ЧАСТЬ 1.
Несмотря на значительные усилия, до сих пор добиться значительного уменьшения спортивных травм не удается. Наоборот, отдельные виды травм (к ним относятся и подкожные разрывы АС), начиная с 50-х годов двадцатого века, в промышленно развитых странах стали значительно более частыми.
Это связано в основном с вовлечением в занятия фитнесом и спортом широких слоёв населения, а также недостаточной эффективностью мер профилактики. Особенно травмоопасными являются виды оздоровительного и профессионального спорта, связанные с большим количеством бега, прыжков и сложных манёвров (баскетбол, волейбол, футбол, прыжковые и беговые дисциплины легкой атлетики и пр.), а также единоборства.
Наряду с увеличением частоты разрывов АС произошло увеличение их рецидивов,
что, очевидно, свидетельствует о не всегда высоком качестве послеоперационной реабилитации.
АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ.
АС – самое мощное и прочное в организме человека, способное выдерживать значительные статические и динамические нагрузки – это общее сухожилие поверхностно расположенной икроножной и камбаловидной мышцы, находящейся в глубоком слое.
Последние, сливаясь, образуют трёхглавую мышцу голени (ТМГ), которая вместе с АС прикрепляется к пяточной кости.
Волокна АС имеют спиралевидный ход, подобно канату, что обеспечивает его высокую прочность, и в то же время – способность к некоторому удлинению при физических нагрузках за счёт распрямления этой спирали и таким образом амортизации нагрузки. При растяжении АС при беге в фазе заднего толчка происходит накопление энергии, которая отдается в фазе отталкивания.
Этот процесс получил название рекуперации.
Однако, прочность АС хотя и значительна, но небеспредельна: она составляет около
50 Н/мм2.
Удлинение АС под влиянием стресса на 3-5% следует рассматривать как физиологическое; до 8% – как повреждающее; при удлинении же
АС более чем на 8% неизбежно следуют микро- и макроразрывы.
Ткань АС состоит на 30% из коллагена (в основном 1-го типа), 2% эластина, кислых полисахаридов (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат) и воды.
АС окружено оболочкой (паратеноном) для уменьшения сил трения при движениях.
В месте прикрепления АС к пяточной кости расположены две слизистые сумки: поверхностная (bursa achillea) – между сухожилием и кожей, и глубокая (bursa subachillea) – между АС и пяточной костью. Обе сумки выполняют защитную функцию, снижая трение. В ткани АС находится большое количество проприорецепторов (рис.3), которые помогают оптимизировать
нейро-мышечную координацию спортсмена, в частности согласованную работу всех мышц голени при различных маневрах (бег с изменением направления, ускорениями и торможениями, прыжках и ударных действиях ногой).
Именно таким образом система проприорецепции в сочетании со
зрительным и вестибулярным анализаторами, обеспечивают нейро-мышечный контроль, играющий определяющую роль в повседневной жизни человека и особенно при его занятиях спортом. Количество сосудов, снабжающих АС, снижается от пяточной кости проксимально и достигает минимума
на уровне 4-5 см от пяточного бугра (так называемая аваскулярная зона), где питание осуществляется лишь с помощью диффузии из синовиальной жидкости.
Таким образом, АС относится к брадитрофным (малокровоснабжаемым) тканям, что делает его весьма уязвимым к
микротравматизации и развитию
дегенеративных заболеваний.
Стопа, имеющая арочное строение,
вместе с подошвенным апоневрозом, ТМГ и АС образуют единую функциональную систему, амортизирующую ударные нагрузки при беге и прыжках.
При наличии значительного уплощения или при увеличение высоты продольного свода стопы (пÒлая стопа), пространственных несоответствиях строения плюсны, гиперпронации или гиперсупинации стопы её амортизационные свойства уменьшаются и нагрузка на АС соответственно
увеличивается, что приводит к его изнашиванию и формированию хронических заболеваний.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ РАЗРЫВА АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ У СПОРТСМЕНОВ.
Патогенез спонтанных разрывов АС мультифакторный. Он обусловлен целым рядом экзогенных и эндогенных факторов или их комбинацией.
Главным эндогенным фактором являются дистрофически-дегенеративные изменения – в самом сухожилии (тендопатия), его оболочке (паратенонит), а также в слизистых сумках (ахиллобурсит). Наиболее часто данная патология наблюдается у спортсменов, занимающихся беговыми видами лёгкой атлетики, играми с большим количеством прыжков (баскетбол, волейбол, гандбол, футбол и др.).
Эти заболевания развиваются при перенапряжении опорно-двигательного аппарата или микротравмах.
К эндогенным факторам относятся также лечебные инъекции стероидных препаратов непосредственно в АС, что приводит к развитию некроза и спонтанному разрыву сухожилия, а также врожденные аномалии строения стопы: выраженное продольное плоскостопие или излишне выраженный свод стопы (полая стопа), гиперпронация стопы, а также врожденное укорочение АС, что приводит к неравномерной нагрузке на АС и его микротравматизации.
К экзогенным факторам относят чрезмерные тренировочно-соревновательные нагрузки, ошибки в их планировании, недостаточное использование средств восстановления (упражнений на растяжение, восстановительного массажа и физиотерапии); использование обуви с низкими амортизационными качествами, а также нарушение правил соревнований. Известно, что одинаковая физическая нагрузка может привести как к положительной адаптации с гипертрофией АС, так и к дистрофическим изменениям.
По данным различных исследований, хронические заболевания АС развиваются именно в связи с неадекватными тренировочными нагрузками (бег по склонам холмов до 160 миль за недельный микроцикл, резкие ускорения и торможения, смена покрытия с жесткого (например, асфальтовое шоссе) на мягкое (песчаный грунт).
При этом, снижается механическая прочность АС, возникает дефицит проприоцепции, что значительно увеличивает риск разрывов АС. Так, по данным исследований у подавляющегося большинства пациентов с разрывом АС в период, предшествующий травме, отмечалась симптоматика тендопатии. Например, у легкоатлетов-бегунов на средние и длинные дистанции разрыв АС происходил в 72% случаев именно в связи с
его предшествующими хроническими заболеваниями.
МЕХАНОГЕНЕЗ РАЗРЫВА АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ.
При исследовании механизма разрыва АС у 92 спортсменов выяснилось, что около 17% травм произошло при резкой, внезапной дорсифлексии стопы, когда пятка попадала в выемку грунта; у 10% – при неудачном
приземлении после прыжка.
Травмы происходили, как правило, в конце тренировки или соревнований, на фоне глубокого утомления спортсмена, или при недостаточной разминке, а также в условиях низкой температуры окружающей среды. Вслед за разрывом АС немедленно развивается недостаточность ТМГ.
ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВА АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ У СПОРТСМЕНОВ.
В настоящее время методом выбора разрыва АС для спортсменов является только оперативное лечение.
Операция также является методом выбора
при частичном разрыве АС.
Операции, выполненные в ранние сроки, дают меньшее количество осложнений и, как правило, обеспечивают более раннее восстановление спортивной работоспособности.
Существуют два основных, конкурирующих между собой метода операций по сшиванию АС: открытый (тенотомия), с обнажением через кожный разрез сухожилия и закрытый (чрезкожное сшивание).
Достоинством открытого метода является его проведение под контролем зрения хирурга, который имеет таким образом возможность иссечь поврежденные волокна, плотно свести концы разорванного АС, адаптировать их и затем надежно
сшить с легким натяжением, что предохраняет его от последующего удлинения.
Недостатком открытого метода является значительное количество кожных осложнений (гематом, нагноений, лигатурных свищей и т.д.), лечение
которых удлиняет сроки восстановления спортивной работоспособности.
Эти осложнения особенно часты, если операция делается не ближайшие дни
после травмы, а спустя длительный срок.
В результате различных осложнений до 5% спортсменов вынуждены прекратить свою дальнейшую карьеру в спорте.
Однако, после операций открытого типа рецидивные разрывы АС происходят значительно реже, чем при закрытых операциях.
При создании программ послеоперационной реабилитации необходимо принимать во внимание закономерности реконструкции АС, которые изучены достаточно подробно. Это – сложный и длительный процесс, в котором различают различные фазы, сменяющие друг друга.
Начальная фаза – деструкция ткани и гематома.
Следующая фаза начинается с активации
тромбоцитов и их внедрения в зону разрушения.
В этих фазах требуются покой и холод.
В следующей стадии происходит пролиферация слабо дифференцированных клеток, образующих рубцовую ткань, реваскуляризации и реиннервации АС.
Для дальнейшего хода репаративных процессов требуется механическая стимуляция, т.е. дозированная физическая нагрузка.
Под её влиянием начинается формирование волокон, содержащих коллаген 3-го типа, который постепенно трансформируется в более прочный коллаген 1-го типа; одновременно формируется паратенон, растягиваются спайки и восстанавливается скольжение АС.
