небольших артерий, разрезе легочной паренхимы. Следует подбирать насадку достаточной длины (длиной 33 см).
  Аспиратор-ирригатор. Очень важный инструмент – комбинированная трубка для отсасывания жидкостей (крови, экссудата) и промывки. Подключается к вакуумному отсосу и системе подачи стерильного физраствора. Позволяет поддерживать четкость изображения, удаляя кровь, а также раздувать легкие потоком жидкости (чтобы выявить утечку воздуха) и промывать плевральную полость. Без эффективного аспиратора торакоскопия затруднена, так как даже небольшое кровотечение быстро портит обзор. Обычно аспиратор диаметром 5 мм вводится через один из портов по мере необходимости.
  Эндоскопические мешки для извлечения – стерильные мягкие контейнеры, которые вводятся через порт и позволяют поместить туда удаленный орган или массу, прежде чем извлекать из организма. Это предотвращает обсеменение ран опухолевыми клетками или инфекцией при выносе препарата. В ветеринарии применяют либо коммерческие эндомешки (например, Endo Catch), либо импровизированные – палец от стерильной перчатки, введенный на зажиме. Особенно рекомендуется использовать мешок при удалении подозрительных на злокачественность опухолей (во избежание имплантации метастазов в канал порта).
• Система для однолегочной вентиляции (при необходимости). Если планируется ОЛВ у собаки крупного размера, заранее готовят либо бронхоскопический блокатор (например, блокаторы Arndt 5 Fr, проводимые по бронхоскопу), либо соответствующую удлиненную трубку. Однако повторимся, что это нужно редко – подавляющее число процедур проводятся без ОЛВ.
• Дополнительные приспособления. К ним можно отнести: длинные ретракторы (существуют 5 мм эндоскопические зеркала или ретракторы типа “лопатка” для отведения легкого), пальпационные зонды (прямой металлический тупой зонд для прощупывания структур, например, при поиске связки артериального протока при сосудистом кольце). Иногда применяют мини-кардиостимулятор на край обрезаемого перикарда, чтобы убедиться, что нет близости проводящих путей (в экспериментах). Важна система подачи кислорода в плевральную полость (инсуффлятор) – на случай, если потребуется пневмоперитонеум для трансдиафрагмального доступа или для раздутия легкого в конце операции. Обычно используют стандартный лапароскопический инсуффлятор CO₂, но ставят минимальное давление (1–4 мм рт.ст.) и включают кратковременно.

Производители. На рынке ветеринарной эндоскопии доминируют компании Karl Storz Veterinary Endoscopy, Stryker, Arthrex Vet Systems, Olympus (частично). Karl Storz предлагает специальные наборы для торакоскопии у мелких животных (например, EndoWorld VET). Другие поставщики, такие как Infiniti Medical, разрабатывают адаптированные приборы (и обучают работе на них). В целом, большинство инструментов – это аналоги гуманной эндоскопии, проверенные годы практики. Качество оборудования напрямую влияет на успех процедуры, поэтому экономить на оптике и инструментах не рекомендуется: тусклая камера или тупые ножницы могут свести на нет преимущества малоинвазивности.

Перед каждой торакоскопической операцией надо тщательно проверить все приборы – камера должна давать четкое изображение, световой кабель не быть переломленным, коагулятор работать, аспиратор сосать. Имеет смысл подготовить набор для экстренной торакотомии на случай осложнений: стерильные инструменты для грудной хирургии (реберный расширитель Финочетто, крупные зажимы, скальпель, нити для лигатур, аппараты для открытой лобэктомии и т.д.) должны лежать в зоне досягаемости. Хирург и ассистенты надевают стандартную хирургическую одежду (халаты, перчатки), пользуются длинными инструментами так, чтобы не нарушать стерильность концов (часть инструмента находится внутри пациента, часть – снаружи). В операционной обычно приглушают свет, чтобы яркость монитора была оптимальной для глаз.

5. Подготовка операционной и команды

Эффективное проведение торакоскопии требует слаженной работы команды и правильной организации операционной. Ниже – ключевые моменты подготовки:

• Размер и оснащение операционной. Желательно использовать просторную операционную, так как, помимо стандартного оборудования, потребуется разместить эндоскопическую стойку, дополнительные мониторы, баллоны с газом (если используются) и обеспечить свободный доступ персонала. Площадь не менее ~16–18 м² считается достаточной. Стойку с видеоаппаратурой размещают с той стороны, где оперирует хирург, на расстоянии ~1,5–2 м от стола, чтобы не нарушать стерильность поля, но при этом кабели спокойно доставали до пациента. Важно, чтобы стойка была мобильной: иногда ее придется передвинуть во время операции, например, при переходе от одного гемиторакса к другому. Также проверяют работу электроскальпеля (коагулятора) – он должен быть заземлен, а педаль доступна оперирующему хирургу.
• Стерильность и подготовка инструментов. Все эндоскопическое оборудование, контактирующее с пациентом (троакары, эндоскоп, инструменты), должно быть стерильно (автоклавирование или газовая стерилизация в соответствии с инструкциями производителя). Камера и световой кабель стерилизации не подлежат – их вносят в стерильное поле в специальных стерильных чехлах либо держат на стерильном столике и передают подсоединенными уже к вставленному эндоскопу. Монитор и стойка остаются нестерильными; чтобы хирург мог регулировать настройки, ему помогает ассистент в нестерильных перчатках. Эндоскопическую оптику подготавливают заранее: подключают к камере, фокусируют, выполняют баланс белого по салфетке или специальной карте. Отсасывающий аппарат проверяют, подсоединяют к стерильной аспирационной трубке. Все инструменты раскладывают на стерильном столе или лотке, ассистент должен знать их расположение для быстрой подачи.
• Распределение ролей в команде. В операции участвуют, как правило, два хирурга (оператор и ассистент), анестезиолог, а также скраб-медсестра (инструментальная) и возможно циркулирующая сестра. Оперирующий хирург управляет камерой (если она закреплена на держателе, то может сам, но чаще это делает ассистент) и основным инструментом в доминантной руке. Ассистент манипулирует вторым инструментом, помогая экспозиции – например, удерживает легкое за Babcock-зажим или отсасывает жидкость. Очень важна роль анестезиолога – он должен быть готов по команде временно приостановить вентиляцию (на 20–40 секунд) или изменить параметры (снизить объем, увеличить дыхание). Постоянная коммуникация между хирургами и анестезиологом – залог безопасности процедуры. Инструментальная сестра подает стерильные инструменты, следит за их счетом (не оставить ли чего в грудной полости). Циркулирующая медсестра управляет оборудованием (например, изменяет настройки коагулятора по просьбе хирурга, включает аспиратор, следит за шнурами).
• План конверсии (переключения на открытую операцию). Неотъемлемая часть подготовки – готовность бригады немедленно выполнить открытую торакотомию или стернотомию, если что-то пойдет не так. Это означает: стерильный набор торакотомных инструментов (распатор ребер, расширитель Финочетто, кусачки для ребер, сосудистые зажимы, шелковые лигатуры и пр.) должен лежать в операционной заблаговременно. При планировании возможна конверсия через латеральный доступ (расширение одного из портовых разрезов до полноценной межреберной торакотомии) либо через срединную стернотомию (особенно при двусторонней патологии). Например, при операции на перикарде часто готовятся к стернотомии на случай неукротимого кровотечения – значит, нужен стерильный электрический или ручной осциллирующий отпил для грудины. Команда должна заранее распределить: кто станет ассистировать, если вскрытие грудной клетки произойдет (часто ассистент при этом становится вторым хирургом у раны, а инструментальная сестра помогает интенсивнее). Врач-анестезиолог должен быть готов к резкому ухудшению состояния при, например, массивной кровопотере – вплоть до начала реанимационных мероприятий. В целом, готовность конвертировать без промедления – признак хорошего торакоскопического хирурга, а не “поражение”. Оперирующий врач заранее предупреждает всех: “Если я скажу ‘открываемся’, действуем немедленно”.
• Обучение персонала. Проведение торакоскопии требует специфических навыков не только от хирурга, но и от всей команды. Рекомендуется заранее отработать взаимодействие на моделях или тренажерах: например, сигналы “стоп вентиляция”, “отсос”, “коагуляция 2 мощность” – должны быть понятны и выполняться без задержки. Все участники операции должны представлять, как выглядит та или иная структура на экране, чтобы адекватно реагировать. Если команда впервые делает подобную операцию, полезно до начала “примерить” расстановку – кто где стоит, как проходят кабели, как будет меняться положение эндоскопа. Обычно хирург и ассистент располагаются со стороны оперируемого гемиторакса, лицом к пациенту. Монитор – напротив них. Анестезиолог – у головы. Инструментальная сестра – рядом с хирургом, но чуть сзади, чтобы не мешать манипуляциям руками (она подает инструменты либо в руки ассистенту, либо кладет на край стерильного поля). Такая конфигурация позволяет всем видеть монитор и при этом поддерживать стерильность.
• Контроль безопасности. Наконец, перед разрезом проводится стандартный “time-out”: проверяется идентичность пациента, подтверждается план процедуры (“торакоскопия правосторонняя, перикардиэктомия” и т.д.), наличие всех инструментов, готовность к непредвиденным ситуациям (например, “у нас есть донорская кровь?” – если предвидится риск кровопотери). Этот чек-лист улучшает исходы и минимизирует человеческий фактор.

6. Подробная техника выполнения торакоскопии

Техника операции может несколько различаться в деталях в зависимости от предпочтений хирурга и конкретной задачи. Однако общие принципы схожи. Ниже описаны этапы типичной торакоскопической процедуры, включая два основных подхода: межреберный (латеральный) и трансдиафрагмальный (параксифоидальный).

6.1. Интеркостальный (боковой) торакоскопический подход.

Этот метод предполагает введение троакаров через межреберья на боковой поверхности грудной клетки. Он удобен для операций, ограниченных одним гемитораксом (правым или левым), и предоставляет отличный обзор структур, расположенных дорсально в грудной полости.

• Позиция и ориентация. Пациент укладывается на бок, противоположный стороне вмешательства (больная сторона наверху). К примеру, для работы в правом гемитораксе – укладка в левый латеральный рекумбент. Перед разрезами хирург обозначает на коже нужные межреберья (ориентируясь по анатомическим ориентирам – счет ребер спереди назад). Часто используется 6-е, 7-е, 8-е межреберье – в этих зонах можно безопасно зайти инструментами, минуя диафрагму спереди и не слишком близко к вершине грудной клетки сзади. Одно из распространенных мест для первичного порта: 7-е межреберье на уровне середины грудной клетки (примерно по линии, соединяющей нижние края лопатки и грудины). Это место достаточно отстоит от позвоночника и грудины, что снижает риск зацепить внутренние грудные сосуды.
• Создание первого порта. Кожу над выбранной точкой разрезают скальпелем на длину, чуть большую диаметра троакара (около 6–8 мм для 5 мм порта). Далее тупым путем (мини-раскладкой мышц) проходят межреберные мышцы. Обычно к моменту перфорации плевры слышен звук втягиваемого воздуха – пневмоторакс создан, легкое начинает спадаться. Быстрым движением или вкручиванием устанавливают первый троакар. Если используется метод “под контролем зрения”, то в кожу делают минимальный разрез, бранши троакара вместе с эндоскопом продвигают между ребер, наблюдая на экране, как они входят в полость. Такой прием позволяет видеть, не травмируется ли легкое кончиком порта, и сразу начать оценку полости.
• Осмотр и установка других портов. После введения эндоскопа осматривают доступные структуры: внутреннюю поверхность грудной стенки, поверхность легкого, диафрагму, сердце (если это соответствующая сторона). Затем планируют места для рабочих троакаров. Важен принцип триангуляции – порты должны располагаться так, чтобы эндоскоп и два инструмента сходились на область интереса под углом ~30–60°, образуя “треугольник”. Например, при стандартной ревизии правого гемиторакса камеру можно оставить в 8–10-м межреберье дорсально, а два рабочих порта сделать более рострально: один в 7-м межреберье по средней грудной линии, второй – в 5-м или 6-м межреберье в нижней трети грудной клетки. Такой расклад применялся, например, для перикардиального окна на правой стороне: камера – в 7-м дорсально, инструменты – в 4-м и 8-м вентрально. Точные промежутки могут варьировать в зависимости от размеров пациента и локализации патологии. Важно, чтобы инструменты не входили в одно межреберье (иначе будут параллельны и не достигнут глубины) и не слишком близко друг к другу (минимум 5–8 см между портами на коже). Каждое межреберье пунктируют так же: небольшой разрез кожи, раздвижение мышц, ввод троакара под контролем эндоскопа (чтобы не повредить легкое). Все дальнейшие манипуляции выполняются только под визуальным контролем через камеру.
• Внутриполостные манипуляции. С установленными портами хирург вводит необходимые инструменты. Типичная последовательность действий:
  Обследование полости. Последовательно осматривают все отделы: верхушку легкого, реберную плевру дорсально и вентрально, диафрагму, средостение. Эндоскоп можно переводить из одного порта в другой для лучшего обзора разных углов. Если найдены спайки или фибринозные наложения, их осторожно рассекают ножницами или коагуляционным крючком. При наличии жидкости – аспирируют отсосом, при необходимости отправляют пробы на цитологию/культуру.
  Выполнение основного вмешательства. Конкретные действия зависят от цели операции (см. раздел 7 с примерами). Например, при перикардиэктомии – находят диафрагмальную поверхность перикарда, оттягивают его Babcock-щипцами и разрезают ножницами, коагулируя края. При лобэктомии – выявляют нужную долю легкого, с помощью коагулятора пересекают связки, накладывают эндостеплер на бронхососудистый пучок основания доли и прошивают (либо клипсы/лигатуры на сосуды и бронх, затем пересечение ножницами). При лигировании грудного протока – в правом дорсальном поле находят аортальную область, отслаивают плевру медиастинума и накладывают клипсы на выявленные млечные сосудики. Все эти действия требуют четкой координации: одна рука обычно держит или отводит орган (легкое, сердце), вторая – выполняет активное действие (режет, накладывает клипсу и т.п.). Ассистент может, например, удерживать легкое за край, отведенное от области интереса. Необходимо постоянно контролировать кровотечение: даже небольшая капиллярная “роса” на плевре может быстро заслонить обзор, поэтому при первых признаках кровоточивости участок коагулируют либо прижимают тампоном на зажиме. Если кровь все же заливает камеру, ее промывают и аспирируют.
  Контрольное обследование. После выполненных действий осматривают всю полость повторно. Если производилась резекция, важно проверить линию резекции на отсутствие утечки воздуха (у легкого) или кровотечения (у любого органа). Для этого легкое можно слегка рекрутировать (попросив анестезиолога дать пару глубоких вдохов) и подвести к линии резекции салфетку или окунуть область в физиологический раствор – пузырьки укажут на источник утечки. Небольшие утечки пробуют закоагулировать или закрыть дополнительной клипсой/лигатурой. Также, если была опухоль или инородное тело, их помещают в эндомешок и аккуратно выводят наружу через расширенный порт или доп.разрез – извлечение препарата.
  Дренирование полости. Перед завершением операции почти всегда устанавливают торакостомический дренаж. Его можно поставить под контролем эндоскопа: через отдельный прокол (либо через один из рабочих портовых разрезов) в грудную полость вводят грудной дренаж нужного диаметра (обычно 16–24 Fr для собак, 8–14 Fr для кошек). Дренаж проводят туннельно под кожей 2–4 см от места входа, затем прободают межреберье и вводят конец внутрь грудной клетки. Эндоскопически контролируют положение – конец трубки должен находиться дорсокаудально, не упираться в орган. Дренаж временно пережимают или закрывают зажимом, пока не завершено закрытие.
  Извлечение инструментов и герметизация. Все инструменты и эндоскоп удаляются. Троакары вынимают последними, по одному. В момент удаления последнего порта анестезиолог обычно делает максимальный выдох (можно вручную сдавить мешок ИВЛ) – это выталкивает остаточный воздух из плевральной полости, максимально реэкспандируя легкое. Одновременно ассистент быстро герметизирует разрез. Затем раны на грудной стенке ушивают наглухо в 2–3 слоя: межреберные мышцы (если разрез шире 5 мм, их стоит схватить узловыми швами для дополнительной герметичности), подкожную клетчатку и кожу. Используют рассасывающий шовный материал для внутренних слоев и нерассасывающие или внутрикожный косметический шов для кожи. Важна тщательная герметизация каждого порта, чтобы не допустить подтекания воздуха (подкожной эмфиземы). После ушивания к дренажу подсоединяют аспирационную систему – активный вакуумный сборник или клапан Бюлау на пассивной тяге.

При соблюдении техники межреберный торакоскопический доступ позволяет ограничиться тремя небольшими разрезами (5–10 мм каждый) и достичь целей операции без раскрытия всей грудной клетки.

6.2. Трансдиафрагмальный (параксифоидальный) торакоскопический подход.

Данный метод обеспечивает возможность осмотра обоих гемитораксов через один основной вход в области мечевидного отростка, поэтому его применяют для двусторонней диагностики или для операций на структурах, расположенных близко к срединной плоскости (перикард, краниальное средостение). Особенности: необходимо рассекать тонкую часть вентрального средостения, и работа идёт в положении пациента на спине.

• Позиция. Животное укладывается в дорсальной рекумбенции (спине). Грудная клетка фиксирована, передние лапы либо отведены вперед, либо вдоль тела. Ориентиры: мечевидный отросток грудины. Хирург обычно становится у головы пациента (при работе с перикардом и краниальным средостением) или сбоку, ассистент – с противоположной стороны. Монитор располагают у грудных ног пациента, чтобы хирург глядел вперед.
• Первичный параксифоидальный доступ. Чуть латеральнее от места прикрепления мечевидного отростка к грудине (справа или слева, в зависимости от удобства) делается небольшой разрез кожи ~1 см. Рассекают поверхностные мышцы брюшной стенки сразу каудально от реберной дуги. Затем берут тупой винтовой троакар (5 мм с обтуратором) и вводят его через это отверстие под углом, направляя кпереди и кверху, позади мечевидного отростка, через диафрагму в грудную полость. По сути, троакар проходит через сухожильный центр диафрагмы или ее тонкую мышечную часть около купола – там обычно нет крупных сосудов. Введение выполняется под контролем зрения: эндоскоп заранее вставлен в троакар, и хирург “просвечивает” ткани диафрагмы, пока аккуратно проворачивает канюлю вперед и вверх. Как только прокалывается плевра правого или левого гемиторакса (в зависимости от стороны установки), немедленно поступает воздух, вызывая спадение соответствующего легкого. Эндоскоп продвигают в образовавшееся пространство.
• Осмотр и дополнительные порты. Изначально видно будет только одну половину грудной клетки, так как средостение (хоть у животных и неполное, но все же преграда) разделяет полости. Обычно начинают с правого гемиторакса. Проводят эксплорацию: осматривают краниально – перикард, сердце, впереди – легкое краниальной доли, дорсально – каудальная доля и дорсальный синус, каудально – диафрагма изнутри. Затем устанавливают еще два порта – по одному с каждой стороны грудной клетки, чтобы работать инструментами. Часто выбирают 8-е или 9-е межреберье по обе стороны, ближе к грудине (вентрально). То есть, в левой половине грудной клетки на уровне 8-го межреберья у места соединения хряща с костью делают прокол и вводят 5 мм троакар; то же – справа. Это будут рабочие каналы для инструментов. Вкалывание производят под контролем эндоскопа, который пока стоит в параксифоидальном порте. Бранши троакара тупо проходят межреберье с помощью зажима или обтуратора с визуальным контролем внутри.
• Секущие маневры на средостении. Чтобы получить единое пространство обзора, необходимо сделать отверстие в краниальном средостении (у собак оно тонкое и часто дырчатое, у кошек более целостное). Используя эндоскопические ножницы и коагулятор, аккуратно рассекают вентральную часть средостенной плевры под грудиной, стараясь попасть в аваскулярное место. Иногда эта область содержит небольшие сосудики – их коагулируют, иначе капиллярное кровотечение ухудшит видимость. Разрезают средостение ровно настолько, чтобы камеру можно было наклонять из правого в левый отдел. Теперь эндоскоп может заглядывать и в левый гемиторакс, фактически позволяя обследовать обе стороны. При этом легкое на левой стороне, возможно, еще не спавшееся – можно попросить анестезиолога чуть снизить вентиляцию или вручную оттянуть легкое инструментом. Появляется долгожданный “длинный осевой” обзор через всю грудную полость. Если целью была двусторонняя диагностика, на этом можно и ограничиться: последовательно осмотреть правую и левую сторону, при необходимости вводя инструмент то через правый порт, то через левый.
• Выполнение операции. Через полученный доступ удобно делать, к примеру, перикардиальное окно. Взяв в правую руку зажим (Babcock), хирург через правый порт хватает перикард близко к вершине сердца (апексу) и оттягивает его вниз к диафрагме. Через левый порт вводятся ножницы с коагуляцией; ими накалывают поднятый перикард и начинают разрез снизу вверх. Периодически останавливаются для коагуляции сосудиков в тимусе или на поверхности перикарда. Разрез расширяют примерно до 2–4 см, избегая области прохода n.phrenicus (френикус виден как тонкий белый нерв, идущий по наружней поверхности перикарда – его нельзя травмировать). В итоге часть перикарда вырезают и удаляют через порт при помощи graspers (приходится сложить или использовать мешочек). Другая операция, которую часто делают этим доступом, – биопсия легких: через правый порт можно добраться до краниальной доли правого легкого, через левый – до краниальной левой. Захватывают край доли, накладывают на него предварительно завязанную шовную петлю или надевают эндоклипсы, затем отсекают кусочек легкого. Полученный образец извлекают. При осложненной травме с обеих сторон – можно санировать обе полости, удаляя кровь или инородные предметы без переворачивания пациента.
• Завершение. После выполнения основной задачи (перикардэктомии, биопсий и т.д.) переходят к стандартному финалу: ревизия на кровотечение, установка грудных дренажей. При двустороннем подходе часто ставят два торакостомических дренажа – по одному в каждый гемиторакс (через отдельные проколы справа и слева каудально). Их выводят подкожно и фиксируют швом к коже. Можно также вывести один дренаж через субксифоидальное отверстие в средостение, но он будет дренировать только при открытом среднемедиастинуме (у собак медиастинум проницаем, у кошек нет). Поэтому предпочтительнее два. После этого порты удаляют, диафрагмальное отверстие вокруг параксифоидального порта обычно не ушивают (оно небольшое, и легкие расправятся сами по себе). Если разрез субксифоидальный более 10 мм, его можно сшить парой узлов нерассасывающего шва по краям сухожильного центра диафрагмы, чтобы предупредить грыжу. Остальные межреберные разрезы ушивают так же, как при боковом доступе. Обязательно устанавливают активную аспирацию по дренажам, чтобы удалить воздух и восстановить отрицательное давление.

Трансдиафрагмальный доступ позволяет одним заходом осмотреть всю грудную полость, что очень полезно при неопределенной стороне поражения или множественных процессах. Он предпочтителен при перикардиальных заболеваниях, так как дает прямой фронтальный доступ к сердечной сумке. Недостаток – несколько меньшая обзорность самых верхних (дорсальных) отделов легких и позвоночного столба, куда с вентрального взгляда достать сложнее. Также манипулировать инструментами в обеих руках, которые разведены в противоположные порты, может быть технически сложнее, чем когда оба инструмента с одной стороны (как при латеральном доступе). Тем не менее, у опытного хирурга параксифоидальная техника значительно расширяет возможности торакоскопии.

6.3. Общие замечания по технике. Независимо от подхода, следует помнить несколько важных нюансов:

• Все движения инструментов должны быть плавными, без лишнего давления на межреберья (чтобы не расколоть троакаром ребро и не травмировать межреберный нерв). При введении троакаров и инструментов ориентируются всегда по изображению на экране, избегая “слепых” манипуляций.
• Нужно учитывать анатомию: внутренние грудные сосуды проходят параллельно грудине на расстоянии ~1 см от края грудины – при установке портов близко к грудине (например, 2–3-е межреберье) есть риск их задеть. Межреберные сосуды и нерв расположены по нижнему краю вышележащего ребра – поэтому прокол делают в верхней половине межреберья. В области позади сердца (корень легкого) проходит блуждающий нерв и там лежат крупные сосуды – лучше туда инструментами без надобности не лезть.
• Постоянно следить за состоянием пациента: анестезиолог сообщает о сатурации, пульсе, давлении. Если падает сатурация, возможно, слишком долго не вентилировали легкое при ОЛВ – надо сделать паузу в работе и дать оба легких поработать. Если упало давление – проверяют, нет ли напряженного пневмоторакса (вдруг перекрутился или забился дренаж во время манипуляций, газ не выходит? Можно чуть приоткрыть клапан порта) или сильного вагусного рефлекса (натяжение средостения). При значимом кровотечении – не ждать, а сразу конвертировать в открытую операцию.
• Конверсия на открытую операцию выполняется без промедления при любых признаках неконтролируемой ситуации: например, поврежден крупный сосуд (интенсивное кровотечение) или случилась травма сердца, или невозможно завершить необходимую часть эндоскопически из-за спаек. В этих случаях хирург убирает инструменты, расширяет существующий доступ или делает новый разрез (по заранее подготовленному плану). Как уже отмечалось, готовность к конверсии – благо для пациента, и она не считается осложнением, а признаком правильного клинического мышления.

После успешного завершения торакоскопии и закрытия ран накладывают стерильную повязку на места портов. Пациента переводят в отделение интенсивного наблюдения для пробуждения и дальнейшего ухода (см. раздел 8).

7. Примеры применения торакоскопии при различных заболеваниях

В этом разделе рассмотрены конкретные клинические ситуации, при которых торакоскопия применяется наиболее часто, с указанием особенностей техники и ожидаемых результатов.

7.1. Спонтанный пневмоторакс (буллёзная эмфизема легких)

Спонтанный пневмоторакс – состояние, при котором в плевральной полости накапливается воздух без явной травмы. У собак основной причиной являются разрывы субплевральных булл (воздушных кист) на легких, что наблюдается, например, у пород типа хаски, лайки, охотничьих. Консервативное лечение часто приводит к рецидивам, поэтому рекомендуется хирургическое удаление булл. Торакоскопия стала признанным методом лечения спонтанного пневмоторакса у собак.

Ход процедуры: обычно выполняют двустороннюю ревизию, так как буллы могут быть на обоих легких. Предпочтительно использовать латеральный (интеркостальный) доступ на стороне предполагаемой буллы. Если по КТ или рентгену локализация неясна, начинают с трансперикардиального (двустороннего) осмотра. Эндоскопически осматривают поверхность всех долей легкого – буллы видны как тонкостенные пузыри. Найденные буллы удаляют путем частичной лобэктомии: накладывают эндостеплер, прошивая легочную ткань вокруг буллы, и отсекают ее. В литературе описано применение торакоскопического степлера без предварительного отключения легкого – легкое было умеренно расправлено, но это не помешало выявить буллы и прошить их у трех собак. При отсутствии степлера – на основание буллы накладывают две лигатуры (эндоскопически введенными нитками или клипсами) и пересекают между ними. Кроме резекции буллы, рекомендуется выполнить абразивный плевродез (натирание париетальной плевры марлевым тампоном или нанесение талька) для индукции спаечного процесса, который прикрепит легкое к грудной стенке и снизит риск повторного коллапса. После операции устанавливают дренаж; если в первые часы воздух продолжает поступать, временно оставляют активный отсос. В большинстве случаев при корректном удалении всех булл легкие полностью расправляются, и утечка воздуха прекращается к 12–24 часам. В исследовании H.N. Brissot и соавт., 3 собаки с буллёзной болезнью, прооперированные торакоскопически, восстановились без рецидива пневмоторакса в течение >18 месяцев наблюдения. Преимущество эндоскопического подхода – меньшая травматизация грудной стенки (открытая торакотомия сама по себе может приводить к болевому гиповентилированию после операции). Если же буллы множественные и распространенные, либо невозможно безопасно прошить их эндоскопически, приходится переходить на открытую торакотомию с полноценной лобэктомией.

7.2. Гемоторакс (кровь в плевральной полости)

Гемоторакс у животных может возникать при травмах грудной клетки (например, ДТП, падения), новообразованиях (опухоли грудной стенки или легкого, кровоточащие), коагулопатиях (родентициды) и др. Независимо от причины, скопление значительного количества крови в плевральном пространстве компримирует легкие и может привести к шоку. Первая линия лечения – плевральный дренаж и восполнение объема. Однако торакоскопия играет важную роль в случаях “застывших” гемотораксов или при неясном источнике кровотечения.

Когда показана эндоскопия: если после стабилизации животного (переливание, дренирование) в плевре остаются сгустки, не рассасывающиеся сами в течение 1–2 дней, или продолжается умеренное кровотечение без ясного источника, имеет смысл выполнять диагностическую торакоскопию. Также при травмах, когда подозревают кровотечение с труднодоступного места (например, разрыв межреберной артерии или повреждение доли легкого), эндоскопия поможет локализовать его.

Техника: обычно применяют латеральный доступ на стороне большего затемнения по рентгену (предполагаемого гемоторакса). После введения эндоскопа часто обнаруживаются свертки крови, фибрин. Их необходимо аккуратно эвакуировать аспиратором и щипцами. Крупные сгустки захватывают и удаляют через расширенный порт (при необходимости вводят 10 мм порт). Полость промывают теплым физраствором, чтобы растворить мелкие фрагменты. Далее осматривают все поверхности: наиболее частые источники – разрыв маленького сосуда на легком (при коагулопатии), разрыв опухоли (например, гемангиосаркомы печени с переходом через диафрагму), повреждение межреберных мышц и сосудов (при переломе ребер). Небольшие кровоточащие сосуды коагулируют или клипируют эндоскопически. Если обнаружен кровоточащий разрыв легочной паренхимы, можно попытаться ушить его эндоскопически на нескольких пролежных швах или заклипсовать; однако чаще предпочтительна открытая операция, особенно если поврежден крупный сосуд. При отрыве доли легкого выполняют торакоскопическую лобэктомию (если возможно) или временно тампонируют область и переходят на торакотомию. В любом случае, торакоскопия ценна тем, что позволяет под увеличением просмотреть всю полость – даже источник, не видимый на рентгене, может быть найден (например, медленно текущая кровь из межреберной мышцы). После гемостаза устанавливают дренаж(-и).

Прогноз: зависит от первопричины. Если травма была незначительной и удалось остановить кровотечение, животные обычно быстро поправляются. Торакоскопия в данном случае сокращает необходимость реопераций: вместо “слепого” дренирования позволяет сразу очистить полость от сгустков, что предотвращает организующийся плеврит. При коагулопатиях (родентицидах) после видеоконтроля и орошения полости прогноз хороший, но нужно продолжать витаминотерапию. Если гемоторакс был из-за опухоли – прогноз определяется злокачественностью опухоли.

7.3. Перикардиальные заболевания (перикардиальный выпот, перикардит, опухоли сердца)

Торакоскопия особенно широко применяется при перикардиальном выпоте у собак – скоплении жидкости в полости перикарда. Наиболее частые причины: идиопатический перикардит (выпот неясной этиологии), опухоли сердца (например, гемангиосаркома правого предсердия, хемодектома аортальной области), реже – инфекционный перикардит, правосторонняя СН. Большой выпот вызывает тампонаду сердца, что опасно для жизни. Если повторные пункции не решают проблему, показана частичная перикардиэктомия (удаление участка перикарда), чтобы жидкость не сдавливала сердце, а вытекала в грудную полость и всасывалась плеврой.

Торакоскопическое окно в перикарде – сейчас метод выбора при идиопатическом выпоте и паллиативный метод при сердечных опухолях у собак. Процедура выполняется либо из правостороннего межреберного доступа, либо через трансдиафрагмальный доступ в дорсальной рекумбенции. У собак часто предпочитают правый боковой подход, так как правая сторона перикарда дает лучший обзор правого предсердия и ушка, где часто сидит гемангиосаркома. У кошек (реже страдают выпотом) тоже можно делать правым боком.

Техника (пример – правая сторона): пациент в левой латеропозиции. Камера – в 6-м или 7-м межреберье в вентральной трети грудной клетки. Рабочие порты – в 4-м межреберье (для щипцов) и 8-м межреберье (для ножниц) примерно по одной линии. Обнаружив сердце в плевральной полости, идентифицируют перикард – тонкий блестящий мешок вокруг сердца. Выпот внутри него часто уже частично откачан (если проводилась перикардиоцентез), но обычно еще есть жидкость. Видно, что перикард отстоит от эпикарда, иногда напряжен. Сначала нужно распознать и по возможности уберечь n. phrenicus dexter – он проходит по поверхности перикарда вдоль грудной стенки примерно на границе средней и верхней трети перикарда. Обычно перикардиальное окно делают позади (дорсальнее) нерва, ближе к диафрагме.

Ассистент (или управляющий инструментом хирург) захватывает перикардальные листки близко к диафрагме Babcock-зажимом и подтягивает их к грудной стенке. Далее эндоскопическими ножницами с коагуляцией делают небольшой надрез в натянутом перикарде – вытекает жидкость (можно отсосом убрать). Затем расширяют разрез вверх, в сторону правого предсердия, на длину около 2–3 см, следя, чтобы ножницы не приблизились к френикус и что под разрезаемым перикардом нет спаек с эпикардом. Каждый миллиметр разреза контролируется эндоскопически (на данном этапе часто полезна 30° оптика). По ходу разреза можно увидеть мерцание эпикарда и бьющегося сердца сквозь образовавшееся “окно” – это нормально. Края надреза не должны смыкаться – часто иссекают кусочек перикарда, удаляя его из полости через порт, чтобы гарантировать постоянное окно. Обычно вырезают “окошко” размером ~2×2 см (у крупных собак до 5×5 см). Маленькое отверстие опасно – оно может зарасти фиброзом. Слишком большое – риск повредить сердечное основание или вызвать выпадение сердца (редко). Оптимум – около 25% площади перикарда убрать, с акцентом на низ перикарда (чтобы дренировались даже малые выпоты).

После удаления фрагмента осматривают правое предсердие и область аорты на наличие опухолей. Если виден опухолевый узел (например, блестящий красный бугорок на ушке ПП), его трогать не следует – кровотечение опасно. Берут биопсию только если узел доступен без риска (к примеру, подозрение на месотелиому – тогда биопсируют медиастинальные плевры). Рекомендуется также биопсия видимых лимфоузлов средостения, потому что при перикардиальном выпоте иногда находят мезотелиому или лимфому, не заметные на образце перикарда.

После формирования окна всю лишнюю жидкость отсасывают, полость промывают. Устанавливают обычно один плевральный дренаж. Проверяют герметичность легкого после манипуляций, затем извлекают инструменты. Раны ушивают, дренаж подключают к закрытой системе.

Результат и прогноз: при идиопатическом перикардите у собак такой метод почти всегда приводит к излечению – жидкость больше не скапливается, поскольку резорбируется плеврой, и тампонада не развивается. При неопластических выпотах (гемангиосаркома сердца, опухоли сердца) прогноз хуже, но все равно торакоскопическое окно улучшает качество жизни – предотвращает острые тампонады, дает время на химиотерапию или последующие вмешательства. Согласно обзорам, средняя продолжительность жизни после перикардиэктомии у собак с гемангиосаркомой ПП – ~4–6 месяцев (с химиотерапией) и ~1,5 месяца без нее; с хемодектомой – ~2 года (потому что опухоль медленно растет). Идиопатический выпот обычно не рецидивирует вовсе (полное выздоровление). У кошек выпот чаще связан с ФИП или лимфомой, поэтому прогноз хуже, но окно тоже применяют для облегчения дыхания.

Примечание: кроме перикардиальных выпотов, хирургически лечатся констриктивные перикардиты (редкое у собак состояние, когда перикард рубцово утолщается). Лечение – тотальная перикардиэктомия, то есть удаление почти всего перикарда. Торакоскопически это сложнее, но описано в литературе как выполнимое (разрезают перикард кругом, вытаскивают куски). Чаще в таких случаях делают открытую стернотомию, так как нужно иссечь весь мешок, включая дорсальную часть, что эндоскопически трудно.

7.4. Новообразования грудной полости (опухоли легких, средостения)

Эндоскопическая хирургия при внутригрудных опухолях направлена либо на их удаление, если это технически возможно, либо на биопсию для диагностики.

Опухоли легких (первичные легочные карциномы). У собак встречаются одиночные бронхоальвеолярные карциномы, аденокарциномы легкого, обычно у пожилых. Стандарт лечения – лобэктомия. Торакоскопическая лобэктомия легкого возможна при небольших опухолях, расположенных периферически, вдали от корня легкого. Если опухоль ближе к периферии доли, ее можно удалить с помощью эндостеплера, прошивая бронх и сосуды на расстоянии от хилуса. Lansdowne и Monnet сообщили о серии из 9 собак с опухолями легких, успешно перенесших торакоскопическую лобэктомию. Ключевые моменты: лучше выбирать каудальные доли легких, т.к. к ним проще доступ; размер новообразования – не более ~5–6 см, иначе манипулировать сложно. При выполнении: хирург тремя портами выделяет связки доли, по возможности обнажает сосудисто-бронхиальный пучок, накладывает Endo-GIA 30 или 45 мм (с сосудистой кассетой с голубыми скобками для сосудов) на основание доли. Если степлера нет, торасокопически перевязать и пересечь сосуды легкого сложно – в таком случае часто конвертируют. После резекции долю в мешке выводят (иногда нужно расширить рану до 3–4 см). Метастатические опухоли легких (например, вторичные очаги остеосаркомы) нередко множественные и разбросанные, их торакоскопически не удаляют все – обычно делают торакоскопическую оценку резектабельности и при подтверждении метастазов решают о целесообразности.

Медиастинальные опухоли. К ним относятся тимома, лимфома (опухоль тимуса), энзойтиотическая реманта (опухоли нервов), кисты. Тимомы у пожилых кошек и собак обычно доброкачественны и потенциально излечимы удалением. Торакоскопия позволяет удалять краниальные средостенные массы размером до ~5 см. Для этого чаще применяют трансплевральный (трансдиафрагмальный) подход: камера – субксифоидально, рабочие порты – с обеих сторон в 3–4-м межреберье (вблизи места опухоли). Медиастинальные опухоли часто располагаются вентрально, между внутренними грудными артериями, поэтому порты стараются вводить ниже опухоли, ближе к грудине. Освобождают опухоль тупо и остро: коагулируют сосудики (внутренние грудные артерии, если мешают, можно перевязать или отодвинуть), рассекают листки плевры вокруг новообразования. Кровоснабжение тимомы обычно от внутренних грудных и тимических сосудов – их клипируют. Опухоль медленно вытягивают в мешке через расширенный порт. Описаны успешные эндоскопические удаления тимом у кошек с миастенией – приводило к ремиссии миастении. Лимфома средостения чаще неоперабельна (системное заболевание), но торакоскопия позволяет взять биопсию тимуса/лимфоузлов для диагноза, избегая стернотомии.

Опухоли грудной стенки. Например, хондросаркома ребра, остеосаркома ребер, инвазивные опухоли кожи. Их радикальная резекция требует удаления части ребер и реконструкции стенки – это сложно эндоскопически. Поэтому VATS на грудной стенке ограничивается биопсией подозрительных очагов. Если опухоль небольшая и поверхностная (на плевре), можно иссечь ее эндоскопически с маргинальным отступом, но это редкие случаи (обычно такие узлы метастатические и требуют системного лечения).

Мезотелиома плевры. Это диффузная опухоль плевры, вызывающая выпоты. Диагностировать ее можно только биопсией плевры – торакоскопия тут крайне полезна. Берут множественные щипцовые биопсии с диафрагмы, реберной плевры и средостения. Часто подтверждается мезотелиома. К сожалению, радикально вылечить ее нельзя, но можно периодически делать эндоскопическую декортикацию (снимать опухолевые налеты) для облегчения дыхания.

Результаты: Удаление внутригрудных опухолей торакоскопически дает аналогичные онкологические исходы, как открыто (при условии, что опухоль резецирована целиком и с нужным отступом). Огромный плюс – животные меньше болеют, быстрее приходят в норму, зачастую уже на следующий день могут идти домой. В исследованиях показано, что животные после VATS более активны, у них лучше аппетит и меньше потребность в наркотических анальгетиках, чем после торакотомии. Однако торокоскопический хирург должен тщательно отбирать случаи: если видит на КТ, что опухоль вовлекает крупные сосуды или слишком велика – лучше сразу планировать открытую резекцию. Также при малейших сомнениях интраоперационно – перейти на открытую операцию, чтобы спасти пациента от неполного удаления (что хуже).

7.5. Инородные тела грудной полости, хронический пиоторакс

Как уже упоминалось, торакоскопия успешно применяется для удаления инородных тел, особенно растительных объектов (ослинок, колосков), мигрировавших в грудную полость собак и кошек. Такие миграции вызывают гнойный плеврит (пиоторакс) или локальные абсцессы легких.

Диагностика: на рентгене иногда видно скопление жидкости или абсцессы, сам колосок редко визуализируется. С помощью торакоскопии ветеринар может напрямую обнаружить инородный предмет – зеленоватую травинку, деревянную щепку – в окружении грануляций и гноя.

Ход вмешательства: обычно применяют боковой доступ на более пораженной стороне (по рентгену или УЗИ). После аспирации гноя находят капсулу абсцесса или свищевой тракт. Его вскрывают эндоскопическими инструментами, оттуда могут выглядывать гнойные массы и сам объект. Инородное тело захватывают щипцами и медленно извлекают через порт (при необходимости расширив его). В случае множественных осумкованных очагов – вскрывают их все, промывают полость антисептиками (разведенным бетадином или обильно физраствором). Если имеется долевой абсцесс, как в случае с травой в среднем долевом бронхе у собаки, описанном Jiménez Peláez и др., то выполняют лобэктомию пораженной доли эндоскопически. В этом случае у собаки был абсцесс в средней доле правого легкого, вызванный травинкой, – хирурги убрали траву и отсекли долю целиком торакоскопически, без осложнений.

Послеоперационное ведение: обязательно промывают плевру, устанавливают дренажи с активной аспирацией для удаления остатков гноя. Назначают длительную антибиотикотерапию по результатам посева.

Преимущества торакоскопии: минимизирует распространение инфекции (нет большого разреза – меньше риск контаминации), обеспечивает отличный обзор для поиска мелкого инородного тела (под увеличением легче заметить тонкий колосок, чем наощупь при открытой операции). Кроме того, если гной не очень плотный, его можно весь откачать и промыть всю полость, что сложно сделать через открытый разрез, не повредив легкие. Описано, что даже при двухстороннем гнойном плеврите можно сначала санировать одну сторону эндоскопически, затем перевернуть пациента и сделать другую (или воспользоваться трансперикардиальным подходом). В итоге многие собаки и кошки с пиотораксом, обработанным торакоскопически, выздоравливают быстрее и с меньшим числом рецидивов, чем при одних пункциях или при открытом дренировании.

7.6. Биопсия легких при диффузных заболеваниях

При определенных заболеваниях легких (например, интерстициальная легочная болезнь, идиопатический фиброз легких, эозинофильная пневмония, неоплазия легких) точный диагноз требует гистологического исследования ткани легкого. Торакоскопическая биопсия легкого стала стандартной процедурой для получения образцов у мелких животных. Её выполняют, когда малоинвазивные методы (трансторакальная игольная биопсия под УЗИ/КТ или бронхоскопия) либо не показали результата, либо невозможны.

Методика: выбирают одну из каудальных долей легкого, как наиболее доступных и безопасных для резекции небольшого кусочка. Под общим наркозом с IPPV делают 2–3 порта с той стороны, где планируется биопсия (часто двусторонние изменения – тогда можно выбрать правую сторону для удобства доступа). Через эндоскопический рабочий канал накладывают на край легкого предвязанную шовную петлю (например, из викрилла 2-0) или полагаются на серийные клипсы. Петля затягивается на выбранном участке паренхимы (обычно на вентральном крае доли) таким образом, чтобы пережимались мелкие сосуды, затем выше по периферии от этого места отсекают ножницами кусочек размером ~1×2 см. Другой способ – сразу применить эндостеплер с картриджем на 30 мм, захватив край доли и отсечь. Образец извлекают через порт (при необходимости в мешочке). Аналогично берут 2–3 образца с разных долей, если требуется. Кровотечение из места резекции обычно минимально при таких размерах, но на всякий случай на культю накладывают дополнительную клипсу или точечно коагулируют. Затем расправляют легкое и проверяют отсутствие утечки воздуха (если пузырьки идут – накладывают еще одну клипсу или лигатуру). Ставят дренаж, закрывают.

Опыт: биопсия легких – одна из наиболее частых диагностических процедур, выполняемых торакоскопически у собак. Она хорошо переносится; осложнения редки, в основном транзиторный пневмоторакс или небольшое кровотечение, которые контролируются дренированием. В исследовании K.K. Faunt и соавторов на здоровых собаках торакоскопическая биопсия легкого показала, что можно получить адекватные по размеру и качеству кусочки с минимальным ущербом для дыхания. Поэтому при загадочных интерстициальных инфильтратах или подозрении на диффузный опухолевый процесс именно VATS-биопсия позволяет установить диагноз, не подвергая ослабленное животное травматичной торакотомии.

7.7. Лигирование грудного протока (хилоторакс)

Хилоторакс – накопление лимфы (хилуса) в плевральной полости, чаще идиопатическое у собак (афганские борзые, ши-тцу склонны) или вследствие травмы грудного протока. Консервативно лечится редко успешно; стандарт – хирургическое лигирование ductus thoracicus + перикардиэктомия + иногда укрепление плевры (плевродез). Классически это делали через открытый правосторонний 5-й межреберный доступ. Но сейчас все больше практикуется торакоскопическое лигирование грудного протока, как менее инвазивное и позволяющее тщательно осмотреть область, где могут быть множ. ветви протока.

Техника: Чаще выполняют с правой стороны, в положении пациента на вентральном брюшке (стернально) – то есть грудь вниз, спина вверх. Такая позиция используется, чтобы средостение отвисало, а легкие упали к грудине, обнажая дорсальное пространство, где идет проток. В правой латеральной грудной стенке делают 3 порта: камеру – в 7-м межреберье примерно посередине высоты бока; два инструмента – в 6-м и 9-м межреберье ближе к позвоночнику. Получается, что трио портов располагаются по дуге: один чуть спереди, другой по центру, третий сзади. После вхождения осматривают дорсальное средостение под позвоночником, между аортой (она видна пульсирующей) и позвоночным столбом. Грудной проток – тонкий сосудистый пучок, обычно не видимый невооруженным глазом, особенно если хилоторакс сейчас не выражен. Поэтому рекомендуют окрашивание протока метиленовым синим: за 30–60 минут до операции собаке вводят в один из мезентериальных лимфоузлов брюшной полости или в тазовую область (например, жир на пояснице) ~1–2 мл метиленовой сини; через некоторое время он попадает в лимфатическую систему и подкрашивает хилус. На момент визуализации проток (или его ветви) приобретает синеватый оттенок – значительно облегчает поиск. Если такой метод недоступен, то просто тщательно осматривают жировую ткань вдоль аорты: в ней может просвечивать молочно-белый сосудик или несколько.

Выделять проток начинают от диафрагмы (где он выходит из поясничного отверстия, рядом с грудным сегментом аорты) и далее краниально. Аккуратно вскрывают париетальную плевру над аортой, тупо расслаивают жировую клетчатку – появляются тонкие сосуды. Как правило, у собак несколько веточек; задача – перекрыть их все, чтобы ни одна не осталась действующей. Это достигается наложением множества эндоклипс: ветви протока клипируют двумя-тремя клипсами каждая и пересекают или оставляют зажатой. Некоторые хирурги используют вместо клипс электроабляцию Ligasure – он спаивает мелкие протоки. Проток чаще располагается дорсальнее аорты или на уровне с ней; важно не повредить саму аорту или другие средостенные структуры (азигозную вену, симпатический ствол – они рядом). После наложения клипс проверяют, что все видимые ветви протока пережаты. Далее обычно сразу (той же операцией) выполняют частичную перикардиэктомию на этой же (правой) стороне, как описано ранее, – считается, что это увеличивает венозный отток и способствует излечению хилоторакса. Напоследок могут распылять порошковый тальк по плевре (химический плевродез) – чтобы оставшийся хилус лучше впитывался плеврой. Ставят дренаж, закрывают.

Результаты: успех (прекращение хилоторакса) по данным разных авторов достигает ~80% при комбинации “проток + перикард”. Торакоскопически результаты сравнимы с открытой хирургией. Пациенты обычно быстро восстанавливаются. Единственное – иногда трудно сразу увидеть, закрыты ли все ветви протока; если какой-то пропустили, хилоторакс может рецидивировать. Поэтому настоятельно рекомендовано красить метиленовым синим – это увеличивает вероятность не пропустить ветвь. Если же через 1–2 недели после операции хилус продолжает скапливаться, возможно, придется повторно вмешаться (вплоть до открытого) или попробовать мезентериальную лимфангиэктомию (отдельная процедура – чаще тоже лапароскопически делается).

Пример: Radlinsky и др. (2002) первыми описали торакоскопическое лигирование протока – у 9 собак – и добились у всех прекращения утечки лимфы. С тех пор это стало стандартом в многих центрах, особенно при наличии видеотехники и опытного персонала.

7.8. Другие показания (иные аномалии)

В эту категорию можно отнести разные мало распространенные процедуры, которые тем не менее выполнялись торакоскопически:

• Коррекция сосудистых колец (ПДА, PRAA). Как упоминалось, при персистирующей правой дуге аорты (PRAA) торакоскопически можно пересечь связку артериозум – с установкой клипс и разрезанием между ними. Это избавляет щенка от сосудистого кольца, но требует высокой точности и делается только в крупных центрах.
• Резекция доли печени через диафрагму. Если есть абсцесс или опухоль на краниальной доле печени, доступной через диафрагму, можно через трансдиафрагмальный доступ резецировать ее (вместе с кусочком диафрагмы). Но чаще лапароскопически делают.
• Удаление средостенных чужеродных материалов. Например, осколки пуль, обломки катетеров – если они мигрировали в грудную полость, можно попытаться вытащить эндоскопически при соответствующей локализации.
• Диагностика травм груди. В случаях проникающих ранений иногда используют торакоскопию для осмотра: определяют, повреждено ли сердце, легкие, диафрагма. Это позволяет спланировать дальнейшее лечение, а иногда и избежать полной торакотомии при отсутствии значимых повреждений.

Важно понимать, что в каждом таком случае решение о торакоскопии принимается на основании принципа: выгоды малоинвазивного подхода перевешивают риск неполноты вмешательства. Если сомнений нет, опытные хирурги стараются выполнить через VATS. Если есть опасение, что понадобится большая коррекция, – лучше сразу открыто.

8. Послеоперационный уход и возможные осложнения

После завершения торакоскопической процедуры пациента переводят в отделение интенсивной терапии или послеоперационную палату. Важнейшие аспекты ухода:

• Обезболивание. Несмотря на меньшую травматичность, торакоскопия – все же грудная операция, и после нее боль может быть значительной, особенно в местах установки портов (межреберные нервы раздражены) и при манипуляциях с легким/перикардом. Необходимо продолжать анальгетики: обычно комбинация опиоидов (метадон, фентанил / буторфанол) в первые 12–24 ч и НПВС (карпрофен, мелоксикам – если нет противопоказаний). Хорошо помогают регионарные методы: межреберная блокада – локальным анестетиком (бупивакаин 0,25%) инфильтрируют кожу и мышцы в каждом месте порта, а также два межреберья краниальнее и каудальнее. Можно выполнить это прямо в конце операции или сразу после, что обеспечит 6–8 часов облегчения боли. При выраженном болевом синдроме – эпидуральная аналгезия опиоидом или инфузия лидокаина.
• Кислородная поддержка. После торакоскопии часто наблюдается некоторое снижение сатурации (atelektazy легкого, эффект анестезии). Рекомендуется помещать пациента в кислородную камеру или носовую O₂-канюлю на несколько часов, особенно если была лобэктомия или у животного изначально легочная патология. Так повышается насыщение крови кислородом, компенсируя временную гиповентиляцию.
• Мониторинг дыхания и дренажей. В грудной полости обычно оставляют торакальный дренаж. Его подключают к активному отсосу (–10 см вод.ст., например) или клапану. Медперсонал каждые 2–4 часа проверяет объем и характер отделяемого по дренажу. В норме после торакоскопии может отделяться небольшое количество серозно-кровянистой жидкости (<2 мл/кг/ч) в первые часы. Прозрачный воздух без жидкости – признак, что остался небольшой утечка воздуха (чаще после лобэктомии). Обильное отделяемое или продолжающийся интенсивный подсос воздуха свидетельствуют о проблеме: либо недостает герметизации легкого, либо продолжается кровотечение/лимфоррея. Тогда хирургу следует осмотреть пациента – возможно, потребуется повторная интервенция. Дренаж обычно удаляют через 12–24 часа, если отток минимален и нет утечек воздуха. Перед удалением делают рентген-контроль, чтобы убедиться, что легкие расправлены. После извлечения дренажа отверстие герметично зашивают.
• Диета и уход. Большинство животных после минимально инвазивной грудной хирургии восстанавливаются быстро. Уже через 2–4 часа после пробуждения при отсутствии рвоты можно предложить небольшое количество воды, затем легкую пищу. Кошки обычно едят на след.сутки. Собак нужно выгуливать на короткие выгулы (если могут ходить) – движение помогает расправить легкие, но без перегрузок. В стационаре следят за слизистыми (цвет), частотой дыхания (частое дыхание может указывать на боль или пневмоторакс).

Возможные осложнения после торакоскопии делят на интраоперационные и постоперационные:

• Интраоперационные осложнения:
  Кровотечение. Самое острое – повреждение крупных сосудов (например, межреберной артерии, легочной артерии или непреднамеренное ранение аорты/полой вены). Такое бывает крайне редко (обычно при ошибке), но если случилось – возникает массивное кровотечение, быстро затапливающее поле. Требуется немедленная конверсия в открытый доступ и тампонада/лигирование сосуда. Меньшие кровотечения (например, от ранки на легком) обычно контролируются эндоскопически – коагуляцией или клипсами.
  Повреждение органов. Неправильная установка троакара может повредить легкое (колотая рана – обычно незначительная, но может дать утечку воздуха), диафрагму, иногда печень/селезенку (если порт слишком каудально). Во избежание этого всегда следует контролировать размещение и работать под визуализацией. Также есть риск травмы сердца или перикарда инструментом – особенно при резекции перикарда. Неосторожное движение может задеть миокард, вызвав аритмию или даже остановку. Поэтому любые манипуляции у бьющего сердца – очень аккуратно, лучше приостановив на миг дыхание, чтобы все было стабильно.
  Гипоксия, гиперкапния. Во время операции возможны эпизоды снижения O₂ в крови (SрO₂ < 90%) – часто при однолегочной вентиляции или сильном пневмотораксе. Анестезиолог должен заранее предупредить: при падении сатурации – вернуть вентиляцию обоих легких, повысить FiO₂, возможно, временно прекратить манипуляции. Гиперкапния развивается, если долго держать высокий CO₂ в плевре или пациент слишком глубок под наркозом – контролируют по капнографу, как правило, исправляется увеличением минутной вентиляции.
  Субкожная эмфизема – просачивание газа под кожу около портов. Бывает, если порты неплотно прилегают или при инсуффляции CO₂. Обычно неопасно и рассасывается, но если газ идет много, может распространяться на шею, вызывая крепитацию. Лечат устранением причины (герметизация ранок) и постнаблюдением.
  Повреждение нервов – конкретно межреберных. Может произойти, если троакар сдавил нерв или порезал – это не всегда заметно, но после пациент может испытывать невралгические боли, а на коже в месте повреждения – потерю чувствительности. Предотвращается правильной техникой ввода (ближе к верхнему краю межреберья).
• Ранние постоперационные осложнения:
  Продолжающийся пневмоторакс. Если после операции по дренажу постоянно идет воздух более 24 ч, вероятно, есть незакрытый дефект в легком или плевре. Нужно оценить – если скорость утечки снижается, можно подождать до 2–3 дней, оставив дренаж. Если же утечка обильная (пузыри каждое дыхание) и не уменьшается, то, вероятно, неполная герметизация – может потребоваться повторная торакоскопия или торакотомия для ушивания места утечки. Частая причина – не замеченная небольшая ранка от когтя реберной кости или не удержанный скрепкой край легкого.
  Плевральный выпот, эмпиема. Иногда через несколько дней может появиться серозно-фибринозный выпот – реакция на операцию. Если он небольшой, то рассосется. Но важно следить за температурой и лейкоцитами: загрязнение плевры (особенно в случаях пиоторакса) может привести к инфекции – развитию эмпиемы. Это проявится лихорадкой, мутным отделяемым по дренажу, плохим состоянием. Требуется назначение антибиотиков (если их не давали) и возможно повторная торакоскопия для санации.
  Серома, инфицирование раны. В местах портов иногда накапливается немного серозной жидкости – небольшая серома. Обычно это лечат консервативно (тепло, покой), пункция редко нужна. Инфицирование кожных швов случается не чаще, чем при обычных операциях; профилактически перипроцедурный антибиотик (цефазолин) снижают риск.
  Боль и хромота передних лап. Иногда животное может щадить переднюю лапу на стороне операции – из-за раздражения плечевого сплетения позицией или из-за межреберной невралгии. Это обычно проходящее, но стоит отличать от настоящей патологии. Нестероидные препараты помогают.
  Неврологические осложнения – крайне редки, но, например, при перикардиэктомии можно повредить блуждающий нерв или его ветвь – это приведет к брадиаритмии или проблемам с глотанием. Но это казуистика, если соблюдать анатомические ориентиры.
• Поздние осложнения:
  Рецидив заболевания. Например, повторное накопление жидкости при хилотораксе, если лигирование было неполным; повтор пневмоторакса, если пропустили буллу; возобновление выпота при неоплазии – это скорее особенности заболевания, а не техники, но тоже следует учитывать.
  Хроническая боль (межреберная невралгия). Бывает у людей после торакотомии часто, после VATS – реже, но у животных оценить трудно. Владельцы иногда отмечают, что животное долго не любит, когда трогают место бывшего порта – возможно, легкое повреждение нерва. Чаще всего проходит со временем.
  Спайки плевры. После любой манипуляции на плевре возможно образование спаек. После торакоскопии их меньше, чем после открытой хирургии, но все же если, например, был гной или кровь, могут появиться соединительнотканные сращения между легким и стенкой. Обычно они клинически незначимы.

В целом, частота серьезных осложнений при торакоскопии низкая, если оперируют обученные специалисты на подходящих пациентах. Исследования показали, что при торакоскопических перикардиэктомиях и лобэктомиях у собак конверсии требуются менее чем в 10–15% случаев, а послеоперационные проблемы легко контролируются дренированием и поддержкой. Важнейшим фактором безопасности является постоянная готовность к открытой операции и опыт хирурга в открытой торакальной хирургии – тогда даже возникшее осложнение (например, кровотечение) будет быстро устранено без фатальных последствий.

9. Советы для начинающих и продвинутых хирургов: обучение, типичные ошибки, совершенствование навыков

Освоение торакоскопии – сложный, но выполнимый процесс. Ниже приведены рекомендации, которые помогут ветеринарным хирургам успешно внедрить эту технологию в практику:

• Начните с базовых навыков эндоскопии. Торакоскопия требует уверенного владения лапароскопической техникой: умения работать двумя длинными инструментами, ориентироваться по 2D-изображению на мониторе, выполнять координированные движения (триангуляцию). Рекомендуется сначала освоить лапароскопию брюшной полости (которая технически проще из-за наличия пространства и неподвижности органов), а также простые эндоскопические процедуры (например, осмотр и биопсия). Твердые навыки в лапароскопии станут фундаментом для безопасной торакоскопии.
• Тренируйтесь на симуляторах и трупном материале. Перед операцией на живом пациенте полезно несколько раз отработать постановку портов и манипуляции на манекене или трупе животного. Можно использовать торакоскопический тренажер или даже обычный лапароскопический бокс: в нем попробовать координировать движения щипцов и ножниц, поставить клипсу на резиновую трубочку (имитация сосуда) и т.п. На трупах (эвтаназированных пациентов или специально усыпленных лабораторных животных) реально потренировать размещение троакаров в межреберьях, осмотр анатомии грудной полости и, например, резекцию перикарда или легкого. Такие практические занятия значительно повышают уверенность.
• Выбирайте подходящие первые случаи. Не следует начинать с крайне сложных случаев. Первые торакоскопические операции лучше проводить на относительно здоровых, стабильных пациентах с простой патологией. Оптимальные “первенцы”: диагностическая торакоскопия с биопсией (минимум манипуляций), перикардиальное окно при идиопатическом выпоте (структуры большие, кровотечение минимально), извлечение инородного тела при не слишком запущенном пиотораксе. Не стоит начинать с лобэктомии или грудного протока – эти процедуры для более продвинутых этапов освоения.
• Работайте в команде с опытным наставником. Если есть возможность, пригласите на первые операции коллегу, уже имеющего опыт торакоскопии, пусть даже в роли наблюдателя-консультанта. Его подсказки на месте (где лучше сделать порт, как повернуть ножницы) бесценны. Также распределяйте обязанности: например, вы держите камеру и ассистируете, а более опытный хирург выполняет ключевые шаги – или наоборот, наставник страхует вас, будучи готов в любой момент сменить у инструментов. Такой менторский подход резко снижает риск ошибок новичка.
• Обеспечьте идеальную визуализацию. Одно из частых затруднений начинающих – плохой обзор из-за неправильного позиционирования камеры или испачканного объектива. Помните: камера – ваши “глаза”, держите ее стабильно, убирайте по мере надобности кровь/конденсат. Регулярно протирайте объектив в теплой стерильной физрастворной баночке (можно держать ее на столе). Старайтесь всегда держать цель манипуляции по центру кадра и достаточным крупным планом – но не слишком близко (чтобы было место для движения инструмента в поле зрения). Если картинка вдруг стала мутной – остановитесь, очистите, иначе действие вслепую приведет к травме.
• Следите за позицией своих рук и инструментов. Типичная ошибка – “скрещивание” инструментов вне пациента, из-за чего кончики внутри действуют не так, как ожидаешь. В идеале, ручки инструментов должны двигаться зеркально тому, как двигаются кончики на экране. Для этого устраивайтесь удобно: стойте прямо перед монитором, располагайте порты симметрично. Если чувствуете, что ваши руки перекрещиваются или неудобно изогнуты – лучше остановитесь и reposition порт или свое положение. Правильная эргономика снижает вероятность неуклюжих движений и усталости.
• Коммуникация с анестезиологом – непрерывная. Новички иногда стесняются просить “стоп вдох” или “надуть легкое”. Но это необходимо для успеха: если нужно, чтобы легкое на минуту спало для клипирования – скажите, анестезиолог устроит короткую апноэ. Если, наоборот, хотите проверить утечку – попросите вручную увеличить давление вдоха. Хорошая связь улучшает и безопасность, и удобство процедуры. Обсудите заранее с анестезиологом потенциальные моменты (например: “после наложения клипс попрошу вас надуть легкие и посмотреть на пузыри”).
• Будьте готовы конвертировать без колебаний. Одно из распространенных заблуждений новичка – воспринимать переход на открытую операцию как личную неудачу, и тянуть с этим решением. Это опасно для пациента! Правильный подход: иметь низкий порог к конверсии. Если потеряли ориентацию, обзор крайне плохой, началось значительное кровотечение или вышло из строя оборудование – сразу открывайтесь. Как гласит рекомендация: “рассматривайте конверсию не как осложнение, а как проявление правильного суждения”. Это спасет жизнь животному и научит вас, что в следующий раз можно сделать иначе. Со временем с ростом опыта необходимость конверсий снизится.
• Обучение и сертификация. Формально в ветеринарии пока нет отдельной сертификации по эндоскопической хирургии, кроме сертификатов о прохождении курсов. Однако, многие престижные программы предлагают углубленное обучение: например, Американский колледж ветеринарных хирургов (ACVS) имеет феллоушип по минимально инвазивной хирургии для дипломатов ACVS. В Европе курсы по лапароскопии/торакоскопии проводит ESAVS (European School for Advanced Veterinary Studies) – серия мастер-классов с практикой на тканях. Производители оборудования (Karl Storz, Stryker) через свои вет.подразделения тоже устраивают семинары и учебные операции. Рекомендуется посещать такие курсы – они дают возможность отработать навыки под руководством экспертов. По завершении часто выдается сертификат участия, что повышает вашу профессиональную репутацию.
• Типичные ошибки и как их избежать:
  Неправильное расположение портов. Если порты слишком близко – инструменты мешают друг другу (“фехтуют”), слишком далеко – не дотягиваются до цели. Решение: планировать порты, визуализируя треугольник к объекту. Можно вколоть пробную иглу, посмотреть, куда доходит.
  Повреждение интеркостальных сосудов при установке. Обычно происходит, когда делают разрез прямо по нижнему краю ребра. Помнить правило: “нож к голове, игла к хвосту” – скальпель вводить ближе к верхнему краю межреберья, а затем инструмент направлять слегка книзу, под вышележащее ребро (так, чтобы он прошел ниже сосудисто-нервного пучка). Если всё же повредили – небольшое кровотечение из межреберья можно остановить прижатой губкой на зажиме (подождать), либо прямо наложить клипсу через троакар.
  Перегрев оптики (т.н. “ожог эндоскопом”). Кончик телескопа с мощным светом может сильно нагреваться – если случайно коснуться им легкого или кожи изнутри, может остаться ожог. Поэтому всегда ставьте свет на минимум, когда вводите или вытаскиваете эндоскоп, и не задерживайте его в упор к тканям.
  Потеря инструментов в плевре. Бывает, если выпускать инструмент из поля зрения – например, уронили маленькую клипсу или тампон. Желательно все мелкие объекты крепить: клипсы – на держателе, марлевые тампоны – на нить или зажим с яркой меткой. Если что-то потерялось, не закрывайте операцию, пока не найдете (рентген после может пригодиться).
  Спешка при коагуляции. Коагулятор требует секунд для полного тромбирования сосуда – некоторые спешат, и отпускают раньше, сосуд потом “стрельнет” кровью. Придерживайтесь: малые сосуды – коагулировать 3–4 секунды плотно, крупные (>1 мм) – лучше клипсуйте, не надейтесь на коагулум.
  Недостаточная стерильность. Из-за меньше травмы иногда ветеринары относятся менее строго – это ошибка. Все правила асептики как при открытой операции: менять перчатки при подозрении на касание нестерильного, следить за проводами, выходящими из-под простыни, – чтобы они не тянули инфекцию внутрь. Плевральная инфекция – тяжелое осложнение, потому что плеврит трудно лечить.
• Постоянное совершенствование. Как только освоили базовые случаи – двигайтесь дальше. Учитесь новым методам: например, внутриторакальному наложению шва (на случай повреждения бронха), использованию эндостеплера, комбинированным процедурам (одновременная лапароскопия + торакоскопия при травме и пр.). Следите за литературой: каждый год появляются сообщения о новых кейсах – например, торакоскопическая постановка шунтов при портосистемных аномалиях, трансплантации стволовых клеток в легкое и т.д. Участие в профессиональных сообществах, таких как Veterinary Endoscopy Society (если имеется), посещение конференций ACVS, ECVS – все это держит вас в курсе передовых технологий.
• Работа с оборудованием. Изучите ваше конкретное оборудование досконально: как менять настройки камеры (баланс белого, режим яркости), что делать при запотевании (есть жидкости-антифог, электрообогреватели объективов). Держите оптику и инструменты в исправности, своевременно отправляйте на заточку и ремонт. Нередка ситуация, когда проволока биопсийных щипцов ломается внутри при сильном сжатии – заранее проверяйте. Хороший специалист – это не только руки, но и умение обеспечить себе надежный инструмент.

Заключение: Эндоскопическая торакоскопия у мелких домашних животных – высокотехнологичный и эффективный метод, значительно улучшающий результаты лечения множества заболеваний грудной полости. Опыт показывает, что питомцы после таких операций испытывают меньше боли и быстрее возвращаются к нормальной жизни. Однако она требует от хирурга высокой квалификации, знания анатомии, мастерства владения эндоскопическими инструментами и умения принимать быстрые решения. Постоянное обучение и практика – путь к успешному внедрению торакоскопии. Ветеринарным врачам следует активно использовать доступные ресурсы – литературу, курсы, наставничество – чтобы овладеть этой методикой и предлагать своим пациентам наилучший уровень помощи. Как и любая хирургия, торакоскопия – искусство, где техника сочетается с интуицией врача, а цель всегда одна: здоровье и благополучие наших четвероногих пациентов.