"Доктор, а почему Вы кариес оставили?" - недоумевает пациент, рассматривая с терапевтом фотографии этапов лечения его зуба.
А вы знали, что не весь тёмный кариес нужно убирать всегда в ноль при лечении? Что поражённый кариозным процессом дентин бывает разным и, в звисимости от его вида, врач выбирает ту или иную тактику и от этого зависит даже сохранение жизнеспособности пульпы. Ну, или несохранение.
Мы с Елизаветой Дмитриевной Тирик, врачом-стоматологом клиники Parodent, решили поднять тему, которая будоражит умы любопытных и глазастых пациентов, а остальные об этом никогда в жизни не догадались бы.
Зачем оно вам надобно? Да интересно же. Ну и полезно. Рассматривая с врачом сделанные во время приёма фотографии лечебного процесса, можно понять, что вон то подозрительное пятно - вовсе не опасность, а CID дентин.
От того, как врач работает с кариозным дентином, зависит:
- сохранит ли зуб жизнеспособность;
- будет ли пломба держаться годами;
- не придётся ли через полгода лечить каналы.
Слишком мало кариозных тканей убрали - оставили инфекцию, кариес продолжит разрушать зуб под пломбой. Слишком много убрали - вскрыли пульпу.
Поэтому, считаю, стоит понимать, что такое CID и CAD дентин. Для общего развития.
CID и CAD дентин
Когда кариес пробирается через эмаль и достигает дентина, он не поражает его равномерно и одинаково. Формируются разные слои с разной степенью разрушения.
CID (сaries-Infected dentin) - дентин, инфицированный кариесом. Это слой, где инфекционный процесс уже идёт полным ходом. Ткань разрушена, бактерии проникли глубоко, коллагеновые волокна денатурированы. Этот дентин мягкий, рыхлый, при препарировании, буквально, разлетается хлопьями в разные стороны.
CID нужно удалять полностью. Без вариантов. Оставить его - значит, запечатать инфекцию под пломбой. Ничего хорошего ожидать не придётся.
CAD (caries-affected dentin) - дентин, хоть и поражённый кариесом, но ещё не достигший стадии необратимого разрушения. Структура изменена, но коллагеновый каркас сохранён и инфекционная нагрузка минимальна. Ткань способна к реминерализации.
То есть, первым слоем идёт CID, потом CAD.
CAD дентин - почему поражённую ткань не всегда нужно убирать полностью
Долгое время в стоматологии действовал принцип "убрать всё изменённое". Видишь поражённый дентин - пили до полностью здоровой ткани. А там и эндодонтическое лечение. Но мы же знаем, что если зуб можно сохранить живым, то лучше это сделать и обойтись без вмешательства в каналы.
Современные исследования и опыт врачей показывают - CAD дентин у витальных (живых) зубов можно оставлять.
Но есть нюансы.
Удаляя CAD полностью, мы рискуем:
- вскрыть пульпарную камеру (особенно при глубоком кариесе)
- лишить зуб жизнеспособности;
- получить депульпированный зуб вместо витального.
Где можно оставить CAD дентин, а где нельзя - адгезия и микроподтекания
CAD дентин имеет более низкие показатели адгезивного сцепления. Проще говоря, пломбировочный материал к нему приклеивается хуже, чем к здоровому дентину.
А ещё CAD менее устойчив к микроподтеканиям - когда между пломбой и тканью зуба образуется микрощель, по которой в зуб проникают бактерии.
Поэтому правило такое:
- CAD можно оставлять на дне полости - там, где близко пульпа и важно сохранить витальность зуба. Сверху он будет надёжно изолирован пломбой.
- CAD не рекомендуется оставлять у внешних границ реставрации - там, где пломба контактирует с эмалью, где жевательная нагрузка, где важна герметичность краёв. В этих зонах нужен здоровый дентин с хорошей адгезией.
Кариес-маркер - как работает индикатор и зачем нужен пропиленгликоль
На глаз определить границу между инфицированным и поражённым дентином сложно. Цвет, плотность - это косвенные признаки, но не точные.
Для диагностики используется кариес-маркер - специальный индикатор, который помогает визуализировать границу.
Как он работает?
Кариес-маркер состоит из двух компонентов - пропиленгликоля и красителя (обычно розового, красного или синего цвета).
Когда развивается кариес, коллагеновые волокна дентина денатурируют - их структура разрушается, превращается в "кашу":
Пропиленгликоль проникает между этими разрушенными волокнами в дентинные канальцы и несёт за собой краситель:
Розовое требуется убрать. Здоровый дентин не прокрашивается - его структура плотная, канальцы не повреждены.
CID дентин прокрашивается интенсивно - краситель легко проникает в разрушенную ткань.
CAD дентин может давать лёгкое окрашивание или не прокрашиваться вовсе - в зависимости от степени поражения.
Таким образом, врач получает чёткую визуальную карту и понимает, что нужно убрать обязательно, а что можно сохранить.
Лечение глубокого кариеса - как врач решает, сколько ткани убрать
Представьте глубокую кариозную полость. Врач начинает препарирование.
Верхние слои - CID дентин. Мягкий, хлопьями разлетается в разные стороны при работе бором. Экскаватор (ручной инструмент) проваливается, как в масло. Этот слой убирается полностью.
Глубже - CAD дентин. Плотнее, но ещё не такой твёрдый, как здоровый. Под ним - пульпа. До неё может быть меньше миллиметра.
Врач наносит кариес-маркер. Смотрит, где прокрасилось интенсивно (это CID, убираем), где слабо или не прокрасилось (это CAD или здоровый дентин).
Если CAD остаётся на дне полости, близко к пульпе - это осознанное решение. Лучше оставить слой изменённого, но не инфицированного дентина, чем вскрыть пульпу и потерять витальность зуба.
Вывод
Пациент почти никогда не знает про CID и CAD дентин. Он видит результат - осталось тёмное или нет, пломба стоит или выпала, зуб болит или не болит, нерв удалили или сохранили.
Но за этим результатом - опыт и десятки решений, которые врач принимает во время лечения. И одно из важнейших - сколько ткани убрать.
Врач, который понимает разницу между CID и CAD, который использует кариес-маркер, который знает, где можно оставить поражённый дентин, а где нельзя - этот врач сохранит ваш зуб живым там, где менее опытный коллега отправит на эндо.
Цель современного лечения кариеса - не "убрать всё подряд", а убрать опасную инфекцию, сохранив максимум здоровых и восстанавливаемых тканей. Это требует знаний, опыта и правильной диагностики. И именно так мы стараемся работать.
Ещё раз. Сначала CID:
Потом CAD:
Больше терапевтических статей в подборке:
Вопросы задавайте в моём Telegram-канале - там я их точно увижу и отвечу. В Дзене сотни комментариев под сотнями статей и я физически не успеваю всё мониторить - не смотрю и не отвечаю, никого не удаляю (все вопросы к Дзен, обиды направляйте площадке, пожалуйста). В Telegram все вопросы в одном месте, удобно отвечать, можно фото прикрепить. Так что жду в тг:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.