Впервые с иском в области пластической хирургии я столкнулся в далеком 1995 году. Действовавший в то время Уголовный кодекс РФ был достаточно суров, и только объективизация доказательств посредством проведения сложных судебномедицинских экспертиз позволила спасти оперирующего хирурга от уголовной ответственности.
В последующем, в начале 2000-х, развитие пластической хирургии привело к массовости операций, зачастую без всяких показаний, которые делались в отсутствие нормальных условий в маленьких кабинетах и клиниках без надлежащего оснащения и наркозно-реанимационного оборудования, что приводило к тяжелым последствиям. К достаточно типичному осложнению в виде гипоксического поражения головного мозга добавился синдром «спящих красавиц», молодых женщин, впавших в кому после пластических операций. Был большой общественный резонанс, и общество впервые задумалось о целесообразности такого количества и объема пластической хирургии, что в результате привело к популяризации косметологических методов и дало бурное развитие рынка косметологических услуг.
С развитием инъекционных способов введения лекарственных веществ дерматокосметология столкнулась с рядом осложнений. Условно разделим их на несколько групп по судебно-медицинским критериям и дадим уголовно-правовую характеристику каждой группы осложнений, а также конкретные рекомендации по ведению уголовных дел данной категории.
Группы возможных осложнений в дермокосметологии:
- аллергические реакции на вводимый препарат;
- септические осложнения;
- попадание в нервные пучки и пазухи при инъекциях;
- гиперкоррекция препаратом и ошибочно выбранные зоны введения;
- попадание в крупные сосуды;
- случаи инъекционной газовой гангрены;
- химические и аппаратные ожоги при выполнении косметологических процедур.
Кто может заниматься то может заниматься медицинской косметологией?
По действующему законодательству предоставлением косметологических услуг могут заниматься врачи, имеющие специализацию в косметологии или в дерматовенерологии, и медицинские сестры, имеющие аналогичную специальность и выполняющие назначения врача.
На практике филеры и ботулотоксин инъекционно делают все – массажисты, фармацевты, лица без медицинского образования.
Где можно предоставлять косметологическую услугу?
Законодатель указал четкие параметры косметологических кабинетов и процедурных, указав не только перечень необходимых площадей и оборудования и оснащения, но и порядок работы и ведения медицинской документации.
На практике инъекции делают где попало – от обычных парикмахерских и салонов красоты до съемных комнат и квартир.
Основная проблема в данных случаях – нарушение правил асептики и антисептики. Отсутствие выделенных процедурных и их недостаточная санобработка являются основной причиной септических осложнений.
Современная уголовная практика показывает, что к уголовной ответственности за причинение тяжкого вреда здоровью привлекается врач-дерматокосметолог, а за нарушение правил санэпидконтроля – директор учреждения, где произошло осложнение.
Изменения в Уголовном кодексе РФ привели к отмене части 3 и 4 статьи 118 (Ответственность за причинения вреда средней тяжести при выполнении профессиональных обязанностей). Основная масса уголовных дел стала проходить по ч. 2 ст. 118 УК РФ. В связи с этим появилась интересная технология потребительского терроризма.
Деонтологические принципы взаимоотношений в профессиональной среде зачастую нарушаются, что приводит к транзитным искам. Известны случаи крайне агрессивного поведения пациентов, дающих необъективную негативную оценку действиям врача с последующим разбирательством в суде. На стороне истцов в качестве экспертов выступают сами косметологи. Возможно, мы наблюдаем одно из проявлений конкурентной борьбы за рынок косметологических услуг. Оценку этому явлению должна дать медицинская общественность.
Рассмотрим конкретную уголовно-правовую характеристику вышеприведенных осложнений.
Аллергические реакции на вводимый препарат
В основном развиваются немедленно и протекают очень тяжело. Сюда также стоит отнести реакции на анальгезирующие препараты. Основная причина – индивидуальные особенности организма пациента. Метод профилактики – сбор анамнеза и иных данных о переносимости препарата (вплоть до постановки аллергопроб). Для оперативной реакции на такие случаи необходимо иметь соответствующее оснащение (аптечки «антишок» и реанимационные чемоданчики) и обученный персонал, способный проводить реанимационные мероприятия.
С точки зрения уголовного права – это неумышленные преступления, в основном причинение тяжкого вреда здоровью (ч. 2 ст. 118 УК РФ).
Септические осложнения
Возникают в основном из-за неправильной диагностики развития осложнения и затягивания начала лечения, что приводит к увеличению степени причинения вреда здоровью. Метод профилактики – соблюдение правил асептики и антисептики и возможность получения квалифицированной помощи гнойных хирургов. Основная тяжесть развития данных осложнений обусловлена несвоевременным и неадекватным лечением.
Уголовное право квалифицирует данные деяния как причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью. Квалификация зависит от продолжительности лечения и потери трудоспособности.
Попадание в нервные пучки и пазухи
Основная причина – плохое знание анатомии лица. На наш взгляд, в систему подготовки дерматокосметологов и косметологов необходимо включить расширенный курс анатомии лица.
В большинстве своем – это легкие телесные повреждения, не имеющие серьезных последствий для пациентов.
Гиперкоррекция
Проявляется побочными эффектами препарата. Ошибочно выбранные зоны введения препарата приводят к отсутствию или ненадлежащему результату. Сюда в первую очередь относятся птоз бровей после ботулинотерапии и птоз век, нарушение аккомодации. Наступление их служит основанием для гражданских исков.
Попадание косметического вещества в крупные сосуды
Приводит к развитию ишемий. Необходимо хорошо знать анатомию лица, и в случае развития осложнения немедленно обращаться за хирургической помощью.
Химические ожоги от пилингов требуют тщательного лечения во избежание образования келлоидных рубцов, что может привести к обезображиванию лица пациента.
Аппаратные ожоги
Происходят в большинстве случаев при использовании лазеров, в основном из-за ненадлежащего технического состояния прибора (насадок и т.д.), достаточно поздно диагностируются в связи с применением анестезии во время процедуры и кремов после ее проведения. В основном это ожоги 1-2 степени, не требующие серьезного лечения.
Причинение смерти по неосторожности
Основным фактором в развитии смертельных осложнений являются дефекты в организации медицинской помощи, неспособность персонала справиться с остановкой сердца и аллергическими реакциями, а также отсутствие необходимого оснащения и медикаментов.
В 92% известных мне летальных случаев смерти пациента способствовала неспособность врача организовать реанимационные мероприятия. Наличие реанимационного чемоданчика, аптечек «антишок» в сочетании с умением действовать в подобных ситуациях позволит избежать развития тяжких осложнений и привлечения к уголовной ответственности.
В практике встречаются случаи, когда врач-дерматокосметолог или косметолог работает в салоне, не имеющем медицинской лицензии. Безусловно, в подобной ситуации ответственность врача наступает и за другие правонарушения, связанные с медицинской деятельностью без лицензии и незаконным предпринимательством.
Завершая данный обзор, хочу отметить возросшую правовую грамотность не только пациентов, но и врачей, что позволяет более успешно ориентироваться в различных ситуациях и наиболее рационально оценивать ситуации.
Медико-правовые вопросы
При оказании медицинской услуги пациенту врач берет на себя как моральную, так и юридическую ответственность за качество и последствия своих действий. Любая медицинская процедура, проведенная при отсутствии информированного согласия пациента, юридически оценивается как противоправное действие, и если при этом оно повлекло за собой вред, то вопрос о возмещении решается однозначно.
Ситуация меняется, когда вред наступил, однако пациент был предупрежден об этом и ему была предоставлена необходимая информация. Тем не менее, это не освобождает врача от юридической ответственности.
Ответственность за качество оказания медицинской помощи несет медицинское учреждение и заведующий отделением медицинского учреждения в соответствии с должностной инструкцией.
В результате допущенных нарушений и причинения вреда здоровью виновные могут быть привлечены к гражданской или уголовной ответственности.
Уголовная ответственность наступает в случаях:
- причинения смерти по неосторожности (ст.109 УК РФ ч.2);
- причинения тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст.118 УК РФ ч.ч.2,4);
- заражения ВИЧ-инфекцией (ст.122 УК РФ ч.4);
- неоказания больному помощи (ст.124 УКР Ф ч.ч.1,2);
- оставления в опасности (ст.125 УКРФ).
Эти пять статей являются «медицинскими» и обычно применяются в процессе по делам, о которых я рассказал выше.
Реже применяются другие статьи Уголовного кодекса РФ, которые тоже являются «медицинскими» и имеют существенное значение для формирования правовой культуры.
В частности, это статья 235. Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью; статья 236. Нарушение санитарноэпидемиологических правил; статья 237. Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей; статья 238. Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (в ред. Федерального закона от 09.07.1999 № 157- ФЗ).
Коллегам, консультирующим врачей от правовых рисков, стоит напомнить пять основных «факторов гарантии» от предъявления их клиентами исковых заявлений:
- соответствие действий врача отраслевым стандартам;
- получение заверенного согласия пациента;
- предупреждение пациентов о недопустимости манипуляций результатами косметологической операции или процедуры;
- документальное подтверждение всех медицинских вмешательств;
- организация в учреждении системы контроля и управления качеством медицинской помощи.