Проблема пролежней — одна из самых противоречивых и болезненно замалчиваемых в здравоохранении, не в отечественном, в мире. Несмотря на то, что они являются серьезным и опасным медицинским осложнением, их обсуждение часто тонет в тишине, стыде и системе, которая предпочитает не замечать «неудобных» пациентов. Эта стигматизация — не случайность, а следствие глубоких системных, культурных и профессиональных проблем.
1. Пролежень как «клеймо» плохого ухода
Как в профессиональной среде, так и в общественном сознании пролежень прочно ассоциируется с недоработкой, халатностью и низким качеством ухода. Для родственников пациента его появление — часто признак того, что в больнице или дома за больным плохо смотрят. Для медицинского персонала — это прямое обвинение в некомпетентности, которое может повлечь выговоры, штрафы или судебные иски. Поэтому пролежень становится не медицинским фактом, который нужно лечить, а «позорным пятном» — и на теле пациента, и на репутации отделения, и на совести ухаживающих. Логика проста: лучше не фиксировать, не афишировать, сделать вид, что проблемы нет, чем признать и взять на себя ответственность.
Да, звучит как трусость, как будто система карает всех без разбора, но это не так. Дело в том, что причина пролежня — иммобилизация, травма, сдавление. Пролежень.
2. Культура «героической медицины» vs «рутинный уход»
Российская медицина традиционно ориентирована на «спасение» и активное лечение: сложные операции, высокие технологии, борьба с болезнью. Сестринский уход, гигиена, профилактика — всё это воспринимается как второстепенная, «непрестижная» работа, часто перекладываемая на младший медицинский персонал или родственников. Пролежни — это проблема не «лечения», а ухода, который системно недофинансирован, недооценен и не считается полноценной медицинской задачей. Низкий статус сестринского дела, хроническая нехватка времени и рук у медсестёр приводят к тому, что профилактика (переворачивание, обработка) отодвигается на задний план. А когда проблема возникает, её стыдливо замалчивают.
И тут мы с вами можем сколь угодно рассуждать о системе, но вспомните и честно скажите себе, как часто Вы хамите медсестрам, как часто у вас в голове возникало снисходительное или не очень-то уважительное отношение к медсёстрам как к людям, не потянувшим высшее образование? Ведь врач для любого из нас Наталья Ивановна, даже если ей 25, а вот медсестра Наташа — до седых волос вопрос. Чувствуете разницу?
3. Ресурсное и кадровое истощение
Профилактика и лечение пролежней требуют времени, специальных средств (противопролежневые матрасы, повязки, атравматичные перевязочные материалы) и дополнительных рук. В условиях дефицита коек, перегруженности персонала и жесткой экономии на расходных материалах это становится почти невыполнимой задачей. Противопролежневый матрас — часто «роскошь», которую нужно выбивать или за которую должны платить родственники. Отсюда возникает порочный круг: нет ресурсов → уход хуже → пролежни возникают → их скрывают, потому что лечить нечем → состояние ухудшается. Признать проблему — значит признать нехватку ресурсов, на которую у системы часто нет ответа. И пока его не будет. Такова ситуация. И тут только один выход — говорить с персоналом, с теми самыми медсестрами, на которых привыкли смотреть как на обслуживающий персонал, говорить с очень глубоким уважением. Любая из медсестер знает то, что не знаете вы: как повернуть, как протереть и т. д. Но вот в зависимости от того, как вы подойдете к вопросу, так вам и ответят. Потому что не должна, потому что не входит в ее обязанности, но она точно знает, как и может помочь, организовать, научить, подсказать. Захочет или нет? Тут вопрос к вам.
4. Правовая и бюрократическая ловушка
Пролежень, зафиксированный в истории болезни, — это потенциальное доказательство в суде по делу о халатности. Это создаёт атмосферу страха. Врач или медсестра, честно указавшие пролежень, рискуют стать объектом разбирательства, жесткой критики, прямых претензий со стороны родственников и пациентов, хотя фактически медсестра в практически 100% случаев не при чём. Гораздо «безопаснее» использовать расплывчатые формулировки («трофическая язва», «декубитальная язва», «некроз на фоне основного заболевания»), уходя от прямой ответственности. Но!!! Кто ответственен на самом деле, невозможно установить, на мой личный взгляд, и все, и никто. Система отчётности часто нацелена на формальные показатели, и наличие пролежней — это «пятно» на статистике лечебного учреждения, которое проще скрыть, чем исправить. И иногда это самое «скрыть» означает сохранить коллектив, уберечь учреждение от парализующих проверок и судов, тем самым не парализовать работу коллектива, что скажется в итоге на пациентах.
История опять. У нас было тяжёлое обращение, в Симферополе ампутировали стопу мужчине 63 лет. Но это не остановило воспаление, гангрена поползла вверх. Ампутация по средину берцовой кости, срочная перевозка в Москву. Очень хорошую больницу, к очень хорошему хирургу на контроль. И опять реампутация, и опять воспаление ползёт вверх. Мы сломали голову, врачи просто придумали вообще всё, что только можно придумать, дочь рыдает, зять на нервах. Я решила приехать поговорить с лечащим, ну вдруг что-то ещё можно придумать. По пути решила заглянуть проведать мужика, стучу, приоткрываю дверь, и вопрос «можно ли войти?» застревает, меня парализует картина — на тумбочке стоит килограммовая пачка свежих эклеров, где половины уже нет, и рядом сидит жена, чаёчек ему помешивает. И вот вам статистика.
— Ну ему же грустно, ему же больно…
И вроде люди не старые, и вроде про диабет мужик всё знает, а вот тебе… килограмм эклеров каждый день. И да, не отследить, отдельная палата, жена приходит после процедур, персонал без дела нос не суёт, деликатничает.
Кто тут виноват?
5. Социальная стигма и бесправие пациентов
Целевая группа риска — лежачие больные, часто пожилые, с инсультами, деменцией, в терминальных стадиях заболеваний. Это самые уязвимые, «тихие» пациенты, которые не могут сами за себя постоять. Их голос не слышен. Их проблема считается «менее значимой» на фоне основного смертельного диагноза. В обществе существует установка: «пролежни — это ужасно, но так бывает со всеми лежачими». Эта фаталистическая толерантность к страданию позволяет закрывать глаза на проблему, обесчеловечивая пациента до состояния «объекта ухода».
И с одной стороны это так, но другая сторона тоже есть. Пациенты с нарушениями речи, в коме, деменции, они действительно не имеют голоса, буквально. Они не скажут, что болит, немеет, жжёт, и никогда, ни одна самая крутая клиника в мире не сможет себе позволить каждые 45–60 минут поворачивать пациента и т. д.
И да, пролежни ужасны, и да, они практически со всеми лежачими. Но выхода пока нет, нормального системного выхода нет.
Я с радостью забаню каждого, кто напишет: «а вот в Израиле», «а вот в Испании»… Дорогие читатели, мы ведём и консультируем пациентов из Японии, Египта, Германии, и к нашему ужасу — у каждого из них есть рубцы от пролежней, даже у маленького 4-летнего японского пациента, которого оперировали в России, потому что в Японии такое не оперируют, рубцы от пролежней, не рубец, а именно рубцы.
6. Отсутствие культуры паллиативной помощи и принятия смерти
Пролежни часто возникают у тяжелобольных и умирающих. В российской медицине, где смерть часто воспринимается как профессиональное поражение врача, всё, что связано с последним этапом жизни, табуировано. Уход, обезболивание, профилактика страданий — всё это остаётся на периферии внимания. Пролежень в таком контексте становится немым свидетельством системного пренебрежения к качеству жизни в её завершающей фазе.
И тут уж совсем личный возглас — слава богу, что появились фонды «Вера», «Старость в радость», «Живой», которые помогают, несмотря на статус и ситуацию.
Последствия замалчивания:
· Нечеловеческие страдания: невыносимая боль, интоксикация, сепсис, смерть от осложнений, которую можно было предотвратить.
· Моральная травма персонала: медики вынуждены работать в условиях цейтнота и бессилия, испытывая чувство вины, что ведёт к эмоциональному выгоранию.
· Дополнительная нагрузка на родственников: все заботы и расходы ложатся на семью, которая оказывается в информационном вакууме.
· Системный застой: пока проблема скрывается, не будет инвестиций в обучение персонала, закупку средств ухода и изменение стандартов.
Вывод:
Замалчивание проблемы пролежней — это симптом глубокой системной болезни. Это показатель отношения к безнадзорным пациентам, недооценки сестринского труда, ресурсного голода и культуры, в которой проще скрыть стыдную проблему, чем решить её. Преодоление этой стигмы требует не только увеличения финансирования и внедрения современных протоколов, но и смены парадигмы: признания ухода и качества жизни такой же важной частью медицины, как хирургия и терапия. Это требует мужества говорить вслух о «неудобных» страданиях, потому что пока проблема остаётся в тени, тысячи пациентов продолжают тихо и мучительно страдать от последствий, которых можно было избежать.
И маленькая история, как я люблю. На одном очень крутом международном конгрессе один очень крутой главный внештатный реабилитолог одного региона сказал мне:
— У нас нет пролежней, мы ни разу не сталкивались! Вы драматизируете и преувеличиваете.
Я подумала, а что я тут могу сказать. Я просто открыла почту на мобильном и показала ему одно из писем из федерального центра, где черным по белому второй строкой декубитальные язвы (пролежни).
Конечно нет пролежней, вы их не не допускаете, вы их не впускаете. И я понимаю почему, риски, гной, ответственность, берешь одного пациента с гноем — 10 других получают отказ.
Как это изменить, особенно в современной ситуации, я не знаю, но и искать виноватого, как показали десятилетия, бессмысленно и ни к чему не приводит. Увы.
*Не буду занудствовать, что декубитальная язва — это все-таки не совсем пролежень.